臺灣高等法院民事判決
109年度醫上易字第3號
上 訴 人 顏林彩綢
訴訟代理人 黃上上律師
被 上訴人 徐文俊
訴訟代理人 郭盈君律師
張譽馨律師
受 告知人 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院
法定代理人 程文俊
受 告知人 陳佳晉
上三人共同
訴訟代理人 楊凱雯
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國109年5月
8日臺灣桃園地方法院107年度醫字第11號第一審判決提起上訴，
本院於110年2月3日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人以因被上訴人稱原證4之血漿療法同意書為長庚醫療 財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）受僱醫師 陳佳晉所交付，其2人就本件訴訟勝敗有法律上之利害關係 ，故依民事訴訟法第65條第1項、第66條第1項規定聲請對林 口長庚醫院、陳佳晉為告知訴訟，經原審送達書狀，合於規 定。
二、上訴人主張：伊因四肢失衡，於民國105年5月10日在家人陪 同下至林口長庚醫院急診，經被上訴人於105年5月11日診斷 伊係罹患「急性發炎性去髓鞘多發性神經病變」（即AIDP， 又稱Miller Fisher Disease），被上訴人僅告知伊及家屬 可採風險較高之血漿療法，未告知有較不具風險及術後負擔 較輕之注射免疫球蛋白治療方法，伊子顏榮毅於105年5月12 日即向被上訴人表示願意自費以注射免疫球蛋白方式治療， 詎被上訴人遲未治療，伊之病況於105年5月13日急速惡化， 有無法控制四肢、坐立、顏面失調、眼歪嘴斜、難以言語等 情形，在伊可能罹患腦中風或AIDP之情況下，被上訴人未將 伊送回腦血管科，即應儘速為伊診療，因被上訴人未為治療 ，經伊之家屬顏榮毅再次請護理師向被上訴人表達儘速治療 後，被上訴人始在其本人不在醫院現場、違反醫療法下指示 護理人員對伊以注射免疫球蛋白方式進行AIDP治療，然因遲
誤治療，造成伊之神經系統受有損害、喪失身體行動能力、 未經協助不能行走，雖經持續復健，迄今仍未能完全恢復， 並因神經受損致全數牙齒拔除置換等傷害，被上訴人所為之 醫療處置及告知顯有重大瑕疵，且醫療步驟之瑕疵與病人受 損間有因果關係，基於醫療專業之不對等原則，應由被上訴 人舉證無可歸責過失事由，本件因被上訴人違反醫師法第21 條保護他人法律，伊得依侵權行為規定請求賠償等語，聲明 ：被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）73萬元，及自起訴 狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。原審 為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴。上訴聲明： ㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人73萬元，及自起訴狀 繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。三、被上訴人則以：所謂Miller Fisher Disease ，屬於急炎性 脫髓鞘多發性神經病變，即AIDP中之非典型症候群，致病機 轉與AIDP相同，均屬周邊神經功能異常所造成，根據病人臨 床、腦脊髓液與電生理檢查特徵訂有診斷標準，常規上必須 取得病人之臨床表現、脊髓液檢查與電生理檢查（即肌電圖 與神經傳導檢查）之相關數據後，有充分臨床證據後始可診 斷或高度懷疑罹患AIDP。上訴人於105年5月12日完成腰椎穿 刺檢查及肌電圖與神經傳導檢查後，伊取得相關數據以前， 均屬初步懷疑階段，無法確診或有足夠臨床證據證明上訴人 罹有Miller Fisher Disease。伊於疾病懷疑階段，安排相 關檢查確認臨床各種臆斷，當時尚未取得AIDP之診斷依據， 同步安排腎臟科會診，僅是預先安排其中一項臆斷健保治療 方式之評估，並無不當。主管機關管制臨床上積極提供自費 治療之精神與原則，會影響臨床醫師於醫病溝通上之優先順 序，故臨床醫師於尚未完整評估治療方案前，不應優先告知 病人自費治療選項。自病人就診時起，依其臨床表現，醫學 上有諸多鑑別診斷之必要過程，相關證據在臨床上獲得一定 程度確信或確診階段，始有選擇治療計畫包含健保及自費治 療之實益，醫師至遲於「實施手術、檢查及處置之前」告知 說明即可。上訴人未舉證因伊之處置致其遺有手腳活動障礙 、牙齒脫落、眼睛罹患黃斑部皺摺病變及聽力受損障害，亦 無視5月10日至5月13日期間，伊歷次與跨專科醫療團隊之各 項醫療安排、檢查、追蹤及判斷，僅斷章取義、扭曲片段非 神經內科團隊之記錄文字，忽略當下之病情發展、醫療檢查 意義及醫療常規應評估及排除事項，稱伊未進行任何診治， 除顯非事實外，亦未盡舉證義務。上訴人復未舉證其需專人 照護日常生活之依據與理由，請求之金額亦明顯過高，均非 可採等語，資為抗辯。答辯聲明：上訴駁回。
四、查上訴人於105年5月10日主訴暈眩及步態不穩，至林口長庚 醫院就醫，經急診電腦斷層檢查後初步懷疑為腦梗塞，安排 上訴人入院檢查。被上訴人於105年5月11日評估上訴人臨床 表現，懷疑可能為腦梗塞或Miller Fisher氏症候群，安排 腦部核磁共振檢查（MRA）、神經傳導與肌電圖檢查，並安 排腰椎穿刺檢查，交付腰椎穿刺檢查同意書，同日會診腎臟 科評估血漿置換術之可行性。上訴人於105年5月12日上午收 到擬建議實施血漿療法之血漿療法同意書等，未於同意書上 簽名，同日下午接受神經肌電圖傳導檢查及腰椎穿刺檢查， 嗣105年5月13日16時許接受腦部核磁共振檢查，經上訴人之 子簽署自費診療切結書後，同日晚間以注射免疫球蛋白方式 治療持續5日，至105年5月24日上訴人出院等情，有上訴人 之105年5月10日急診病歷、5月11日至5月24日病程記錄、腰 椎穿刺檢查同意書、長庚醫院影像診療部檢查會診及報告單 、血漿療法同意書、雙腔靜脈導管置放術同意書等可參（見 原審卷一第25至31、34、56至60頁），並調閱林口長庚醫院 之上訴人病歷影本及醫療影像光碟參考（見原審病歷卷）， 且為兩造所不爭（見本院卷第182頁），可信為真。五、上訴人主張被上訴人於105年5月11日即知伊罹患AIDP，僅告 知可採血漿療法，未告知有較不具風險之注射免疫球蛋白治 療方法，甚至在伊家屬表示願意自費下，仍不儘速為伊注射 注射免疫球蛋白，在伊家屬堅持下，被上訴人始於本人不在 醫院現場、指示護理人員對伊進行AIDP之治療，醫療處置顯 有可歸責之重大瑕疵，違反醫師法第21條規定，伊得依侵權 行為法律關係請求其賠償伊因此增加生活支出看護費73萬元 等語，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。經查： ㈠醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其 醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限， 負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文。醫療行為屬可容 許之危險行為，醫療之主要目的在於治療疾病或改善病患身 體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為之有限性、疾病多 樣性，及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數之 交互影響，在採取積極性醫療行為之同時，往往伴隨其他潛 在風險之發生，因此有關醫療過失判斷重點應在於實施醫療 之過程，而非結果，即法律並非要求醫師須以絕對達成預定 醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪 遵醫療規則，善盡注意義務；如醫師實施醫療行為已符合醫 療常規，而病患未能舉證醫師實施醫療行為過程中有何疏失 ，即難認醫師有不法侵權行為之賠償責任可言。 ㈡關於「急性發炎性脫髓鞘多發性神經病變」（acute Inflamm
atory demyelinating polyneuropathy，下稱AIDP）中Mill er Fisher氏症候群，於常規及臨床治療準則之確診標準， 依衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）函稱：「臨床 上AIDP中之Miller Fisher氏症候群之確定診斷標準，以症 狀診斷為主，包括眼球運動麻痺、小腦功能異常及肌腱反射 消失，前述三項主要症狀，並非全部都會出現，部分病人僅 出現其中兩項；且在判斷上，必須先排除其他疾病之可能性 。」，有衛生福利部109年3月5日衛部醫字第1091661414號 函可參（見原審卷二第160至161頁），故上訴人於105年5月 間是否罹患AIDP，應依有上開三項主要症狀做判斷，且須先 排除其他疾病之可能性，無從僅以猜測可疑相似症狀而予確 診罹患AIDP。
㈢上訴人主張伊於105年5月12日上午收受血漿療法同意書，可 見被上訴人已確診伊係罹患AIDP疾病，始會以血漿療法為治 療方式云云。惟證人即林口長庚醫院腎臟科醫師陳佳晉證稱 ：「…（提示107年桃司醫調字卷第84頁以下製作時間2016/0 5/11會診邀請單是否由失智症科即神經內科提出會診要求? 當時是否由證人進行會診？）是，最下面有寫是由被告徐文 俊提出會診要求，被告徐文俊因為某些症狀當時懷疑有可能 是中腦或是橋腦的病灶，或是Miller-Fisher Disease，另 外有懷疑是否為AIDP。所以會診我們來做血漿治療方式。我 們被會診的腎臟科在當下是向當下在場的病人或病人家屬解 釋血漿療法及雙腔靜脈導管置放相關事宜。請我們會診的科 別醫生通常不會在場，因為主治醫生通常不會24小時在病房 ，所以在場的會是神經內科的住院醫生或是專科護理師。我 沒有印象當天是向何人做解釋。…（提示原審卷一第56頁原 證4血漿療法同意書，是否為證人親自簽名？該同意書是否 係由證人交付？該同意書作用為何？）我現在沒有印象是不 是我所簽名的，但依會診回覆單應該是我簽名的。原證4各 項同意書應該是我交給病患或病患家屬，我沒有印象當時交 給何人。如果要做血漿療法或是雙腔靜脈導管置放術仍然是 侵入性治療，所以如果要施作，還是要得到病患或病患家屬 同意…（證人當庭看會診回覆單）依回覆單上所載內容，當 下病人或病人家屬有猶豫，血漿療法和雙腔靜脈導管置放的 治療，家屬表示要和其他人討論後再簽同意書…（【提示原 審卷一第56頁原證4血漿療法同意書】如果還需要當科主治 醫生做最後決定，為何證人可以在手術同意書上直接記載經 被告徐文俊診察後建議實施治療等語，並簽名及交付給原告 家屬？）如果是血漿療法同意書上的被告徐文俊的名字，這 是電腦會直接帶入當科主治醫生姓名。（血漿療法同意書上
有記載醫生已說明不實施治療可能之後果及其他可替代之治 療方法，是否有向原告及家屬說明？如何說明？為何如此說 明？）當下我們會說實施治療的原因是因為我們被會診，我 們會說因為神經內科有懷疑什麼疾病，所以為何要做血漿療 法及雙腔靜脈導管置放術的原因及解釋，我們會說不實施治 療可能之後果及其他可替代之治療方式是要向神經內科醫生 討論，因為神經內科疾病不歸屬腎臟科治療範圍…」（見原 審卷一第221至225頁），依證人陳佳晉上開證述，因神經內 科懷疑可能是中腦或是橋腦的病灶，或是Miller-Fisher Di sease，另外有懷疑是否為AIDP之疾病原因，所以要做血漿 療法及雙腔靜脈導管置放術，並向病患家屬解釋不實施治療 可能發生之後果及其他可替代之治療方式，且因神經內科疾 病不歸屬腎臟科治療範圍，要與神經內科醫生討論，故其於 105年5月12日交付血漿療法同意書予病患家屬簽字時，並非 已確認上訴人係罹患AIDP，則上訴人主張於醫師交付血漿療 法同意書即是告知本件要以血漿療法治療，應已確診伊係罹 患AIDP云云，應屬無據。
㈣依上訴人就診之病歷資料記載於105年5月12日安排為上訴人 做頭頸部之MRA檢查…安排血漿置換治療等（見病歷卷第50頁 ），而上訴人家屬於105年5月13日下午4時15分簽署磁振造 影檢查同意書（同卷第70頁），被上訴人稱：「…（105年5 月13日為何要做MRI?）因為在急診時，病人的狀態不穩，有 些症狀，懷疑是中風，但是因為其他的症狀，看起來還是有 可能不是中風，有一些症狀看起來像是週邊神經病變，所以 做MRI來確認是否有急性中風之現象。（105年5月11日是不 是就已經可以確認病患顏林彩綢是【急性發炎性去髓鞘多發 性神經病變】的病患？）沒有辦法確認，因為週邊神經病變 須要做神經傳導檢查，懷疑是腦中風，所以須要另外還要做 MRI，二個方面的檢查都要做，來確認是否為急性中風。（ 為何在105年5月12日病人家屬顏榮毅就表示願意自費注射免 疫球蛋白方式治療？）我沒有辦法替他回答，因為當時我們 都還在臆測病人的狀態，所以我們不會說應該要用注射免疫 球蛋白方式治療。我也不知道他有說要用注射免疫球蛋白方 式治療的事情。（本件所做的MRI結果何時出來？）105年5 月14日上午8時29分核磁共振的報告有記載出來的時間。（ 證人何時知道？）我是在前一天的時候，病人家屬一直要求 要做檢查，所以檢查的時間為105年5月13日的下午4點03分 ，那時候只有看到影像。我在105年5月14日檢查報告出來前 一天，我有看到電腦影像有顯示。（105年5月13日當天你還 有在醫院？）105年5月13日下午我應該還在醫院，應該是住
院醫師有跟我報告。我如果沒有查房，我應該都是在桃園長 庚醫院。我應該是在醫院內。（何時確認本件是【AIDP，又 稱Miller Fisher Disease】？）這個疾病要做三項的檢查 ，我要等到核磁共振的報告出來之後，就是五月十三日下午 四點之後才知道，可以確認。（在105年5月12日住院醫師陳 佳晉有請家屬簽署【血漿療法同意書】，這時是不是對於病 患的病情已經可以確診，所以才會以血漿療法治療？）我們 有高度懷疑就會先做預備，因為這個血漿療法要到洗腎室要 安排時間和機器，所以我們要預先預定，但是那並不表示已 經確診，如果核磁共振報告出來是急性腦中風，就會取消血 漿治療法，這只是預先的安排…」等語（見本院卷第172至17 4頁），是依病歷資料及被上訴人之說明，至105年5月13日 始因MRI核磁共振之結果出來，才能確認上訴人係罹患AIDP ，並得以注射免疫球蛋白方式治療，至於要使用血漿療法因 要到洗腎室，必須先行安排時間和機器，故要預先預定，並 不表示已經確診何種疾病。而健保主管機關管制臨床上醫師 積極提供自費治療之原則，自會影響臨床醫師於醫病溝通上 之優先順序，故臨床醫師於尚未完整評估治療方案前，不應 優先告知病人有自費治療之選項。故被上訴人於疾病懷疑階 段，安排相關檢查確認臨床上之臆斷，在尚未取得確診AIDP 之依據，同步安排腎臟科會診，僅是預先安排其中一項臆斷 做為評估以健保給付之治療方式，並無不當。
㈤就本件爭點：⑴依105年5月10日至5月12日之臨床證據，當日 是否可確診上訴人罹有Miller Fisher氏症候群？⑵被上訴人 安排上訴人於105年5月12日接受脊髓液檢查及肌電圖與神經 傳導檢查，5月13日經腦部核磁共振檢查排除腦梗塞後，於 晚間進行免疫球蛋白治療，是否符合醫療常規？⑶上訴人是 否因Miller Fisher氏症候群病情導致其有手腳活動障礙、 牙齒脫落、眼睛罹患黃斑部皺褶疾病、聽力受損之後遺症？ ⑷後遺症是否因被上訴人未於105年5月12日以前為上訴人進 行免疫球蛋白注射治療所致？經衛福部醫審會鑑定認：「⑴ 臨床上，醫師為病人所作之臨床診斷為可能性最高者，但仍 需佐據其他相關資料，例如檢驗、檢查等，始能排除是否為 其他原因所造成，並進一步確定診斷。此外，醫師除為病人 診斷出可能性最高之疾病外，若可能性次高之疾病有緊急治 療需求，則醫師將優先為病人立即診療該可能性次高之疾病 。…經檢視105年5月10日18：02之護理紀錄及當日急診病歷 紀錄，可知病人至急診室後，由急診醫師進行腦幹中風疾病 之診療（例如使用抗血栓藥物aspirin），而該疾病相較於 其他疾病更有緊急治療需求，因此，由急診醫師為病人安排
轉入腦血管科病房。綜上，依105年5月10日病歷紀錄，其相 關臨床證據，尚難確定診斷當日病人罹有急性神經病變。⑵ 經檢視病歷紀錄，神經科病房醫師診療病人時，為病人安排 之檢查流程為：首先，安排腦部影像，包含腦部電腦斷層掃 描（CT）及腦部磁振造影（MRI）等檢查。之後，病人轉由 徐醫師診療時，徐醫師則進一步安排神經傳導檢查及腦脊髓 液檢查、綜上，依105年5月13日之腦部磁振造影（MRI）檢 查之影像顯示病人非急性腦梗塞，而依病歷紀錄，徐醫師亦 記載因較認為病人為Miller Fisher症候群，故安排會診腎 臟內科安排血漿分離術等語。據此，徐醫師於當日尚未獲知 5月13日腦部磁振造影（MRI）檢查結果，故無法確定診斷病 人罹有Miller Fisher氏症候群。⑶依病歷紀錄，105年5月12 日病人之神經傳導及肌電圖檢查，結果初步數據顯示有神經 病變；當日15：45腦脊髓液檢查報告顯示為正常。另依5月1 3日16：03腦部磁振造影（MRI）檢查之影像顯示病人非急性 腦梗塞；當日17：52則記載因較認為病人為Miller Fisher 症候群，故會診腎臟內科安排血漿分離術，惟因病人家屬對 血漿分離術及雙腔導管置入有疑慮，家屬想讓病人接受經靜 脈注射免疫球蛋白治療。當日17：59將病人轉至其他神經科 醫師診療，於20：37開始施打免疫球蛋白，總計自5月13日 至5月17日期間，病人共施打5天、綜上，徐醫師為病人所作 檢查及治療，均符合醫療常規，並無延誤治療之虞。⑷臨床 上，病人年齡為66歲，無論是否罹有Miller Fisher氏症候 群，均有可能因年齡因素，導致手腳活動障礙、牙齒脫落、 眼睛罹患黃斑部皺褶疾病、聽力受損等症狀。又注射免疫球 蛋白並無法完全治癒Miller Fisher症候群，只能控制症狀 避免惡化、以病歷紀錄以觀，病人住院前與出院時之症狀， 並未發現有惡化情形、病人之手腳活動障礙、牙齒脫落、眼 睛罹患黃斑部皺褶疾病、聽力受損等症狀，並非因徐醫師未 於105年5月12日以前為病人進行免疫球蛋白注射治療所致。 」，有醫審會109年3月5日衛部醫字第1091661414號檢送之 鑑定報告可稽（見原審卷二第157至158頁），是依上開鑑定 報告，被上訴人為上訴人所作檢查及治療處置行為，均符合 醫療常規，並無延誤治療之虞。且以上訴人當時為66歲，其 手腳活動障礙、牙齒脫落、眼睛罹患黃斑部皺褶疾病、聽力 受損等症狀，非因被上訴人未於105年5月12日以前為其進行 免疫球蛋白注射治療所致，故上訴人主張因被上訴人之遲誤 治療，對上訴人神經系統造成損害、喪失身體行動能力、如 未經協助則不能行走，上訴人經持續復健迄今未能完全恢復 ，並受有全數牙齒因神經受損而拔除置換等傷害，並無依據
。
㈥上訴人另主張本件改由被上訴人擔任伊之主治醫師，應可證 明伊已確認罹患AIDP，另呂宗海醫師原開立治療腦中風用藥 阿司匹靈七天份，却於105年5月11日只用一天，隔天5月12 日即提供AIDP之血漿療法同意書予伊，可見該日已確診伊罹 患AIDP云云。然被上訴人稱「…（本件主要重點是在105年5 月10日-14日之間病患顏林彩綢的病情，在105年5月10日原 來主治醫師是呂宗海，為何會改由你是主治醫師？）這是我 們醫院所規範的，雖然我們都是歸在神經內科部門，但有不 同的範圍，因為神經內科新病人歸屬的原則，急診時收了病 患之後分給呂宗海他是負責腦中風的醫師，第二天晨會之後 ，會按照病人的特性及每個主治醫師負責病患的人數而重新 分配，分配這個新的病人，每個病患都會再重新分配，之後 就把本件病患顏林彩綢分配到我負責的病患裡…」（見本院 卷第172頁），可見上訴人之主治醫師改由被上訴人負責， 僅是因醫院重新分配負責照顧病患醫師所致，與上訴人是否 已確診一事無關。另依上訴人之病歷資料，105年5月10日之 醫囑單記載上訴人係「Diagnosis ⑴(suspect VIB.r/o cer ebellar infarction.)Diagnosis⑵(allergic rhinitis）… 藥品名稱Aspirin routine 100mg/cop 數量7天 Acetycyste ine 600mg/effervescent tab數量7天，」（見本院卷第255 頁），可見Aspirin（阿司匹靈）等用藥7天份量係醫囑單所 開立之處方箋，並非是當日之施用紀錄，故105年5月11日至 5月14日之醫囑單上均無相同處方箋之記載，上訴人就此似 有誤認；況診斷是否罹患AIDP，應以臨床上病患有無眼球運 動麻痺、小腦功能異常及肌腱反射消失等三項主要症狀為主 ，故其主張因5月11日已停用阿司匹靈藥物治療，故可判斷 上訴人已確診為AIDP云云，並非有據。
㈦綜上，被上訴人係依各項醫療常規為上訴人之病情進行臨床 醫學上之評估、檢查及治療，處置前亦與家屬討論治療方式 ，依家屬意願進行治療，所作檢查及治療均符合醫療常規， 無延誤治療之虞，並無過失，被上訴人對上訴人所為之醫療 處置，既無違反醫療常規等情事，則上訴人主張依民法第18 4條第1項及第2項、第193條第1項規定請求被上訴人賠償損 害，自無理由。
六、綜上所述，上訴人依民法第184條第1項及第2項、第193條第 1項侵權行為規定請求被上訴人給付73萬元，及自起訴狀繕 本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為 無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，並駁回其假 執行之聲請，核無不合。上訴意旨仍執陳詞指摘原判決不當
，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、上訴人請求傳訊林口長庚醫院腦血管科呂宗海醫師，證明10 5年5月11日之後已停用阿司匹靈藥物治療，已排除腦中風之 可能，故上訴人已確診伊為AIDP患者一事，已說明如上，核 已無必要；又本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方 法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決 之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 110 年 3 月 10 日 醫事法庭
審判長法 官 魏麗娟
法 官 陳慧萍
法 官 潘進柳
正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 110 年 3 月 10 日
書記官 廖婷璇