臺灣高等法院民事判決
109年度保險上字第7號
上 訴 人 高至甫
訴訟代理人 廖穎愷律師
被 上訴 人 兆豐產物保險股份有限公司
法定代理人 梁正德
被 上訴 人 國泰世紀產物保險股份有限公司
法定代理人 蔡鎮球
共 同
訴訟代理人 李鳳翱律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國109年4
月10日臺灣臺北地方法院107年度保險字第54號判決提起上訴，
本院於110年4月13日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：伊於民國105年9月20日在中華航空股份有限公 司（下稱華航公司）擔任飛航駕駛員（下稱機師）職務，華 航公司以伊為被保險人，向被上訴人兆豐產物保險股份有限 公司（下稱兆豐產險公司）、國泰世紀產物保險股份有限公 司（下稱國泰產險公司）投保機師喪失執照保險（下稱系爭 保險契約），保險生效期間自106年8月18日起至9月30日， 依系爭保險契約約定，伊於保險契約生效期間或保險契約到 期後12個月內，經交通部民用航空局（下稱民航局）評估並 正式通知，因於上開期間發生疾病所造成之體傷，致喪失機 師執照時，被上訴人將依系爭保險契約約定支付伊理賠金額 最高美金16萬元。嗣伊於106年9月19日因情緒低落、睡眠障 礙及注意力無法集中，經臺北榮民總醫院桃園分院（下稱臺 北榮總桃園分院）診斷為「伴有憂鬱情緒之適應疾患」後， 民航局於106年10月13日通知伊，依航空人員體格檢查標準 第17條第1款第1項規定，評定伊不符合航空人員甲類體格檢 查標準，自即日起不予核發航空人員體格檢查及格證，致其 機師執照於同日失效。詎伊於106年10月19日向被上訴人申 請喪失執照之保險給付美金16萬元，竟遭被上訴人拒絕理賠 ，伊自得依系爭保險契約之約定，請求被上訴人按其等共同 承保比例給付保險金美金16萬元，即請求兆豐產險公司給付 其中60％換算新臺幣（下同）287萬2992元，請求國泰產險公
司給付其中40％換算之191萬5328元，並均加計自起訴狀繕本 送達翌日起算之法定遲延利息。
二、被上訴人則以：系爭保險契約約定之承保範圍為疾病及意外 事故致機師執照喪失，不包括被保險人在保險期間首次出現 之「精神或行為狀態異常」所致執照喪失之情形，系爭保險 契約約定之除外不保事項，已有明訂被保險人因「精神或行 為狀態異常」造成喪失執照者，伊等不予理賠。本件上訴人 係經醫師診斷罹患憂鬱症而經民航局判定體檢不及格至喪失 機師執照，依上開約定，伊等不予理賠等語，資為抗辯。三、原審判決駁回上訴人之訴，上訴人不服，提起上訴，聲明： ㈠原判決廢棄；㈡兆豐產險公司應給付上訴人287萬2992元及 自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之 利息；㈢國泰產險公司應給付上訴人191萬5328元及自起訴狀 繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息；㈣ 願供擔保請准宣告假執行。被上訴人答辯聲明：㈠上訴駁回 ；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 四、查上訴人係64年5月31日出生，自105年9月20日起任職華航 公司之新進試用機師，嗣於106年10月13日經民航局通知經 評定不符航空人員甲類體格檢查標準，自即日起不予核發航 空人員體格檢查及格證，於106年11月4日經華航公司停止試 用而離職；又華航公司於106年8月18日上訴人通過實機考驗 後，以上訴人為被保險人，向被上訴人投保機師喪失執照險 ，約定由兆豐產險公司、國泰產險公司按60％、40％比例共同 承保，保險期間自106年8月18日起至106年9月30日，自106 年10月1日起續保，嗣因上訴人於106年11月4日自華航公司 離職而退保等情，為兩造所不爭執（見原審卷一第110-112 、133-134、237頁反面、本院卷第271、308-309頁），並有 上訴人之體格檢查及格證、民用航空人員檢定證、機師喪失 執照保險證、民航局106年10月13日函、被上訴人共同承保 條款、華航公司航務處函為證（見本院卷第289-293頁、原 審卷一第23、81、106頁、本院卷第263頁），堪信此部分事 實為真實。
五、上訴人主張其因疾病而喪失機師執照，依系爭保險契約之保 單承保內容前言、狀況條款第4項、保單條款之「理賠金額 」第1項約定，得請求被上訴人給付理賠保險金按美金16萬 元折算之新臺幣金額云云，為被上訴人所否認，並抗辯上訴 人喪失機師執照之疾病不在承保範圍，不符合理賠約定之條 件等語。查：
㈠上訴人主張其係因疾病經民航局評定為體檢不及格而永久喪 失機師執照，符合系爭保險契約之保單承保內容前言所指永
久喪失執照情況，依狀況條款第4項及保單條款之「理賠金 額」第1項約定，得請求永久體停保險金及暫時喪失執照之 暫時體停保險金美金16萬元（見原審卷一第143頁反面、第1 44頁、第188頁反面至第189頁），固據其提出上述之證據 資料為證。惟查，系爭保險契約之保單承保內容明訂「依原 始保單承保範圍予以賠付」及狀況條款第4項明訂「依照承 保內容予以理賠」，又保單條款關於「執照之喪失」明訂為 「永久喪失執照，因疾病或意外造成之人身傷害，而影響其 所持有執照之執行能力」，關於「疾病」明訂為「任何疾病 （不屬於意外事故定義範圍內）不包括被保險人在保險期間 首次出現的精神或行為狀態異常」，關於「精神或行為狀態 異常」則明訂為「指經合格醫療院所診斷符合國際認可分類 制度DSM-IV（精神疾病診斷與統計手冊1994年第4版）之精 神或行為狀態異常並已接受治療之被保險人。此類診斷應包 括以下其中任一項對個人表現具有嚴重和持久性的影響：a. 日常生活行為能力受限；b.社交能力；c.專注力、記憶力或 其他認知功能受損，導致長期在日常生活、學習新事務、可 靠準確性、持久度或工作節奏等方面表現不佳；d.工作情緒 惡化或瓦解；e.陣發性情緒異常；f.思考組織及控制能力異 常」（見原審卷一第143頁反面、第146頁反面至第147頁； 華航公司與被上訴人簽訂之英文版見原審卷一第165、172-1 73頁），且系爭保險契約之保單條款關於「除外不保範圍」 ：「由於下列因素直接或間接造成的喪失執照，本公司不予 理賠」亦有明列第8項「精神或行為狀態異常」（見原審卷 一第147頁反面至第148頁；華航公司與被上訴人簽訂之英文 版見原審卷一第174頁），故被上訴人抗辯上訴人係因「精 神或行為狀態異常」喪失機師執照，屬前述系爭保險契約保 單條款約定之除外不保範圍，其得拒絕理賠等語，即屬有據 。
㈡上訴人雖主張上開「精神或行為狀態異常」之除外不保約定 為定型化契約條款，該除外不保約定喪失保險應有之功能， 使保險條款內容與一般法律規定偏離，依誠信原則已對其產 生不合理之不利益，上開條款依保險法第54條之1應屬無效 云云。按保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公 平者，該部分之約定無效：一、免除或減輕保險人依本法應 負之義務者。二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制 其依本法所享之權利者。三、加重要保人或被保險人之義務 者。四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者 。保險法第54條之1固有明文。惟查：
⒈「精神或行為狀態異常」非僅訂於系爭保險契約除外不保事
項第8項，尚明訂於「執照之喪失」及「疾病」之範圍，即 因「精神或行為狀態異常」所造成之執照喪失並非系爭保險 契約之承保範圍，已如前㈠所述。而承保範圍及保險事故之 界定，乃保險契約必要之點，按保險契約為有償契約及雙務 契約，要保人必須給付保險費，保險人於保險事故發生時， 有給付保險金之義務，二者具有對價關係，而保險人根據保 險事故（即危險）發生之機率，以大數法則算定保險費，保 險事故發生之機率越高，保險費亦較高。故保險人就契約所 約定承保之事故，評估風險計算保險費，若非承保之保險事 故，風險未列入評估，保險費率未計算在內，保險人自無給 付保險金之義務（最高法院92年度台上字第494號判決意旨 參照）。系爭保險契約既已明訂保險事故並不包括因精神或 行為狀態異常所造成之執照喪失，並以此精算保險事故發生 之機率，以大數法則算定保險費，則被上訴人就其未評估之 風險—即被保險人因精神或行為狀態異常而喪失機師執照者— 自無給付保險金之義務。準此，保險事故承保範圍與保費具 有對價關係，上訴人既不能證明系爭保險契約不保「精神或 行為狀態異常」所造成之執照喪失，與被上訴人所為風險評 估及所收取之保費間有何顯不相當之情事，自難遽認上開條 款為顯失公平。
⒉次查，系爭保險契約之承保範圍已包括因任何疾病及意外造 成人身傷害致喪失機師執照之情形，雖排除被保險人經醫師 診斷為「精神或行為狀態異常」之情形，惟仍具有保障機師 因喪失執照所致個人及家庭經濟風險之功能，亦難認有過度 減輕風險承擔之不公平情形。故系爭保險契約不保「精神或 行為狀態異常」所致喪失執照之約定，難認對於被保險人之 不利益有達重大之程度，或有偏離一般法律規定之情形，且 亦無免除或減輕保險人依保險法應負之義務，或使要保人、 受益人或被保險人拋棄或限制其依保險法所享之權利，或加 重要保人或被保險人之義務之情形。從而，上訴人依保險法 第54條之1規定，主張系爭保險契約之除外不保事項第8項為 無效云云，難認可取。
㈢上訴人雖又主張保險契約應基於誠信善意及公平交易意旨， 保護被保險人之合理期待，故就系爭保險契約之承保範圍， 依保險法第54條規定，應作有利於被保險人之解釋，即應僅 限於「等待期間」內，其疾病有如保單條款關於「精神或行 為狀態異常」定義之「持續且嚴重」影響其各項行為表現之 情形，被上訴人始不予理賠云云。惟查：
⒈系爭保險契約保單承保內容關於保險範圍之記載為：「依原 始保單承保範圍予以賠付」，保單條款就「疾病」定義記載
為「不包括被保險人在保險期間首次出現的精神或行為狀態 異常」，保單條款並有明訂除外不保範圍包括「精神或行為 狀態異常」，此外，復有就「精神或行為狀態異常」為詳細 定義規定，其文字記載均清晰明確，上訴人所提華航公司機 師喪失執照保險手冊亦有詳列上開約定之保障範圍、不保事 項及保單內容（見原審卷一第27、29、44-46頁），堪認為 契約當事人所明白認識。故從系爭保險契約之文字已足表明 契約當事人之真意，並無疑義，且當事人既就該條款約定有 認識及合意，則亦難認有何違反誠信可言，自無再依保險法 第54條規定另作有利於上訴人之解釋。上訴人此部分主張， 難認可取。
⒉上訴人雖主張其於106年9月18日經臺北榮總桃園分院診斷為 「伴有憂鬱情緒之適應疾患」，並未嚴重影響其行為表現， 該院106年9月19日診斷證明書記載其有「憂鬱症」與病歷不 符，被上訴人仍應理賠云云（見本院卷第234頁）。然查： ⑴上訴人於106年9月18日、19日、25日經臺北榮總桃園分院精 神科醫師診斷為「伴有憂鬱情緒之適應疾患」後，又於106 年9月26日、10月17日、11月28日經高雄醫學大學附設中和 醫院（下稱高雄醫大中和醫院）醫師診斷為「睡眠障礙」、 「失眠、焦慮、強迫症狀」、「憂鬱症」、「重鬱症」，並 有於106年9月26日、10月26日進行生理回饋治療、特殊心理 治療等情，有其病歷資料可稽（見原審卷一第213-215、259 -263、290、291、293頁），且經當時在高雄醫大中和分院 診治上訴人之陳庭香醫師函覆本院稱：上訴人到診時符合DS M-V診斷標準之鬱症判斷，嚴重影響其專注力、工作及社交 能力，症狀持續性至少兩週，且於106年9月26日初診時其症 狀已持續1個月，具備顯著苦惱及社交、職業或其他重要領 域功能減損（見本院卷第167-168頁之戴德森醫療財團法人 嘉義基督教醫院回函），及高雄醫大中和醫院函覆原審稱： 上訴人之診斷完全對應至精神疾病診斷與統計手冊第4版（D SM-IV）所述之鬱症（見原審卷二第85頁），堪認上訴人已 經醫師診斷罹患憂鬱症。
⑵民航局以上訴人經醫師診斷罹患憂鬱症，屬「航空人員體格 檢查標準」第17條第1款第1項「不得有思覺失調類群及其他 精神病症之病史」規定之情形，判定上訴人不符合航空人員 甲類體檢標準，亦經該局函覆明確（見本院卷第249頁）， 堪認上訴人係因經民航局判定有憂鬱症病史而喪失機師執照 。再查，民航局於106年10月13日通知上訴人不予核發航空 人員體格檢查及格證時，函文載明係依臺北榮總桃園分院10 6年9月19日診斷證明書所載「憂鬱症」，而認符合航空人員
體格檢查標準第17條第1款第1項「不得有思覺失調類群及其 他精神病症等之病史」之規定，亦有檢附該診斷證明書為附 件（見原審卷一第81-83頁）。倘上訴人認非憂鬱症，且其 無足以影響安全執行職務之精神疾病，本得依航空人員體格 檢查標準第8條規定，於上開通知書送達次日起30日內向民 航局提起覆議（見本院卷第64頁）。然上訴人自承當時並未 對於民航局就其有憂鬱症病史及體格檢查不及格之判定提出 覆議（見本院卷第104、227頁），任其機師執照失效，迨向 被上訴人申請保險給付遭拒絕理賠後，始主張其並未達憂鬱 症之嚴重程度云云，自難採信。而被上訴人依據民航局所為 上訴人有憂鬱症病史之判定，以上訴人喪失執照之事由非屬 系爭保險契約之承保範圍而不予理賠，堪認與系爭保險契約 之約定相符，亦難認係有違誠信或對上訴人顯失公平。 ⒊上訴人雖主張其縱曾患憂鬱症，但其於106年9月26日至107年 7月6日期間，經過用藥及治療，症狀已有好轉，並不符合系 爭保險契約之保單條款關於「精神或行為狀態異常」應達「 嚴重和持久性」之標準，被上訴人仍應理賠云云。惟查： ⑴依上⒉所述，陳庭香醫師診斷上訴人於106年9月間之症狀嚴重 影響其專注力、工作及社交能力，具備顯著苦惱及社交、職 業或其他重要領域功能減損，已持續1個月以上（見本院卷 第167-168頁），嗣上訴人於106年9月26日、10月9日、17日 、26日、11月7日、8日、15日、28日、12月5日、8日、26日 、107年1月23日、29日、2月7日、13日、27日、3月6日、20 日、23日、24日、27日、4月17日、24日、5月8日、7月6日 、8月7日持續至高雄醫大中和醫院精神科及身心症特診就診 ，並進行社會功能評估、生理回饋治療、心理治療，且有「 Depressed mood for 1+ month、Stress from work、Since 2017.5 skin-picking（摳頭皮，掉髮，無法停止）、diff icult learning、inattention、anxious、2017.8-poor sl eep and sleep disrupt 4 time/night、2017.9-loss of i nteret、loss energy、fatigue、poor appetite、BW loss 3kg」、「psychomotor retardation、once suicide ide ation after conflict with wife、self-blame severe」 、「失眠、焦慮、強迫症狀」、「睡眠障礙」等症狀，並曾 經醫囑「目前不宜工作，宜休養3個月」（見原審卷一第260 -295頁之病歷資料），是已有足夠持續時間、足夠特徵性症 狀及足夠影響上訴人功能之各項情事，得據以判斷上訴人之 精神狀態有嚴重影響其行為表現之情形，應符合系爭保險保 單條款關於「精神或行為狀態異常」之標準。上訴人主張其 疾病並非持續且嚴重云云，難認可取。
⑵上訴人雖主張其於107年4月間症狀完全緩解（見本院卷第235 頁），於保險等待期間內已無持續、嚴重之症狀，被上訴人 應予理賠云云。惟依陳庭香醫師回函說明，所謂緩解僅指症 狀改善，仍須維持治療以避免再度復發（見本院卷第168頁 ），縱上訴人於離職5個月後症狀緩解，亦難遽認其並非嚴 重持久之精神狀態異常。至上訴人所舉華航公司並無上訴人 精神或行為異常之資料（見本院卷第251頁），及其於106年 6月8日至8月18日通過華航公司各項考試、訓練之報告書（ 見原審卷一第345-379頁）等情狀，仍不足以證明上訴人於1 06年8月18日以後之精神狀態，尚難據為有利於上訴人之認 定。次查，系爭保險契約就民航局未立即發出執照暫停證明 之等待期間及理賠等待期間，與「精神或行為狀態異常」之 判斷標準無關（見原審卷一第144、149-150頁），系爭保險 契約並無如上訴人所主張被保險人在等待期間120日內症狀 好轉即應予理賠之約定（見本院卷第36、233頁）。則上訴 人主張其於等待期間內，已無持續且嚴重影響行為表現之症 狀，被上訴人應予理賠云云，亦非可取。
六、綜上所述，被上訴人抗辯上訴人係因「精神或行為狀態異常 」致喪失機師執照，非屬系爭保險契約約定之承保範圍，應 可採信。故上訴人依系爭保險契約約定，請求兆豐產險公司 給付287萬2992元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止， 按週年利率5％計算之利息，請求國泰產險公司給付191萬532 8元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％ 計算之利息，並非有據，不應准許。從而，原審所為上訴人 敗訴之判決，核無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢 棄改判，為無理由。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 110 年 5 月 4 日 民事第二十五庭
審判長法 官 謝碧莉
法 官 陳月雯
法 官 林晏如
正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具
有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 110 年 5 月 4 日
書記官 簡維萍