臺灣新北地方法院民事判決 110年度保險簡上字第2號
上 訴 人 謝瑞環
訴訟代理人 黃柏儒
被 上訴 人 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳翔玠
訴訟代理人 呂穎昌
劉孟昀
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國109 年
11月16日臺灣新北地方法院三重簡易庭109 年度重保險簡字第4
號第一審判決提起上訴，經本院於110 年4 月14日言詞辯論終結
，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人方面：
㈠、原審起訴主張：上訴人於民國96年2 月15日向被上訴人購買 保單號碼118500119292（下稱系爭保險），並附加20年繳費 手術醫療終身健康保險附約（日額新臺幣〈下同〉3,000 元 ，下稱系爭附約）。上訴人於107 年6 月25日至同年7 月3 日在康寧醫療財團法人康寧醫院（下稱康寧醫院）住院9 日 並進行「椎間盤切除手術及脊椎融合手術」（下合稱系爭手 術），係一次手術期間接受兩項手術，符合系爭附約第10條 第2 項之約定，被上訴人對於系爭手術的二項手術自負有分 別給付保險金予上訴人之義務，嗣上訴人向被上訴人申請理 賠該手術費用時，被上訴人僅理賠椎間盤切除手術費用，至 於脊椎融合手術費用卻遭被上訴人以不符合系爭附約第10條 第3 項而拒絕給付保險金。然系爭手術為兩項手術，並不在 系爭手術類別及保險金額倍數表所列之手術類別中，依系爭 附約第10條第5 項及系爭手術類別及保險金額倍數表之註之 約定，則「以」全民健康保險醫療費用支付標準之手術一節 所列手術項支付點數換算倍數，1 倍相當於500 點（不足50 0 點整者，按比例計算其倍數），依換算後之倍數乘以保險 金額，被上訴人應給付脊椎融合手術之金額為116,436 元（
計算式：19,406 /500 點×3,000 ）。上訴人為同一器官、 同一「次」進行兩「項」手術而非接受兩「次」以上（含） 之手術，故被上訴人依約應給付上訴人116,436 元。又被保 險人同一住院期間接受兩項以上（含）手術時，其各項手術 保險金分別給付，並未寫明需「不同手術位置」才分別給付 ，則不應限縮解釋以損消費者即上訴人之權益，故解釋手術 過程到底是一項或兩項手術、是一次或二次手術、是一次器 官或是二次器官手術，自難苛求一般未具有醫護常識之保戶 釐清其所施作手術項目過程是否屬於契約條款中「保險人同 —住院期間接受兩項以上（含）手術時，其各項手術保險金 分別給付」而將契約條款所稱之「保險人同一住院期間接受 兩項以上（含）手術時，其各項手術保險金分別給付」限縮 於不同手術位置接受兩項以上手術才給付，就此契約中關於 「手術或條款」解釋遇有疑義時，基於有利於被保險人之解 釋。又執刀醫師開具診斷證明「此乃頸椎第五六節椎間盤同 一項骨骼系統進行一次手術（進出一次開刀房）中由兩項手 術組成，非分別兩次手術，也非兩項系統手術，此次手術僅 有頸椎一項骨骼系統，次乃不同日期時間進出手術間之分別 ，項乃由不同手術及健保代碼組成」故應依保險人同一住院 期間接受兩項以上（含）手術時，其各項手術保險金分別給 付俾求保險契約為最大善意契約之締約目的。爰依兩造間保 險契約請求被上訴人給付保險金即應給付上訴人116,436 元 及自107 年7 月20日起至清償日止，按年息10% 計算之利息 。
㈡、上訴意旨除援引原審主張外，並補充：依保險法第54條規定 及消費者保護法第11條第2項規定，如有疑義者，應為有利 於被保險人、消費者之解釋。上訴人在康寧醫院接受系爭手 術，係於同一住院期間就同一器官、同一「次」進行兩項以 上（含）手術，故其各項手術保險金應分別給付。二、被上訴人方面：
㈠、於原審抗辯：上訴人提出之康寧醫院就醫之出院病歷摘要、 手術紀錄單、病理檢查報告及診斷證明書顯示，上訴人經診 斷之病症為「頸椎第五六節椎間盤突出壓迫神經（C56HIVD ）」，而「HIVD」於醫學上應為「椎間盤突出（herniation of intervertebral disc）」與椎間板脫位症相同，因而被 上訴人認定上訴人此次住院手術保險金理賠案件應係符合系 爭附約附表【手術類別及保險金額倍數表】內一「椎間板脫 位症手術—頸椎、胸椎（30倍）」之手術，遂依系爭附約第 10條第1 項規定於107 年7 月19日給付保險金90,000元（計 算式：3,000 ×30＝90,000）予上訴人，且業經上訴人受領
完畢。依系爭附約第10條第3 項『同一次手術中於同一手術 位置接受兩項以上（含）器官手術時，被上訴人按「手術類 別及保險金額倍數表」所載倍數較高之一項給付手術保險金 』即以「全民健康保險醫療費用支付標準」「手術章」之「 代碼83022 椎間盤切除術30512 點」換算後應給付183,072 元（計算式：30,512/500×3,000 ）予上訴人，惟因被上訴 人已就同一理賠爭議案件給付90,000元在前，故於107 年7 月24日扣除前次給付金額後，再給付93,072元（計算式：18 3,072 －90,000) 予上訴人，被上訴人已於107 年7 月依約 就上訴人所提出之理賠申請履行給付保險金之責，然上訴人 竟再次就同一理賠爭議案件向被上訴人提起給付保險金之訴 ，顯有違誠信原則且浪費司法資源之虞。又依康寧醫院手術 紀錄單記載手術時間107 年6 月26日、手術名稱ACDF手術、 手術代碼83022 、83046 ，其中ACDF手術即指頸椎前路椎間 盤切除及融合術（anterior cervical discectomy and fusion，簡稱ACDF），該手術係以衛生福利部中央健康保險 署全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準代碼83022 椎 間盤切除術與代碼83046 脊椎融合術兩個手術組成，而之所 以須同時進行前開兩項手術係因椎間盤切除術就是把椎間盤 切除，切除椎間盤後，在兩脊椎骨之間會有空隙，為防止脊 椎骨塌下及互相摩擦，一般會利用移植骨或代替品填滿該位 置（即脊椎融合術），故兩項手術間具有彼此從屬依存關係 。且康寧醫院診斷證明書醫師囑言由執刀醫師記載「病患因 上述診斷，於107 年6 月26日行人工椎間盤切除術和脊椎融 合手術，此乃是頸椎第五六節椎間盤同一項骨骼系統進行一 次手術（進出一次開刀房）中由兩項手術組成，非分別兩次 手術，也非兩項系統手術，此次手術僅有頸椎一項骨骼系統 ，次乃不同日期時間進出手術間之分別項乃由不同手術及健 保代碼組成…」可知，系爭手術係同一次手術（進出一次開 刀房）於同一手術位置（頸椎）接受兩項以上器官手術（人 工椎間盤切除術、脊椎融合手術），符合系爭附約第10條第 3 項之約定。且財團法人金融消費評議中心109 年8 月28日 第62次會議就上訴人對被上訴人所提之評議事件業已作成評 議決定，該評議決定亦認定被上訴人依系爭附約第10條第3 項、第5 項給付並無違誤，上訴人不得再行請求被上訴人依 系爭保險附約第10條第2 項給付他項手術之保險金。另觀， 同一中心亦曾就類似於本案之脊椎手術認定為同一次手術於 同一手術位置接受兩項手術，是依系爭附約規定倘同一次手 術於同一個位置接受兩項以上手術時，被上訴人僅依系爭附 約第10條第3 項及第5 項約定以點數較高者計算並給付保險
金並無違誤。
㈡、於上訴審抗辯除援引原審抗辯外，並補充：本件並無契約有 疑義而須為有利於被保險人之解釋；且依診斷證明書之內容 ，顯見被上訴人於被保險人於同一手術位置接受兩項以上手 術治療時，應符合系爭附約第10條第3 項規定僅應按其中最 高一項為給付，而同條第2 項分別給付保險金之規定自已排 除同一次手術中同一手術位置進行兩項手術之請求，本件康 寧醫院對上訴人進行系爭手術顯屬同一次住院中於同一手術 位置進行兩項手術，是自僅係符合系爭附約第10條第3 項之 要件，而排除同條第2 項之適用。
三、原審判決上訴人全部敗訴，上訴人不服並以前開理由提起上 訴，並聲明：㈠、原判決廢棄。㈡、被上訴人應給付上訴人 116,436 元及自107 年7 月20日起至清償日止，按年息10% 計算之利息。㈢、第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。然 為被上訴人否認，並執前詞抗辯，且聲明：㈠、上訴駁回。 ㈡、第二審訴訟費用由上訴人負擔。
四、本院得心證之理由：
㈠、兩造對於以下事項不爭執（見本院簡上卷第81頁）：１、上訴人於96年2 月15日起向被上訴人購買系爭保險，並附加 享健康住院醫療健康保險附約、日額型住院醫療終身健康保 險附約、系爭附約、永康防癌終身健康保險附約一節，此有 系爭保險之人壽保險要保書及系爭附約（見原審卷第87至94 、131 至142 頁）可證。
２、上訴人於107 年6 月25日至同年7 月3 日在康寧醫院住院9 日，並於同6 月26日進行系爭手術，嗣上訴人出院後向被上 訴人申請理賠系爭手術之手術費用時，被上訴人僅理賠「椎 間盤切除手術」之手術費用183,073 元並經上訴人受領完畢 。至於「脊椎融合手術」之手術費用卻遭被上訴人以上訴人 接受該手術不符合系爭附約第10條第3 項之定義拒絕給付保 險金等情，此有康寧醫院診斷證明書、住院病人診療費用明 細表、醫療費用收據、出院病歷摘要、病歷表、手術紀錄單 、手術紀錄及病理檢查報告表（見原審卷第39至65、143 至 165頁）為證。
３、如認為被上訴人依系爭附約約定應給付上訴人「脊椎融合手 術」之手術費用者，依換算後之倍數乘以保險金額計算，被 上訴人應給付脊椎融合手術之金額為116,436 元（計算式： 19,406/500點×3,000 ）。
㈡、上訴人主張其於上開時間接受系爭手術為由，依系爭附約第 10條第2 項規定，請求被上訴人給付「脊椎融合手術」之手 術費用116,436 元等語，為被上訴人否認，並以前詞置辯。
是以，本件爭點在於：上訴人主張其於上開時間接受系爭手 術為由，依系爭附約第10條第2 項規定，請求被上訴人給付 「脊椎融合手術」之手術費用116,436 元，是否有理由？（ 見本院簡上卷第81頁）茲論述如下。
㈢、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。 但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事 訴訟法第277 條定有明文。又按保險契約之解釋，應探求契 約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以 作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項定有 明文。而定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋， 消費者保護法第11條第2 項亦規定甚明。惟解釋契約，固須 探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約 文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契 約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判決意旨可 資參照）。而保險法第54條後段規定為有利於被保險人之解 釋，僅於解釋契約有疑義時始有適用，倘保險契約文字已明 確記載當事人間之真意，解釋契約無疑義時，則無為有利於 被保險人之解釋之餘地，即應以當事人間約定之保險契約文 字為雙方權利義務規範之基礎，並無捨契約文字而另為有利 於被保險人解釋之餘地。換言之，保險制度係為分散風險， 在對價衡平原則下，依經保險主管機關所核定之費率及保單 條款，作為保險契約之內容，而銷售與被保險人，是於保險 契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並注意誠 信、公平原則之適用，更應通觀全文，於文義上及論理上詳 為推求，並斟酌立約當時情形、過去事實及其他一切證據資 料為斷定之標準，非謂凡有爭議即一概為有利於被保險人之 解釋。
㈣、觀諸系爭附約條款第10條約定：「被保險人有本附約第9 條 約定之情事時，本公司按『手術類別及保險金額倍數表』（ 詳附表）所載倍數乘以『保險金額』給付手術保險金。被保 險人同一住院期間接受兩項以上（含）手術時，其各項手術 保險金分別給付。同一次手術中於同一手術位置接受兩項以 上（含）器官手術時，本公司按『手術類別及保險金倍數表 』所載倍數較高之一項給付手術保險金。同一次住院中於同 一手術位置接受兩次以上（含）之手術時，其手術保險金給 付以一次為限。被保險人所接受手術若不在『手術類別及保 險金倍數表』所載項目內時，本公司按『全民健康保險醫療 費用支付標章』『手術章』之規定，以每五百點換算一倍（ 不足五百點者，按比例計算）倍數核算手術保險金。」甚明 （見原審卷第136 頁），足認被上訴人於被保險人於同一手
術位置接受兩項以上手術治療時，因符合同條第3 項規定僅 應按其中最高一項為給付，是同條第2 項分別給付手術保險 金之規定自已排除同一次手術中同一手術位置之請求，上開 保險契約文字既已明確記載當事人間之真意，自無捨契約文 字而另為有利於被保險人解釋之餘地。
㈤、再者，參酌康寧醫院診斷證明書記載：「上訴人因患有頸椎 第五六節椎間盤突出壓迫神經等病症至康寧醫院就診，並於 107 年6 月26日行人工椎間盤切除術及脊椎融合手術，此乃 是頸椎第五六節椎間盤同一項骨骼系統進行一次手術（進出 一次開刀房）中由兩項手術組成，非分別兩次手術，也非兩 項系統手術，此次手術僅有頸椎一項骨骼系統，次乃不同日 期時間進出手術間之分別，項乃由不同手術及健保代碼組成 …」等語（見原審卷第39頁），可知，上訴人所進行之系爭 手術，係針對上訴人之頸椎第五六節椎間盤同一項骨骼系統 進行兩項手術，顯屬同一次住院中於同一手術位置進行兩項 手術，自僅符合系爭附約第10條第3 項之要件，而排除同條 第2 項之適用，是被上訴人按其中最高一項給付手術保險金 ，洵屬有據。此外，上訴人復未提出任何證據足以證明系爭 手術乃係屬不同手術位置之手術。則上訴人主張其係同一住 院期間接受兩項手術，符合系爭保險附約第10條第2 項之理 賠約定，被上訴人對於上開二項手術自負有分別給付保險金 予上訴人之義務云云，自無足採。
五、綜上所述，上訴人依系爭附約第10條第2 項約定，請求被上 訴人應給付116,436 元及自107 年7 月20日起至清償日止， 按年息10% 計算之利息，為無理由，不應准許。原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予 廢棄改判，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、攻擊防禦方法及所提之 證據，均核與本件判決所認結果不生影響，爰毋庸逐一再加 論述，附此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之1 第3 項、第449 條第1 項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 110 年 5 月 5 日
民事第六庭 審判長法 官 許瑞東
法 官 陳佳君
法 官 饒金鳳
以上正本證明與原本無異
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，
同時表明上訴理由；如已於本判決示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補具上訴理由（均須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 110 年 5 月 5 日
書記官 賴麗莎
, 台灣公司情報網