給付保險金
臺灣花蓮地方法院(民事),保險小上字,109年度,1號
HLDV,109,保險小上,1,20210209,1

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臺灣花蓮地方法院民事判決     109年度保險小上字第1號
上 訴 人 曾郁晴 


被上訴人  元大人壽保險股份有限公司


法定代理人 江朝國 
上列當事人間請求給付保險金事件,上訴人對於中華民國109年8
月25日臺灣花蓮地方法院花蓮簡易庭109年度花保險小字第1號第
一審判決提起上訴,本院不經言詞辯論判決如下:
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、按對於小額程序第一審裁判之上訴,非以其違背法令為理由 ,不得為之,民事訴訟法第436條之24第2項有所明定。易言 之,小額程序之第二審係屬法律審。解釋契約,以探求當事 人間訂約之正確內容為目的,屬於事實認定之範圍。苟判決 解釋契約所為之認定不違背法令,當事人不得以其解釋不當 為理由,提起上訴於法律審。申言之,事實認定及契約解釋 屬事實審法院之職權,苟其認定及解釋不違背法令或無悖於 證據法則、論理法則及經驗法則時,即不許任意指摘其為不 當,以為上訴於法律審之理由。所謂論理法則,係指依立法 意旨或法規之社會機能就法律事實所為價值判斷之法則而言 。所謂經驗法則,係指由社會生活累積的經驗歸納所得之法 則而言;凡日常生活所得之通常經驗及基於專門知識所得之 特別經驗均屬之。所謂證據法則,係指法院調查證據認定事 實所應遵守之法則而言。次按小額程序之第二審判決,依上 訴意旨足認上訴為無理由者,得不經言詞辯論為之,民事訴 訟法第436條之29第2款有所規定。
二、本件上訴人對本院花蓮簡易庭109年度花保險小字第1號小額 訴訟第一審判決提起上訴,其上訴意旨略以:「手術」之含 意有廣狹二義,狹義手術指外科手術,廣義手術可包含一切 醫療上侵入性之治療行為,兩造所訂之條款既未對手術名詞 做定義且兩造有疑義,依保險法第54條第2項自應做有利於 被保險人之解釋。另上訴人所行之根管治療(下稱系爭治療 ),共計有四次治療,且治療期程達六個多月,依全民健康 保險醫療辦法(下稱健保辦法)第8條規定,屬同一療程者 ,不得重複登錄,本件既多次登錄,即非屬同一療程等語。



並聲明:原判決廢棄;被上訴人應給付上訴人新臺幣22,000 元。
三、上訴人提起本件上訴,固主張原審於認定契約關於手術定義 及系爭治療行為4 次係屬同一療程等疑義,未為有利於被保 險人之解釋,違反保險法第54條第2 項之規定。然上揭保險 法之規定文義,乃「保險契約之解釋,應探求契約當事人之 真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被 保險人之解釋為原則」。其適用仍應先探求當事人之真意, 唯有於當事人真意不明而有疑義時,以有利被保險人解釋為 優先,但並非規定舉凡保險契約遇有疑義時,即應一律作有 利被保險人解釋,亦即倘採有利於被保險人之解釋結果,違 背締約真意或保險制度之本旨,違背保險為最大善意契約之 性質者,法院亦得採取不利被保險人之解釋。非謂不利於被 保險人之契約解釋即屬違反上揭第54條第2 項之規定。由於 解釋保險契約之認定,亦屬事實審法院之職權。故上訴人主 張原審有不適用保險法第54條第2 項之情事者,應具體指出 原審有何悖於證據法則、論理法則及經驗法則之情事,而不 得單純以解釋之結果不利於被保險人,即逕謂其違背法令。四、上訴人意旨無非主張,依健保辦法系爭治療行為如屬同一療 程應不得重複登錄,反之既能重複登錄,即非屬同一療程, 並執以主張被上訴人應給付四次手術之理賠金云云,而以此 指摘原審判決不當。惟查,健保申報係醫師就其醫療行為向 全民健康保險申請點值之行為,在健保給付日漸減縮之情況 ,醫師在合法的情況下盡可能提高其申請點值亦屬常見,本 件系爭治療行為共計四次,醫師四次分別以1.診斷「齒髓炎 」治療「去除縫成牙冠」、「齒內治療緊急處理」;2.診斷 「齒髓炎」治療「齒內治療緊急處理」;3.診斷「侵襲性牙 周炎」治療「牙周病緊急處置」;4.診斷「齒髓炎」治療「 恆牙根管治療......等」,可見醫師健保申報時並未自始以 根管治療申報,前三次治療之行為,客觀上確係就相同病症 所為之處置、清創等一般性之治療,係為輔助達成根管治療 之目的。故無論根管治療是否合於手術之概念,上述前三次 非根管治療之療程,內容及重大性亦均顯非合於系爭醫療保 險契約所欲承擔風險所指之「手術」。保險制度係利用大數 法則分散風險,於保險公司之專業精算下,藉由承擔社會共 同團體之共同風險,在對價衡平原則下,經主管機關核定費 率、保險單條款,銷售保單收取保費,並對發生保險事故之 被保險人給付保險金。因此,保險費之費率及承保範圍之對 價性,均係經由專業之精算程序及主管機關所核准。保險人 不可能承擔漫無限制危險,唯有經限定之危險方屬保險人所



承擔,要保人所給付保費、追溯日之訂定抑或理賠基礎之採 擷,均與保險人所承擔危險成一對價關係,並於保險期間維 持平衡狀態。原審依上訴人提出醫師所出具之診斷證明書所 載:病名:「左上第一大臼齒齒髓炎」囑言:「107年3月27 日至107年7月2日期間,左上第一大臼齒予以根管治療共4次 ...」,認定治療醫師亦認為系爭四次治療行為均屬根管治 療之一部份,即屬「同一療程」之範疇,乃就保險契約本旨 審酌系爭治療目的及手段之性質而為判斷,並無違背經驗法 則、論理法則或證據法則等情形。
五、綜上所述,上訴人四次牙醫門診治療未符合系爭保險契約所 稱之手術,其請求給付保險乃無理由,原審駁回上訴人第一 審之訴,於認事用法並無違背法令。依上訴意旨,上訴人未 能具體指出原審有何判決違背法令之處,其求予廢棄改判, 顯為無理由,爰不經言詞辯論,予以駁回。
六、據上論結,本件上訴為無理由,依民事訴訟法第436 條之29 第2 款、第436 條之32第1 項、第2 項、第449 條第1 項、 第436 條之19第1 項、第78條,判決如主文。中 華 民 國 110 年 2 月 9 日
民事庭審判長法 官 楊碧惠
法 官 林育賢
法 官 沈培錚
以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 110 年 2 月 17 日
書記官 黃慧中

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參考資料
元大人壽保險股份有限公司 , 台灣公司情報網