臺灣新北地方法院刑事判決 109年度易字第214號
公 訴 人 臺灣新北地方檢察署檢察官
被 告 吳思旻
選任辯護人 李奇哲律師
上列被告因詐欺等案件，經檢察官提起公訴（108 年度偵字第34
77號），本院判決如下：
主 文
吳思旻犯詐欺取財罪，處有期徒刑伍月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。
事 實
一、吳思旻係址設新北市○○區○○路000 號1 、2 樓「采丰牙 醫診所」之執業醫師，前開診所自民國102 年2 月18日起與 行政院衛生署中央健康保險局（已於102 年7 月23日改制為 衛生福利部中央健康保險署，下稱健保署）簽訂「全民健康 保險特約醫事服務機構合約」，依約辦理全民健康保險醫療 業務，明知該診所應由醫師對健保保險對象實際為醫療行為 ，對於業務上所職掌病患之病歷資料，須依治療之實際情況 為登載，據以向健保局依實申報核付醫療給付費用，詎其竟 為詐得健保醫療給付費用，竟基於意圖為自己不法之所有及 行使業務上登載不實文書之犯意，明知其未於如附表所示之 就診日期，對如附表所示吳東諭等10名病患實施口腔內之右 上、左上、左下、右下（UR、UL、LL、LR）等部位之牙科局 部麻醉之治療，仍接續將如附表所示施作口腔內之右上、左 上、左下、右下（UR、UL、LL、LR）等部位之牙科局部麻醉 之不實診療紀錄，登載於其業務上所做成病患診療紀錄內， 復據以製作不實之健保署保險對象門診就醫紀錄明細表電磁 紀錄文書檔案，透過電腦連線方式，將前揭不實之電磁紀錄 檔案傳輸至健保署申報請領醫療費用，致健保署承辦人員陷 於錯誤，誤認吳思旻確有對如附表所示之健保對象進行如附 表所示申報情形之局部麻醉，遂給付吳思旻相關醫療費用， 吳思旻即以前揭方式向健保署詐得如附表所示總計3330點健 保點數【點值換算後虛報金額新臺幣（下同）3,037 元】之 健保醫療費用，足以生損害於如附表所示之保險對象、投保 大眾之權益及健保局對於健保醫療業務管理與醫療費用核付 之正確性。嗣經健保署派員辦理專案查核，始悉上情。二、案經健保署告訴臺灣新北地方檢察署檢察官偵查起訴。 理 由
壹、證據能力
一、有爭執部分：
被告之辯護人主張：如附表編號2 至10所示病患於偵查中之 證述、如附表編號1 至10所示病患之訪問紀錄、案件審查表 、健保署108 年10月9 日健保北字第1081504965號函，均為 被告以外之人於審判外之陳述，無證據能力等語，經查： ㈠如附表編號1 至10所示病患之訪問紀錄之證據能力部分： 按除顯有不可信之情況外，公務員職務上製作之紀錄文書、 證明文書，得為證據，刑事訴訟法第159 條之4 第1 款定有 明文。又刑事訴訟法第159 條之4 對於具有高度特別可信之 文書如公務文書等，在兼具公示性、例行性或機械性、良心 性及制裁性等原則下，雖屬傳聞證據，例外容許作為證據使 用。因此，採取容許特信性文書作為證據，應注意該文書之 製作，是否係於例行性的公務或業務過程中，基於觀察或發 現而當場或即時記載之特徵，亦有最高法院94年度台上字第 1361號判決意旨可資參照。經查，本件被告之辯護人以卷附 之健保局訪談紀錄為審判外之書面陳述為由，主張無證據能 力云云。惟卷附之健保局訪談紀錄，係由健保局臺北業務組 查核人員即證人蔡金玲實地訪問病患審查後之紀錄，業經證 人蔡金玲於本院審理時到庭證述：本案是當時伊等辦1 個「 牙周病統合收案申報模式異常」的查核專案，院所申報的同 日執行牙周統合第一階段、第二階段、四象限的麻醉，在同 一天申報的件數比例偏高，所以才把該院所移過來，不是抽 查，是費用單位把轄區內院所的資料調出來，去計算比例， 同一天申報第一階段、第二階段，加上四象限的院所與醫師 ，做一個群組瞭解哪些是偏高的，可以交互比對，資料分析 上面，針對某些院所申報的與同儕值做比較，某些院所可能 某方面申報的行為與別家不一樣，伊等就會去釐清等情屬實 （見本院109 年度易字第214 號卷一第457 頁至第460 頁） ，而證人蔡金玲認為采丰診所有醫療費用申報情形異常之狀 況，進而採行實地訪查，乃其親身見聞其事，且係依據病患 之費用申報及病歷資料、健保局保險對象門診就醫紀錄明細 表而實施審查、分析及認定，應屬行政法規授權行政機關所 為一般例行性之分析與查核，係公務員於例行性之公務過程 中，基於其自身職務上之觀察而記載之紀錄文書，且健保局 之查核人員所作之紀錄，僅係作為審查費用申報、治療用藥 之合理性，並非犯罪之偵查，故將被告定罪並非其之目的， 亦不使其因此享有職務上之利益，故虛偽製作訪查報告之風 險或動機幾乎不存在，亦即其等製作之紀錄文書具有高度特 別可信性，依刑事訴訟法第159 條之4 第1 款之規定，認具
證據能力。
㈡如附表編號2 至10所示病患之檢察事務官詢問時陳述之證據 能力部分：
按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定 者外，不得作為證據，刑事訴訟法第159 條第1 項定有明文 。查證人即如附表編號2 至10所示病患於檢察事務官詢問時 之陳述，業經被告之辯護人爭執其證據能力，另查無合於刑 事訴訟法第159 條之1 至159 條之4 所定傳聞證據得為證據 之例外情形，是依刑事訴訟法第159 條第1 項之規定，應認 證人即如附表編號2 至10所示病患於檢察事務官詢問時之陳 述，應無證據能力，不得直接作為認定犯罪事實存在之證據 。
㈢至被告之辯護人主張案件審查表、健保署108 年10月9 日健 保北字第1081504965號函，均為被告以外之人於審判外之陳 述，無證據能力等語之證據能力部分，因本院並未將此等證 據引為不利於被告認定之證據，故對於此部分證據能力之有 無，爰無庸審酌，附此敘明。
二、不爭執部分：
按被告以外之人於審判外之陳述雖不符刑事訴訟法第159 條 之1 至之4 規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法 院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況認為適當者，亦 得為證據；當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時知有 刑事訴訟法第159 條第1 項不得為證據之情形，而未於言詞 辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，同法第159 條 之5 定有明文。立法意旨在於傳聞證據未經當事人之反對詰 問予以核實，原則上先予排除。惟若當事人已放棄反對詰問 權，於審判程序中表明同意該等傳聞證據可作為證據；或於 言詞辯論終結前未聲明異議，基於尊重當事人對傳聞證據之 處分權，及證據資料愈豐富，愈有助於真實發見之理念，且 強化言詞辯論主義，使訴訟程序得以順暢進行，上開傳聞證 據亦均具有證據能力。經查，除前開證據方法外，本判決下 列所引用之被告以外之人於審判外之陳述，及卷內之文書證 據、證物之證據，業經本院於審理中依法定程序調查，檢察 官、被告及辯護人均於本院準備程序中表示不爭執證據能力 （見同上本院卷一第54頁、本院109 年度審易字第339 號卷 第76頁至第77頁之刑事答辯狀），復於本院言詞辯論終結前 均未聲明異議，本院審酌上開證據資料製作時之情況，尚無 違法不當及證明力明顯過低之瑕疵，並審酌前揭文書證據、 證物並非公務員違背法定程序所取得，亦無顯有不可信之情 況，認為以之作為證據應屬適當，爰依刑事訴訟法第158 條
之4 反面解釋及第159 條之4 、第159 條之5 規定，認前揭 證據資料均有證據能力。
貳、實體方面：
一、認定事實所憑證據及理由：
訊據被告固坦承在采丰診所擔任執業醫師，並有在如附表所 示病患之診療紀錄上登載如附表所示之診療紀錄，並持以向 健保署申報如附表所示之健保點數等情，惟矢口否認有何詐 欺或行使業務上登載不實文書之犯行，辯稱：全卷以證人對 麻醉之記憶之供述為唯一證據，健保署行政訪查粗糙的取得 病人片面供述，亦以誘導病人之記憶為出發，但連掛號費多 少錢、麻醉部位之位置、施作何種治療皆記憶錯誤，部分患 者回診期間亦跟診所反應，健保署人員係用閒聊方式，記憶 不清地方並未完整記載在訪查報告，病患在健保署階段就已 經被污染了，傳喚來開庭也沒有每位都來，每位病患對於伊 都可以產生懷疑敵性，如何能以這樣的證詞入人於罪。且患 者對於麻醉療程治療中眼睛可觀察器械之角度極為有限，大 多閉眼為之，伊亦是先施作表面麻醉再注射麻醉，不能僅以 病患之記憶，來判斷是否施作麻醉，且麻醉感受本來每個人 都不同，台大醫院回函也肯認表面麻醉即可認為係牙周病麻 醉之同質性治療方式，關於浸潤式麻醉健保署並無公布具體 標準，此屬臨床醫療專業範疇，自應由診治醫師依據臨床經 驗判斷病徵而定。伊不明白明明治療全口牙周病，為何調查 卻變成只有洗牙或只有治療一顆牙，證人認知存在錯誤，伊 完全沒有說明或交互詰問之機會，從病人錯誤之供述為立基 交給專業醫師僅就書面審查，並非第一線醫療人員，又健保 署就醫事單位申請健保案件本有審查義務可以刪減，健保署 有其政策考量，刪減點數數值有總預算之考量，審查醫師亦 可能為配合政策刪減點數，前開行政裁罰78萬元並限制伊執 業與本案之爭議點數實有違比例原則。伊所為之牙周病治療 處置都符合醫療常規，麻醉病歷書寫方式也符合工會文宣之 建議方式，提供病患視病如親之醫療品質，伊的牙周病治療 流程拿到國內外醫療市場去評價遠高於伊申報之健保點數， 因為健保制度已讓醫師以低於一般市價對病人提供高品質之 醫療服務，健保署認為伊有詐欺意圖，也應該證明伊的牙周 病治療評價是否低於伊的整體申報點數價值，伊提供病人之 麻醉項目整體病人之感受都遠高於醫療市場品質，何以證明 伊有不法所有之意圖？又依健保署承辦人員之說詞，瞭解健 保署對於牙周局部治療並沒有一套完整標準流程，目的讓臨 床醫師就實際病患案例來做判斷，對於麻醉藥亦無劑量之要 求，何以推論要像抽神經、拔智齒那樣的感受才叫做麻醉，
臨床上還有很多用到麻醉的時機，切除牙齦、製作假牙、放 置排齦線等等，這些針對局部軟組織之麻醉才跟牙周病治療 時之麻醉程度有高度相關。分次施作再申報亦為實務所常見 ，也沒有業務登載不實，伊對於牙周病病人確實進行治療， 進行牙周病治療若無進行麻醉，病人將疼痛難耐，不可能順 利治療。伊對附表所示病患均是施以浸潤式麻醉，伊是先對 病患做表面麻醉，加浸潤式麻醉，是依病歷記載有四個象限 的部位云云。辯護人則為被告辯護稱：被告提供高品質的醫 療服務，被告之醫療服務內容遠高於醫療市場可合理期待的 醫療品質，被告無不法所有意圖。檢察官無非以患者證述及 患者證述而生之審查意見作為認定被告有本件犯行，然患者 在歷經疼痛兩週後對於痛覺記憶將會模糊不清，而本件患者 於進行訪問、訊問之時間均遠超過兩週，所回答的內容更有 記憶不清或前後矛盾之處，如證人江文君，對於健保署訪問 及本院訊問時對於疼痛感受更為強烈之根管治療位置都記憶 錯誤，足徵證人證詞高度不可信，自不能單以證人證述認定 被告有無施作牙科局部麻醉。健保署並未規定牙科局部麻醉 之施打方式，而屬牙醫師專業判斷之範疇，被告自可先以施 行表面麻醉，再施以浸潤麻醉之方式為患者做牙科局部麻醉 ，而因被告有先做表面麻醉，方能讓患者接受浸潤麻醉不會 感到疼痛，又健保署也沒有規定麻藥用量、麻木感之範圍、 程度、時間，此也屬牙醫師專業判斷範圍，被告於施打麻藥 時係控制在進行處置所需的操作時間，而不再追求患者要有 1 至3 小時之麻木感，況每個人對於麻木感之感受均有不同 ，自不得單以患者對麻木的主觀感受作為認定被告並無施打 牙科局部麻醉之依據，被告為了不讓患者感到不適影響麻醉 效果，而為一一向患者解釋治療過程中各個醫療舉措，且依 常理患者於治療過程中也不會特別記憶醫師說明內容，更別 說患者接受治療時眼睛可觀察器械角度極為有限，眼睛多半 閉著，難以期待患者在治療當下能清楚瞭解醫師的治療內容 和方法，遑論事後做證時，其關於看診記憶會有誤植或誤記 之虞，例如證人梁麗敏，她在采丰診所也有接受其他醫師治 療，關於治療過程的記憶就顯有誤植、誤記之虞。健保署就 健保點數設下層層把關，牙醫師公會、審查醫師及健保署均 可依據相關病歷將申報費用予以核刪，難以想像健保署有陷 於錯誤之虞，被告既有對本案患者進行牙科麻醉，自無詐欺 、業務登載不實之情。依台大醫院函文表面麻醉於醫學專業 上也屬於牙科局部麻醉之處置行為，縱認僅有表面麻醉，但 被告之處置並未違反醫療常規，僅不符健保署規定，而屬於 行政懲處事由，被告依此申請醫療費用，主觀上並無詐欺犯
意，客觀上也沒有病歷登載不實或施用詐術之行為。且依證 人蔡金玲證述，申報規定僅公告在網頁，且動輒好幾百頁， 顯不足證明被告為本案患者施作治療時已知悉該規定。健保 署已對采丰診所、被告做出裁罰性不利處分，如論處被告刑 事詐欺等罪，亦有違反一事不二罰、比例原則云云。惟查： ㈠被告於如附表所示之時間，為采丰診所之執業醫師，該診所 由蔡迪姍醫師為負責醫師而自105 年2 月18日起與中央健保 局簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，成為中央健保 局特約醫事服務機構；又被告在其業務上職掌病患之病歷資 料上記載牙科局部麻醉UR、UL、LL、LR，並將該等病患有接 受上揭牙科局部麻醉之事項藉由電腦處理登載於其醫療業務 上作成之就醫紀錄文書，並接續經由健保資訊網線路上傳予 健保局備查而行使之，並將前揭不實之電磁紀錄文書傳輸至 健保局申報請領如附表所示之健保點數而行使之等情，業據 被告於本院審理中供承在卷（見本院109 年度易字第214 號 卷一第53頁），並有醫事機構合約資料作業及合約、如附表 所示病患之診療紀錄、衛生福利部中央健康保險署保險對象 門診就醫紀錄明細表各1 份在卷可憑（見108 年度偵字第34 77號偵查卷第17頁至第19頁、第31頁至第33頁、第45頁、第 48頁、第63頁、第73頁第79頁、第93頁、第103 頁、第113 頁至第117 頁、第131 頁至第133 頁、第149 頁至第151 頁 、第165 頁、第175 頁至第179 頁、第193 頁至第195 頁、 第207 頁至第215 頁、第229 頁、第241 頁至第243 頁、第 257 頁至第259 頁、第269 頁至第275 頁、第289 頁至第29 1 頁、第303 頁至第313 頁、第327 頁、第337 頁至第343 頁），上開事實，首堪認定。
㈡被告並未於如附表所示之時間，以注射之方式，對如附表所 示之病患施以口腔內之右上、左上、左下、右下（UR、UL、 LL、LR）等4象限部位施以牙科局部麻醉之治療等節，業據 如附表所示之病患證述歷歷如下：
⒈證人吳東諭於健保署業務訪查時證稱：伊因洗牙至該診所， 後來發現有蛀牙，由被告看診，洗牙後一週去補牙，有做全 口X 光，有補上方的牙齒，最後一次10月底是去複查，檢查 全口牙齒，每次去該診所都有做牙齒清潔，伊非因牙周疾病 就醫，醫生未說有提供牙周治療，未進行牙周囊袋探測，伊 曾經在其他診所打過麻醉，在此診所有塗麻藥，但確定沒有 用注射的等語（見108 年度偵字第3477號偵查卷第21頁至第 22頁）。
⒉證人劉姿伶於健保署業務訪查時證稱：被告有告訴伊有牙周 病，並為伊治療，有做刮除左下方牙位第4 顆，只有那一顆
，洗牙是第一次就醫時洗牙，之後只有做左側下方第四顆牙 齒，對該顆牙齒部位有麻醉等語明確（見同上偵查卷第51頁 至第53頁）。
⒊證人姚杰宏於健保署業務訪查時證稱：伊因洗牙每半年一次 ，洗牙後牙齦腫、出血，醫生評估有牙周問題故陸續回診2 次，106 年12月19日由被告看診，有感受到醫生拿針刮，刮 除時疼痛感尚可忍受，應該沒有塗麻醉劑，未施打麻醉劑等 語（見同上偵查卷第83頁至第87頁），並於本院審理中證稱 ：要麻醉時，醫師會說要麻醉了，被告在給伊麻醉時，如果 有打麻醉時，醫師會說接下來他要打麻醉針會有點不舒服， 伊印象他確實有跟伊說現在要幫伊麻醉，被告說要幫伊打針 之類的話，打針那一次是只有打一針，病患診療紀錄伊在10 6年12月8日檢查洗牙，106年12月19日治療牙周病統合性治 療第二階段，（病患診療紀錄）右上角的醫師皆是被告，伊 沒有印象同時先後在牙齒上排左右及下排左右被打四針麻醉 針，依照病患診療紀錄，病患在106年12月19日牙齒的四個 區域被打麻醉，伊沒有印象同日先後被打四針麻醉且是不同 部位，12月19日那天伊是牙齦下方浮腫的部分，所以上方應 該不會打麻醉針，頂多是伊左下牙齦浮腫部位有被打麻醉針 ，伊印象中當天沒有被打四次麻醉針，伊的右上、右下方沒 有痛，沒有痛的部位，如果有針打進去，伊會感到疼痛而有 印象，伊沒有印象沒有疼痛的部位被打針等語（見同上本院 卷二第168頁、第172頁、第176頁至第185頁）。 ⒋證人張淑貞於健保署業務訪查時證稱：伊因洗牙、牙周問題 至該診所治療，醫生有說治療牙周，但不知是否為健保署所 稱之牙周病統合照護計畫，因伊覺得治療過程還好不太疼痛 ，故沒有塗抹及施打麻醉劑等語（見同上偵查卷第121頁至 第123頁），於本院審理中證稱：被告要幫伊做麻醉之前會 先告訴伊，被告幫伊治療時，有些位置會比較疼痛，會說塗 一點麻藥，被告會說這邊比較痛會幫你上一點麻藥，例 如左邊、右邊，被告會告訴伊塗抹的部位，好像沒有打到針 ，更不可能有伊當日由被告先後幫伊打四針麻醉，107 年1 月19日伊有做牙周病統合性治療，伊知道被打麻醉針那一剎 那會痛，會麻木一陣子，伊能區別打麻醉針及塗抹，被告有 告訴伊要用塗麻藥的方式，伊印象中被告沒有給伊打過任何 一次牙齒的麻醉針等語（見同上本院卷二第187 頁、第191 頁至第195 頁）。
⒌證人梁麗敏於健保署訪查時證稱：醫生只說伊有牙周病，需 分次治療，但沒有告訴伊要做牙周病統合照護計畫的內容， 在該診所只有接受類似洗牙感受的治療，該診所未施打也未
塗抹麻醉劑等語（見同上偵查卷第155 頁至第157 頁），並 在本院審理中證稱：伊對於被告治療的評價，比較有爭議那 次是跟伊說需要洗牙，但是過程有點痛，伊問他可否上麻藥 ，他回答說沒有人在洗牙時還上麻藥，後來還有給被告拔過 1 顆臼齒，伊是被健保署約談之後才被拔智齒，被告要上麻 藥拔臼齒前，有詳細跟伊解釋，那一次被告若是要幫伊做醫 療處置前會先告訴伊，包括上麻藥他也會跟伊講，伊印象中 被上麻藥只有拔智齒這一次，打麻藥後智齒部分開始麻木， 麻木感持續到拔完牙，麻藥退了，被告給伊好幾次治療過程 中，伊的印象只有拔智齒那一次有上麻藥，且被告在幫伊上 麻藥前都會先知會伊等一下要上麻藥，沒有被告沒有先告知 伊就上麻藥的經驗，被告上麻藥是上智齒的部位，不是上左 、上右、下左、下右牙齒都上麻藥，只有那一顆，局部而已 ，病歷記載牙齒的上右、上左、下右、下左全部麻醉，沒有 此事等語（見同上本院卷二第397 頁至第406 頁）。 ⒍證人江文君於健保署訪查時證稱：伊因右下方智齒前2 顆之 前補的掉了，所以去該診所填補，後來又擴大範圍，所以才 又回該診所做該顆牙齒之根管治療，由被告看診，醫生說伊 牙周病但很輕微，伊沒有做牙周治療，醫生有針對嚴重的牙 齒有幫伊刮除深層的結石，沒有打麻醉，只有在根管治療時 右下方有打麻醉，伊在該診所做根管時，只有右下方智齒前 2 顆有打麻醉2 至3 次，都是同一部位，其他就醫未施打麻 醉，其他部位也未施打麻醉，有打麻醉該部位會麻2 個小時 ，很容易辨認等語（見同上偵查卷第183 頁至第187 頁）， 並於本院審理中證稱：在根管治療外，從106 年12月5 日開 始洗牙等的牙周病治療中，被告一定會告知伊要做何種處置 ，特別是麻醉這一項，若被告有拿著針要弄進去，被告一定 會跟伊說，但伊在根管治療那次之外，伊印象中都沒有看過 ，根管治療那次，被告有告訴伊稍後會幫伊打麻醉，麻藥生 效之後再幫伊做根管治療，如果被告要幫伊麻醉，他會說讓 伊有心理準備，除了根管治療那次，被告有拿麻醉針筒，其 他伊都沒有印象，除了根管治療那次，明顯知道被告有告知 伊要打麻醉，且確實有看到針筒，其他次特別是106 年12月 22日洗牙、牙結石刮除、牙周病等，被告沒有告訴伊要打麻 醉，伊也沒有看到針筒等語（見同上本院卷一第471 頁、第 476 頁、第485 頁、第493 頁至第494 頁）。 ⒎證人謝宛樺於健保署訪查時證稱：伊因補牙處脫落由被告看 診，伊主要是治療下排牙齒，故下側左右兩邊都有刮牙結石 ，伊上側牙齒沒有牙周狀況故未治療，應該下側有塗麻藥， 但未注射麻藥，上方牙位未塗也未注射，只有在106年12月
第一次補牙時，左下方有麻醉，但麻醉方法不確定，另在第 2次刮牙結石時，下方麻麻的，應該也是有，但上方牙位未 麻醉過等語（見同上偵查卷第219頁至第223頁），並於本院 審理中證稱：伊去采丰牙醫診所示要做根管治療，因為根管 治療好像會痛，被告會幫伊上麻藥，所以上麻藥是為了要做 根管治療，被告有跟伊說要上麻藥，伊根管治療的部位好像 是右下，好像是用針注射，打針那一剎那，碰到牙齦會痛， 伊記得只有打針那一下會痛而已，根管治療那次就只有打右 下這一針，只有痛一次而已，沒有痛二至四次，治療完之後 回到家大約半小時內都還有麻麻的感覺，後來才慢慢消退， 麻木感消退持續大約應該有1個小時左右，伊被打麻藥那天 ，只是專門要做右下的根管治療，根管治療會治療很多次， 被告都會跟伊說要上麻藥，他就會以打麻醉針的方式，部位 是右下方的部位，伊施打麻醉針的部位即治療的部位附近， 伊是右下疼痛就打在右下，不會用到其他部位，而且每次根 管治療都只打一針，在牙周病治療時，被告沒有在同日先後 給伊打了四針的麻醉針，治療某個部位就只打那個部位而已 ，伊不記得牙周病治療時有無施打麻醉。伊於106年12月16 日做牙周治療而非根管治療，牙周病治療沒有同時在伊的右 上、右下、左上、左下施打麻醉針，伊可以確定牙周病治療 中，同日沒有所謂打四針麻醉等語（見同上本院卷二第202 頁至第208頁、第209頁至第211頁）。 ⒏證人鄧志成於健保署訪談時證稱：伊因右下假牙咬合會痛， 106 年10月去治療，檢查後醫生說需要做牙周治療，由被告 看診，醫生有幫伊刮牙齦，有流血，應該有塗麻醉劑，但沒 有注射在口腔內，伊於106 年10月第一次去該診所補牙，第 二次去有幫伊全口洗牙，之後就醫約時間回診局部清理，但 都沒有用注射方式行牙科麻醉，伊之前在其他院所拔智齒有 做過牙科麻醉，伊清楚麻醉的感覺等語（見同上偵查卷第 247 頁至第251 頁），並於本院審理中證稱：伊在采丰牙醫 診所，伊印象中他只有幫伊做單顆，治療牙周病的療程，差 不多看診3 次，每次約15分鐘，伊的印象中被告治療伊的左 下方某顆牙齒，印象中被告沒有給伊打麻醉針、沒有用塗抹 的方式，伊可以確定被告沒有給伊打過麻醉針，伊於106 年 11月3 日牙周統合治療，被告沒有在伊的嘴巴四個部位即左 上下、右上下先後各打一針麻醉針共四針，伊能確定被告沒 有給伊打過麻醉針等語（見同上本院卷二第217 頁至第219 頁）。
⒐證人林美子於健保署訪談時證稱：伊因牙痛至采丰診所，由 被告幫伊洗牙、補牙，醫生有刮牙結石，伊只有在該診所打
過兩次麻藥，嘴會麻，很好確認，在抽左上神經及右上智齒 補牙時，刮牙結石時沒有打麻藥，醫生輕輕刮，伊一共打過 2 次牙齒的麻醉，在抽左上方牙齒神經及補右上方智齒時， 打麻藥嘴會麻，故可以辨認等語（見同上偵查卷第279 頁至 第283 頁），並於本院審理中證稱：伊前往采丰牙醫診所看 診是因為伊左上牙齒痛，所以那一顆牙齒有根管治療、抽神 經，只有一顆，被告給伊打麻醉針之前，有跟伊說現在要打 麻醉針了，伊左上的一顆牙齒做了根管治療、抽神經，伊打 的麻醉針也只限於該部位而已，伊在不同天有做右上角的智 齒，被告要幫伊打麻藥之前都會跟伊說，被告為伊做的牙周 病治療的處置是牙結石刮除、牙菌斑刮除，伊在刮除、洗牙 的過程中不會疼痛，那些都不需要打麻醉針。107 年1 月8 日牙周病治療過程中的紀錄記載伊的牙齒右上、右下、左上 、左下都有被打一針麻醉針，牙周病的部分伊沒有被打過麻 醉，伊印象中被打過麻醉的部分是左上根管治療與抽神經， 伊印象中被告都是用打麻醉針的方式，他打之前都會跟伊說 ，而且打的部位是伊要做根管治療、抽神經的左上邊那顆牙 齒，這顆牙齒治療完之後才做牙周病統合治療，在牙周病統 合治療過程中，伊印象是沒有被打過麻醉針等語（見本院卷 二第227 頁至第233 頁）。
⒑證人曾玉琳於健保署訪談時證稱：伊只有先治療刮右側的牙 齒，但是輕微的，未打麻醉，伊在該診所有打過一次麻醉， 補右下方蛀牙時，此外未曾施打麻醉等語（見同上偵查卷第 319 頁至第頁），並於本院審理中證稱：伊去采丰診所有麻 醉，因為蛀牙治療，有一次在麻醉的治療經驗伊印象非常深 刻，伊知道用棉花棒擦麻醉藥跟打針，那種感觸是不同的， 伊在采丰牙醫診所麻醉的經驗是右邊的蛀牙治療，被告第一 次幫伊診療是107 年1 月8 日補牙這一次，被告幫伊麻醉， 會告訴伊要幫伊麻醉，且問伊對麻醉藥是否過敏，被告要幫 伊打麻醉那一次就是右下方的蛀牙治療，這次的麻醉是用打 針的，診所有開止痛藥給伊，伊有吃止痛藥，除了右下方有 麻木感的經驗，伊沒有同時在牙齒上方右邊、左邊、下方左 邊、右邊的這四個區域被麻醉的經驗，有無麻醉伊知道那種 麻木感，伊治療右下方的蛀牙，確定是被告治療的，有無打 麻醉伊能區分，有的話醫師會跟伊說，且伊會有麻木感，伊 印象最深的是右下方蛀牙治療，被告幫伊診療的過程中，他 要麻醉就會告訴伊要麻醉，要做何種項目時就會告訴伊要做 何種項目，被告沒有在同日跟伊說現在要幫伊上下方的左右 邊四個區域用麻醉等語（見同上本院卷二第141 頁至第145 頁、第149 頁至第161 頁、第164 頁至第166 頁）。
㈢至根管治療之牙科麻醉、表面塗抹麻醉均不得申報96001C一 節，業據證人即告訴代理人蔡金玲於本院審理中證稱：伊從 97年6 月任職於健保署後，約擔任1 個多月的申訴業務，之 後就轉任到查核業務，伊負責臺北業務組的區域，這個案子 是當時伊等有辦一個「牙周病統合收案申報模式異常」的查 核專案，院所申報的同日執行牙周統合第一階段、第二階段 、四象限麻醉，在同一天申報的件數比例偏高，所以才把該 院所移過來查核，另外還有醫師在審查病歷的時候，有發現 該院所載簽署同意書上面覺得有疑義，因此併案，費用單位 會把轄區內院所的資料調出來，去計算比例，同一天申報第 一階段、第二階段，加上四象限的院所與醫師，做一個群組 瞭解哪些是偏高的，可以交互比對。牙科局部麻醉包括神經 阻斷式麻醉、浸潤式麻醉、表面麻醉三大類，表面麻醉為塗 抹式的因此不能申報，不屬於96001C的範圍，如果是做表面 麻醉的話，病歷也有可能寫，因為病歷就是醫師做過什麼事 情都要記載，依照伊等檢送資料，江文君的部分在106 年12 月22日有申報四象限的局部麻醉，而且有申請360 點，塗抹 的表面麻醉，不得申報給付，牙科局部麻醉的部分有一個支 付代碼96001C，只要有麻醉的話就可以申報，這是單一個給 付，有做這個象限就申報這個象限，牙周統合治療中，若為 浸潤式麻醉或神經阻斷式麻醉，有就是打針的麻醉，可以按 照支付標準申請，不限於同時四象限，可以只申報一至四個 象限，看申報幾個象限，點數就乘以幾，牙周統合治療中， 假設只有打針一個象限，這樣也能申請，兩個象限也能申請 ，點數乘以二，但支付標準是局部麻醉若為表面麻醉，則不 得申報，健保署有明確的規範，列在支付標準中，牙周病統 合治療若真的有做麻醉，確實可以申報，縱使在刮除牙結石 時，有做麻醉並申報，健保署就會依照點數給他們撥錢，伊 確認牙周局部麻醉這個項目若要申報，表面麻醉是不得申報 的，審查意見有提到會偵辦被告的采丰牙醫診所，因為他們 申報與牙周病相關的局部麻醉96001C的部分有異常，同日申 報比同儕高，同日申報局部麻醉四象限，同時牙周統合一階 段、二階段，若今日醫師有做此處置，依照醫師法與病歷法 之規定，在執行時即需記載當日幫病人評估、執行何種項目 。給付的規定也有要求醫師依照實際執行，來申報醫療費用 ，有可能醫師是分次幫病人執行，但醫師也記載了病歷，每 一天執行了何種項目，申報時可能併在同一天申報，也有這 種可能，但每一次都會有軌跡，在病歷上一定是醫師哪一天 評估、執行了何種項目、病患狀況為何，醫師也蓋了大小章 ，在申報時可能因為行政作業而一起申報，而在最後結束時
做申報，重點是醫師有執行，同一天申報四象限，而且第一 階段、第二階段是同一天一起申報的，比例偏高，辯護人主 張為了不讓病患疼痛，因此被告先用表面麻醉塗抹，再用打 針方式，因此導致病患在打針的過程中不會痛，病患並不知 道有被打針云云，若醫師針對某些措施，目的為使民眾在麻 醉過程中較為舒服，照理來說民眾印象會更加深刻，按常理 來說，麻醉是一種藥品，也可能導致過敏現象，醫師在治療 病人要施行麻醉，總要問病人麻醉是否過敏，這應該是醫療 常規會有的評估，今天醫師做這樣的醫療處置，難道不用詢 問病人是否會過敏，若無過敏在之後的治療會麻醉，應該會 有告知的部分，伊等向院所影印之病歷，江文君於106 年12 月22日牙周病治療那次，看起來似乎在UR、UL、LL、LR這四 個象限有寫到施作局部麻醉，依照病歷記載，被告於106 年 12月22日同一天，采丰牙醫在106 年12月22日有記載一個96 001C乘以4 ，這就是牙科局部麻醉，若是表面麻醉，就不應 該這樣註記，他做了四個象限麻醉，同一天他做了牙周病統 合照護治療第一階段（P4001C）、即FN下面，以及牙周病統 合照護治療第二階段（P4002C），並且同時做了四個象限麻 醉，若院所要向健保署申報費用，要申報的項目在病歷上面 就會有，病歷記載因為是院所的文書記載，故伊等會再去釐 清民眾實際接受到的服務為何，通常病歷會依照申報項目來 做病歷記載，若單純按照病歷，其實伊等就不用訪查了，所 以伊等還是要去釐清發生何事，不能單純只看病歷，申報費 用當然病歷記載會相符，記載是一回事，是否真的有施作仍 須經過查證，伊等去查證江文君，認為這樣記載跟民眾實際 接受的是不一樣的，采丰牙醫診所抽查的13人當中有10人發 生此狀況，比例並不低，伊等專業審查中，醫師有出立一些 鑑定文件若病患真的有被打針的麻醉，都會有一些麻木感持 續一陣子等，這些出具專業審查意見的，都是職業牙醫師。 支付標準的項目上面就有規定，針對牙科局部麻醉的部分， 表面麻醉不得申報，申報的規定都有公告在衛生福利部中央 健康保險署網站上的網路查詢支付標準各項目，項目建立進 去後都有寫。表面麻醉不算96001C的範疇，96001C是打麻醉 針的方式，塗抹這四個區域不能申報96001C，不能申報局部 麻醉，根管治療打的麻醉針不能申報96001C，只能申報根管 治療，已經包含在裡面等語明確（見同上本院卷一第456 頁 至第465 頁、第469 頁至第473 頁、第476 頁至第482 頁、 同上本院卷二第195 頁、第208 頁、第417 頁），並有全民 建康保險醫療服務給付項目及支付標準第三部牙醫第四章牙 科麻醉費診療項目牙科局部麻醉（編號96001C）支付內容，
所載「表面麻醉不得申報」1 份在卷可參（見同上偵查卷第 399 頁）。
㈣如附表所示吳東諭等病患均一致證稱被告未於如附表所示時 間，對渠等以注射之方式，對口腔內之右上、左上、左下、 右下（UR、UL、LL、LR）等4 象限部位之施以牙科局部麻醉 ；證人姚杰宏、張淑貞、梁麗敏、江文君、林美子均一致證 稱被告在對渠等以注射之方式施打麻醉前，會先告知等節之 關於本案基本、關鍵事實之陳述，互核相符，所述亦與一般 日常生活經驗之定則或論理法則無何相悖之處，且證人劉姿 伶證稱被告只有對其左下方第4 顆牙齒麻醉等語，證人姚杰 宏證稱其只有口腔左下方施打麻醉等語，證人梁麗敏證稱是 拔智齒時才施打麻醉等語，證人江文君、謝宛樺、林美子均 證稱根管治療時才有施打麻醉等語，依證人劉姿伶、姚杰宏 、梁麗敏、江文君、謝宛樺、林美子尚可明確區分其等經被 告施打麻醉時，係進行根管治療、牙周病統合治療或拔除智 齒等不同療程，並明確指稱其等在何種療程中經被告以注射 之方式施以麻醉等過程，可見上揭證人對於被告是否施打麻 醉各節，記憶誠屬明確，是上揭證人證述，誠屬信而有徵， 堪信為真實。況苟被告所稱因其有先做表面麻醉，方能讓患 者接受浸潤麻醉不會感到疼痛，被告為了不讓患者感到不適