給付保險金
臺灣高等法院 臺中分院(民事),保險上易字,108年度,6號
TCHV,108,保險上易,6,20210223,2

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臺灣高等法院臺中分院民事判決   108年度保險上易字第6號
上 訴 人 保德信國際人壽保險股份有限公司

法定代理人 葛納森(Jonathan Graybill)

訴訟代理人 施習盛律師
      周宜樺
被上訴人  林娸君(原名林怡華)

訴訟代理人 林軍男律師
      陳慧芬律師
上列當事人間請求給付保險金事件,上訴人對於民國108年3月22
日臺灣臺中地方法院107年度保險字第4號第一審判決提起上訴,
本院於110年1月12日言詞辯論終結,判決如下:
主 文
上訴駁回(原判決主文第一項減縮為:被告《即上訴人》應給付原告《即被上訴人》新臺幣500,916元,及自民國107年1月4日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息)。第二審訴訟費用(除減縮部分外)由上訴人負擔。 事實及理由
壹、程序事項:
一、被上訴人就原審駁回其所請求自民國106年12月20日起至107 年1月3日止按週年利率百分之10計算之遲延利息部分,未提 起上訴或附帶上訴,此部分非本院審理範圍,以下不為論述 。
二、當事人於第二審為訴之變更或追加,非經他造同意,不得為 之,但擴張或減縮應受判決事項之聲明者,不在此限,民事 訴訟法第446條第1項、第255條第1項第3款定有明文。被上 訴人於原審起訴請求上訴人應給付被上訴人新臺幣(下同) 501,116元本息,嗣於本院110年1月12日言詞辯論時,當庭 就請求之本金部分減縮為500,916元(見本院卷三第322頁) ,此核屬減縮應受判決事項之聲明,應予准許。貳、兩造爭執要旨:
一、被上訴人主張:
㈠兩造前於97年12月25日簽訂保單號碼0000000000號、保險契 約內容:保德信國際人壽終身壽險-指標變額型、保德信國 際人壽住院醫療健康保險附約(乙型)、保德信國際人壽住 院醫療健康保險附約(定額給付型)之保險契約(下稱系爭 保險契約)。被上訴人因重鬱症復發,於106年7月28日至國 軍臺中總醫院附設民眾診療服務處(下稱國軍臺中總醫院



就診,經主治醫師○○○診斷必須住院治療,並正式辦理住 院手續,且每日連續住院達6小時以上,住院治療期間自106 年7月28日起至同年9月26日止,合計住院61天(下稱第1段 住院期間)。嗣被上訴人復因重鬱症復發,於106年10月13 日至國軍臺中總醫院就診,經○○○診斷必須再住院治療, 並正式辦理住院手續,且每日連續住院達6小時以上,住院 治療期間自106年10月13日起至同年11月11日止,合計住院 30天(下稱第2段住院期間,與第1段住院期間合稱系爭2段 住院期間)。被上訴人已符合系爭保險契約第2條第7款就「 住院」之定義,被上訴人自得請求上訴人給付系爭2段住院 期間之保險金。被上訴人嗣委請律師代函請求上訴人給付系 爭2段住院期間之保險金,並同時檢附診斷證明書、出院病 歷摘要、護理紀錄表(以下合稱系爭病歷資料)作為附件, 上訴人於106年12月19日合法收受後竟拒絕給付,顯屬無據 。
㈡系爭保險契約僅約定被保險人經醫師診斷其疾病必須入住醫 院即為已足,並無事後必須接受客觀第三者專業審查判斷之 約定,上訴人主張應由其他單位作事後審查云云,顯係增加 契約所無之限制。基於保險契約解釋原則,自應為有利於被 上訴人之解釋及判斷,上訴人之主張已悖於系爭保險契約之 約定,洵無足採。
㈢上訴人雖提出晉揚保險公證有限公司(下稱晉揚公司)之公 證報告,主張被上訴人之系爭2段住院期間均無必要。然該 公證報告為上訴人單方提出,內容是否公正、客觀即有疑義 ;況晉揚公司之顧問醫師背景不詳,亦未親自診治被上訴人 ,豈能單以病歷資料即判斷被上訴人並無住院必要。另上訴 人所提出由新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院(下稱新 光醫院)精神科醫師張尚文出具之精神科住院保險理賠案意 見書,係其個人意見。張尚文醫師並未在系爭2段住院期間 直接接觸被上訴人,無法正確評估被上訴人當時之實際病況 ,故該意見書不得作為不利被上訴人之認定。
㈣系爭保險契約約定被上訴人每住院1日,上訴人應按日給付 新臺幣(下同)5,000元。則被上訴人得請求之保險金合計 為500,916元(系爭2段住院期間各支出診斷證明書費用100 元部分,被上訴人減縮不請求),計算如下:
1.第1段住院期間合計61日,則上訴人應給付之住院保險金為 305,000元;另應給付實支實付之醫療費用638元、住院病房 及醫療費用31,961元,合計337,599元。 2.第2段住院期間合計30日,則上訴人應給付之住院保險金為 15萬元;另應給付實支實付之住院病房及醫療費用13,317元



,合計163,317元。
3.上訴人於106年12月19日收受被上訴人之律師函,依系爭保 險契約第14條約定,其應於15日內即107年1月3日前給付保 險金。惟上訴人迄未給付,遲延利息應自翌日即107年1月4 日起按週年利率百分之10計算。
㈤爰依系爭保險契約請求上訴人給付保險金,求為判決:上訴 人應給付被上訴人500,916元,及自107年1月4日起至清償日 止按週年利率百分之10計算之利息;並陳明願供擔保,請准 宣告假執行。
二、上訴人抗辯:
㈠依系爭保險契約第12條約定,保險金給付以被保險人住院診 療為前提,如經認定被上訴人之系爭2段住院期間係欠缺住 院必要性,上訴人即無給付保險金之義務。
㈡上訴人委由晉揚公司進行專科諮詢,其公證報告明確指出被 上訴人提供之系爭病歷資料無法支持住院之合理性與必要性 ,故被上訴人之系爭2段住院期間,均無住院必要。又本件 經新光醫院張尚文醫師出具意見書,指出被上訴人於系爭2 段住院期間未見明顯重鬱症之症狀,其住院主訴與住院後護 理紀錄之客觀觀察結果顯有不合,且與重鬱症急性住院之調 藥不同,實有輕病久住之嫌。該專家意見之結論,核與公證 報告相符。而○○○醫師雖於本院到庭作證,但其證述內容 有諸多不合理之處,不足採信。
㈢被上訴人除系爭保險契約外,另有向其他保險公司投保,同 時持有8張有效之健康保險,遠高於國人平均持有之3.05件 ,其因住院可請領之保險金額,更高於一般人平均薪資數倍 ,顯與常情不符;且本件訴訟期間,被上訴人仍持續以相同 方式住院,可見其投保已非單純填補損害,被上訴人請領本 件保險金,恐有用以獲利之高度道德風險存在。參、原審認為被上訴人依系爭保險契約請求上訴人給付501,116 元,及自107年1月4日起至清償日止按週年利率百分之10計 算之利息,為有理由,而予准許,並依兩造之聲請,分別酌 定相當擔保金為准、免假執行之宣告;另駁回被上訴人逾上 開部分之請求(此部分未據被上訴人聲明不服,非本院之審 理範圍;又被上訴人於本院就請求之本金減縮為500,916元 )。上訴人就其受敗訴部分提起上訴,並聲明:原判決不利 上訴人部分廢棄;上開廢棄部分,被上訴人於第一審之訴及 假執行之聲請均駁回。被上訴人則答辯聲明:上訴駁回。肆、兩造經本院整理及簡化爭點,並告知爭點整理協議與爭點整 理結果效力之不同後,同意成立爭點整理協議如下(見本院 卷二第6至7頁):




一、兩造不爭執事項:
㈠兩造於97年12月25日簽訂系爭保險契約。 ㈡被上訴人於106年7月28日因「重鬱症、復發」至國軍臺中總 醫院就診並住院治療,期間自106年7月28日至同年9月26日 ,合計住院61天,住院期間支出醫療費用638元、診斷證明 書費用100元、住院病房及醫療費用31,961元。 ㈢被上訴人嗣於106年10月13日復因「重鬱症、復發」至國軍 臺中總醫院就診並住院治療,期間自106年10月13日至同年 11月11日,合計住院30天,住院期間支出診斷證明書費用 100元、住院病房及醫療費用13,317元。 ㈣被上訴人委請律師以106年度軍律字第000000000號律師函請 求上訴人給付上開住院期間之保險金,上訴人於106年12月 19日收受該律師函。
二、兩造爭執事項:
㈠上訴人因前述「重鬱症、復發」疾病,前後二次在國軍臺中 總醫院住院治療91天,是否確有「住院」必要性? ㈡若被上訴人前項疾病有住院治療之必要,上訴人應給付被上 訴人之保險理賠金額為何?
伍、本院之判斷:
一、兩造於97年12月25日簽訂系爭保險契約,而被上訴人於106 年7月28日因「重鬱症、復發」至國軍臺中總醫院就診並住 院治療,期間自106年7月28日至同年9月26日,合計住院61 天(即第1段住院期間);嗣於106年10月13日復因「重鬱症 、復發」至國軍臺中總醫院就診並住院治療,期間自106年 10月13日至同年11月11日,合計住院30天(即第2段住院期 間)等情,為兩造所不爭執(不爭執事項㈠、㈡、㈢參照) ,堪認為真。
二、系爭保險契約之住院醫療健康保險附約(定額給付型)及住 院醫療健康保險附約(乙型)(見原審卷一第196至207頁、 第208至210頁),其第11條均約定:「被保險人於本附約有 效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療時,本公司按 其投保的計劃,依第12條的約定,給付各項保險金。」又上 開2份附約第2條第2、5至7款復均約定:「二、『疾病』係 指被保險人自本附約生效日(或復效日)起所發生之疾病。 」「五、『醫院』係指依照醫療法規定領有開業執照並設有 病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。」「六、『醫師 』係指領有醫師證書,合法執業者。」「七、『住院』係指 被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦 理住院手續並確實在醫院接受診療者。」因此,只要被保險 人之疾病係於系爭保險附約生效日後所發生,經領有醫師證



書而合法執業之醫師診斷必須入住醫院,且正式辦理住院手 續,並確實在依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治 病人之公、私立及財團法人醫院接受診療,即已符合系爭保 險附約「住院診療」之要件。而被上訴人於106年7月28日因 「重鬱症、復發」至國軍臺中總醫院就診並住院治療,期間 自106年7月28日至同年9月26日,合計住院61天(即第1段住 院期間);嗣於106年10月13日復因「重鬱症、復發」至國 軍臺中總醫院就診並住院治療,期間自106年10月13日至同 年11月11日,合計住院30天(即第2段住院期間),已如前 述。參以國軍臺中總醫院於107年7月30日以醫中企管字第 1070 003021號函回覆原審表示:「林員(指被上訴人)因 自殺意念及自殺風險高,回顧病史多次自殺行為及負向意念 持續,有住院之必要性。」等語(見原審卷二第167頁), 足認被上訴人之系爭2段住院期間,係經其主治醫師○○○ 診斷後,認為所患重鬱症復發,有住院治療必要,因而住院 接受診療,故形式上應已符合系爭保險契約約定之「住院診 療」要件。
三、上訴人抗辯被上訴人之系爭2段住院期間均欠缺必要性,並 聲請由第三醫療機構鑑定其住院之必要性。而原審先後囑託 國立臺灣大學醫學院附設醫院(下稱臺大醫院)、臺北榮民 總醫院、臺灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院 (下稱馬偕醫院)鑑定。臺大醫院函覆:「本院不克受託」 ,並出具意見表示:「1.林怡華女士係因『情緒低落,有自 我傷害』症狀明顯,有專業治療之必要而經安排住院。進行 精神科住院之主要目的,在於鑑別診斷、藥物治療並進行心 理、社會復建。2.精神疾病一般為多重病因之疾病:生物因 素、心理因素和社會因素都在疾病的形成及演進裡有直接及 交互的作用。3.由於每個人需要做鑑別診斷的期間不一,對 於精神科治療內容亦有個別差異反應,是以並無從由其病歷 與診斷即可事後回推預測應住院日數。4.易言之:不同的人 即使一樣罹患精神疾病,每個人所需之治療時間亦有個別差 異。倘若提早出院,中斷服用藥物,症狀有惡化之可能性。 」(見原審卷二第219、220頁);臺北榮民總醫院函覆:「 …本院認為精神疾病之診斷及相關治療計劃需較長時間之診 療及對病患之了解後才能確認,病患長期診療之主治醫師才 能掌握實際病情並作出相關治療計畫,…」(見原審卷三第 11頁);馬偕醫院函覆:「經檢視貴院所提供的病歷資料, 然評估病歷內容並無法就貴院所提的問題做出結論,所以本 院無法承接此案。」(見原審卷三第14頁)。嗣本院再送請 衛生福利部所屬醫事審議委員會鑑定系爭2段住院期間於醫



療上是否確屬必要,該部回覆表示:本件係屬給付保險金爭 議事件,非司法及檢察機關委託之醫療糾紛案件,因而未予 鑑定(見本院卷二第105至107頁);另本院再向衛生福利部 中央健康保險署函詢國軍臺中總醫院於申請給付系爭2段住 院期間之相關醫療費用時,有無經核刪而不予給付之情形。 該署回覆表示:其對醫事服務機構申報之醫療費用案件,係 採抽樣方式進行專業審查,被上訴人之系爭2段住院期間醫 療費用均非審查樣本,故無核刪而不予給付之情事(見本院 卷二第213、215頁)。上開受原審及本院囑託鑑定之醫院及 單位,雖均未為鑑定而無明確之鑑定結果,但臺大醫院及臺 北榮民總醫院均於函文中表示應尊重病患診療醫師之專業判 斷,此自足供為本院判斷之參考。
四、被上訴人之主治醫師○○○於本院到庭具結證稱:被上訴人 經我診斷為重鬱症,而重鬱症之成因很多,是多重病因,簡 要的說是包含生物、心理、環境的因素;重鬱症的判斷標準 ,我是依據精神疾病診斷與統計手冊,簡稱DSM,這是一本 在美國及其他國家最常被用以診斷精神疾病的指導手冊,憂 鬱症的診斷標準共有九個症狀,以至少五個症狀以上持續超 過二週來做診斷;心情不好及憂鬱都是一種情緒狀態,但如 到「症」的狀態,就是一種疾病,所以「憂鬱」只是一種狀 態,但到「憂鬱症」就是一種疾病;失眠的原因很多,失眠 是一個症狀,也是憂鬱症的其中一項;我不是依據被上訴人 的護理紀錄作診斷,是經門診評估她符合重鬱症發作而收治 住院,當時認為被上訴人符合情緒低落、興趣降低、疲倦、 無助無望感、注意力不集中、失眠、混亂行為、失憶表現、 自殺想法等超過二週以上之標準,107年7月5日病程紀錄單 上有記載情緒低落、疲倦、反覆意念、社交退縮、無助無望 感、缺乏意識感、自殺行為、注意力不集中等;病人是否失 眠,是以一整個星期的狀況來判定;我們對病人進行之治療 ,其治療技巧是重複的,所以有關病患的支持性心理治療紀 錄及特殊心理治療紀錄,其內容、順序及評分都是一樣的; 病人的症狀會反覆,所以同一個治療會反覆進行;被上訴人 有自殺風險,所以以急性住院,我會觀察她的情緒行為表現 及過去有無自傷史,自傷的嚴重度如何,及有無其他精神科 診斷,來判斷她是否有自殺傾向或自殺風險;住院期間的「 請假」,在醫學上稱為「院外治療」,院外治療的原因是個 案病因部分來自於生活環境,經治療後短暫回到社區,由個 案體驗是否仍適應及家屬觀察個案表現狀況,如此才能觀察 是否能夠出院,至於「院外治療」的標準,是在個案自殺風 險降低仍須住院,但未達可出院之程度下所進行的冶療;「



院外治療」也是治療的一環,觀察病患在院外的表現能不能 適應,因為病患會有憂鬱、自殺的傾向有可能是來自於外在 環境,但病患終究還是得回歸社區,若病患自殺風險高,就 不會進行「院外治療」;憂鬱症除了自殺這項症狀外,還有 其他症狀是需要治療的,所以要讓病患持續住院,不能改以 門診治療;對於住院病人我們會查房、進行會談、藥物及心 理治療,我們是一個團隊的治療,不是只有一個醫師,而門 診就只有一個醫生從事治療行為,團隊治療包括治療活動安 排、思考治療計畫及藥物的調整,由團隊成員醫師、心理師 、職能師、社工師、護理師共同進行;治療重鬱症藥物的千 憂解,其劑量應為30-60毫克,超過60毫克健保局會刪,我 很少看到醫師用千憂解超過60毫克,常用劑量應該是30-60 毫克。在治療過程中,是需要時間來發揮藥效的,被上訴人 使用的劑量已達最高的60毫克,治療上不是只有藥物,也有 心理與社會層面;被上訴人於99年間也曾在中山醫院住院治 療過,中山醫院也是診斷為重鬱症;被上訴人於101年開始 來看我的診,自101年至今已經使用過三種以上的抗鬱劑, 但效果不彰,她是醫學上所謂的頑固型憂鬱症,這種個案很 難治療;被上訴人除了憂鬱症,還有邊緣性的人格違常,人 格違常會與憂鬱症形成一個共病,她的人際關係是不穩定的 ,常在情感上受挫折,人際關係上發生衝突,這也會導致她 的憂鬱情緒加重,她長期處於憂鬱情緒之下,人格違常會更 嚴重,這是一個很複雜「共病」的個案。重鬱症第一次發作 會痊癒,但第二次、第三次發作,就是終身帶病;病人是否 偽裝成重鬱症,可以評估出來,我們是從家人、朋友及縱貫 面去做評估,假如只有我一個人說被上訴人是罹患重鬱症, 也許我有可能被騙,但中山醫院也診斷被上訴人罹患重鬱症 ,心理衡鑑報告也是這樣,如何評斷是假的?被上訴人是個 「共病」的患者,所以除治療重度憂鬱症外,還要處理她的 人格部分,目前是處於穩定的治療關係,所以她的症狀呈現 慢慢的改善中,她是願意接受治療,這對她的症狀是有幫助 的,就醫療上只要阻止病患自殺成功,就是個成功的治療; 在門診能夠處理的,就在門診處理,門診無法處理,且狀況 愈來愈嚴重,就收治住院等語(見本院卷三第151至167頁) 。
五、基上,證人○○○醫師已詳為說明被上訴人之病症及系爭2 段住院期間之必要性。而○○○為被上訴人之主治醫師,其 經由門診之實際診療所作成之住院與否判斷,應係最真實可 靠。上訴人雖援引新光醫院精神科醫師張尚文出具之意見而 質疑○○○醫師證言之真實性(見本院卷三第271至281頁)



,但張尚文醫師對○○○醫師證言之相關質疑,僅為其個人 於訴訟外之看法,本院自不受其個人意見之拘束。六、上訴人雖提出晉揚公司出具之3份公證報告(見原審卷二第 46至50、135至143、230頁),主張被上訴人之系爭2段住院 期間均屬無住院必要。然查:
1.系爭保險契約既然約定住院須經醫師診斷,必須入住醫院治 療,始合乎住院之要件,可見是否具備住院之必要性,應由 診治醫師本於專業為評估判斷;且病患應施行如何之治療程 序,係由醫師以病患之最大福祉為優先考量,並依其個人經 驗,針對個案各別狀況為判斷處置。因此,病患一旦經醫師 評估認為有住院治療之必要,若無其他積極證據足認病患與 醫師對於住院治療之診斷有何醫療以外之不當意圖,或有明 顯重大瑕疵存在,即應尊重診治醫師之專業判斷。 2.晉揚公司出具之上開公證報告,係由上訴人自行出資委託該 公司製作,且公證報告僅記載其內容係整理該公司顧問醫師 之意見而來。然該顧問醫師是否具備相關醫療專業,並無從 查考;況且,本件經原審檢送系爭病歷資料先後囑託臺大醫 院、臺北榮民總醫院、馬偕醫院進行鑑定,既然均認無法僅 依所檢送之病歷資料就囑託事項進行鑑定,則晉揚公司依據 相同病歷資料所製作之公證報告,是否具有客觀性及正確性 ,即非無疑。故自難僅以該公證報告,即認被上訴人之系爭 2段住院期間均不具住院必要性。
七、上訴人雖再提出新光醫院精神科醫師張尚文出具之意見書( 見本院卷二第347、348頁),主張被上訴人之系爭2段住院 期間均無住院必要。惟查,張尚文醫師並非本院囑託進行鑑 定之鑑定人,故其出具之意見書僅具私文書之性質。又張尚 文醫師並未實際接觸、觀察、診治被上訴人,其就被上訴人 實際之日常生活經歷、體驗等各方面情形(如被上訴人之家 人、朋友、居家環境、成長歷程、過往人際關係等)並不了 解,其僅憑書面資料所出具之意見書,尚難憑採。八、上訴人雖另抗辯被上訴人同時持有8張有效之健康保險保單 ,遠高於國人平均持有之3.05張,其因住院可請領之保險金 額,更高於一般人平均薪資數倍,顯與常情不符,其請領本 件保險金,恐有用以獲利之高度道德風險存在等語。惟被上 訴人之系爭2段住院期間,均合於系爭保險契約之「住院」 定義,已如前述,則上訴人依約即應賠付住院保險金。上訴 人所辯上情縱使為真,亦無從採為有利於上訴人之認定。九、被上訴人第1段住院期間合計61天,上訴人應按日給付5,000 元,故應給付之住院保險金為305,000元,加計實支實付之 醫療費用638元、住院病房及醫療費用31,961元,合計為337



,599元;第2段住院期間合計30天,上訴人應給付之住院保 險金為15萬元,加計實支實付之住院病房及醫療費用13,317 元,合計163,317元,此為兩造所不爭執(被上訴人就上訴 人爭執之系爭2段住院期間之診斷證明書費用各100元部分, 已減縮不請求)。因此,被上訴人依系爭保險契約之約定, 請求上訴人給付保險金500,916元,即屬有據。又被上訴人 主張上訴人於106年12月19日收受被上訴人之律師函,依系 爭保險契約第14條約定,其應於15日內即107年1月3日前給 付保險金,惟上訴人迄未給付,故遲延利息應自翌日即107 年1月4日起按週年利率百分之10計算,亦為上訴人所未爭執 ,故被上訴人此部分之主張,亦屬有據。
十、綜上所述,被上訴人依保險契約之法律關係,請求上訴人應 給付被上訴人500,916元,及自107年1月4日起至清償日止按 週年利率百分之10計算之遲延利息,為有理由,應予准許。 原審就上開部分為被上訴人勝訴之判決,並依兩造之聲請分 別酌定相當擔保金額為准、免假執行之宣告,核無違誤。上 訴意旨指摘原判決此部分不當,求予廢棄改判,為無理由, 應駁回其上訴。
十一、本件事證已臻明確,兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之 各項證據資料,核與判決結果不生影響,爰不逐一論述, 附此敘明。
陸、結論:本件上訴為無理由,依民事訴訟法第449條第1項、第 78條,判決如主文。
中 華 民 國 110 年 2 月 23 日
民事第五庭 審判長法 官 許秀芬
法 官 吳崇道
法 官 游文科
正本係照原本作成。
不得上訴(上訴所得受之利益未逾新臺幣150萬元)。
書記官 金珍華

中 華 民 國 110 年 2 月 24 日

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參考資料
保德信國際人壽保險股份有限公司 , 台灣公司情報網
晉揚保險公證有限公司 , 台灣公司情報網