臺灣臺北地方法院民事判決
108年度醫字第32號
原 告 莊福瑞
訴訟代理人 杜冠民律師
複代理人 謝富凱律師
陳祈嘉律師（已解除委任）
被 告 國立臺灣大學醫學院附設醫院
法定代理人 吳明賢
被 告 黃聖懿
孫幸筠
共 同
訴訟代理人 古清華律師
複代理人 賴爵豪律師
上列當事人間損害賠償事件，本院於民國110年4月6日言詞辯論
終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分：
被告國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）之法定 代理人原為陳石池，嗣於訴訟繫屬後變更為吳明賢，吳明賢 於民國109年9月7日具狀聲明承受訴訟，有聲明承受訴訟狀 、醫療機構開業執照（見本院卷第273至275頁）在卷可稽， 經核亦與民事訴訟法第170 條、第175 條規定相符，應予准 許。
貳、實體部分：
一、原告主張：
㈠訴外人莊涵雯為原告之女，被告黃聖懿、孫幸筠為被告臺大 醫院內科部之醫師。莊涵雯前於104年12月感覺骨頭偶有疼 痛情形，經於105年6月底前往長庚醫院進行檢查，同年7月 經認定係屬癌症，原告於同年7月22日陪同莊涵雯前往臺大 醫院就醫，同年8月，莊涵雯經安排入住臺大醫院內科病房 ，由血液腫瘤科醫師即被告黃聖懿開始進行其所罹患多發性 骨髓瘤之治療，105年9月30日、同年10月28日、11月25日， 被告黃聖懿持續開立之處方主要係Thado（賽得）、Endoxon （癌德星）、Dorison（得立生）與標靶藥物Velcade（萬科 ）進行治療。同年12月1日、106年1月11日，被告內科部孫
幸筠醫師以學術研究為由，為莊涵雯注射13價肺炎鏈球菌疫 苗。至106年2月初，被告黃聖懿表示將為莊涵雯進行自體幹 細胞移植手術，為此安排莊涵雯於同年2月3日進行化療，並 表示為此必須停止服用Thado（賽得）等抗癌藥物。惟莊涵 雯於2月11日開始發高燒，經送急診後於2月13日入住內科病 房，嗣於2月17日採集到幹細胞，同年月18日出院。而後於1 06年2月24日，於莊涵雯之門診病歷紀錄上，被告黃聖懿有 恢復開立Thado（賽得）、Endoxon（癌德星）、Dorison（ 得立生），足見被告黃聖懿以其醫學專業認莊涵雯應恢復繼 續服用Thado（賽得）等抗癌藥物，惟原告與莊涵雯於該次 門診後未取得領藥單，以為無須領藥，莊涵雯當然也無恢復 服用Thado（賽得）等抗癌藥物。於106年3月10日之門診， 莊涵雯表示有肋骨疼痛、背痛，被告黃聖懿漏未察覺莊涵雯 前於106年2月24日未有領藥之事實，被告臺大醫院於領藥流 程系統上，亦未設置有病患未有領藥之標準流程以資應變。 該次門診病歷紀錄上，被告黃聖懿儘管有開立Endoxon（癌 德星）、Dorison（得立生）等藥，惟原告與莊涵雯於該次 門診後仍未取得領藥單，是亦以為無須領藥。於同年3月15 、16日，莊涵雯進行自體幹細胞移植前之化療，並於同年月 17日進行自體幹細胞移植手術，住院至4月4日，住院期間莊 涵雯續有反應肋骨疼痛之情，惟被告黃聖懿並未有進一步檢 查。出院後，莊涵雯同年4月14日於前往門診途中休克，緊 急送至臺大醫院加護病房進行搶救，惟被告黃聖懿於莊涵雯 住院期間均未有積極作為，以致莊涵雯於20多日後，不幸於 同年5月4日過世。
㈡105年12月1日以及106年1月11日由被告孫幸筠以學術研究為 由為莊涵雯注射13價肺炎鏈球菌疫苗，於106年1月11日之注 射後，莊涵雯之「kappa free light chain」（癌症指標） 從105年12月16日之「39.2」暴增至1月26日檢驗時之「139 」，可知當時施打13價肺炎鏈球菌疫苗對於病體孱弱之莊涵 雯病況為一沉重之打擊。
㈢另於106年2月24日、3月10日之門診，原告及莊涵雯未有前往 領受Thado（賽得）、Endoxon（癌德星）、Dorison（得立 生）等藥物，而被告黃聖懿與臺大醫院未有任何應對病患未 有取藥之標準作業流程可資，則莊涵雯自106年2月3日即停 止服用Thado（賽得）、Endoxon（癌德星）、Dorison（得 立生），因此造成其病況惡化。
㈣於莊涵雯進行自體造血幹細胞移植手術以前，被告黃聖懿為 莊涵雯進行高劑量化學治療，惟查，莊涵雯當時已屬末期癌 症病患，而於進行高劑量化學治療以前，莊涵雯以標靶藥物
Velcade（萬科）併同Thado（賽得）、Endoxon（癌德星） 、Dorison（得立生）治療之狀況尚屬良好，以當時莊涵雯 之病況，持續進行上開療程似較為合理。則被告黃聖懿對莊 涵雯進行高劑量化學治療，對於當時莊涵雯之病況是否屬適 當之醫療，顯有疑義。
㈤被告黃聖懿、孫幸筠明知莊涵雯為多發性骨髓瘤末期患者， 被告孫幸筠未有究明13價肺炎鏈球菌疫苗對於多發性骨髓瘤 之影響，即率以學術研究為由，分於105年12月1日以及106 年1月11日二次為莊涵雯施打13價肺炎鏈球菌疫苗。而被告 黃聖懿於106年2月24日、3月10日門診後，漏未注意莊涵雯 並未領受Thado（賽得）、Endoxon（癌德星）、Dorison（ 得立生）等藥物以資服用，未有細察莊涵雯病況即對伊進行 高劑量化學治療。上開因素均導致莊涵雯癌症指數因此飆高 ，身體狀況急遽惡化，並導致莊涵雯於106年5月不治死亡， 應依民法第184條、第185條、第194條對原告負損害賠償責 任。又被告臺大醫院為被告黃聖懿、孫幸筠之僱用人依第18 8條應與被告黃聖懿、孫幸筠負連帶責任。另莊涵雯因罹患 多發性骨髓瘤前往被告臺大醫院就診，雙方係屬成立醫療服 務契約，被告黃聖懿、孫幸筠則為被告臺大醫院履行醫療服 務契約之輔助人，依據民法第227條之1準用第194條、醫療 法第82條、消費者保護法（下稱消保法）第7條規定，被告 臺大醫院亦應對原告負損害賠償責任。
㈥原告之女莊涵雯為臺大法律系及法律研究所畢業，畢業後順 利考取律師，平日熱愛戶外運動，猶有多彩人生等伊體驗。 詎莊涵雯於34歲芳齡突罹患多發性骨髓瘤，逢此劇變，其仍 樂觀面對並屢屢安慰原告表示其一定會康復，原告屢次陪同 其前往臺大醫院進行治療，在旁觀察其身體不適狀況，總心 如刀割，恨不得以己身代替女兒受苦。原告與莊涵雯父女於 就醫過程中，受有多人協助，心中感激萬分。惟以莊涵雯於 106年2月後狀況急轉直下，至同年5月僅3月光景即驟然去世 ，不及享受美好人生光景，原告實難以接受，一年多來哀莫 大於心死。依前開法律關係請求被告賠償500萬元之精神慰 撫金。
㈦並聲明：⒈被告應連帶給付原告500萬元，及自起訴狀繕本送 達之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。⒉原告願供 擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
㈠莊涵雯於臺大醫院診斷罹患之疾病多發性骨髓瘤，目前醫學 臨床知識與臨床統計，對於多發性骨髓瘤仍為無法治癒的疾 病，而其平均存活時間為3到4年。又現今醫學認知，多發性
骨髓瘤臨床上分為3期。如其疾病已呈第3期者，則屬癌細胞 多且病徵惡劣，可能之症狀包括貧血、骨痛、高血鈣、腎衰 竭、免疫力低下等。故對多發性骨髓瘤第3期之病患，統計 上一般治療預後較差，不論採標準療法，或以最強效治療高 劑量化學治療合併自體造血幹細胞移植，其治療效果可能也 不顯著。縱令臨床醫師的統計顯示此第3期病症或在治療下 有改善者，然也常見到疾病復發情況。故莊涵雯於105年8月 16日入臺大醫院時，已診斷屬多發性骨髓瘤(kappa輕鏈型) 第3期，其由於其疾病本身的進展，雖初步對臺大醫院醫師 給予之各治療短暫有治療反應，然不幸的仍很快的復發及惡 化。
㈡多發性骨髓瘤病患，常常會因其易受感染而導致危急生命之 風險，其中尤以感染肺炎鏈球菌為嚴重。故對於莊涵雯，臨 床醫師為求避免其遭到肺炎雙球菌感染而惡化，被告孫幸筠 為盡量防免其因多發性骨髓瘤抵抗力差而感染肺炎，故於血 液科醫師轉介下，向莊涵雯本人說明臨床上感染肺炎雙球菌 的嚴重後果以及13價蛋白接合型肺炎鏈球菌疫苗之治療目的 ，當時莊涵雯表示充份了解前開疫苗注射目的與可能風險， 仍同意接受該疫苗注射，並且莊涵雯在接受疫苗注射時身體 狀況良好，此有105年12月1日門診紀錄可參。又莊涵雯爾後 於加護病房住院時因病況惡化，其係感染MDRAB即多重抗藥 性鲍氏不動桿菌而引發敗血症，並非感染多發性骨髓瘤常見 之感染菌源肺炎雙球菌所致，足證被告孫幸筠所注射之13價 蛋白接合型肺炎鏈球菌疫苗已對其發生保護效果。 ㈢莊涵雯106年1月26日抽血檢查顯示，其kappa輕鏈絕對值，相 較於之前105年12月16日數值為39.2mg/L，檢查數值上升至1 39mg/L。另其周邊血液出現15%非典型淋巴球(漿樣細胞）即 Aty.Lym:15% with plasmcytoid cell %，顯示莊涵雯的病 況急速惡化。被告黃聖懿在緊密追蹤莊涵雯病況變化下，可 知當時莊涵雯持續接受多發性骨髓瘤之第一線藥物Thado(賽 得）、Endoxon(癌德星）、Dorison(得立生)與標耙藥物Vel cade(萬科)等治療，已即將失效，在向莊涵雯說明並經同意 下，改行高劑量化療合併自體幹細胞移植，以控制病情惡化 。為了施行造血幹細胞移植須收集一定的細胞數量，必須暫 停使用Thado(賽得)等抗癌藥物。否則前開藥物使用下會導 致造血幹細胞數量減少，使得收集不足量。此亦為莊涵雯所 同意。
㈣莊涵雯於順利收集完自體造血幹細胞後，即於106年2月24日 、106年3月10日例行性回診，依當時門診紀錄，被告雖知病 情恐有惡化，臨床上治療多發性骨髓瘤之標準藥物可能失效
，仍為求積極診治，於106年2月24日仍持續開給莊涵雯Endo xan(癌德星)、Thado(賽得）、Dorison(德立生)等藥物及給 予注射Zometa針劑。106年3月10日被告黃聖懿亦開給病患En doxan(癌德星)、Dorison(德立生)等藥物及給予注射Tramal 針劑等積極處方，且於診間以口頭告知應服藥，此有黃聖懿 之開藥紀錄、發藥藥師給藥紀錄存於病人歷史用藥紀錄可證 ，被告並無原告所指之未給予藥物疏失至明。
㈤莊涵雯雖按預定治療計畫於106年3月14日入院，106年3月17 日下午13時30分接受自體造血幹細胞移植，該移植過程十分 順利。莊涵雯接受前開自體造血幹細胞移植後，其疼痛有改 善，血中free kappa light chain亦略為下降，骨髓瘤獲得 暫時控制，故於106年4月4日出院。然而很遺憾的於106年4 月12日，莊涵雯因多發性骨髓瘤惡化復發，發生急性癲癇， 全身抽搐，入臺大醫院加護病房密切照護，最後仍因其病情 進展所致，不幸去世。
㈥原告起訴狀內主張其乃依消費者保護法第7條規定請求損害賠 償等語云云。依我國司法實務通說咸認醫療行為無消費者保 護法之適用，此有最高法院97年台上字第741號判決可稽， 故原告起訴主張其乃依消保法第7條請求賠償損害，顯無法 律上理由，更為法條引證錯誤等語，資為抗辯。 ㈦並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利益之裁判，被告願供擔 保免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
㈠病患莊涵雯71年出生，原告為莊涵雯之父。被告黃聖懿、孫 幸筠為被告臺大醫院內科部醫師，均為被告臺大醫院之受僱 人。
㈡引用衛生福利部醫事審議委員會第0000000號鑑定書（下稱衛 福部鑑定書），並就鑑定書內「案情概要」記載之事實均不 爭執。
四、得心證之理由：
原告主張病患莊涵雯死亡結果係因被告臺大醫院、被告黃聖 懿、孫幸筠醫療疏失或被告臺大醫院因履行輔助人即被告黃 聖懿、孫幸筠未盡醫療注意義務所致，被告等應依民法侵權 行為之法律關係（民法第184 條、第185條、第188條、第19 4條）對原告連帶負損害賠償責任，另被告臺大醫院應依民 法債務不履行損害賠償之法律關係及不完全給付損害賠償之 法律關係（民法第227 條之1、第224條 ）及消保法第7 條 暨醫療法第82條等規定，對原告亦負損害賠償責任等情，惟 為被告所均否認，並以前詞置辯，是本件所應審究者厥為： ㈠被告黃聖懿對莊涵雯之醫療行為有無未善盡醫療水準應有
注意義務之醫療過失情形？且與莊涵雯死亡之結果間有無相 當因果關係？㈡被告孫幸筠分別於105年12月1日、106年1月 11日為莊涵雯注射13價蛋白接合型肺炎鏈球菌疫苗，是否違 反醫療常規而有疏失？如有疏失，與病患莊涵雯106年5月4 日敗血症、腎衰竭死亡間有無相當因果關係？㈢依被告臺大 醫院與莊涵雯間之醫療契約，被告醫院有無未依債之本旨為 完全給付之情形？㈣、原告依民法第184條、第185條、第188 條、第194條侵權行為之法律關係、債務不履行損害賠償之 法律關係、醫療法第82條及消費者保護法第7 條之規定請求 被告等人連帶賠償原告因莊涵雯死亡所受之精神慰撫金500 萬元，有無理由？茲分述如下：㈠被告黃聖懿對莊涵雯之醫 療行為有無未善盡醫療水準應有注意義務之醫療過失情形？ 且與莊涵雯死亡之結果間有無相當因果關係？⒈按當事人主 張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有 規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第27 7 條定有明文，此為舉證責任分配之原則。又侵權行為之成 立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須 具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有相當因果關係 ，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵 權行為之成立要件應負舉證責任（最高法院100年度台上字 第328號、100 年度台上字第1189號判決意旨參照）。復按 民事訴訟法第277 條但書規定，令當事人主張有利於己之事 實者負舉證責任有顯失公平之情形者，不在此限，此但書規 定係於89年2 月9 日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責 任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切 舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態， 尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理， 如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人 無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適 用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類 型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證 據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身 之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫 療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上 並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯 失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療 行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度 達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應 認其盡到舉證責任，最高法院103 年度台上字第1311號判決 意旨可資參照。是本件原告主張被告涉有侵權行為，仍應由
原告就發生侵權行為等有利於己之事實，負舉證責任，僅因 醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已，非謂因此 即可將舉證責任倒置於被告，以符合訴訟法規精神及醫療事 件之特質。
⒉再按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫事人員 因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要 之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠 償責任；醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人，以故意 或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條第1 項、第2 項、第5 項分別定有明文。醫師於臨床治療上有自由裁量之 餘地，惟於裁量時仍應於醫療業務施行時善盡醫療上必要之 注意，如醫師已施予必要注意，即難認有未盡善良管理人之 注意義務而生過失之情形。就醫療事故而言，所謂醫療過失 行為，係指行為人違反依其所屬職業（如醫師），通常所應 預見及預防侵害他人權利之行為義務。從而行為人只要依循 一般公認之臨床醫療行為準則，以及正確地保持相當方式與 程度之注意，即屬於已為應有之所有注意；但行為人若違反 該等醫療行為準則，亦未保持相當方式與程度之注意，則應 認為具有過失。醫療水準可依據醫療慣例（醫療常規）、鑑 定意見、醫療準則之規範等，考察個別病人之特殊情況，斟 酌病人病情、診斷治療行為之風險、對於病人未為診斷治療 所生之損害大小、損害發生之機率、醫師為病人進行某項診 斷治療可能花費之成本，及病人本身之經濟負擔等，予以綜 合判斷之。
⒊經查，依據「美國國家癌症資訊網」，多發性骨髓瘤之診斷 ，需包括下列條件：骨髓切片中，漿細胞大於等於10％，合 併高血鈣、腎臟功能缺損、貧血、骨骼病變等臨床證據。依 病歷紀錄，105年7月22日病人至臺大醫院骨科孫瑞昇醫師門 診，主訴105年4月經雙和醫院診斷為第四、五腰椎骨折合併 右側坐骨神經痛，並曾至林口長庚醫院就診，經診斷胸椎、 腰椎骨折，懷疑癌症轉移。孫醫師予以身體診察評估為雙下 肢無力，肌力3～4分，頻尿，血液檢查結果白血球5.79k/μL 、血紅素9.8g/dL、鈣2.78mmol/L（偏高）及胸、腰椎X光檢 查結果顯示第5胸椎、第2、3腰椎椎體突出，診斷為椎間盤 突出。7月29日病人至神經柯趙啟超門診就診，安排腰椎磁 振造影檢查，顯示瀰漫性骨髓疾病，第2、3腰椎壓迫性骨折 。當日病人另至李思慧醫師門診就診，血液檢查結果鈣3.34 mmol/L（偏高）尿素氮40.2mg/dL（偏高）、肌酸酐3.6mg/d L（偏高）、kappa free light chain 2410mg/ L，診斷高 血鈣併瀰漫性骨病灶及壓迫性骨折，懷疑多發性骨髓瘤，當
日下午轉入急診室，會診血液腫瘤科，於8月11日接受骨髓 切片檢查，結果於骨髓中發現多量不成熟漿細胞，且合併高 血鈣、腎臟功能缺損極多處骨骼病變，被告黃聖懿診斷為多 發性骨髓瘤第三期。被告黃聖懿自同年8月17日起給予化學 藥物治療（VTCD）包含萬科（Velcade）、賽得（Thado）、 癌德星（Cyclophosphamide）、Dorison（得立生）與標靶 藥物Velcade（萬科）進行治療，並安排運動治療、肌力訓 練、耐力訓練。同年月26日莊涵雯經血液檢查kappa free l ight chain降低至156mg/ L。同年9月27日出院後，分別於9 月30日、10月28日、11月25日至被告黃聖懿門診及接受化學 藥物治療。期間之血液檢查報告為105年10月21日白血球4.4 3k/μL、血紅素11.9g/dL、kappa free light chain31.9mg/ L、鈣2.24mmol/L、肌酸酐0.4mg/dL；同年11月18日白血球 4.55k/μL、血紅素11.7g/dL、kappa free light chain32.2 mg/ L、鈣2.10mmol/L、肌酸酐0.4mg/dL；同年12月16日血 液報告為白血球3.75k/μL、血紅素12.3g/dL、kappa free l ight chain39.2mg/ L；同年12月23日莊涵雯至被告黃聖懿 門診回診，依據病歷記載，病人覺得身體狀況較先前好，並 接受化學藥物治療及注射Zometa（預防骨骼併發症及惡性腫 瘤引起的高血鈣）。106年1月6日莊涵雯血液檢查報告白血 球6.23k/μL、血紅素13.0g/dL、kappa free light chain32 .6mg/ L。同年月13日莊涵雯再至被告黃聖懿門診回診，接 受化學藥物治療及注射Zometa。同年月26日，莊涵雯血液檢 查報告結果kappa free light chain139mg/ L、 白血球13.23k/μL、血紅素13.0g/dL。同年2月3日繼續至被 告黃聖懿門診回診，接受化學藥物治療（癌德星、克莫抗癌 ）。自上述病程以觀，使用包含賽得之第一線藥物後，莊涵 雯之疾病仍進展惡化中，繼續使用賽得等藥物，未必能壓制 癌細胞。則是否繼續使用賽得等抗癌藥物，屬於醫師臨床裁 量範圍，故106年2月間，被告黃聖懿安排莊涵雯自體幹細胞 收集，停止開立賽得等抗癌藥物，並無違反醫療常規。且莊 涵雯於106年2月之前接受賽得等化學藥物治療，kappa free light chain指數自同年1月26日起仍上升，足認繼續使用 賽得，並未必能壓制癌細胞，故未繼續使用賽得與莊涵雯病 情惡化，應無必然之關係。
⒊依美國國家癌症資訊網，目前多發性骨髓瘤之標準治療方式 為標靶藥物、高劑量化學治療搭配自體骨髓移植。自體造血 幹細胞移植，將病人本身治療後健康之幹細胞先抽取並儲存 ，當時機成熟，重建病人因先前疾病所致之骨髓病變，回輸 至體內重建造血功能。莊涵雯經被告黃聖懿建議，於106年2
月13日住院，於同年月16日、17日接受自體幹細胞收集，於 同年月18日出院。同年2月24日莊涵雯至被告黃聖懿門診， 被告黃聖懿開立癌德星、賽得、得立生等藥物及注射Zometa 。同年3月10日回診，莊涵雯主訴左背痛、肋骨疼痛，經胸 部X光檢查結果有兩側肋膜積水，血液檢查結果kappa free light chain189mg/ L、白血球9.58k/μL、血紅素9.4g/dL， 被告黃聖懿給予癌德星、得立生及Tramal（止痛劑）藥物， 此有衛生福利部中央健康保險署109年11月12日健保北字第1 090015376號函可佐（見本院卷第343頁）；而臺大醫院之病 患領藥流程，係先經門診醫師在診間開出處方箋（含口服與 針劑），再由病患執該處方箋至批價櫃臺繳交藥費與診療費 ，繳費時由收費員在處方箋予以加蓋繳費章證明後，再由病 患執處方箋藥局窗口領藥，藥局醫師經比對處方箋與藥物確 認無誤後回收處方箋，同時交付調劑之藥物（含口服與針劑 ）予病患。病患取得藥劑後，再持針劑藥物至內科治療室， 交由護理人員施打藥劑。莊涵雯於106年2月24日處方箋同時 包含口服藥（癌德星、賽得、得立生）與針劑（Zometa）， 此有該處方箋影本（見本院卷第363頁）、發藥登錄紀錄（ 本院卷第365頁）可參，其上已加蓋收費專用章，並經臺大 醫院藥師回收，足認莊涵雯確已獲臺大醫院之藥師發給該次 處方藥物。且同日莊涵雯已持其與口服藥同時領取之針劑Zo meta，至內科治療室由護理師為其施打，此由門診針劑及治 療執行紀錄（本院卷第369頁）記載「已給藥」即明。莊涵 雯於106年3月10日於被告黃聖懿門診就診後，處方箋藥物亦 包含口服藥（癌德星、得立生）與針劑（Tramal）共3種， 此有該次處方箋影本（見本院卷第369頁）、發藥登錄紀錄 （本院卷第371頁）可參，處方箋上已加蓋收費專用章，並 經臺大醫院藥師回收，足認莊涵雯確已獲臺大醫院之藥師發 給該次處方藥物。且同日莊涵雯已持其與口服藥同時領取之 針劑Tramal，至內科治療室由護理師為其施打，此由門診針 劑及治療執行紀錄（本院卷第373頁）記載「已給藥」可證 。原告雖堅指依其記憶所及，被告黃聖懿該2次並無給與莊 涵雯領藥及施打針劑之印象，惟並無法提出具體證據以實其 說，難認可採。況依莊涵雯之病程，迄至106年1月13日被告 黃聖懿均持續開立賽得、萬科等化學藥物予以治療，惟莊涵 雯仍於使用上開藥物期間之106年1月26日出現kappa free l ight chain139mg/ L，足認此時該等藥物已無法壓制其癌細 胞，則是否繼續使用該藥物，顯與莊涵雯病情惡化並無因果 關係。
⒋莊涵雯於106年3月14日住院，同年月15日、16日，被告黃聖
懿給予高劑量化學治療，於同年月17日施行自體幹細胞輸入 移植。在接受造血幹細胞移植前，先經過超高劑量化學藥物 治療，係為期能降低腫瘤細胞，使病人免疫系統徹底受到抑 制，進而重建造血及免疫系統，應符合醫療常規，衛福部鑑 定報告即同此認定（見本院卷第168至169頁），難認被告黃 聖懿有何疏失，且原告亦未舉證證明此與莊涵雯因敗血症、 腎衰竭死亡間有因果關係存在。
⒌莊涵雯於106年4月14日在家中意識改變，四肢抽搐，由119救 護車送至雙和醫院急診室，當時昏迷指數6分，經腦部電腦 斷層掃瞄檢查結果，顯示大腦左額葉出血併癲癇，急診醫師 放置氣管後，轉送臺大醫院加護病房住院，血液檢查結果為 白血球44.28k/μL，被告黃聖懿判斷莊涵雯之多發性骨髓瘤 經自體幹細胞移植後，仍持續惡化，乃給予高劑量類固醇治 療Solumedrol/100 mg，點滴注射，每日1次。同年月18日莊 涵雯意識清楚，成功移除氣管內管。同年月25日莊涵雯因右 側肋膜腔大量出血導致呼吸急促，再次放置氣管內管，並接 受動脈栓塞止血。同年5月2日莊涵雯血液細菌培養報告結果 顯示多重抗藥性鮑氏不動桿菌感染，引發敗血症、腎衰竭， 亦經接受血液透析，惟仍不治死亡，被告黃聖懿於上開期間 依其病情已為積極進行改善病況，其醫療處置符合醫療常規 。
⒍綜合上情觀之，本件尚難認定被告黃聖懿於上開期間為病患 莊涵雯所為之醫療行為，有何應注意卻疏未注意或未及時發 現病患病情變化等情形。本件亦尚未有積極足夠之證據可認 被告黃聖懿所為之醫療行為，有未善盡醫療水準應有注意義 務之過失情形，且與病患莊涵雯死亡有因果關係存在。 ㈡被告孫幸筠分別於105年12月1日、106年1月11日為莊涵雯注 射13價蛋白接合型肺炎鏈球菌疫苗，是否違反醫療常規而有 疏失？如有疏失，與病患莊涵雯106年5月4日敗血症、腎衰 竭死亡間有無相當因果關係？
⒈莊涵雯屬第3期多發性骨髓瘤患者，患有多發性骨髓瘤之之存 活期間，受疾病所屬基因突變種類、一線藥物治療效果等因 素影響甚大，病人於治療過程中，常見致死因為感染、敗血 症，其中包含肺炎，最常見致病菌包含肺炎鏈球菌。依「美 國國家癌症資訊網」，建議多發性骨髓瘤病人考慮注射肺炎 鏈球菌疫苗。
⒉肺炎鏈球菌十三價結合型疫苗仿單，並無多發性骨髓癌病人 族群之風險資料。但參考臨床試驗/研究受試者說明暨同意 書所載（第六點）：⑴接種肺炎鏈球菌疫苗之研究，大約34. 3％會發生一種到多種不適，其中最長見識打針處之上臂覺得
痠（大約24％）及痛（大約10％）；⑵發燒很罕見，大約1％；⑶ 其他罕見之副作用，包括打針處血腫、疲累、頭痛或咳嗽等 （總共大約4.8％），以上通常發生在接受疫苗後1星期內（ 參見本院卷第67頁）。
⒊莊涵雯參加此次臨床試驗之目的，即評估多發性骨髓瘤病人 隨機施打一劑或兩劑十三價蛋白接和型肺炎鏈球菌疫苗後產 生免疫功能之狀況及安全性。依上開同意書第四點：試驗/ 研究方法及相關檢驗，會隨機接受一劑或二劑（每劑相隔一 個月）十三價肺炎鏈球菌疫苗施打，依該臨床試驗隨機分配 。
⒋依美國國家癌症資訊網，多發性骨髓瘤病人可考慮注射肺炎 鏈球菌疫苗以降低感染機率，並無一定要注射或不能注射。 依仿單及上開同意書資料，並無證據顯示與一般健康之人有 異。依上開同意書第三點載明「試驗/研究之主要納入條件 ：年齡20歲以上並符合下列所有條件，1.初次診斷且醫師判 定需治療的多發性骨髓瘤患者，2.臨床狀況穩定可至門診接 受疫苗施打者，3.願意配合抽血追蹤者。排除標準：1.五年 內曾施打過肺炎鏈球菌疫苗者。2.無法用言語和受試者溝通 。3.有活動性的感染。4.懷孕女性。」而莊涵雯當時年齡為 34歲，初次診斷為多發性骨髓瘤，經過VTCD化學藥物治療後 ，105年11月18日血液檢查結果正常（白血球4.5k/μL、血紅 素11.7g/dL、kappa free light chain 32.2mg/L、鈣2.10m mol/L、肌酸酐0.4mg/dL），莊涵雯病況穩定，經被告孫幸 筠評估符合加入十三價蛋白接合型肺炎鏈球菌疫苗臨床實驗 臨床納入與排除標準。被告孫幸筠為莊涵雯注射疫苗前，依 據105年12月1日病歷記載，當時評估狀臨床況穩定，雖無活 動性感染相關資料，亦無證據顯示有發燒感染跡象。 故被告孫幸筠已依據醫療常規就莊涵雯身體狀況進行評估檢 查，始為莊涵雯注射第一劑肺炎鏈球菌疫苗。
⒌再依據病歷紀錄，莊涵雯於105年12月23日至被告黃聖懿門診 回診時，記載病人覺得身體狀況較先前佳，106年1月16日血 液檢查報告kappa free light chain 32.6mg/L（癌症指數 持續下降中）、白血球正常範圍、血紅素正常範圍，足認莊 涵雯病況仍屬穩定，亦無活動性感染事證，故被告孫幸筠於 106年1月11日依臨床實驗計畫，為莊涵雯注射第二劑肺炎鏈 球菌疫苗，亦符合醫療常規。
⒍依據臨床試驗/研究受試者說明暨同意所載，參與此臨床實驗 目的，就是評估多發性骨髓瘤患者隨機施打一劑或二劑十三 價肺炎鏈球菌疫苗後，產生免疫功能狀況及安全性，是為預 防肺炎鏈球菌感染之肺炎，並無證據顯示施打疫苗會導致癌
症指標上升。何況莊涵雯於105年12月1日接受第一劑肺炎鏈 球菌疫苗注射後，同年月16日血液檢查結果，其kappa free light chain為39.2mg/L，同年1月6日血液檢查報告，其ka ppa free light chain為32.6mg/L，癌症指標並未因施打疫 苗而有變化。故莊涵雯於106年1月26日其kappa free light chain 32.6mg/L（癌症指標）上升至139，應是多發性骨髓 瘤疾病惡化與進展之故，與第二次施打肺炎鏈球菌疫苗應無 因果關係。
⒎又莊涵雯於106年4月14日因意識改變，昏迷指數6分，四肢抽 搐，經腦部電腦斷層掃描檢查結果顯示大腦左額葉出血併癲 癇，轉入加護病房治療。同年5月2日血液細菌培養報告為MD RAB多重抗藥性鮑氏不動桿菌引發敗血症。而並無證據證明 大腦左額葉出血為注射十三價肺炎鏈球菌疫苗之風險或併發 症，且莊涵雯所感染者為MDRAB多重抗藥性鮑氏不動桿菌， 並非肺炎鏈球菌，故難認其死亡與接受十三價肺炎鏈球菌疫 苗有相當因果關係。
⒏縱上，堪認被告孫幸筠既於105年12月1日、106年1月11日為 莊涵雯注射十三價蛋白接合型肺炎鏈球菌疫苗前，已依據醫 療常規予以評估，且無證據顯示其注射過程有違反醫療常規 或未善盡醫療水準之注意義務，且與與病患莊涵雯於106年5 月4日敗血症、腎衰竭死亡間並無相當因果關係。 ㈢依被告臺大醫院與莊涵雯間之醫療契約，被告醫院有無未依 債之本旨為完全給付之情形？
⒈按醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任 關係，依民法第535 條後段規定，醫院既應負善良管理人之 注意義務，自應依當時醫療水準，對病患履行診斷或治療之 義務。故為其履行輔助人之醫師或其他醫療人員（即醫療團 隊）於從事診療時，如未具當時醫療水準，或已具上開醫療 水準而欠缺善良管理人之注意，因而誤診或未能為適當之治 療，終致病患受有傷害時，醫療機構即應與之同負債務不履 行之損害賠償責任（最高法院97年度台上字第1000號判決意 旨參照）。又醫療機構依據醫療契約所負擔之契約責任，基 於醫療契約之目的，應提供病患合於債之本旨之醫療環境、 設備、人力等醫療服務。
⒉經查，被告醫院所屬之醫護人員即被告黃聖懿、孫幸筠醫師 ，對病患莊涵雯所為之醫療行為，已難認有何違反醫療常規 之過失行為，且與莊涵雯感染敗血症死亡亦無因果關係存在 ，業如前述。是以本件亦難認被告臺大醫院未依據醫療契約 所負擔之契約責任，基於醫療契約之目的，應提供病患合於 債之本旨之醫療行為。依被告臺大醫院與病患間之醫療契約
關係，亦難認被告醫院有可歸責事由而致不完全給付之情形 。
㈣原告依民法第184條、第185條、第188條、第194條侵權行為 之法律關係、第227條之1債務不履行損害賠償之法律關係、 醫療法第82條之規定請求被告等連帶賠償原告因莊涵雯死亡 所受之精神慰撫金500萬元，有無理由？
⒈按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並 二者之間有相當因果關係為其成立要件。故原告所主張損害 賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請 求權存在（最高法院30年上字第18號、48年台上字第481號 裁判意旨參照）。
⒉經查，本件尚無積極足夠之證據可資證明被告黃聖懿、孫幸 筠對病患莊涵雯所為之醫療行為有何過失，且與莊涵雯死亡 有因果關係存在，依被告臺大醫院與病患間之醫療契約關係 ，亦難認被告臺大醫院有未依債之本旨為完全給付之情形， 且與病患死亡之結果間有相當因果關係，業已認定如前，揆 諸前開說明，則原告依民法侵權行為之法律關係、債務不履 行損害賠償之法律關係、不完全給付損害賠償之法律關係及 醫療法第82條之規定請求被告等連帶賠償原告因病患死亡所 受之精神上損害500萬元，即無所據。