臺灣屏東地方法院小額民事判決 109年度屏保險小字第3號
原 告 謝昀芸
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 葉張基律師
林韋甫律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國110 年4 月21日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
被告給付原告新臺幣73,330元，及自民國109 年5 月15日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息。
訴訟費用1,000 元由被告負擔。
本判決第一項得假執行，但被告如於假執行實施前，以新臺幣73,330 元，為原告預供擔保，得免為假執行。 事實及理由
一、原告主張：訴外人江長於101 年11月26日以原告為被保險人 向被告投保遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約（下稱甲 保險）、遠雄人壽好安心住院醫療健康保險附約（下稱乙保 險）、遠雄人壽安康醫療日額給付傷害保險附約（下稱丙保 險）及遠雄人壽實支實付傷害醫療保險金附加條款（下稱丁 保險），原告於109 年2 月16日因右肩挫傷併旋轉肌腱破裂 及夾擠症候群、右手肘內外側韌帶部分斷裂、尾椎骨挫傷等 傷害，至屏東醫療財團法人屏東基督教醫院住院，而於同月 18日出院，則：㈠依甲保險，被告應支付原告住院醫療保險 金每日新臺幣（下同）2,000 元，三日為6,000 元；住院醫 療補助保險金每日1,000 元，三日3,000 元及出院門診保險 金每日為500 元，合計為9,500 元。㈡依乙保險，被告應支 付每日病房費用保險金金額1,800 元；出院在家醫療保險金 以病房費用保險金60％計算，為1080元；另原告支出治療處 置費19,500元、特殊材料費26,000元、藥費40元、部分負擔 2,104 元、診斷書費150 元、同年2 月13日門診費用156 元 ，計為47,950元，故被告應支付此次住院醫療費用保險金47 ,950元。以上合計（1,800 ＋1,080 ＋47,950＝50,830）。 ㈢依丙保險，被告應支付原告每日普通病房保險金1,000 元 ，三日為3,000 元。㈣依丁約，被告應支付實支實付傷害保 險金30,000元。以上㈠㈡㈢㈣合計為93,330元（9,500 ＋50 ,830＋3,000 ＋30,000＝93,330），扣除被告已支付之20,0 00元，尚有73,330元未為給付，為此依上開保險契約提起本 件訴訟。聲明：被告應給付原告73,330元，及自起訴狀繕本
送達翌日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息。二、被告則以：本件依上開甲、乙、丙保險之保險契約，對於「 住院」之定義均有「必須入住醫院」、「確實在醫院拻受診 療」等語，是被保險人雖有正式辦理住院手續並入住醫院之 形式，然依上述保險制度之本旨與如附表系爭保險契約條款 約定，保險事故是否發生仍須就一般醫學合理之治療程序、 被保險人之傷病情形、實際診療經過以及復原狀況等種種因 素綜合判斷實質上被保險人是否確實住院治療而存有住院治 療之必要性為判斷。被告依醫理判斷，原告於109 年2 月16 日至同月18日，並無住院必要性。退步言，縱認有住院之必 要性，住院日數為應為2 日，則㈠依甲保險，被告應支付原 告住院醫療保險金每日新臺幣（下同）2,000 元，二日為4, 000 元；住院醫療補助保險金每日1,000 元，二日2,000 元 及出院門診保險金每日為500 元，合計為6,500 元。㈡依乙 保險，被告應支付每日病房費用保險金金額1,200 元；出院 在家醫療保險金是以病房費用保險金60％，為720 元；另原 告住院醫療費用保險金除同年2 月13日門診費用156 元，其 餘部分僅能算二日即乘以2/3 ，為31,863元，加上156 元， 為32,019元，故被告應支付此次住院醫療費用保險金32,019 元。以上合計33,939（1,200 ＋720 ＋32,019＝33,939）。 ㈢依丙保險，被告應支付原告每日普通病房保險金1,000 元 ，二日為2,000 元。㈣依丁約，被告應支付實支實付傷害保 險金30,000元，也是乘以2/3 ，為20,000元。以上㈠㈡㈢㈣ 合計62,439元（6,500 ＋33,939＋2,000 ＋20,000＝62,439 ），扣除被告已支付之20,000元，被告僅需再支付42,439元 等語置辯。聲明：請求駁回原告之訴。
三、本件訴外人江長於101 年11月26日以原告為被保險人向被告 投保甲保險、乙保險、丙保險及丁保險，原告於109 年2 月 16日因右肩挫傷併旋轉肌腱破裂及夾擠症候群、右手肘內外 側韌帶部分斷裂、尾椎骨挫傷等傷害，至屏東醫療財團法人 屏東基督教醫院住院，至同月18日出院等情，有卷存保險單 、保險單、要保書、診斷證明書可稽（見本院卷第3-14頁） ，應可信為實在。
四、依上開兩造主張及抗辯，本件應究明者為原告於109 年2 月 16日起至同年月18日至屏東醫療財團法人屏東基督教醫院住 院，是否有住院治療之必要性？如有，則原告依上開甲、乙 、丙、丁四個保險，可請求保險金之金額為何？經查： ㈠本件經檢附相關卷證資料，委請長庚醫療財團法人高雄長庚 紀念醫院鑑定，該院於110 年1 月19日函附鑑定意見書略謂 ：「㈠．．惟第二次住院原因係病人跌倒所致，且肩峰下夾
擊症候群，學理上通常認定與鈍挫傷合併肩關節退化有關， 與第一次住院（按即108 年10月4 日住院）原因並不同一， 可以視為兩個獨立事件。㈡就臨床而言，肩峰下夾擊症候群 可以由門診安排檢查，並依檢查結果執行治療，未必需要住 院，惟若考量本件病人（按即原告）患有精神疾病與糖尿病 ，為避免產生後續其他合併症，例如感染或血糖短時間內難 以控制等因素，安排病人住院觀察2 天，確認接受治療之療 效及有無合併症之產生，尚屬合理。」等語（見本院卷第12 7-129 頁）。再依卷存病歷資料（見本院卷第55-75 頁）， 可知，原告於110 年2 月16日入住醫院，並於16日及17日接 受檢查、治療，然後仍住院觀察確認接受治療之療效及有無 合併症之產生，而於18日上午出院，應認原告此次屬有治療 之必要性，被告空言否認無住院必要性云云，並無可採。 ㈡又依甲保險契約第9 、11條約定「按其實際住院日數（含入 院及出院當日）」給付住院醫療保險金、住院醫療補助保險 金（見本院卷第30頁背面），則計算住院醫療保險金、住院 醫療補助保險金之住院日數，應以3 日計算（即16日入院當 日、17日、18日出院當日，上開鑑定意見書所稱2 日，依其 文義應係指「住院觀察確認接受治療之療效及有無合併症之 產生」之日數，未含住院檢查、治療日數），而住院醫療保 險金每日為2,000 元、住院醫療補助保險金每日為1,000 元 ，門診保險金每日為500 元，有上開卷存保險單可證，且為 兩造所不爭執。則被告應給原告甲保險之住院醫療保險金為 6,000 元（2,000 ㄨ3 ＝6,000 元）、住院醫療補助保險金 為3,000 元（1,000 ㄨ3 ＝3,000 ）及門診保險金為500 元 ，合計為9,500 元（6,000 ＋3,000 ＋500 ＝9,500 ）。 ㈢本件原告住院支出病房差額1,800 元，有卷存第155 頁收據 可證，則依乙保險契約第8 條第1 、5 項被告應給付每日病 房費用保險金合計為1,800 元，及每日病房費用保險金的60 ％即1,080 元（即1,800 ㄨ0.6 ＝1,080 ）之出院在家醫療 保險金。又原告此次住院醫療原告支出治療處置費為19,500 元、特殊材料費為26,000元、藥費40元、部分負擔2,104 元 、診斷書費150 元及同年2 月13日門診費用156 元乙節，有 上開收據可查，並為兩造所不爭執，則依乙保險契約第8 條 第3 項規定，被告應支付住院醫療費用保險金47,950元（19 ,500＋26,000元＋40元＋2,104 元＋150 元＋156 元＝47,9 50元）。以上合計為50,830元（1,800 元＋1,080 元＋47,9 50元＝50,830）。
㈣依丙保險，普通病房保險金每日1,000 元；依丁保險，實支 實付傷害醫療保險金附加條款為30,000元，有上開卷存保險
單可參，亦為兩造所不爭執，則依丙保險契約，被告應給付 原告普通病房保險金3,000元（1,000ㄨ3＝3,000），及實支 實付傷害醫療保險金附加條款為30,000元。 ㈤依上開㈠㈡㈢㈣合計為93,330元（9,500 ＋50,830＋3,000 ＋30,000＝93,330），扣除兩造所不爭執之被告已支付之20 ,000元，則被告尚需給付原告73,330元。五、綜上所述，本件原告依兩造上開保險契約，請求被告給付73 ,330元，及自起訴狀繕本送達翌日起（即109 年5 月15日起 ，起訴狀繕本於109 年5 月14日送達被告，有卷存第21頁送 達證書可查）至清償日止，按年息5 ％計算之法定遲延利息 ，為有理由。
六、本件係小額程序為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436 條 之20規定，應依職權宣告假執行，並依同法第436 條之23、 第436 條第2 項準用第392 條第2 項規定，依職權宣告被告 於預供擔保後，得免為假執行。另依同法第78條及第436 條 之19第1 項規定，確定本件訴訟費用額為1,000 元（即第一 審裁判費），並酌定訴訟費用之負擔如主文第2 項所示。中 華 民 國 110 年 5 月 5 日
屏東簡易庭 法 官 曾吉雄
以上為正本，係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明：一、原判決所違背之法令及具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），如未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審判裁判費。
中 華 民 國 110 年 5 月 5 日
書記官 潘豐益
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