臺灣士林地方法院民事判決 109年度保險字第15號
原 告 張肇慶
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃淑芬
訴訟代理人 簡于傑律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國110年4月6日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、被告中國人壽保險股份有限公司之法定代理人原為郭瑜玲， 嗣變更為黃淑芬，並於民國110年1月11日具狀聲明承受訴訟 等情，有承受訴訟聲請狀、公開資訊觀測站公告重大消息網 路資訊可稽（本院卷第153至155頁），經核於法並無不合， 應予准許。
二、按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者 ，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條定有明文。查 原告原起訴聲明為：「被告應給付原告新臺幣（下同）162 萬元整，及自起訴狀繕本送達翌日起至結案日止，按年息5 ％計算利息」【臺灣臺北地方法院109年度保險字第70號（ 下稱北院卷）卷第11頁】。嗣於本院審理中更正利息請求之 計算末日（本院卷第145頁），乃屬法律上陳述之更正，非 訴之變更，依上開規定，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：伊於83年4月25日向被告投保「防癌終身健 康保險乙型（雙親）（保單號碼：A000-000000-0號，投保 單位數2）」、於同年6月22日投保「防癌終身健康保險（個 人）（保單號碼：A000-000000-0號，投保單位數1）」（下 合稱系爭保險契約）。自107年起，伊因罹患「復發性膀胱 惡性腫瘤（第一期）」（下稱系爭疾病），於107年8月10日 、8月20日、9月10日、9月17日、9月28日、10月5日、11月2 日、11月9日、11月16日及108年1月25日、2月1日、2月11日 、4月22日、5月8日、5月17日、7月26日、8月2日、8月12日 至國防學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院）膀胱門診接受膀 胱灌藥共18次，且依手術同意書所載「病症名稱」及「建議 手術名稱」，可知應符合防癌終身健康保險保單條款（下稱 系爭保單條款）約定，依該條款第13條第1項第3款約定，以 每1投保單位3萬元計算，被告應給付伊癌症手術醫療保險金
共162萬元（計算式：3萬元×3投保單位×18次＝162萬元） 。詎被告未依約給付保險金，伊依系爭保險契約約定提起本 件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告162萬元，及自起訴 狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利 息。
二、被告則以：依全民健康保險醫療服務給付項目及費用支付標 準（下稱健保給付標準）第二部西醫第二章規定，其中「膀 胱灌注」規定於第六節「治療處置」之第一項「處置費」之 第四款「泌尿系統處置」，且第七節「手術」之第十二項「 泌尿及男性生殖」之第三款「膀胱」所列手術，亦無見「膀 胱灌注」或「膀胱灌藥」等名稱，可見「膀胱灌藥」僅為「 醫療處置」而非手術。又原告就本件爭議曾向財團法人金融 消費者評議中心（下稱消費者評議中心）提出申訴，經該中 心醫療顧問認定「膀胱灌藥治療通常是灌BCG （類似免疫療 法），在健保申報裡屬處置（50011C），並非手術，此灌藥 治療屬於癌症門診治療」、「申請人罹患膀胱癌，臨床上為 第一期，但病理報告為低惡性度泌尿上皮癌，屬原位癌，經 多次膀胱內化學藥物灌注治療。膀胱內化學藥物灌注治療是 以導尿管植入膀胱並注射化學藥物，是一種治療處置，而非 所謂的癌症手術，益徵膀胱灌藥非屬外科手術，原告依系爭 保單條款第13條第1項第3款約定，請求被告給付保險金162 萬元本息為無理由等語置辯。並答辯聲明：原告之訴駁回。三、原告主張伊於83年4月25日向被告投保「防癌終身健康保險 乙型（雙親）」、於同年6月22日投保「防癌終身健康保險 ，且自107年起，伊因罹患「復發性膀胱惡性腫瘤（第一期 ）」（即系爭疾病），於107年8月10日、8月20日、9月10日 、9月17日、9月28日、10月5日、11月2日、11月9日、11月 16日及108年1月25日、2月1日、2月11日、4月22日、5月8日 、5月17日、7月26日、8月2日、8月12日至三軍總醫院膀胱 門診接受膀胱灌藥共18次，且各次均簽立手術同意書之事實 ，業據原告提出三軍總醫院診斷證明書、系爭保險契約之要 保書、保單條款、三軍總醫院手術說明同意書為證（北院卷 第29至49頁，本院卷第103至142頁），且為被告所不爭執， 堪信為真。
四、又原告主張其於前開期日至三軍總醫院膀胱門診接受膀胱灌 藥共18次，依系爭保單條款第13條第3款約定，被告應給付 保險金162萬元，為被告所否認，並以前揭情詞置辯。是本 件爭點闕為：原告因系爭疾病至三軍總醫院膀胱門診接受膀 胱灌藥，是否合於系爭保單條款第13條第1項第3款所約定「 癌症外科手術治療」之保險給付要件？如是，保險金數額為
若干？茲本院析述如下：
㈠系爭保單條款第1條第1項約定：「本保險單及本保險契約所 載的條款、聲明或批註、以及和本保險契約有關的要保書、 復效申請書、健康聲明書、體檢報告書及其他約定書，都是 本保險契約的構成部分」，第13條第1項則約定：「本契約 保險金給付項目分為『罹患癌症保險金』、『癌症住院醫療 保險金』、『癌症手術醫療保險金』、『癌症手術醫療保險 金』、『癌症出院療養保險金』、『癌症門診醫療保險金』 及『癌症身故保險金』等六項」，及同條項第3款約定：「 『癌症手術醫療保險金』被保險人在本公司對本契約應負的 保險契約責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並在醫院 接受癌症外科手術治療者，本公司按附表二至附表四約定給 付『癌症手術醫療保險金』」（北院卷第35、36頁），核其 約定內容，可知系爭保險契約除以防癌終身健康保險要約書 及系爭保單條款為契約履行之依據外，兩造如另有其他與系 爭保險契約相關之約定或書面，亦應併受該約定或書面內容 之拘束，反之，如無其他約定或書面，即非逕得以為履行系 爭保險契約之依據。被告固抗辯依健保給付標準第二部西醫 第二章規定，其中「膀胱灌注」規定於第六節「治療處置」 之第一項「處置費」之第四款「泌尿系統處置」，且第七節 「手術」之第十二項「泌尿及男性生殖」之第三款「膀胱」 所列手術，亦無見「膀胱灌注」或「膀胱灌藥」等名稱，可 見膀胱灌注或膀胱灌藥僅為「醫療處置」，而非手術等語， 惟原告對此表示不同意（本院卷147頁），且觀諸系爭保單 條款約定內容，僅有於系爭保單條款第2條第8項就何謂「癌 症」予以定義，並無就何謂「癌症外科手術治療」加以明定 ，復遍查系爭保單條款內容，亦無見約定或引用載明「癌症 手術醫療保險金」應以健保給付標準規定之手術項目為限之 其他與保險契約相關書面，此為被告所肯認（本院卷第147 頁），可見兩造並未約定健保給付標準為系爭保險契約之構 成內容，自不得遽以健保給付標準作為認定「癌症外科手術 」範圍之依據，被告此部分抗辯，即非可採，故原告若符合 上開「經醫院診斷確定罹患癌症」、「在醫院接受癌症外科 手術治療」等要件，被告即應依系爭保單條款第13條第1項 第3款約定給付「癌症手術醫療保險金」甚明。 ㈡按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則，保險法第54條第2項定有明文。又解釋契約，應於文義 上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀 契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣
等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之 主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷之基礎。另 解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約 之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者 ，即不得反捨契約文字而更為曲解。經查：
⒈原告主張如未施行外科手術無法進行膀胱灌藥，「灌藥」是 治療處置，但膀胱灌藥是將導尿管插入膀胱內，且每次都會 重新置入，並簽具手術同意書，可見膀胱灌藥應係為治療癌 症進行之外科手術行為等語，並提出三軍總醫院手術說明同 意書為證（北院卷第29至49頁，本院卷第103至142頁），惟 為被告公司所否認，並抗辯膀胱灌藥僅為治療處置而非外科 手術，是否為癌症外科手術應依醫療實務予以認定等語。本 件原告因系爭疾病於107年8月10日起至108年8月12日止，至 三軍總醫院膀胱門診接受膀胱灌藥共18次，已於前述，而所 謂膀胱灌藥為泌尿腫瘤中泌尿上皮癌治療之一環，作法為放 置導管（一般為尿管）於病人膀胱內，後以化學藥劑或卡介 苗灌入膀胱中，經留置數十分鐘或一個小時後，由病人解出 ，有國立臺灣大學醫學院附設醫院110年1月29日校附醫秘字 第1100900523號函所附該院辦理司法機關委託醫理見解意見 表可稽（下稱臺大醫院醫理見解意見表，本院卷第175至177 頁），可知膀胱灌藥係指由醫師將導尿管置入患者膀胱內並 灌入化學藥劑之治療方式，此為原告所肯認（本院卷第226 頁），觀其治療方式及過程，顯然有別於一般人基於日常經 驗法則所認知之傳統手術即由外科醫生使用手術刀、剪等醫 療器械切開人體之皮膚、肌肉，侵入體內逕予切除、修補患 部、排除異物，或置入人造醫療輔助器材（如支架、人工血 管等）後，再以手術針、線等醫療器材縫合患部情形相異， 再參以原告所提出之消費者評議中心評議書，該中心曾就膀 胱灌藥是否為癌症外科手術爭議一事為調查判斷且表示：「 ...經諮詢本中心專業顧問，其意見略以：申請人因罹患膀 胱癌於三總醫院接受接受膀胱鏡手術治療。於107年8月至10 月間數次在門診接受膀胱治療，膀胱灌藥通常是BCG（類似 免疫治療法），並非手術，此灌藥治療屬於癌症門診治療。 ...復諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：申請人罹患膀 胱癌，臨床上為第一期，但病理報告為低惡性度泌尿上皮癌 ，屬於原位癌，經多次膀胱內化學藥物灌注治療是以導尿管 植入膀胱並注射化學藥物，是一種治療處置，而非所謂的癌 症手術」（北院卷第20、21頁），即膀胱灌藥之執行方式應 屬治療處置，而非屬外科手術治療方式之範疇，亦與前開醫 理見解意見表之意見相符（本院卷第177頁），足認膀胱灌
藥並非癌症外科手術。是以，系爭保單條款第13條第1項第3 款既明確約定以「經醫院診斷確定罹患癌症」、「在醫院接 受癌症外科手術治療」等為保險金給付要件，而原告至三軍 總醫院膀胱門診接受膀胱灌藥非屬癌症外科手術，亦如前述 ，則原告主張依系爭保單條款第13條第1項第3款約定請求被 告給付保險金，即屬無據。
⒉至原告主張因膀胱灌藥治療為癌症外科手術，如果不是手術 ，為何需簽立手術同意書等語（本院卷第226頁）。然觀諸 原告提出之三軍總醫院手術說明同意書，名稱雖為「手術說 明同意書」且為原告至三軍總醫院膀胱門診接受膀胱灌藥時 所簽立，惟膀胱灌藥係以放置導管至患者膀胱內，如經由膀 胱鏡追蹤無復發情形，則無需接受其他外科手術治療，有三 軍總醫院110年1月20日院三醫勤字0000000000號函可稽（本 院卷第167頁），再參以三軍總醫院膀胱門診醫師為原告進 行膀胱灌藥時，並無另以醫療器械切開原告之皮膚、肌肉， 或以醫療器械侵入原告膀胱內並切除或刮除其內腫瘤後，再 以針、線等縫合患部情事，且由手術說明同意書之「醫師之 聲明」、「病人之聲明」欄記載，可知該手術說明同意書簽 立之目的應係藉此確認醫師有無向病患就所載事項進行說明 及解釋，以確保病患已透過醫師之說明及解釋，瞭解該次手 術施作之原因、步驟、範圍、風險、成功率、併發症、有無 替代性治療方法、後遺症等事項，即確認醫師執行醫療業務 行為時已確實履行法律上之告知義務，且經三軍總醫院以11 0年3月11日院三醫勤字第11000010052號函表示：「本院於 門診手術室執行膀胱灌藥及膀胱鏡，遵行醫師法規定故需簽 署手術同意書」等語可參（本院卷第199頁），佐以原告及 醫師僅需於手術說明同意書之制式項下填載疾病及治療方式 ，足認縱使原告因接受膀胱灌藥而需簽立手術說明同意書， 亦非即可逕認膀胱灌藥屬癌症外科手術，其此主張，仍難認 有據。
五、從而，原告主張依系爭保險契約約定，請求被告給付162萬 元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率 5％計算之利息，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。至原告請求函詢醫院，以釐清「放置 導管（一般為尿管）於病人膀胱內之醫療處置是否屬於外科 手術」乙節，惟膀胱灌藥之作法及執行方法屬治療處置，而 非癌症外科手術乙情，業經臺大醫院以臺大醫院醫理見解意 見表函覆本院，且其執行方法無需另以手術刀、剪等切開人
體皮膚、肌肉，始得置入導管（一般為尿管）之人造醫療輔 助器材，亦無再以手術針、線等醫療器材縫合患部之情形， 業已詳敘如前，上開證據調查與本院前開認定之結果無影響 ，認無調查之必要。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 110 年 4 月 30 日
民事第一庭 法 官 吳佩真
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 110 年 5 月 3 日
書記官 張祐誠
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