臺灣花蓮地方法院民事判決 108年度醫字第4號
原 告 湯博道
原 告 田惠
共同訴訟代理人 賴劭筠律師(法扶律師)
被 告 賴尚志
被 告 臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院
法定代理人 吳鏘亮
共同訴訟代理人 籃健銘律師
上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國110年1月
20日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告訴之聲明：1.被告應連帶給付原告湯博道新臺幣(下同) 1,390,625元、田惠1,419,810元，及均自107年5月24日起至 清償日止，按年息百分之5計算之利息。2.原告願供擔保請准 宣告假執行。主張：
(一)原告為夫妻，湯保羅為兩人之長子。湯保羅於107年5月24日 上午10時3分因腹痛至臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾 醫院(下稱門諾醫院)急診治療，經電腦斷層造影(下稱CT)後 由放射科醫師王毓民診斷為結腸憩室炎伴穿孔，並於當日中 午12時由護理師黃維芳聯絡外科醫師賴尚志，賴尚志於同日 晚上7時10分將湯保羅收住院，湯保羅的症狀應係腸穿孔的 急性大腸憩室炎，而當時湯保羅的肝指數、腎指數也是符合 開刀的標準，不料賴尚志因疏未注意湯保羅病狀之嚴重性而 未進行開刀治療，亦未向家屬說明湯保羅的病情及可能的治 療方案，收住院後又疏於注意觀察湯保羅之病情變化，只採 用保守療法，導致湯保羅最後於107年6月10日因腹腔內感染 引發敗血性休克，最終引發多重器官衰竭而死亡。依最高法 院97年度台上字第1000號判決意旨，醫療契約係受有報酬之 勞務契約，其性質類似有償之委任關係，原告得依醫療法第 82條、民法第184條第1項前段、第2項、第192條、第193條 、第194條、第195條、第227條、第227條之1、第535條、第 544條(擇一勝訴即可)對賴尚志請求賠償，依民法第188條、 第224條規定(擇一勝訴即可)對門諾醫院請求賠償。(二)湯保羅於107年5月24日因腹痛進入門諾醫院急診室，到當日 晚間7時由外科賴尚志醫師收住院，均無人向家屬解釋湯保 羅之病情以及可能的治療選項，違反醫師法第12條之1規定
。湯保羅於107年5月24日上午10時3分因腹痛由家屬陪伴至 門諾醫院急診室求診，主訴為「腹痛－一陣一陣絞痛，昨天 下午五點開始」，當天即有經CT檢查，並經放射科吳醫師診 斷為「GI tract perforation. r/o colon diverticulit is with perforation」(結腸憩室炎伴穿孔)，經專科護理 師於中午12時連絡賴尚志醫師，賴尚志醫師表示要收住院， 並於晚間7時10分轉住院，但在這個過程中，均無任何一位 醫師、專科護理師向湯保羅及其家屬說明其病情為何，可能 的治療方式為何，讓湯保羅最終因感染導致敗血性休克引發 多重器官衰竭死亡，顯然已經違反醫師法第12條之1規定。(三)被告疏未注意湯保羅所罹患者為外科急症「結腸憩室炎伴穿 孔」應立即開刀將病灶切除，卻疏未為之，致延誤其治療時 程，自應就湯保羅之死亡結果負損害負其責任： 1.湯保羅入院當天經CT檢查，放射科吳醫師診斷為結腸憩室炎 伴穿孔，但急診室陳昌瑋醫師卻在急診病歷之最終診斷上記 載「Diverticulitis of Intestine, Part Unspecified Without Perforation or Abscess Without Bleeding」(非 出血性非膿腫非穿孔的大腸憩室炎)，在湯保羅的病房病床 上也只記載「Diverticulitis of intestine」(憩室炎)， 但在湯保羅死亡前兩天再做CT檢查，放射科醫師王毓民診斷 也是記載「Suspicious perforated diverticulitis 2 Weeks ago」(懷疑兩周前即有結腸憩室炎伴穿孔)，可見急 診室陳昌瑋醫師、外科賴尚志醫師的診斷顯然有誤。 2.參照國軍左營總醫院臨床藥劑科藥師陳立材、饒明元、范艷 秋、邱騰億及署立屏東醫院藥劑科藥師江吉文所著《淺談大 腸憩室炎之處置》中，大腸憩室炎的治療方針有三種：「一 、藥物治療：面對症狀輕微的大腸憩室炎，建議選擇流質食 物或禁食2-3天，讓腸道得到充分休息，加上點滴及電解質 之供給，另醫師多半會給予口服的廣效抗生素治療7-10天； 二、手術治療：當病人經常出現復發性的憩室炎、積極藥物 治療後無法有效改善、穿孔、瘻管形成、大腸阻塞或出血時 ，則需進行外科手術切除病灶治療，目的在於排除併發症之 發生及控制敗血症，以降低病人住院天數及死亡率；三、非 藥物治療：益生菌可以干擾致病菌的附著、抑制致病菌生長 、改變細菌叢生態、抑制不必要的發炎反應而增強腸道的免 疫功能，並且使排便順暢，故對許多有憩室症的人，益生菌 或許是一個考量」。
3.依照湯保羅入院當天放射科醫師診斷為「結腸憩室炎伴穿孔 」已經到了穿孔的程度，也就是需要手術治療，且湯保羅雖 有肝硬化及本態性(原發性)高血壓，但入院當天肝功能是正
常的，只有腎功能較為低下，仍是屬於可以開刀治療的情況 ，主治醫師賴尚志卻未採取開刀治療，而是採取風險較小的 抗生素治療，在湯保羅住院的17天當中，也未盡注意義務密 切關心湯保羅之身體狀況，導致遲延治療時程，自應就湯保 羅之死亡結果負損害賠償責任。
(四)在湯保羅住院的17天當中，賴尚志醫師未盡注意義務，並未 對湯保羅主訴的腹痛進行治療，而是只就湯保羅的舊疾(痛 風、痔瘡)投藥予以治療，導致湯保羅腸道穿孔引發細菌感 染最終導致敗血性休克而引發多重器官衰竭死亡。就湯保羅 住院間的治療過程，被告有諸多未盡應有之注意義務部分： 1.賴尚志醫師違反醫師法第11條之規定，未親自診察及實施治 療行為，亦同時違反行政院衛生署(下稱衛生署)所屬醫療機 構各級醫師權責範圍第參大點下第二點有關主治醫師應每日 巡視病患之規定。
2.在護理紀錄中，主治醫師賴尚志只有在107年6月1日下午2時 6分、6月4日上午10時、6月6日下午2時20分、6月7日下午5 時45分、6月8日下午4時，亦即，在湯保羅住院共17天的時 間，賴尚志醫師一直到住院第7天後才開始查房，一共也只 查房5次，且並未作任何病程紀錄，也未對家屬進行任何的 說明，違反上開衛生署所制定的規定。再者，護理紀錄中賴 尚志醫師在107年6月1日才開始查房，但醫囑單上卻於5月24 日就開始開藥，一直持續到6月10日，顯然已經違反醫師法 及醫事常規之規定。5月29日湯保羅腹部疼痛不已，妹妹湯 惠珍有親自去門診診間詢問在看門診的賴尚志醫師，他的回 應是「不排除開刀的可能」，但醫師沒有到床邊為病患親自 做專業評估，又如何判斷開刀的時機，顯有疑義。 3.醫療機構之護理師需在醫師之指示下才可執行醫療業務，但 107年6月6日，在沒有任何的醫囑下，護士李芷芡卻擅自認 定病患是止痛藥成癮，在湯保羅主訴腹部疼痛時並未詢問醫 師，擅自給湯保羅使用安慰劑，違反醫師法第28條規定。 4.賴尚志醫師違反行政院函文，明知湯保羅有酗酒且有肝硬化 的舊疾，卻在未會診精神科醫師及腸胃科醫師的情況下，將 Pethidine作為第一線止痛藥：
⑴衛生署食品藥物管理局100年9月1日FDA管字第1001800622號 函：「Pethidine(Meperidine；配西汀)為phenylpiperidine 類之止痛劑，具成癮性。國際上許多藥理研究中都發現其止 痛作用並不優於其他鴉片類鎮痛劑(Opioidanalgesics)，加 上其活性代謝產物Norpethidine(Normeperidine)具有神經 毒性，長期使用後更易誘發副作用，歐美先進國家已經不把 Pethidine列為第一線止痛用藥。由於國內外已有許多
Pethidine使用不當，造成病人藥物濫用或成癮之案例。二 、用藥原則：(二)不建議或不適當使用：1.對於急性中重度 以上之疼痛，不建議使用Pethidine為第一線治療藥物。3. 治療慢性疼痛時，長期使用Pethidine為不適當的處置，宜 考慮採用其他藥物或治療方式。三、注意事項：(五)嚴重肝 、腎臟功能不全等病人，使用Pethidine時應小心，同時應 降低起始劑量。(十)對於曾經酗酒或有其他藥癮病史的病人 ，容易有濫用Pethidine的傾向，醫師對此類病人在開立 Pethidine處方時應更為謹慎，建議照會精神科醫師評估」。 ⑵湯保羅前因酗酒，已有肝功能硬化之情形，也已經註記在急 診病歷上，賴尚志醫師對湯保羅有前開問題應該知悉，但是 賴尚志醫師卻在湯保羅107年5月24日晚間7時住院後，即開 上開藥物給湯保羅使用，也未遵照使用建議會診精神科醫師 ，屬於不當使用該藥物，未盡善良管理人之注意義務。 5.從病程紀錄之記載，107年5月25日評估湯保羅是「結腸憩室 炎伴穿孔以及四肢有痛風」，此時醫師建議治療只有投抗生 素。到同年6月2日增加了「痔瘡」及「疑似腸胃道穿孔導致 貧血」，並於當天上午11時進行輸血，血色素才回穩，可見 當時腸胃道確實已經因為穿孔而流血，但醫生於6月3日的建 議治療方式卻是「建議進食流質食物」、「鼓勵離開床活動 」。到了6月5日，在病況沒有改善的情況下，賴尚志醫師卻 建議出院。6月7日，湯保羅除了上開症狀外，又增加「腸阻 塞、胃出口阻塞、肝硬化、黃疸」等症狀，顯然是腸穿孔的 情況又惡化，但賴尚志醫師卻仍未進行處理，只有持續投抗 生素跟止痛藥。6月8日，湯保羅因為「結腸憩室炎伴穿孔以 及四肢有痛風」，經鄭穆良醫師會診後，診斷為「1.肝衰竭 及肝昏迷，2.可能有慢性的腎衰竭，3.可能從腹部中間引發 敗血症」，轉入急診加護病房，到6月8日賴尚志醫師建議電 話連絡伍醫師進行手術，但因為手術死亡率高，伍醫師拒絕 手術治療，只能以保守性的療法即抗生素來治療因為腹部感 染而引發之敗血症，最後湯保羅於6月10日宣布死亡。 6.從湯保羅的抽血紀錄，可看出入院當天(107年5月24日)有做 抽血檢查，當時肝功能正常，腎功能較差，但入院後一直到 6月7日病情惡化前，都沒有再做任何的檢查，直到6月7日下 午5時45分賴尚志醫師查房後，才交代隔日需做抽血及腹部X 光檢查，故在6月8日晚間9時13分才又做了抽血檢查，可看 出肝、腎功能已經有衰竭的現象。湯保羅的腹部疼痛一直持 續，並未有減緩的現象，一直到6月5日開始，護理紀錄上已 經記載「評估腹脹且硬」(為腹膜炎的典型症狀)。 7.綜上，賴尚志醫師因為疏於注意湯保羅之身體狀況，導致湯
保羅之疾病從107年5月24日「結腸憩室炎伴穿孔以及四肢有 痛風」，到同年6月5日可能已經引發腹膜炎，到6月7日有腸 阻塞、胃出口阻塞、肝硬化、黃疸，最後因腹膜炎細菌感染 而引發敗血症，最終導致器官衰竭死亡。
(五)原告請求以下賠償：
1.湯博道請求1,390,625元：(1)醫療費、喪葬費各為65,204元 、86,500元。(2)扶養費738,921元。原告育有1子(湯保羅) 、2女(湯愛玉、湯惠珍)；湯博道於108年為74歲，依簡易生 命表餘命尚有11.94年，參照花蓮地區每月平均支出19,699 元，以3名扶養義務人計算，每人每月應負擔6,566元之扶養 費。依霍夫曼式計算法扣除中間利息(首期給付不扣除中間 利息)核計金額為738,921元。(3)慰撫金50萬元。湯博道為 高職畢業，公務員退休，家庭經濟普通，一直以來都與湯保 羅同住，互動相當緊密，湯保羅生前常常煮飯與父母一同享 用，且父母退休後過著務農的生活，常常也是由湯保羅協助 父母親整理田園，原告對於湯保羅突然驟逝，難以釋懷，請 求慰撫金50萬元。
2.田惠請求1,419,810元：(1)扶養費919,810元。田惠於108年 為72歲，依照簡易生命表餘命尚有15.82年，同上計算方式 核計扶養費金額為919,810元。(2)慰撫金50萬元。田惠為小 學畢業，一直以來都務農，依前述相同理由，請求慰撫金50 萬元。
(六)就衛生福利部醫事審議委員會第0000000號鑑定書(下稱醫審 會鑑定書)之意見：
1.鑑定意見(三)所提到「住院診療計畫書」上病患家屬簽名欄 為「湯愛玉」，依臺灣高等法院101年醫上字第17號判決意 旨，不得以簽名作為賴尚志醫師已經盡其「實質說明義務」 ，故自有必要釐清湯保羅於107年5月24日經被告收住院時， 賴尚志是否有對病患家屬湯愛玉進行湯保羅之病況說明以及 未來可能病情變化、目前建議之治療方針，以確定賴尚志是 否盡其注意義務。
2.鑑定意見(六)記載：「查房頻率，應依醫院規定與病人狀況 決定，但每日至少1次查房，屬合理要求。僅能就每日之病 程紀錄及治療計畫，判斷賴醫師應有每日查房，並開立醫囑 。」。湯博道及湯惠珍在湯保羅住院時負責輪班照顧，可以 證明賴尚志是否每日查房、查房時是否有向湯保羅及其家屬 說明病況、治療成效、治療計畫、病情可能變化，以證明賴 尚志是否盡其注意義務。
3.湯保羅於107年5月24日就醫時，急診病歷上記載「過去病史 ：肝硬化本態性(原發性)高血壓」，且該日有進行血液檢查
，顯見在住院當時，賴尚志知悉湯保羅之肝功能、腎功能情 狀，卻不符醫療常規投與過量之Pethidine藥物作為治療， 且鑑定意見(五)(十三)已經指出賴尚志在使用Pethidine藥 物上，可能存有造成病人藥物濃度過高、導致肝腎損傷之風 險，又湯保羅係因肝腎功能惡化引發多重器官衰竭而死亡， 自有釐清湯保羅之死亡是否係因賴尚志過失不當使用藥物所 導致。
4.依照社團法人中華民國風濕病醫學會網站上有關非類固醇類 消炎止痛藥(種類包含ketoprofen)，副作用包含「出血：糞 便有潛血反應、腸胃出血、黑糞症、食道或腸胃穿孔及出血 、吐血與直腸出血」。另外，JAALAS期刊上亦有文獻指出： 「In conclusion, our data indicate that a single, therapeutic dose of Ketoprofen(5 mg/kg SC)causes significant gastrointestinal bleeding, erosions, and ulcers of the small intestines of rats within 24 hrs after administration. The toxic effects of Ketoprofen were evident in anesthetized and unanesthetized rats 」，總之，我們的數據表明，單次治療劑量的Ketoprofen (5m/kg SC)在給藥後24小時內會引起大家鼠小腸明顯的胃腸 道出血、糜爛和潰瘍。Ketoprofen在麻醉和未麻醉的大家鼠 中均具有明顯的毒性作用。」。依據鑑定意見(八)，湯保羅 之血紅素明顯下降，不排除有腸胃道出血之可能，在湯保羅 5月24日入院時血紅素為8.5g/dL，賴尚志醫師於5月26日開 立Ketoprofen後，5月29日湯保羅之血紅素降到7.3g/dL、6 月2日更降到6.5g/dL，而Ketoprofen在使用上的副作用即包 含腸胃出血，故有必要釐清賴尚志醫師開立之該醫囑，是否 導致湯保羅腸胃道出血。
5.鑑定意見(二)關於結腸憩室炎認為是第二期，惟依照湯保羅 於107年5月24日所作之CT診斷結果應係屬第三期即有穿孔之 情形。
(七)湯保羅所罹患者應屬第三期複雜性憩室炎，應採取手術治療 ；若採保守的抗生素治療而三日內未見療效，應採取手術治 療，惟賴尚志醫師並未盡其注意義務密切觀察湯保羅之病情 ，導致錯失手術治療之時機：
1.湯保羅所罹患之病症為複雜性憩室炎，此有CT檢查後由放射 科醫師王毓民診斷為結腸憩室炎伴穿孔可證。依出院病歷摘 要第7頁內容所示，湯保羅左側腹部呈現有許多氣體、且左 下腹降結腸處呈現腸系膜脂肪聚集、降結腸處有憩室存在及 骨盆腔有少量液體存在，屬Hinchey Classification第三期 ，而非只是少量空氣滲漏等，在臨床醫學上應採取手術治療
。大腸憩室穿孔屬於複雜性憩室炎，憩室炎一般分為非複雜 性憩室炎(uncomplicateddiverticulitis)與複雜性憩室炎( complicateddiverticulitis)，前者為局部的憩室發炎，而 複雜性憩室炎則是憩室發炎合併膿瘍(abscess)、阻塞、穿 孔、瘻管(fistula)、出血等等。憩室穿孔或腸道穿孔都是 外科急症，必須要手術，臺北榮民總醫院的醫療常規也顯示 大腸穿孔需手術治療。腸穿孔病人通常死於敗血症，而非手 術，15%的病人手術時發現腹腔已被糞便汙染，造成腹膜炎 ，手術時切除腸穿孔段是必須的，若穿孔較小時，可將穿孔 切除，然後縫合，在近端拉出腸造口。若造成膿瘍或阻塞則 必須切除再做近端造口，較深的擴創薦骨前筋膜或到達後腹 腔都必須小心，否則容易造成感染擴散。手術時則採用腸穿 孔段切除，合併兩個造口，近端造口則在右左腹直肌上拉出 ，縫合於皮膚上，遠端造口則在腹部正中傷口製造一個黏液 與皮膚之間的瘻管，縫合時除與皮膚固定外還要縫合於腹部 肌膜上，這是一種改良式哈特曼手術。若遠端造口太短，無 法拉到腹部外時，則關閉斷端。另外也有人切除腸穿孔段後 直接接起來，但併發症高，較不被採用。再者，依據 Kaiseretal.(2005:)分類，有游離空氣及氣體即屬第三期( 湯保羅左側腹腔內之狀態即屬此階段情形)。
2.退步言之，縱使如醫審會鑑定書所載，可採取非手術療法， 依Hinchey Classification分期，結腸憩室炎破裂如屬 stageⅠ、Ⅱ，建議保守治療，如果屬於stageⅢ、Ⅳ，可考 慮手術治療，實際治療病人，應依循上述建議，並配合病人 整體狀況決定。一般而言，如果病人出現廣泛性腹膜炎、無 法控制之感染、腸穿孔處滲漏嚴重、無法引流的膿瘍及保守 治療3日後未改善，即建議手術治療。湯保羅自107年5月24 日入院後腹痛沒有減緩，疼痛的部位也從特定到廣泛，可推 知抗生素治療並未有治療效果。
3.依鑑定意見(三)(四)點內容所示，「依醫療常規，經抗生素 治療後，通常3天左右可見療效，因此可於治療滿3天時，進 行血液檢查其血球計數(CBC/WBC DC)及發炎指數(CRP)下降 狀況；臨床上，則要每日評估病人生命徵象及壓痛情況是否 改善；如果上述檢查檢驗皆無改善現象，則應轉手術治療。 」，湯保羅除5月24日入院有做血液檢測外，第二次的血液 檢測已經是在5月29日，血色素也沒有提升，可見治療未見 效，被告卻未盡注意義務而錯失採取開刀等積極治療手段之 時機。
4.賴尚志醫師疏未注意湯保羅所罹患者為外科急症「結腸憩室 炎伴穿孔」應立即開刀將病灶切除，致延誤其治療時程，自
應就湯保羅之死亡結果負損害負其責任。
二、被告答辯聲明：原告之訴駁回；如受不利判決願供擔保請准 宣告免為假執行。辯稱：
(一)賴尚志醫師依病患之檢查結果，而判斷採取抗生素藥物治療 ，未採取手術療法，符合醫療常規，並無過失，且藥物治療 確有成效，使病患湯保羅結腸憩室炎病情明顯好轉： 1.湯保羅於107年5月24日間前來門諾醫院急診並收治住院，而 賴尚志醫師依當時的CT檢查內容，依據醫療專業判斷予以評 估，因CT所見積液、氣泡之位置侷限於大腸腸繫膜，故先考 慮施以抗生素治療；再評估病患之身體狀況，考量病患本身 有肝硬化、腎臟功能不佳的病史，若貿然施以手術治療，不 僅容易導致術後復原不佳，也將使病患冒有較高死亡率之風 險，因而採行保守之抗生素治療。前揭賴尚志醫師於評估病 患之身體狀況及CT內容所為之抗生素投藥、密切觀察之專業 醫療處置，符合目前醫療技術中對於憩室炎治療以內科療法 之主流，且病患湯保羅尚無腹膜炎等情形，依其病況並無進 行外科手術之必要。原告指訴被告未立即開刀而有疏失，顯 有誤會。依鑑定意見(二)(十一)，湯保羅結腸憩室炎病情屬 於stageⅡ，醫療常規建議採取保守治療，賴尚志醫師未採 取手術療法，並未違反醫療常規。
2.依出院病歷摘要所示，107年5月24日至同年6月8日期間乃施 以抗生素藥物治療，並持續密切觀察臨床症狀，持續作抽血 檢查(依5/24、5/29、6/2、6/4、6/7、6/8之血液報告)，且 病患發燒停止、心跳回復正常(原先5/27有發燒、心跳過快 ，但至5/28即恢復正常)、白血球下降(5/24血液報告WBC值 為13.9，而5/29血液報告WBC值為4.05)、發炎指數減緩( 5/ 29生化報告CRP值為23.66、6/2值為13.98、6/7值為7.31)。 依病程資料所示，湯保羅原先於107年5月25日至29日患有腹 痛(Abdomen pain)及腹瀉(Diarrhea)之症狀，經過積極之抗 生素等藥物治療下，於108年5月30日起腹痛減緩、腹瀉停止 等情，可見病患之發炎狀況有所緩解，即表示抗生素的治療 有成效。依107年5月24日及同年6月8日之CT檢查結果顯示， 107年6月8日湯保羅之腹腔內的積液有被吸收之現象，餘下 局部氣泡及發炎情形均較先前減緩，可見症狀有所緩解，益 證抗生素治療乃有成效。鑑定意見(十一)(十二)亦認：「對 於抗生素之選擇，給予頭孢子素加Metronidazole係為合理 。」、「病人接受抗生素治療後，在感染症相關血液指標上 (WBC、CRP)，有明顯改善；6月8日檢查結果顯示，另發現結 腸憩室炎影像嚴重度明顯改善，原本左側大腸附近之積液幾 乎完全消除。」。可徵賴尚志醫師之醫療處置應為適切並無
過失。
3.雖鑑定意見(十一)：「其間未依病人臨床疼痛症狀持續而作 調整，就此部分，尚難認符合醫療常規。」，惟對比鑑定意 見(十二)內容亦表示病人接受抗生素治療後，病情明顯改善 ，可見該抗生素確實有助於湯保羅之憩室炎症狀，在前揭藥 物確實有療效、病患憩室炎症有所改善之情形下，自不宜貿 然更換藥物。故在此質疑賴尚志醫師未更改藥物乙節，與上 開鑑定意見所認原抗生素已生療效有所不符，實有前後不一 之矛盾。
(二)賴尚志醫師就湯保羅之Pethidine實際用藥量並未超過安全 劑量，且湯保羅之死亡與賴尚志醫師之醫療處置並無相當因 果關係：
1.依Pethidine藥物仿單所載，副作用並未提及施用會造成肝 臟或腎臟損傷。依U.S. National Library of Medicine醫 學文獻所述：「Pethidine(亦稱Meperidine)廣泛用於治療 中度至重度疼痛，Pethidine未與治療期間血清酶升高或臨 床上明顯的肝損傷相關；就Pethidine有否導致急性、明顯 的肝損傷乙節，目前臨床上並無任何實證上的病例。」( Meperidine is a synthetic opioid which has been used widely for therapy of moderate-to-severe pain. Meperidine has not been linked to serum enzyme elevations during therapy or to clinically apparent liver injury.…Hepatotoxicity【肝毒性】There have been no convincing cases of idiosyncratic acute, clinically apparent liver injury attributed to meperidine.)，可證湯保羅之肝臟情形與Pethidine實際用 藥量並無任何關聯性。
2.仿單上記載每日劑量不應超過600mg，惟每日實際施用之最 高劑量僅為300mg，可見每日施用劑量確實未超過安全劑量 之一半，是以難謂賴尚志醫師之醫療處置行為有違失。雖醫 審會鑑定意見(五)對於賴尚志醫師所開立醫囑有所質疑，但 亦載明「本案實際使用未超過安全劑量」，足證賴尚志醫師 就Pethidine之實際用藥量並無過失，且鑑定意見(十三)明 言湯保羅本身有嚴重的全身系統性共病，而賴尚志醫師所採 取之醫療處置，並非導致病人最終肝臟衰竭而死亡之原因， 足徵鑑定意見亦認定Pethidine用藥與病患死亡結果並無因 果關係。
3.湯保羅本身患有嚴重的全身系統性共病，且肝臟功能不良主 要係因長期飲酒所導致，該次患有憩室炎本會增加湯保羅身 體負擔，縱使賴尚志醫師採取抗生素投藥之保守醫療處置，
仍難避免湯保羅肝臟衰竭之情形；又縱採取手術療法之醫療 處置，考量湯保羅本身之身體狀況，術後可能發生之後續變 化尚多，鑑定意見(十三)已陳明湯保羅之死亡與賴尚志醫師 之醫療處置欠缺相當因果關係。故原告不得依民法侵權行為 、債務不履行之規定請求賴尚志醫師負損害賠償責任，亦不 可依民法第188條、第224條請求門諾醫院負損害賠償責任。(三)原告所稱之待證事實即賴尚志醫師是否對病患湯保羅家屬說 明其病情及未來可能發生之病情變化、相關建議之治療方針 等事，均已有原告所提出之病歷記載可參，且由醫審會鑑定 意見(三)亦載明賴尚志醫師有清楚說明醫療方式及過程。湯 保羅就醫迄今已逾2年半，其家屬應難以清楚記憶各項醫療 情況，故無傳喚病患家屬湯愛玉、湯博道、湯惠珍之必要。 原告聲請補充鑑定賴尚志醫師開立使用Pethidine是否導致 湯保羅肝腎功能永久性損傷等病症，已於醫審會鑑定書中詳 載該用藥及其劑量均非導致湯保羅死亡之原因，且文獻佐證 該用藥與肝損傷無關，臨床上亦無相關病例，實無補充鑑定 之必要。再原告爭執Hinchey Classification的分期，已經 鑑定意見(二)(十一)明確認定為第二期，並非原告主張之第 三期，且鑑定意見已說明其乃依據107年5月24日CT影像為具 體認定，而原告所主張支持其論述所依據者，同為上開CT影 像，既然該資料已經醫審會審酌並依此為判斷，自然沒有就 此再為重新鑑定之必要，
三、兩造不爭執之事實：
(一)病患湯保羅於107年5月24日至門諾醫院急診並收治住院，由 賴尚志醫師擔任其主治醫生。湯保羅於107年6月10日14時35 分因肝衰竭死亡。
(二)湯保羅於門諾醫院就診之醫療費用共計65,204元。湯保羅之 殯葬費用共計86,500元
四、得心證之理由：兩造所爭執之處應在於：
(一)賴尚志是否應依民法第227條、第227之1條、第535、544條 規定；門諾醫院是否應依民法第224條對原告負債務不履行 之損害賠償責任？
(二)賴尚志是否應依民法第184條第1項前段、第2項、第192、 193、194、195條規定；門諾醫院是否應依民法第188條規定 ，對原告負侵權行為損害賠償責任？
(三)原告得請求之損害賠償金額各為多少？本院得心證之理由如 下。
五、本件醫療糾紛，就賴尚志醫師於對湯保羅診療過程中之相關 處置有無疏失，兩造均聲請送醫審會鑑定，經本院檢送湯保 羅在門諾醫院之病歷資料、醫療影像光碟送醫審會鑑定，衛
生福利部109年11月11日書函檢附醫審會鑑定書(卷一589至 627頁)，鑑定意見認為：
(一)案情概要：
1.湯保羅，男性，58年出生，有高血壓、痛風性關節炎、雙側 股骨頭壞死經雙側全關節置換手術、頸部蜂窩性組織炎經清 創手術、B型肝炎帶原等病史，並有每日飲用1瓶酒(病歷未 載明種類)、每日1包香菸、每日嚼食20顆檳榔等生活習慣。 2.107年5月23日下午病人發生急性上腹疼痛，於5月24日10時3 分至門諾醫院急診室就診，當時體溫36.6℃、心跳為103次/ 分、血壓121/102 mmHg，由陳昌瑋醫師診視。病人接受血液 檢查，結果為白血球13.90×103/μL(參考值4.14～10.52/ μL)、血紅素8.5 g/dL(參考值13.4～17.2 g/dL)、肌酸酐( Creatinine)2.15 mg/dL(參考值0.61～1.24 mg/dL)、發炎 指數C反應蛋白(CRP)23.66 mg/dL(參考值＜0.5 mg/dL)。經 胸腔腹部攝影檢查，結果顯示右側第二、第三肋骨與右側肩 胛骨陳舊性骨折、右側肋膜積水，另經腹部電腦斷層掃描檢 查，結果顯示有大腸憩室炎，醫師診斷為疑似左側結腸憩室 炎穿孔、疑似右側肋膜腔積水、右側第二、第三肋骨與右側 肩胛骨陳舊性骨折。依上述診斷，急診醫師聯絡外科賴尚志 醫師，由賴醫師收治住院，並於當日19時10分將病人轉至普 通病房。病人住院後，經賴醫師判斷，認為暫無手術需要， 因此採取抗生素治療；依住院診療計畫書，其中勾選住院目 的為「確定診斷、感染控制、藥物治療」，病人家屬亦於文 件下方簽名。
3.107年5月24日起，病人經診斷為疑似左側結腸憩室炎穿孔， 接受抗生素【5月24日開始給予Cefmetazole〔2gm，12小時1 次(Q12H)，靜脈滴注(IVD)〕，於5月25日加上Metronidazole (0.5 gm，Q8H，IVD)】治療，並暫停經口進食，再因病人主 訴有疼痛問題，賴醫師開立醫囑於需要時(PRN)給予肌肉注 射(IM)止痛藥物Pethidine 50 mg【5月24日醫囑Q6H(PRN)， 於5月27日醫囑改為Q4H(PRN)，並依護理紀錄，pethidine給 藥時間為5月25日00時52分、7時4分、13時21分；5月26日3 時42分、13時15分、21時25分；5月27日00時43分、4時、7 時31分、12時58分、18時5分、23時32分】。 4.107年5月27日病人曾解鮮血便。6月2日病人血紅素逐漸下降 至6.5 g/dL，醫療團隊判斷為痔瘡出血，予以輸血治療(LP- RBC 2 u)，並當日起更改飲食醫囑為軟質飲食(soft diet) 。6月4日病人疼痛狀況改善，體溫36.2℃、心跳86次/分、 呼吸20次/分、血壓141/95 mmHg，血紅素為8.7 g/dL，白血 球6.64×103/μL及發炎指數(6月2日CRP 13.98 mg/dL)均明
顯下降。依病歷紀錄，6月5日病人生命徵象穩定、腹部疼痛 為NRS 2，已經口進食並順利解便，因此依醫療計畫欄位註 記「準備計畫出院」。依護理紀錄，6月7日19時30分記載「 病患因腹脹痛皆無法改善，觸摸腹部脹且硬、叩診鼓音，聽 診腸蠕動音約10～13次/分低頻」，因病人再次感覺腹部脹 痛不適，經護理人員電話聯絡賴醫師，賴醫師表示須先進行 血液檢查，並調整藥物(後調整藥物給予Pantoprazole 40 mg/vial IVD)，嗣後病人明顯出現黃疸症狀，黃疸指數為總 膽紅素(Total bilirubin)8.30 mg/dL(參考值0.2～1.0 mg/ dL)、直接膽紅素(Direct bilirubin)5.41 mg/dL(參考值0 ～0.3 mg/dL)。
5.107年6月8日病人體溫36.2℃、心跳101次/分、呼吸22次/分 、血壓120/70 mmHg，意識狀況開始改變，昏迷指數13～14 分(GCS: E4V4M5～6，滿分15分)，血液檢查結果為總膽紅素 8.30 mg/dL、估計肌酸酐廓清率(Ccr)為24.5 mL/min(參考 值為60 mL/min以上)，經腹部電腦斷層掃描檢查，結果顯示 大腸憩室炎穿孔合併麻痺性腸阻塞，並會診腸胃內科鄭穆良 醫師，確診病人為B型肝炎併發急性惡化、肝臟衰竭合併肝 腦症、酒精性肝病合併肝硬化(CPS：C，為重度肝硬化)、慢 性腎臟病併發急性衰竭及腹腔內感染相關之敗血症。病人於 當日轉入加護病房，經過2天藥物治療後，其間病人腎臟功 能狀況持續不理想，肌酸酐廓清率(Ccr)從未超過35mL/min ，白蛋白僅1.9 g/dL(參考值3.5～5.2 g/dL)，尿酸值高達 13.24 mg/dL(參考值3.4～7.0 mg/dL)、四肢多處嚴重痛風 性關節炎，其中左手第三指尤其嚴重，甚至已出現痛風石曝 露的開放性傷口；以上均為嚴重全身系統性共病，後因肝腎 功能持續惡化導致多重器官衰竭，於6月10日14時35分病人 死亡，依死亡證明書，記載死亡原因為肝衰竭。 6.病人家屬認為門諾醫院及賴尚志醫師對病人之治療不積極， 故提起民事訴訟。
(二)原告請求鑑定事項及鑑定意見：
1.依照病患湯保羅107年5月24日入院病歷紀錄第1頁之記載， 病患Chief Complaint為「abdominal pain since last night」，依照醫療常規，應進行何種檢查？ 【鑑定意見】(一)對於病人所主訴(Chief Complaint)之急 性腹症，醫師予以身體診察後，常規需要血液檢查，包含血 球計數及各項生化指數；如果已經出現腹膜炎症狀，在無禁 忌症之情況下，可安排電腦斷層掃描檢查，以求快速、正確 診斷。本案病人經血液檢查，結果發現白血球13.90×103/ μL、血紅素8.5 g/dL、Creatinine 2.15 mg/dL、發炎指數
CRP 23.66 mg/dL；胸腔腹部攝影檢查之結果為右側第二、 第三肋骨與右側肩胛骨陳舊性骨折、右側肋膜積水，腹部電 腦斷層掃描檢查結果顯示有大腸憩室炎。綜上，急診陳昌瑋 醫師均有進行上開檢查。
2.依照病患湯保羅107年5月24日入院經CT檢查，放射線報告( 出院病歷摘要第7頁)診斷造影為「IMP：GI tract perforation r/o colon diverticulitis」，依照一般醫療 常規，醫院會進行何種醫療處置？
【鑑定意見】(二)依Hinchey Classification分期，結腸憩 室炎破裂如屬於stageⅠ、Ⅱ，建議保守治療，如果屬於 stageⅢ、Ⅳ，可考慮手術治療，實際治療病人，應依循上 述建議，並配合病人整體狀況決定。一般而言，如果病人出 現廣泛性腹膜炎、無法控制之感染、腸穿孔處滲漏嚴重、無 法引流的膿瘍及保守治療3日後未改善，即建議手術治療。 本案依107年5月24日病人入院時電腦斷層掃描檢查之影像判 斷，其憩室炎嚴重度為stageⅡ，僅有少量空氣滲漏合併局 部積液發生(此分級為鑑定時依影像所得到的判斷，病歷中 未明確記載嚴重度分級)，此分類等級可以採用非手術療法 治療。
3.承2.、依照一般醫療常規，醫師會向病人、家屬如何說明？