臺灣高等法院臺南分院民事判決
110年度保險上字第2號
上 訴 人 吳愷騏
兼法定代理
人 薛乃菱
共 同
訴訟代理人 李孟仁律師
被 上訴 人 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 許澎
訴訟代理人 楊少齊
張瑛婷
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國109年1
0月16日臺灣臺南地方法院109年度保險字第1號第一審判決提起
上訴，本院於110年5月12日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、本件上訴人主張：上訴人薛乃菱前以自己為要保人，並以其 配偶吳勝正為被保險人，於民國104年4月16日向被上訴人投 保保單號碼0000000000號之新光人壽長扶久久A型殘廢照護 終身保險契約及其附約（下稱系爭保險契約）。嗣吳勝正於 108年3月3日、3月19日因B型肝炎、肝硬化併肝衰竭、肝癌 末期送至國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）住 院治療，並經醫師診斷為胸腹部臟器機能遺存極度障害，日 常生活功能喪失，需他人24小時看護照顧，終身不能從事任 何工作，實已達殘廢（失能）程度，乃於108年3月7日向被 上訴人請求給付殘廢保險金及殘廢生活扶助保險金，竟遭被 上訴人拒絕給付。吳勝正嗣於108年3月27日死亡，上訴人係 吳勝正全體繼承人，自得依約向被上訴人請求給付殘廢保險 金新臺幣（下同）40萬元及殘廢生活扶助保險金3,102,482 元，共計3,502,482元等情，爰依系爭保險契約第10條第1項 及第11條第1項約定、保險法第34條規定及繼承之法律關係 ，求為命被上訴人給付3,502,482元本息（原審為上訴人敗 訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴）。並上訴聲明：㈠ 原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人3,502,482元，及自10 8年3月8日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。㈢上 訴人願供擔保，請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：系爭保險契約第10條第1項、第11條第1項約 定有關「殘廢保險金」及「殘廢生活扶助保險金」之設計，
其用意是在事故發生，被保險人經治療後症狀固定，再行治 療仍不能期待治療效果，進而永久影響其日常生活而予以補 償之機制，著眼於被保險人發生器官或肢體功能喪失之殘廢 ，且經過一定時間觀察後確認仍無法恢復功能時，被保險人 將普遍有長期收入減損或支出增加等經濟上不利益之影響為 出發點，依此設計提供殘廢保險金及保證給付15年之生活扶 助金，俾有效協助被保險人因應相關開支而不虞匱乏之補償 機制。惟據吳勝正之病歷資料，吳勝正之體況係屬癌症轉移 之病程演進過程及現象，縱瀕死症狀期間達「胸腹部臟器機 能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護 理或專人周密照護者」之狀態，但仍屬嚴重疾病進展至死亡 前之暫時性生理狀態，實非屬殘廢症狀固定狀態而立即可判 定之體況，故不符系爭保險契約約定之殘廢保險金及殘廢生 活扶助保險金給付要件等語，資為抗辯。並答辯聲明：㈠上 訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執事項：
㈠上訴人薛乃菱以自己為要保人，並以其配偶吳勝正為被保險 人，於104年4月16日向被上訴人投保系爭保險契約，其保險 條款及附約：
⒈第2條【名詞定義】第1款、第8款約定：「一、本契約所稱『 疾病』係指被保險人自本契約生效日（或復效日）起所發生 之疾病。」、「本契約所稱『保證給付期間』係指被保險人於 本契約有效期間內，初次符合第一級至第六級殘廢程度之一 者，自診斷確定日起一百八十個月之期間；被保險人若有原 殘廢程度加重殘廢等級或再次符合第一級至第六級殘廢程度 之一者，其『保證給付期間』不因此延長且不重新計算。」 ⒉第10條【殘廢保險金的給付】第1項約定：「被保險人於本契 約有效期間內，經醫院醫師診斷確定符合因第二條約定之疾 病或傷害致成附表所列第一級至第十一級殘廢程度之一時， 本公司按診斷確定日當時之保險金額的二十倍乘以附表所列 給付比例給付『殘廢保險金』」。
⒊第11條【殘廢生活扶助保險金的給付】約定：「（第1項）被 保險人於本契約有效期間內，經醫院醫師診斷確定符合因第 二條約定之疾病或傷害致成附表所列第一級至第六級殘廢程 度之一時，本公司按診斷確定日當時之保險金額的一倍乘以 附表所列給付比例給付『殘廢生活扶助保險金』，並於『保證 給付期間』內均按月給付『殘廢生活扶助保險金』。（第2項） 前項情形，被保險人得向本公司申請將『保證給付期間』內尚 未領取之『殘廢生活扶助保險金』，依年利率2.25%貼現計算 一次給付。（第3項）前二項情形，於『保證給付期間』屆滿
後，被保險人於本契約終止前各診斷確定日之週年日仍生存 者，本公司按各該週年日當時之保險金額的一倍乘以附表所 列給付比例給付『殘廢生活扶助保險金』。並於該週年日起一 年內之每月相當日（不論被保險人生存與否），亦均按月依 當時之保險金額的一倍乘以附表所列給付比例給付『殘廢生 活扶助保險金』…。」
⒋附表第6-1-1項次：「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不 能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」， 殘廢等級第1等級，給付比例：100%。
⒌附表第6-1-2項次：「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不 能從事任何工作，且日常生活需人扶助。」，殘廢等級第2 等級，給付比例：90%。
⒍附表註6-3：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能 遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久影響其日常生活活動之 狀況及需他人扶助之情形，比照神經障害等級審定基本原則 、綜合審定其等級。」
㈡成大醫院中文診斷證明書記載如下：
⒈108年3月5日診斷證明書記載：吳勝正因B型肝炎、肝硬化併 肝衰竭、肝癌末期，於108年3月3日22時33分至108年3月4日 13時15分至成大醫院急診就醫，於108年3月4日轉住院，現 仍住院治療中，預期其生命存活期短，因病情所需，需有專 人24小時照護。
⒉108年3月26日診斷證明書記載：吳勝正因肝癌合併多處轉移 ，於108年3月19日至成大醫院住院，目前住院治療中，目前 疾病末期，大部時間臥床，日常生活功能喪失，需他人24小 時看護照顧，終生無法工作。
⒊108年5月14日診斷證明書記載：吳勝正因肝癌，胸腹部臟器 機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療 護理或專人周密照顧。
㈢吳勝正於108年3月7日向被上訴人提出本件理賠申請，經被上 訴人服務人員於同日收受該理賠申請書。
㈣吳勝正於108年3月27日因肝癌而死亡，上訴人為其全體繼承 人。
㈤被上訴人於108年8月2日依系爭保險契約第15條第1項約定， 給付身故保險金126,182元予上訴人薛乃菱。 ㈥國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）109年7月23 日校附醫秘字第1090904667號函附回復意見表記載：依吳勝 正於108年2月11日至同年月13日在臺南新樓醫院、同年3月4 日至同年月8日及同年月19日至同年月27日在成大醫院住院 之病歷、護理紀錄，吳勝正住院當時經常下床走動，每日到
房間走動2次以上，每次2小時以上，移動力沒有限制，有足 夠肌肉強度移動身體，可在床上或椅子上維持良好姿勢，就 醫理判斷，吳勝正應可單獨完成飲食、大小便始末、穿脫衣 服、起居、步行、入浴。因吳勝正罹患末期肝癌，無法接受 積極抗癌治療，採取緩和性治療及安寧療護，其死亡為病程 演進之必然結果。其身體狀況變化，是末期肝癌病程進展的 動態變化，是因為肝癌造成生理嚴重損傷進展至死亡前的生 理狀態之改變，與一般人肝癌末期的病程相同等語。 ㈦若認吳勝正之上述疾病身體狀況，符合系爭保險契約第10條 【殘廢保險金的給付】、第11條【殘廢生活扶助保險金的給 付】之要件，上訴人得請求被上訴人給付附表第6-1-1項次 殘廢程度之殘廢保險金為40萬元，殘廢生活扶助保險金為30 6萬3,873元，或附表第6-1-2項次殘廢程度之殘廢保險金為3 6萬元，殘廢生活扶助保險金為275萬7,486元。四、兩造爭執事項：
㈠吳勝正之上述疾病身體狀況，是否符合系爭保險契約第10條 【殘廢保險金的給付】、第11條【殘廢生活扶助保險金的給 付】之要件？亦即其因上述疾病身體狀況，致成系爭保險契 約附表第6-1-1或6-1-2項次所示殘廢程度，或致成死亡結果 ？
㈡上訴人依系爭保險契約第10條第1項及第11條第1項約定、保 險法第34條規定及繼承之法律關係，請求被上訴人給付3,50 2,482元，及自108年3月8日起至清償日止，按年息百分之10 計算之利息，是否有理由？
五、本院之判斷：
㈠上訴人主張依系爭保險契約條文文義以觀，並無任何致成系 爭保險契約附表所示殘廢程度，係指被保險人應經治療後身 體及疾病狀況穩定等相關文字。又系爭保險契約第10條、第 11條關於「殘廢保險金」、「殘廢生活扶助保險金」之給付 條件，係指「經醫院醫師診斷確定符合因第2條約定之疾病… 致成附表所示殘廢程度時，保險公司應依診斷確定日起給付 」，並無將「嚴重疾病進展至身故前之已達殘廢程度」之狀 態排除，即依系爭保險契約内容，只要經醫院醫師診斷確定 符合因第2條約定之疾病致成附表所示殘廢程度時，被上訴 人即依約給付保險金等情；然經被上訴人抗辯：系爭保險契 約第10條第1項、第11條第1項約定有關「殘廢保險金」及「 殘廢生活扶助保險金」之設計，其用意是在事故發生，被保 險人經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，進 而永久影響其日常生活而予以補償之機制，著眼於被保險人 發生器官或肢體功能喪失之殘廢，且經過一定時間觀察後確
認仍無法恢復功能時，被保險人將普遍有長期收入減損或支 出增加等經濟上不利益之影響為出發點，依此設計提供殘廢 保險金及保證給付15年之生活扶助金，俾有效協助被保險人 因應相關開支而不虞匱乏之補償機制，並不包括嚴重疾病進 展至死亡前之暫時性生理狀態之情形等語。經查： ⒈按解釋當事人簽立契約之真意，應以當時所根基之事實、經 濟目的及其他一切證據資料為其判斷之標準；亦即應探求當 事人立約之真意，而於文義及論理上詳為探求當時之真意如 何，並斟酌訂立契約當時及過去之事實，其經濟目的及交易 上之習慣，而本於經驗法則，基於誠實信用原則而為判斷。 衡諸保險法規範之保險制度，係屬商業保險之性質，其係藉 由眾多要保人繳納一定保險費之團體力量，分散及消化其成 員因某種特定危險發生可能遭受之損失，而在對價衡平原則 下，經保險主管機關核定其費率、保險條款作為保險契約內 容銷售與被保險人。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本 質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義 時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字 第2211號判決意旨參照）。申言之，保險契約約款之解釋， 應依保險制度之本質及目的，考量對價衡平原則及一般要保 人或被保險人之合理期待，作全盤之觀察，始能確保保險制 度共醵資金，公平負擔，分散風險，保障經濟生活安定，防 止道德危險之功能。
⒉揆諸系爭保險契約第3條約定之保險範圍，為被保險人於該契 約有效期間內，發生身故、致成附表所列殘廢程度之一或保 險年齡達110歲之保單週年日仍生存之情形者，由被上訴人 依照該契約約定給付該項保險金、豁免保險費或退還所繳保 險費加計利息。據此可知，系爭保險契約約定之保險事故， 除被保險人保險年齡達110歲之保單週年日仍生存之情形外 ，係以被保險人因疾病或意外傷害事故，致生死亡之結果或 致成附表所列殘廢程度之結果時，被上訴人應分別情形，按 系爭保險契約第16條給付身故保險金或喪葬費用保險金，或 依該契約第10條、第11條給付殘廢保險金、殘廢生活扶助保 險金（見原審卷一第29至32頁）。準此以論，系爭保險契約 約定之保險範圍（危險），應係以疾病或意外傷害事故導致 時間上密切關聯之確定結果為其保險事故之發生，而非以變 動中、不確定之因果歷程為其保險事故之發生。 ⒊其次，稽之系爭保險契約係以長期扶助殘廢照護為其經濟目 的，依系爭保險契約附表「殘廢程度與保險金給付表」第6- 1-1項次、第6-1-2項次、註6-3之約定，對照系爭保險契約 第2條第8款保證給付期間為自診斷確定日起180個月（15年
）期間、第11條按月給付殘廢生活扶助金之約定（見兩造不 爭執事項㈠⒈、⒊至⒍），足徵系爭保險契約係考量被保險人於 前述失能期間，因將處於長期收入減損或支出增加之經濟上 不利益，為避免偶發事故所造成之經濟上不安定，乃為系爭 保險契約內容之設計，以期發揮分散風險及保障經濟生活安 全之功能。如將被保險人死亡前瀕臨失能之暫時性生理狀態 ，亦視為符合系爭保險契約所約定致成附表所列殘廢程度之 保險範圍，無異使投保系爭保險契約之被保險人或受益人可 同時領得身故保險金、殘廢保險金及殘廢生活扶助保險金， 顯然違反對價衡平原則而有失公平。因此，系爭保險契約附 表殘廢程度與保險金給付表關於機能永久喪失及顯著障害之 判定，應以被保險人之意外傷害或疾病經治療後，症狀固定 ，再行治療仍不能期待治療效果之診斷確定結果為其判斷標 準，乃本諸系爭保險契約之本質及機能，基於誠信及公平原 則之當然解釋。
⒋衡酌保險法之保險制度與保險事故之危險間，應謹守對價衡 平原則，因保險人係依保險契約限定之危險，據此計算合理 之保險費以為對價，承擔保險事故發生之賠償責任，而提供 各要保人於保險契約約定之保障範圍內消化危險之保障，故 不應將不屬於保險契約合理危險估計之保險事故遽予列入保 險契約承保範圍，否則將不當侵蝕保險財務健全之基石，而 使保險人不得不以調漲保費之方式轉嫁風險成本予全體要保 人承受。綜合上述，系爭保險契約約定之保險範圍，係以疾 病或意外傷害事故導致時間上密切關聯之確定結果，並非以 變動中、不確定之因果歷程，為保險事故是否發生之判準。 則被上訴人抗辯系爭保險契約所指致成附表所列殘廢程度， 係指症狀固定，永久影響被保險人日常生活活動狀態之殘廢 情形等語，核與系爭保險契約之文義、經濟目的及保險機能 相合，且與對價衡平原則、誠信原則、公平原則及一般要保 人或被保險人之合理期待無違，要屬可採。
㈡上訴人雖主張系爭保險契約被保險人吳勝正已經成大醫院醫 師診斷確定「因肝癌胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不 能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照顧」、「 胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且 日常生活需人扶助」之狀況，符合系爭保險契約附表第6-1- 1或6-1-2項次，故被上訴人應依約給付上訴人殘廢保險金、 殘廢生活扶助保險金等情；惟經被上訴人抗辯：被保險人吳 勝正之病程，係於死亡前出現瀕死而之後旋即死亡之症狀惡 化，並非照護險所欲保障之「經過一定時間觀察或治療後仍 無法恢復原有徤康狀態之殘廢狀況」，而此器官惡化進展至
身故前之過渡狀態，非獨立之殘廢保險事故，亦非屬症狀固 定之情形，故無從認定符合系爭保險契約條款附表所示之各 級殘廢程度等語。經查：
⒈上訴人雖提出成大醫院在被保險人吳勝正於108年3月27日因 肝癌死亡後，於108年5月14日出具之診斷證明書（見兩造不 爭執事項㈡⒊、㈣），主張吳勝正經醫師診斷確定「因肝癌， 胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經 常需要醫療護理或專人周密照顧」，符合系爭保險契約附表 第6-1-1項次所示殘廢程度；或另據成大醫院109年5月4日成 附醫外字第1090008363號函復略以：吳勝正依病歷與就診狀 況判定為系爭保險契約附表第6-1-2項次所示「胸腹部臟器 機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需 人扶助」等語（見原審卷一第123至125頁），主張吳勝正符 合系爭保險契約附表第6-1-2項次所示殘廢程度。然查，吳 勝正上開情形是否符合系爭保險契約第10條第1項、第11條 第1項約定條款「經醫院醫師診斷確定符合因第二條約定之 疾病或傷害致成附表所列第一級至第十一級殘廢程度之一」 中有關「致成殘廢」之要件，涉及吳勝正之上開病況，係致 成殘廢結果或致成死亡結果之契約解釋問題，而此應本諸保 險之本質及機能為探求，並基於誠信、公平原則為解釋及適 用，要難僅以吳勝正之一時身體狀況為判斷基準。 ⒉本件根據上訴人所提出成大醫院分別於108年3月5日、108年3 月26日、108年5月14日所出具之診斷證明書（見兩造不爭執 事項㈡），可知吳勝正當時係因肝癌末期而至成大醫院接受 治療。依其當時病況，及參酌臺大醫院109年7月23日校附醫 秘字第1090904667號函附回復意見表記載：依吳勝正於108 年2月11日至同年月13日在臺南新樓醫院、同年3月4日至同 年月8日及同年月19日至同年月27日在成大醫院住院之病歷 、護理紀錄，吳勝正住院當時經常下床走動，每日到房間走 動2次以上，每次2小時以上，移動力沒有限制，有足夠肌肉 強度移動身體，可在床上或椅子上維持良好姿勢，就醫理判 斷，吳勝正應可單獨完成飲食、大小便始末、穿脫衣服、起 居、步行、入浴；因吳勝正罹患末期肝癌，無法接受積極抗 癌治療，採取緩和性治療及安寧療護，其死亡為病程演進之 必然結果。其身體狀況變化，是末期肝癌病程進展的動態變 化，是因為肝癌造成生理嚴重損傷進展至死亡前的生理狀態 之改變，與一般人肝癌末期的病程相同等語（見兩造不爭執 事項㈥），足認依當時吳勝正罹患末期肝癌之病程演進，與 其疾病原因有時間上密切關聯之確定結果為死亡之結果，而 成大醫院醫師診斷認定「因肝癌胸腹部臟器機能遺存極度障
害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密 照顧」或「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任 何工作，且日常生活需人扶助」之狀況，僅係嚴重疾病進展 至身故前之暫時性生理狀態，縱其病程進展中有短暫「因肝 癌胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作， 經常需要醫療護理或專人周密照顧」或「胸腹部臟器機能遺 存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助 」之情形，然其僅係一般末期肝癌病程進展之動態變化，其 因果歷程尚仍處於未確定之浮動狀態中，自難以該暫時性生 理狀態而認定其已符合系爭保險契約第10條、第11條所約定 致成殘廢之失能確定結果。從而，上訴人依此主張吳勝正已 符合附表第6-1-1或6-1-2項次所示之殘廢程度，難謂可採。 ⒊是故，綜合吳勝正之末期肝癌病程演進為整體觀察判斷，成 大醫院醫師之前開診斷，僅係吳勝正當時由末期肝癌演變成 死亡結果中之短暫生理狀態，並非因果歷程中之確定失能結 果。則吳勝正因肝癌疾病，係「致成死亡」之結果，而非「 致成殘廢」之結果，要可認定。
㈢準此而言，被保險人吳勝正之上述疾病身體狀況，並不符合 系爭保險契約第10條第1項、第11條第1項得請求給付「殘廢 保險金」、「殘廢生活扶助保險金」之要件，則上訴人據以 主張被上訴人應給付殘廢保險金40萬元、殘廢生活扶助保險 金3,102,482元，合計3,502,482元，為不足採。六、綜上所述，上訴人依系爭保險契約第10條第1項及第11條第1 項約定、保險法第34條規定及繼承之法律關係，請求被上訴 人應給付上訴人3,502,482元，及自108年3月8日起至清償日 止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，不應准許。從 而原審所為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，核 無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理 由，應駁回其上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。 中 華 民 國 110 年 5 月 26 日 民事第六庭 審判長法 官 吳上康
法 官 王浦傑
法 官 張季芬
上為正本係照原本作成。
上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
被上訴人不得上訴。
中 華 民 國 110 年 5 月 26 日
書記官 郭馥萱
【附註】
民事訴訟法第466條之1：
⑴對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。⑵上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。民事訴訟法第466條之2第1項：
上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。
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