臺灣臺中地方法院民事判決 109年度國字第22號
原 告 草鞋墩神經外科診所即林經堯
訴訟代理人 黃文皇律師
被 告 衛生福利部中央健康保險署
法定代理人 李伯璋
被 告 方志琳
陳墩仁
王慧英
共 同
訴訟代理人 曹洪孝
上列當事人間請求國家賠償事件，本院於民國110 年3 月30日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
甲、程序方面
一、損害賠償之訴，除依本法規定外，適用民事訴訟法之規定， 國家賠償法第12條定有明文。又對於公法人之訴訟，由其公 務所所在地之法院管轄；其以中央或地方機關為被告時，由 該機關所在地之法院管轄；對於設有事務所或營業所之人， 因關於其事務所或營業所之業務涉訟者，得由該事務所或營 業所所在地之法院管轄；共同訴訟之被告數人，其住所不在 一法院管轄區域內者，各該住所地之法院俱有管轄權。但依 第4 條至前條規定有共同管轄法院者，由該法院管轄，民事 訴訟法第2 條第1 項、第6 條、第20條亦有明文。經查，原 告係主張被告衛生福利部中央健康保險署（下稱健保署）之 中區業務組所屬人員即被告方志琳、陳墩仁及王慧英有國家 賠償法第2 條所指情形，而中區業務組所在地及被告方志琳 、陳墩仁及王慧英等人之住所所在地均在本院轄區，根據上 述說明，本院自有管轄權甚明。被告具狀質疑原告以被告方 志琳、陳墩仁及王慧英等人為被告，目的在免去僅向被告健 保署起訴時需至臺灣臺北地方法院應訴之不便云云，尚有誤 會。
二、國家賠償法請求損害賠償時，應先以書面向賠償義務機關請 求之。賠償義務機關拒絕賠償，或自提出請求之日起逾30日 不開始協議，或自開始協議之日起逾60日協定不成立時，請 求權人得提起損害賠償之訴，國家賠償法第10條第1 項及第
11條第1 項前段分別定有明文。原告前就本件請求業以書面 向被告健保署提出國家賠償請求書，經被告健保署以所屬公 務員均係依相關健保法令審查原告申報之費用，並無行使公 權力故意或過失不法侵害人民權利或怠於執行職務致人民自 由或權利受損害為由，拒絕原告所提國家賠償，此有被告健 保署之拒絕賠償理由書在卷可稽（見本院卷第25至29頁）。 則原告既已依國家賠償法規定先行以書面請求被告健保署賠 償義務機關賠償損害，經被告健保署拒絕賠償，其提起本件 國家賠償訴訟，程序上即屬合法。
乙、實體方面
一、原告主張：被告方志琳、陳墩仁及王慧英分別為被告健保署 之中區業務組組長、副組長及專員，負責辦理原告診所抽審 業務，均告知原告為患有「左側腰痛伴有坐骨神經痛」、「 未明示部位神經根病變」、「脊椎其他退化性脊椎炎伴有神 經根病變」之患者進行之「硬脊膜外麻醉」、「神經切斷術 」符合規定。詎料原告日前接獲衛生福利部爭議審定書認為 原告進行上述手術不具必要性，而駁回原告之審議申請，造 成原告遭核減健保點數而受有新臺幣（下同）329 萬4,921 元（後同意變更為235 萬3,473 元，但並未減縮聲明，見本 院卷二第10頁）。原告多年來解決無數病患苦痛，更因手術 造成原告手部嚴重後遺症，現卻遭認定不符合保險給付規範 ，已造成原告嚴重損失。被告方志琳、陳墩仁及王慧英若認 不符規定，應及早告知原告，其等均有重大疏失，故依國家 賠償法第2 條第2 項、第5 項提起本件訴訟等語，並聲明： 被告應連帶給付329 萬4,921 元，及自起訴狀繕本送達被告 翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
二、被告則以：本件被告方志琳、陳墩仁及王慧英並非負責原告 診所抽審業務之實際承辦人員，自無原告所指執行職務行使 公權力時，因故意或過失不法侵害其自由或權利，或因怠於 執行職務，致原告自由或權利遭受損害之情形。況依原告僅 主張被告方志琳、陳墩仁及王慧英有重大疏失，顯與民法第 186 條第2 項規定要件不符。原告申報點數遭扣減，乃係經 由專家人員進行專業審查後，認為其申請不符健保給付規定 ，而依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦 法（下稱醫療服務審查辦法）第5 條第1 項、第2 項及原告 與被告健保署間簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約 第1 條第1 項、第17條第1 項第4 款約定追扣醫療費用，於 法有據等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。三、本院的判斷：
（一）原告請求被告健保署賠償235 萬3,473 元，為無理由：
1.原告主張其於105 年10月至107 年9 月（不含107 年6 至 8 月）申請支付之「硬脊膜外麻醉」、「神經切斷術」等 費用遭核定追扣235 萬3,473 元，為被告所不爭執，此部 分自堪信為真正。
2.公務員於執行職務、行使公權力時，因故意或過失不法侵 害人民自由或權利者，國家應負損害賠償責任。公務員怠 於執行職務，致人民自由或權利遭受損害者亦同，國家賠 償法第2 條第2 項定有明文。據此，被害人得依國家賠償 法第2 條第2 項規定請求國家賠償責任，須具備下列要件 ，即：⑴行為人須為公務員、⑵須為執行職務行使公權力 之行為或怠於執行職務、⑶須係不法之行為、⑷須行為人 有故意過失、⑸須侵害人民之自由或權利及⑹須不法行為 與損害之發生有相當因果關係，始足相當。本件原告起訴 主張被告健保署之中區業務組所屬組長、副組長及專員方 志琳、陳墩仁及王慧英若認定申報不符規範，應及早告知 原告不予給付，即可避免原告的重大損害，然此為被告健 保署所否認，故本件應審究者即為：被告方志琳、陳墩仁 及王慧英有無執行職務行使公權力之行為或怠於執行職務 而不法侵害原告之權利。
3.本件原告主張係被告方志琳、陳墩仁及王慧英負責其診所 之抽審業務，此為被告所否認，並提出醫事機構與經辦人 員對照維護作業畫面為憑（見本院卷二第27頁），依上開 資料所載，被告健保署就原告診所業務承辦人員先後為謝 懋瑜（103 年1 月至105 年12月）、林月禎（106 年1 月 至108 年1 月），並非被告方志琳、陳墩仁及王慧英。而 證人即原告診所人員邱怡瑄、陳芝瑜於本院言詞辯論期日 均具結證稱：關於健保點數之抽審，是由被告健保署將資 料寄到原告診所，由原告拆閱後，將名單交給我們，我們 依病歷號碼調閱指定期間之病歷，並列印病人之醫令清單 ，照順序派列後再交給原告，然後寄給被告健保署。至於 被告健保署之後會否要求補正或其他處置，都是原告處理 ，我們沒有經手不清楚。因為我們對點數不清楚，所以也 不會核對。被告健保署於107 年間曾有公文要求原告診所 提供105 年至107 年接受「硬脊膜外麻醉」、「神經切斷 術」這2 種手術大約500 多名病患的資料，也是由我們負 責整理，整理好就交給原告，原告當時另外要我們找出10 1 至104 年接受「硬脊膜外麻醉」、「神經切斷術」且曾 經被抽審的病患資料約29件，聽原告說這些人沒有被核刪 。健保署人員抽審並不會到原告診所，都是以公文抽審， 若我們看不懂公文，會聯絡公文上記載的承辦人，被告方
志琳、陳墩仁及王慧英並沒有到原告診所來抽審等語（見 本院卷第186 至193 頁），並無法證明係被告方志琳、陳 墩仁及王慧英等人負責原告診所之抽審業務，而從原告提 出之抽審文件28份（見本院卷一第49至313 頁），其上亦 未記載被告方志琳、陳墩仁及王慧英曾辦理上述案件之抽 審，原告主張已難認為真正。
4.保險醫事服務機構所申報之醫療費用，未有全民健康保險 醫事服務機構特約及管理辦法規定應扣減醫療費用十倍金 額、停止特約、或終止特約者，自保險人受理申報醫療費 用案件、申復案件之日起逾2 年時，保險人不得追扣；對 於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標 準有明確規範，於保險人受理申報案件2 年內，經檔案分 析發現違規者，保險人得輔導並追扣其費用，不得回推， 其經審查核減之同一部分，不得重複核扣，107 年3 月14 日修正前之醫療服務審查辦法第5 條第1 項、第2 項分別 定有明文（107 年3 月14日修正第2 項規定僅配合同辦法 第22條刪除「不得回推」等文字）。又原告與被告健保署 簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第1 條第1 項 、第17條第1 項第4 款分別約定：「甲乙雙方應依照全民 健康保險法…醫療服務審查辦法…及其他相關法令及本合 約辦理全民健康保險醫療業務。」「乙方申請之醫療費用 ，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現 已核付者，應予追扣：…四、其他應可歸責於乙方之事由 者。」而被告健保署依醫療服務審查辦法第5 條將原告近 2 年申報費用案件送請麻醉科及神經外科等專家審查後， 初審及複審意見認為「（所附）影像資料多難以辨識是否 為硬脊膜外麻醉注射」「硬脊膜外麻醉為手術中麻醉使用 ，若為疼痛治療限於麻醉科於癌末病患使用。」「如非麻 醉而為止痛，不屬於健保申報原因。」「神經切斷術指將 周邊神經切除並送病理化驗，請求權人（原告）均未附病 理報告，且未有83029C神經切斷術，怎麼會有83029C神經 切斷術，每加1 條。」「根據病歷，應是做83079B高頻熱 凝療法」（見本院卷一第387 頁），是原告遭核減點數之 原因，事實上包括：⑴專家無法判斷原告是否確有施作「 硬脊膜外麻醉」、「神經切斷術」，及⑵原告縱有施作， 亦與給付規定不符，被告健保署因而核減原告之給付共計 235 萬3,473 元，於法即屬有據。
5.原告雖以先前抽審均通過，被告健保署所屬之方志琳、陳 墩仁及王慧英等人員疏未事先告知，導致原告受有巨大損 害云云，然原告提出之抽審資料無法認定被告健保署人員
係表示原告之申請合法，否則若特約醫事服務機構申請通 過即可認定合法，上開核扣規定均將形同具文。況健保給 付相關規範均有明文，原告未能遵守上述規定而遭核扣點 數，不能將之歸咎於被告健保署人員，遑論上述通過部分 僅係因前述醫療服務審查辦法第5 條設有2 年期間，方未 遭被告健保署核刪。故本院認為被告健保署人員於抽審時 縱未發覺原告申請與規定不符，亦難謂有何不法侵害行為 存在，更難認與原告遭核扣給付點數間存有相當因果關係 。
6.至原告主張被告健保署人員未告知原告申請不符規定，顯 有重大疏失云云，但依照審查辦法第22條第1 、2 、3 項 規定，被告健保署就保險醫事服務機構申報之醫療費用案 件，係以抽樣方式進行審查，而被告健保署之中區業務組 與中國民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服務審查執 行會中區分會訂有西醫基層總額審查指標與抽樣原則，被 告健保署依上開原則，於101 年1 月至106 年12月間，有 46個月因不符合抽審指標而未經抽樣審查，進行抽樣審查 之26個月中，以常規指標抽審者16個月、專案指標抽審者 9 個月、兼有常規指標及專案指標者1 個月，其中包括「 硬脊膜外麻醉」、「神經切斷術」共計659 件，但不論是 依常規指標或專案指標抽審，均非針對特定項目即「硬脊 膜外麻醉」、「神經切斷術」執行抽審（見本院卷二第37 頁），自難謂被告健保署所屬人員有何疏失未將原告申請 不符規定告知原告之情。
7.準此，原告未能證明被告健保署所屬人員有何國家賠償法 第2 條第2 項所指情事，其請求被告健保署賠償，即屬無 據。
（二）原告向被告方志琳、陳墩仁及王慧英請求損害賠償235 萬 3,473 元，為無理由：
1.公務員因故意違背對於第三人應執行之職務，致第三人受 損害者，負賠償責任。其因過失者，以被害人不能依他項 方法受賠償時為限，負其責任。前項情形，如被害人得依 法律上之救濟方法，除去其損害，而因故意或過失不為之 者，公務員不負賠償責任，民法第186 條定有明文。在國 家賠償法實施後，公務員若非出於故意違背職務侵害人民 權利者，即無庸依民法第186 條規定負損害賠償責任，被 害人對因此所受損害，可逕依國家賠償法請求由國家負無 過失責任獲得賠償。又公務員於執行職務行使公權力時， 因故意或過失不法侵害人民自由或權利者，除其他法律有 特別規定外，祇能依據國家賠償法之規定向國家請求賠償
，要不能依民法第184 條侵權行為之規定向國家或該公務 員請求賠償（最高法院71年度第3 次民事庭會議決議看法 同此）。
2.經查，原告係主張被告方志琳、陳墩仁及王慧英執行抽審 職務有重大疏失，致其遭核扣點數而受有235 萬3,473 元 之損害，此部分並無依據，已如前述。遑論，縱然此一主 張為真正，根據上述說明，原告亦根本不得依民法第184 條或第186 條規定向其等請求損害賠償，故原告此部分主 張顯無理由。
四、結論：
綜上所述，原告依國家賠償法第2 條第2 項、第5 條規定， 訴請被告健保署、方志琳、陳墩仁及王慧英連帶賠償329 萬 4,921 元，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，經本院 斟酌後，對於判決之結果不生影響，故不再逐一論列，併此 敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 110 年 4 月 15 日
民事第五庭 法 官 施懷閔
以上為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 110 年 4 月 15 日
書記官 張宏賓