給付保險金
臺灣高雄地方法院(民事),保險字,108年度,15號
KSDV,108,保險,15,20210129,1

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　　 108年度保險字第15號
原　　　告　黃俊臻　
訴訟代理人　李偉如律師
被　　　告　旺旺友聯產物保險股份有限公司

法定代理人　洪吉雄　

　　　　　　泰安產物保險股份有限公司

法定代理人　李松季　

共　　　同
訴訟代理人　廖世昌律師
　　　　　　郭姿君律師
複代理人　　曾筱棋律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國109年12月29日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告旺旺友聯產物保險股份有限公司應給付原告新臺幣貳佰壹拾貳萬捌仟元及自民國一０七年二月一日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
被告泰安產物保險股份有限公司應給付原告新臺幣貳佰貳拾玖萬貳仟元及自民國一０七年一月十日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告旺旺友聯產物保險股份有限公司負擔五分之二，餘由被告泰安產物保險股份有限公司負擔。
本判決第一項於原告以新臺幣柒拾萬玖仟元為被告旺旺友聯產物保險股份有限公司供擔保後得假執行。但被告旺旺友聯產物保險股份有限公司如以新臺幣貳佰壹拾貳萬捌仟元為原告預供擔保，得免為假執行
本判決第二項於原告以新臺幣柒拾陸萬肆仟元為被告泰安產物保險股份有限公司供擔保後得假執行。但被告泰安產物保險股份有限公司如以新臺幣貳佰貳拾玖萬貳仟元為原告預供擔保，得免為假執行
事實及理由
一、原告主張：原告以自己為要保人及受益人、訴外人即原告之 母侯秀英為被保險人，與被告旺旺友聯產物保險股份有限公 司（下稱旺旺產險公司）訂立保單號碼1215第05CPAR001953 號之保險單（含附加險，下稱系爭甲保險契約），保險期間 自民國105年10月15日午夜24時起至106年10月15日午夜24時



止。侯秀英以自己為被保險人，並指定原告為受益人，向被 告泰安產物保險股份有限公司（下稱泰安產險公司）訂立保 單號碼07字第000000000000000號之保險單（含附加險，下 稱系爭乙保險契約），保險期間自106年5月17日0時起至107 年5月17日0時止。侯秀英於106年8月14日中午12時許，騎乘 機車不慎在義大大昌醫院地下一樓停車場出口通道處摔倒， 受有右側小腿撕裂傷（下稱系爭事故），當日即至義大大昌 醫院接受治療；復於同年8月16日因摔倒背部疼痛，至正大 醫院看診；再因右側小腿撕裂傷，至高雄長庚醫院接受治療 。然侯秀英於同年8月18日發生呼吸急促身體無力、右側小 腿撕裂傷紅腫異常之現象，經緊急送至高雄長庚醫院救治， 於翌日（19日）轉入加護病房，同年8月30日轉入急性呼吸 照護病房，同年10月12日轉出一般病房，然仍因病情惡化， 不幸於同年11月12日0時51分病逝於高雄長庚醫院，經高雄 長庚醫院判定侯秀英之直接引起死亡之疾病或傷害為蜂窩性 組織炎併敗血症。原告於106年12月12日檢具資料分別向被 告旺旺產險公司、泰安產險公司申請理賠金，並於106年12 月19日補寄侯秀英之病歷予被告旺旺產險公司、泰安產險公 司，再於107年1月11日補寄繼承系統表、繼承人戶籍謄本、 同意書等相關資料予被告旺旺產險公司。詎被告等竟認侯秀 於106年8月18日以後進行之住院、醫療及死亡等情，非屬意 外所致，拒絕給付。原告得依系爭保險契約請求被告給付之 保險金如下：㈠被告旺旺產險公司部分，合計新臺幣（下同 ）2,128,000元：⑴傷害險身故保險金200萬元。⑵侯秀英於 加護病房住院55日（106年8月18日至106年10月12日），得 請求加護病房保險金每日2,000元，最多20日，合計40,000 元。⑶侯秀英住院86日，得請求傷害醫療保險給付（日額型 ）保險金每日1,000元，合計86,000元。⑷住院慰問金2,000 元。上列⑴之保險金原告為受益人，⑵至⑷保險金受益人為 被保險人侯秀英，其死亡後，訴外人黃莉媛、黃泰源、黃立 衡及原告為侯秀英之繼承人，並共同簽立協議書，將此部分 之請求權由原告單獨繼承，並以起訴狀繕本之送達通知被告 ，原告自得為上開全部之請求。又侯秀英雖於106年11月12 日死亡時已逾保險期間，惟距意外傷害事故發生之日未滿80 日，且具因果關係，依系爭甲保險契約之約定，被告旺旺產 險公司亦應給付該保險金。㈡被告泰安產險公司部分，合計 2,292,000元：⑴傷害險身故保險金200萬元。⑵侯秀英於加 護病房住院55日（106年8月18日至106年10月12日），得請 求加護病房保險金每日2,000元，合計110,000元。⑶侯秀英 住院86日，得請求傷害醫療保險給付（日額型）保險金每日



2,000元，合計172,000元。⑷身故及全殘保險金10,000元。 上列⑴、⑷之保險金原告為受益人，⑵、⑶保險金受益人為 被保險人侯秀英，生前均未請領，生後受益人依約為其全體 繼承人，原告以外之其他繼承人，並共同簽立協議書，將其 所繼承之請求權讓與原告，並以起訴狀繕本之送達通知被告 ，原告自得為上開全部之請求，依系爭乙保險契約之約定， 被告泰安產險公司亦應給付該保險金。另被告拒絕給付已如 前述，遲延利息之計算以上開所述原告補正資料日期後15日 開始計算，預留原告郵寄時間，爰以訴之聲明所示日期為本 件請求遲延利息之時點。為此，原告依系爭甲、乙保險契約 提起本訴，並聲明：㈠被告旺旺產險公司應給付原告2,128, 000元，及自107年2月1日起至清償日止，按年息百分之10計 算之利息。㈡被告泰安產險公司應給付原告2,292,000元， 及自107年1月10日起至清償日止，按年息百分之10計算之利 息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：原告雖主張侯秀因係因蜂窩性組織炎併敗血症死 亡，且依據高雄長庚醫院診斷證明書，侯秀英有右側下肢與 左膝蜂窩性組織炎併發局部膿傷，可證侯秀英係因106年8月 14日駕駛機車摔倒所受之右小腿撕裂傷，導致死亡之結果云 云。然依據高雄長庚醫院所開具之侯秀英死亡證明書，死亡 方式係記載：「自然死(純粹僅因疾病或自然老化所引起之 死亡)」，而非「意外死」。據此可知，高雄長庚醫院認定 係侯秀英之自身疾病造成其死亡之結果，侯秀因非因過去發 生之意外事故而死亡。系爭事故於106年8月14日發生，迄侯 秀英於106年11月12日死亡為止，已經過近3個月之時間。其 間侯秀英更歷經於106年8月18日因急性肺炎併呼吸衰竭等肺 部疾病，緊急送急診治療，於同年月19日轉入加護病房治療 後，於同年月30日轉入「亞急性呼吸照護病房」，於同年10 月12日再轉入「癌症中心胸腔內科」一般病房，最終於同年 11年12日於胸腔內科一般病房住院狀態中不幸身故等治療歷 程。是系爭事故發生後，侯秀英係持續因嚴重呼吸衰竭等肺 部疾病入加護病房及胸腔內科病房治療達近3個月，於自身 疾病遲遲無法病癒之狀態下，不幸病亡，實難認與系爭事故 間存在因果關係。綜上，侯秀英死亡顯係導因於自身疾病， 非屬系爭旺旺友聯保單及系爭泰安保單之承保範圍。因原告 未能舉證侯秀英之住院與死亡與系爭事故間存在因果關係。 從而，原告主張被告應依系爭旺旺友聯保單及系爭泰安保單 給付保險金，顯無理由。是以，被告是否有保險金之給付義 務，尚有法律上之爭議，被告拒絕給付保險金並不可歸責， 保險法第34條之利息亦未開始起算等語置辯。並聲明：㈠原



告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執 行。
三、本件不爭執事項
㈠若被告旺旺產險公司要負擔保險契約理賠責任，甲契約部分 理賠償金為2,128,000元。利息起算日同意自107年2月1日起 。
㈡若被告泰安產險公司要負擔保險契約理賠責任，乙契約部分 理賠償金為2,292,000元。利息起算日同意自107年1月10日 起。
四、本件爭執事項：
侯秀英之死亡是否符合系爭甲、乙保險契約所稱之意外導致 ？
五、得心證之理由：
㈠原告主張侯秀英之死亡，屬於系爭甲、乙保險契約所稱之意 外傷害事故，有無理由？
⒈侯秀英死亡之原因為何？
侯秀英於106年8月14日12時許，在義大大昌醫院地下一樓停 車場出口通道處摔倒，受有右側小腿撕裂傷（下稱系爭事故 ），當日即至義大大昌醫院接受治療；復於同年8月16日因 摔倒背部疼痛，至正大醫院看診；再因右側小腿撕裂傷，至 高雄長庚醫院接受治療。然侯秀英於同年8月18日發生呼吸 急促身體無力、右側小腿撕裂傷紅腫異常之現象，經緊急送 至高雄長庚醫院救治，於翌日（19日）轉入加護病房，同年 8月30日轉入急性呼吸照護病房，同年10月12日轉出一般病 房，然仍因病情惡化，於同年11月12日0時51分病逝於高雄 長庚醫院，經高雄長庚醫院判定侯秀英之直接引起死亡之疾 病或傷害為蜂窩性組織炎併敗血症等情，業據原告提出正大 醫院診斷證明書、義大大昌醫院診斷證明書、及高雄長庚醫 院死亡證明書為證（見本院審查卷第31-39頁）。另經本院 送請高雄醫學大學鑑定侯秀英死亡原因，據該院鑑定認：病 患之死亡原因為「下肢傷口之蜂窩性組織炎併發敗血症」之 機會較高。因為雖然病患一開始是以呼吸道之主訴就診，但 其肺炎及呼吸衰竭在治療後有改善，且能轉至一般病房。根 據病歷記錄，後續在106年11月6日出現之發燒及血壓下降， 較有可能為下肢傷口之蜂窩性組織炎併發敗血症等語。此有 該院109年8月12日高醫附法字第1090104375號函所附鑑定意 見書可參（見本院卷一第401-405頁）。綜合上述資料，侯 秀英死亡之原因應為下肢有傷口，進而感染，最後併發敗血 症過世。
⒉再者，依甲保險契約第2條第2項、乙保險契約第2條第2項系



爭所稱之意外傷害事故，是否排除因被保險人個人身體內在 因素與外在事故競合造成之傷殘或死亡？
⑴觀之甲保險契約第2條第2項、乙保險契約第2條第2項，均有 約定意外傷害事故：係指被保險人於本附約有效期間內，因 遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡。前 款所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」等 語，可知系爭甲、乙契約所稱之意外傷害事故，均指非由疾 病引起之外來突發事故；惟所謂非由疾病引起之外來突發事 故，是否排除因被保險人身體內在因素與外在事故競合造成 之傷殘或死亡，在解釋上不無疑義。
⑵本院審酌立法者有鑑於實務上對於被保險人因非身體內在疾 病之自身原因而死亡之情形，是否可以認定為意外，應否屬 於保險事故之範疇，保險人應否負有保險金給付義務，向無 明確之定見，乃於92年1月22日增訂保險法第131條第2項規 定：「前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致 者」，明確將因自身原因且非屬疾病所造成傷害之情形納入 意外之範圍，以定紛止息（保險法第131條第2項修正理由參 照，參見立法院公報第92卷第5期第52頁），可知保險法第 131條第1項所定傷害保險所稱之意外傷害，乃指非由疾病引 起之外來突發事故所致者，此一外來突發事故，並未排除因 被保險人個人身體內在因素與外在事故競合造成之傷殘或死 亡事故；復參酌保險契約率皆定型化契約，被保險人鮮有依 其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之 競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保 險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑 義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參 照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責 任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影 響保險巿場之正常發展（最高法院96年度臺上字第133號判 決意旨參照）；且甲保險契約及乙保險契約均約定各該附約 之解釋，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則， 認為甲乙保險契約所稱之意外傷害事故，是否排除因被保險 人身體內在因素與外在事故競合造成之傷殘或死亡，在解釋 上既有疑義，自應作有利於被保險人之解釋，即與保險法第 131條第1項所定傷害保險所稱之意外傷害為同一解釋，亦即 並未排除因被保險人個人身體內在因素與外在事故競合造成 之傷殘或死亡事故。至於該因被保險人個人身體內在因素與 外在事故競合造成之傷殘或死亡事故，是否屬於甲、乙保險 契約所稱之意外傷害事故，則應側重於「主力近因原則」， 以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等



身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外 性（不可預知性)等因素作個案客觀之認定，並考量該非因 被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造 成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為 其重要之最近因果關係）而定（最高法院94年度臺上字第18 16號判決，即認保險法第131條所稱之意外傷害之界定，在 有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「 主力近因原則」而定，可資參照）。
⒊侯秀英之死亡，是否屬於系爭甲、乙保險所稱之意外傷害死 亡？
⑴侯秀英之死亡原因為「下肢傷口之蜂窩性組織炎併發敗血 症」之機會較高，已如前述，雖被告辯稱：依上述鑑定報告 ，無法認定侯秀英住院治療之呼吸病症或傷口等是否與蜂窩 性組織炎併敗血症間存在直接關聯，且又主張侯秀英敗血症 較可能為下肢傷口所致，實有矛盾之處。又上述鑑定報告另 記載以現有資訊無法完全排除侯秀英之敗血症為其罹患之肺 炎及泌尿道感染等自身疾病引發、無法判斷細菌是否來自肺 部疾病等其他部位、無法排除蜂窩性組織炎為肺部細菌感染 等自身疾病所致，則侯秀英死亡之原因是否為下肢傷口蜂窩 性組織炎導致敗血症，尚有疑義等語。惟經本院再向高雄醫 學大學函詢關於侯秀英死亡原因之判斷，據該院函覆稱：一 、‧‧‧根據病歷記載，病患於106年8月19日轉入高雄長庚 加護病房治療，病況穩定之後於106年8月30日轉入呼吸照護 中心病房繼續呼吸訓練，因呼吸狀態改善，再於106年10月 12日轉入胸腔內科一般病房。然而，病患之下肢傷口惡化， 有化膿現象，經照會骨科醫師後，以抗生素及傷口照護繼續 治療。但病患於106年11月6日出現發燒及血壓下降之情形， 於106年11月12日過世。另外，根據高雄長庚醫院開立之死 亡診斷書，病患死因為下肢傷口之蜂窩性組織炎併發敗血症 。以上述內容判斷，病患因下肢傷口之蜂窩性組織炎併發敗 血症實屬合理。在臨床上，病人出現明確感染部位，且因感 染導致發燒、血壓下降、白血球過高或過低…等狀況，則可 判定病人有敗血症之情形。二、‧‧‧根據長庚醫院所附之 病歷顯示，病患於106年8月19日轉入高雄長庚加護病房治療 ，病況穩定之後於106年8月30日轉入呼吸照護中心病房繼續 呼吸訓練，因呼吸狀態改善，再於106年10月12日轉入胸腔 內科一般病房。根據胸腔內科一般病房之住院病程記錄，病 患出現下肢傷口惡化、感染之情形，病患之傷口亦有培養出 細菌。之後病患出現發燒及血壓下降，於是死亡，則死因最 有可能的是下肢傷口之蜂窩性組織炎併發敗血症。三、‧‧



‧因為雖然病患一開始是以呼吸道之主訴就診，但其肺炎及 呼吸衰竭在治療後有改善，且能轉至一般病房。根據胸腔內 科一般病房之住院病程記錄，病患出現下肢傷口惡化、感染 之情形，病患之傷口亦有培養出細菌(11月1日，10月22日， 10月24日，此處之時間為住院病程記錄的部分所示，在光碟 所附之檢驗資料內容的部分查詢不到)。在一般病房時，病 患之下肢傷口惡化，有化膿現象，經照會骨科醫師後，以抗 生素及傷口照護繼續治療。但病患於106年11月6日出現發燒 及血壓下降之情形。106年11月6日之血中白血球為27300/uL ，有上升的情形(正常值為3500~11000/uL)，血中的CRP濃度 為170.2mg/L，有上升的情形(正常值為小於5mg/L)。白血球 和CRP上升的可能原因為感染。在呼吸的部份，病患於106年 10月21日時因二氧化碳濃度上升而載上雙陽壓非侵入性呼吸 器。之後則呼吸穩定。根據病程記錄所示，病患於106年11 月6日之血壓為126/68mmHg，在正常範圍內，呼吸平順。但 在106年11月7日時，病患出現血壓下降的情形(68/38mmHg) ，當時主訴為發燒及下肢發紅及發熱，呼吸狀態為平順。根 據上述資料判斷死亡原因為「下肢傷口之蜂窩性組織炎併發 敗血症」之機會較高。六、‧‧‧、此病患有明顯傷口且有 明顯感染表現。根據病歷記載，病患於106年11月6日出現發 燒及血壓下降之情形。106年11月6日之血中白血球為27300/ uL，有上升的情形(正常值為3500~11000/uL)，血中的CRP濃 度為170.2mg/L，有上升的情形(正常值為小於5mg/L)。白血 球和CRP上升的可能原因為感染。在呼吸的部份，病患於106 年10月21日時因二氧化碳濃度上升而載上雙陽壓非侵入性呼 吸器。之後則呼吸穩定。根據病程記錄所示，病患於106年 11月6日之血壓為126/68mmHg，在正常範圍內，呼吸平順。 但在106年11月7日時，病患出現血壓下降的情形(68/38mmHg )，當時主訴為發燒及下肢發紅及發熱，呼吸狀態為平順。 因此，病患是因為下肢有傷口，進而感染，最後併發敗血症 。七、‧‧‧，根據病歷記載，病患之下肢傷口惡化，有化 膿現象，經照會骨科醫師後，以抗生素及傷口照護繼續治療 。但病患於106年11月6日出現發燒及血壓下降之情形，於10 6年11月12日過世。因此，下肢蜂窩性組織炎引起敗血症而 導致死亡的關聯性最高。九、‧‧‧慢性肝炎、糖尿病、慢 性阻塞性肺病之患者，若受有外傷時，其癒合狀況需視其外 傷程度而定。一般而言，輕度的外傷之癒合狀況不會有太大 影響。但若是較嚴重的外傷，確實這類的患者之傷口可能較 容易感染。十、‧‧‧這些合併症可能會影響病人的免疫力 ，導致容易被感染或是感染之後較難治療。但是不會在沒有



外傷的情況下，因為這些合併症而發生蜂窩性組織炎併敗血 症死亡等語，此有該院109年12月7日高醫附法字第10901077 45號可參（見本院卷二第43-48頁）。是依上開鑑定報告， 已明確說明侯秀英若在無外傷之情況下，罹患慢性肝炎、糖 尿病、慢性阻塞性肺病之人，不可能引發蜂窩性組織炎併敗 血症死亡，足以證明侯秀英確因外傷導致發生蜂窩性組織炎 併敗血症死亡。是此，既然侯秀英所受外傷既為其死亡之主 要有效而直接之原因，屬於甲、乙保險契約所稱之意外傷害 事故無訛。
⑵綜上，原告主張侯秀英之死亡，屬系爭甲、乙保險契約所稱 之意外傷害事故等語，自堪採信。
㈡原告主張依系爭甲保險契約，請求被告旺旺產險公司給付2, 128, 000元，及自107年2月1日起至清償日止，按年息百分 之10計算之利息。另依系爭乙保險契約，請求被告泰安產險 公司給付2,292,000元，及自107年1月10日起至清償日止， 按年息百分之10計算之利息，有無理由？
⒈按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期 限內給付賠償金，無約定期限者，應於接到通知後15日內給 付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內 為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明 文。本公司應於收齊前項文件15日內給付之。逾期本公司應 按年利1分加計利息給付。系爭甲保險契約第16條第2項、系 爭乙保險契約第16條第2項有相同之約定。
⒉原告主張其於106年12月12日檢具資料分別向被告旺旺產險 公司、被告泰安產險公司申請理賠金，並於106年12月19日 補寄侯秀英之病歷予被告旺旺產險公司、被告泰安產險公司 ，再於107年1月11日補寄繼承系統表、繼承人戶籍謄本、同 意書等相關資料予被告旺旺產險公司等情，為被告所不爭執 ，而系爭甲、乙保險契約第16條第2項之約定，則被告旺旺 產險公司、被告泰安產險公司自應於收齊文件15日內給付保 險金；而被告於收齊文件之後，以前述辯解內容之同一事由 拒絕給付一節，為兩造所不爭執，另有被告旺旺產險公司10 7年5月15日（107）旺總健賠字第0809號函覆及被告泰安產 險公司107年4月23日（107）泰高理字第0503號函覆在卷可 （見本院審查卷第41-43頁）。足見本件顯係可歸責於被告 之事由，致發生保險金給付遲延情形，揆之前開約定，被告 旺旺產險公司、被告泰安產險公司申請理賠金自應分別自10 7年2月1日、107年1月10日起負遲延責任，並給付按年息即 週年利率10%計算之遲延利息。
六、綜上所陳，原告依系爭甲、乙保險契約，請求被告旺旺產險



公司給付2,128,000元，及自107年2月1日起至清償日止，按 年息百分之10計算之利息；被告泰安產險公司給付2,292,00 0元，及自107年1月10日起至清償日止，按年息百分之10計 算之利息，為有理由，應予准許。
七、兩造陳明願供擔保請准宣告及免為假執行，關於原告勝訴部 分經核均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額宣告之。至於 原告敗訴部分，其假執行之聲請失所附麗，應予駁回。八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所用之證據 ，經本院審酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐 一論列，併此敘明。
九、結論：原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第85條第 1項、第85條第2項，第390條第2項、第392條第2項，判決如 主文。
中 華 民 國 110 年 1 月 29 日
民事法庭 法 官 張茹棻
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 110 年 1 月 29 日
書記官 黃振祐