臺灣高等法院臺南分院民事判決
108年度醫上字第4號
上 訴 人
即 原 告 許彣竹
法定代理人 許如亨
訴訟代理人 陳振榮律師
上 訴 人
即 被 告 中國醫藥大學北港附設醫院
法定代理人 林榮生
上 訴 人
即 被 告 莊皓宇
被 上訴 人 林欣榮
上 三 人
訴訟代理人 紀育泓律師
上列當事人間請求損害賠償事件，兩造對於中華民國108年2月21
日臺灣雲林地方法院105年度醫字第5號第一審判決各自提起上訴
，本院於109年12月30日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
兩造上訴均駁回。
第二審訴訟費用由兩造各自負擔。
事實及理由
一、上訴人丁○○主張：上訴人於民國100年10月間右腦中風，經 復健治療後，身體左側行動雖稍有不便，但已可自理生活及 參與社交活動，意識正常表達無礙。於103年7月間，其前往 對造上訴人中國醫藥大學北港附設醫院（下稱北港醫院）就 診，經被上訴人甲○○醫師診療，並建議在該醫院進行「右側 顳淺動脈與中大腦動脈吻合手術」（即顱內外血管繞道手術 （ec-ic bypass）之一種，下稱系爭手術一），並稱「此為 微創手術，風險不大，術後5日即可出院，正常工作」、「 手術核心部分約40分鐘，由我親自開刀，剩下的縫合作業等 ，由助手協力完成」，復安排其於103年8月2日（週六）住 院，準備於同年月4日（週一）進行手術。上訴人住院後， 上訴人父母丙○○、楊淑蘭仍經該醫院負責聯繫之護理師施品 熏告知係由甲○○親自開刀。惟在手術當日上午，施品熏告知 上訴人及家屬，係由乙○○醫師手術。乙○○於面見上訴人母親 時，表示上訴人有水腦狀況，須追加「引流管手術」（下稱 系爭手術二），並稱「這種手術很簡單，現在如果不做，腦 水越積越多，1、2個月後還是要再開1次腦」。上訴人母親 擔心2個月開腦2次之風險，在信賴醫師之情形下，簽下系爭 手術二之手術同意書。上訴人於103年8月4日中午12時許進
開刀房，至同日下午4時許轉送加護病房，顯非甲○○所稱之 「簡單手術」，於當日晚上12時許，被通知上訴人左硬腦膜 外側大量出血，必須緊急開刀，經再次開刀後持續昏迷，出 現呼吸衰竭情況，入住加護病房達2個月，期間反覆感染AB 菌等，移到普通病房其始終處於「認知功能受損、失語及四 肢癱瘓」狀態。雖先後轉至林口長庚醫院，新竹國泰醫院、 長庚醫院桃園分院、署立桃園醫院及桃園醫院新屋分院治療 ，已經臺灣桃園地方法院裁定為受監護宣告之人。被上訴人 甲○○以簡易微創手術及術後回復快速等語，誘使其接受手術 ，並宣稱由其執行手術之核心部分，然手術當天早已排定在 台南安南醫院看診，違反醫療法之說明義務及未盡告知義務 ，又上訴人在該醫院就診前，可能已呈現「側循環」現象而 有無進行系爭手術一之必要，被上訴人甲○○就上訴人有無接 受系爭手術一之判斷有過失，核屬侵權行為，應負損害賠償 責任。乙○○醫師就系爭手術二，以上開言詞誘使其接受實施 二項手術，上訴人並無水腦症，甲○○亦只建議實施系爭手術 一，乙○○臨時決定施行系爭手術二之判斷有過失，且未善盡 術前告知義務，應負侵權行為責任；北港醫院為甲○○、乙○○ 之僱用人，對於甲○○、乙○○因執行職務不法侵害他人權利之 行為，應負連帶賠償責任；且因可歸責於北港醫院之事由， 而為不完全給付，致上訴人受有損害，依民法第227條第2項 規定，亦應負損害賠償責任。上訴人已支出醫療費用273萬6 025元，看護費用156萬6332元，醫療器材、營養品、藥品及 設備費用59萬0890元，醫療人員服務費25萬7920元，回診交 通費5萬2000元，因精神痛苦得請求精神慰撫金479萬6833元 ，爰請求甲○○、乙○○、北港醫院連帶給付1000萬元，及自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算 之利息，並願供擔保請宣告假執行等語。
二、被上訴人甲○○答辯略以：丁○○先後於103年6月10日、7月7日 經腦部核磁共振檢查，確有右側中大腦動脈狹窄及右側腦室 擴大積水腦血流不足，符合手術適應症，系爭手術一始能獲 健保相關給付，甲○○並無誘導丁○○接受系爭手術一之行為， 甲○○在北港醫院看診時間為每星期二、三或四，自始均向丁 ○○表示主治醫師為乙○○，若手術時甲○○在醫院將協助手術之 進行，未向丁○○及其家屬保證手術核心部分將由其執行，施 行手術前丁○○即知悉由乙○○施行，其同意由乙○○執行手術， 此為丁○○自主之決定等語。
上訴人北港醫院、乙○○則以：根據二次磁振造影檢查（MRI ）報告，丁○○確有水腦情況，且有施行該手術二之必要，乙 ○○並無向丁○○及其家屬表示手術二很簡單，丁○○及家屬考量
後同意合併施行，其所為醫療判斷並無疏失；就系爭手術及 術後照護乙○○確已善盡術後照護之責，於病人手術後出現併 發症之診斷及處置過程，並無延誤，於手術後未立即給予丁 ○○預防性抗癲癇藥物，並未違反醫療常規；就丁○○併發症緊 急處置部分，乙○○立即安排抽血及腦部電腦斷層檢查，於檢 查結果為「左側硬腦膜外側出血」後，立刻聯繫家屬並安排 緊急開顱手術，進行「左側硬腦膜外側出血清除手術」，並 放置引流管監測腦壓，為避免引流管放置過久造成感染予以 更換，均為符合醫療常規之必要處置；丁○○於系爭手術後， 突發之癲癇及左側硬腦膜外側出血症狀，乃醫學上罕見不可 避免之併發症，不得歸責於乙○○。系爭手術一合併系爭手術 二之過程相當順利，並無任何神經惡化之狀況，突發癲癇並 非因手術引起。丁○○指稱合併施行系爭手術一、二使其癲癇 發作，乃其主觀臆測。丁○○術後發生癲癇屬極罕見，乙○○無 從事先預見、預防，難認有醫療上疏失。丁○○入住加護病房 期間，因病情需要而實施泌尿道插管，依現今醫學並無法完 全避免病菌經尿管尿路或其他插管處對人體產生感染，核屬 不可完全避免之現象。北港醫院已針對丁○○感染AB菌之病況 為必要之醫療處置，感染狀況亦獲妥善控制，醫院並無任何 疏失違誤。丁○○目前之身體障害，並非因感染AB菌所致等語 ，資為抗辯。
三、原審判決命北港醫院、乙○○應連帶給付丁○○80萬元及法定利 息，並分別為准、免假執行之宣告，並駁回丁○○其餘之訴及 假執行聲請。北港醫院、乙○○、丁○○分別就其敗訴部分聲明 不服提起上訴。
丁○○之上訴聲明：㈠原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴 部分，及該訴訟費用負擔部分均廢棄。㈡上廢棄部分，被上 訴人應連帶再給付上訴人620萬3167元，及自105年8月6日起 至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。㈢願供擔保 請准宣告假執行。
北港醫院、乙○○、甲○○均答辯聲明：上訴駁回。 北港醫院、乙○○之上訴聲明：㈠原判決不利於上訴人部分廢 棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲 請均駁回。
丁○○答辯聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項：
㈠甲○○、乙○○於103年間，均受僱於北港醫院擔任醫師，甲○○並 任北港醫院之院長。
㈡丁○○原係長庚大學醫學院生物醫學研究所博士生，並兼任林 口長庚醫院研究員，於100年罹患急性腦中風，經開顱減壓
手術，次年1月進行顱骨成形手術，並無作引流管手術。嗣 經治療復建，於103年時，意識清楚，左手仍有中風後遺， 但生活可自理。
㈢丁○○於103年6月10日，前往北港醫院之甲○○門診就診， 甲○○分別於103年7月1日、同年月7日，為丁○○安排腦部 核磁共振檢查及腦部血管灌流測試，結果認丁○○有接受系爭 手術一之必要。
㈣丁○○於103年8月2日至北港醫院辦理住院，預定同年月4日進 行手術。甲○○於系爭手術之日，排定於臺南市之安南醫院門 診，於北港醫院並無門診或手術時段。
㈤丁○○母親於103年8月2日17時25分許，簽署「顱內顱外血管分 流『ec-ic』手術」之手術同意書（列印時間：103年7月27日2 2時4分），該同意書上負責醫師為乙○○，簽名欄位由乙○○簽 名；負責聯繫手術事宜之護理師為施品熏。
㈥乙○○於103年8月4日手術前1小時餘，向丁○○母親告以因 丁○○有水腦現象須追加系爭手術二，丁○○母親於103年8月4 日11時16分許，簽署「腦室腹膜腔引流手術」之手術同意書 （列印時間：103年8月4日11時12分），該同意書負責醫師 為乙○○，簽名欄位由乙○○簽名。丁○○母親另於103年8月4日 ，簽署「可調式腦室腹腔引流管自費說明書」。 ㈦乙○○於103年8月4日12時20分許，為丁○○進行系爭手術一、二 ，同日16時30分完成手術，丁○○轉至加護病房持續追蹤及觀 察術後狀況。丁○○於同日20時5分許，拔除氣管內管時意識 清楚，喝水時有輕微嘔吐。同日22分50分許，丁○○意識狀態 改變，昏迷指數10分，左側僵直及抽搐但右側無力；同日23 時2分許，丁○○癲癇發作，意識情況退步，同日23時37分許 ，丁○○意識狀態改變，昏迷指數7分，且持續有左側僵直、 抽搐及右側無力；乙○○安排丁○○進行腦部電腦斷層檢查，23 時40分之檢查結果為「左側硬腦膜外側出血」，丁○○因而接 受「血塊清除手術」，手術同意書由丁○○父親簽署，醫師之 簽名欄位由乙○○簽名，於翌日0時20分許，乙○○為丁○○進行 「左側硬腦膜外側出血」清除手術，並放置引流管監測丁○○ 之腦壓；於103年8月11日，乙○○為丁○○更換腦室外引流管， 「更換腦室外引流管手術」之手術同意書由丁○○父親於103 年8月11日11時15分簽署，負責醫師之聲明簽名欄由乙○○簽 名。
㈧丁○○於103年8月4日手術前、中、後並無跌倒、撞擊等致頭部 創傷情事。
㈨丁○○因持續出現呼吸衰竭狀況，於北港醫院之加護病房住 院2個月，期間反覆感染AB菌。
㈩丁○○自103年8月接受前揭手術後迄今，仍持續治療復健，始 終處於全身癱瘓及多重失能狀態，已經桃園地院於105年10 月13日以105年度監宣字第472號裁定為受監護宣告人，監護 人為丁○○之父親。
丁○○自103年7月1日至105年10月7日間，在北港醫院為治療中 風後遺症而接受系爭手術及治療系爭手術所致之認知功能受 損、失語及四肢癱瘓等症狀，已支出之醫療費用為273萬602 5元（其中103年7月1日在北港醫院所支出之1萬6454元，係 術前檢查，北港醫院認與丁○○所主張之醫療事故無因果關係 ）。
本件醫療糾紛曾經囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫 審會）進行2次鑑定，第一次鑑定意見詳如原審卷三第37至4 2頁；第二次鑑定意見詳如原審卷三第290至302頁。五、兩造爭執事項：
㈠甲○○是否有告知丁○○，系爭手術一為「微創手術、手術 風險不大、術後5日即可出院」？有無違反告知義務？ ㈡甲○○是否承諾將親自為丁○○施行系爭手術一之核心部分 ？縱有承諾，甲○○未履行該承諾，與本件醫療結果，有無 因果關係？
㈢乙○○診斷丁○○有接受系爭手術二之必要，該診斷是否符合醫 療常規？如是，系爭手術二是否有立即於103年8月4日施行 之必要性？
㈣於系爭手術二前1至2小時左右，乙○○始告知丁○○母親要 施行系爭手術二，其告知之內容及時點是否得認已盡告知義 務？
㈤乙○○於對丁○○施行系爭手術二，有無未符合醫療常規之 作為，而致丁○○術後當日發生左側硬腦膜外側出血？ ㈥丁○○於系爭手術完成送入加護病房後至左側硬腦膜外側出 血而於次日再進行手術期間，乙○○、北港醫院於醫療照護 丁○○有無未符合醫療常規之作為？
㈦丁○○於上開手術後於北港醫院加護病房內期間，反覆感染 AB菌，是否係北港醫院人員照護丁○○行為未符合醫療常規 而有過失所致？
㈧甲○○、乙○○就本件對丁○○醫療作為如有過失而成立侵 權行為，甲○○、乙○○所應負之損害賠償責任為何? ㈨北港醫院是否應依僱用人侵權責任而連帶負責？ ㈩北港醫院之履行輔助人即甲○○、乙○○、加護病房醫護人員對 丁○○之醫療、照護作為如有過失，北港醫院所應負債務不履 行損害賠償責任為何？
六、得心證之理由：
㈠上訴人丁○○主張，其於103年6月10日到北港醫院看甲○○之門 診，於8月4日在該院接受乙○○施行系爭手術一、二，術後因 「左側硬腦膜外側出血」，接受「血塊清除手術」，並放置 引流管監測丁○○之腦壓，於103年8月11因持續出現呼吸衰竭 狀況，在北港醫院之加護病房住院2個月，期間反覆感染AB 菌，迄今仍持續治療復健，始終處於全身癱瘓及多重失能狀 態，已經桃園地院裁定為受監護宣告人之事實，為兩造所不 爭執，堪以認定。
茲丁○○主張，甲○○、乙○○、北港醫院有前開爭執事項㈠至㈦之 違反告知義務、未親自執行核心手術、誤判系爭手術二之立 即必要性、未適時告知、不當合併施行2個手術致其左側硬 腦膜外側出血、遲延處理其左側硬腦膜外側出血，加護病房 照護不良致其反複感染等情，應負侵權行為及僱用人、不完 全給付之責任等語，則為甲○○、乙○○、北港醫院等所否認， 並以前開情詞置辯。以下就兩造爭執各點，論述之： ㈡按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及 其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限 ，負損害賠償責任，107年1月24日修正公布前之醫療法第82 條定有明文。是病患依侵權行為或債務不履行之法律關係， 請求醫事人員或醫療機構賠償損害者，須醫事人員或醫療機 構因故意、過失造成病患受有損害。而侵權行為法規範目的 ，在於合理分配損害，因此過失認定應採客觀標準。就醫療 事故而言，所謂醫療過失行為，係指行為人違反依其所屬職 業通常所應預見及預防侵害他人權利行為義務。所謂善盡醫 療上必要之注意，則係指醫療行為須符合醫療常規而言。是 醫事人員如依循一般公認臨床醫療行為準則，正確地保持相 當方式與程度之注意，即屬已為應有之注意。又醫療行為係 屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的雖在於治療疾病或 改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為之有限 性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化 等諸多變數交互影響，而在採取積極性醫療行為之同時，更 往往易於伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫療過失判斷 重點應在於實施醫療之過程，要非結果，亦即法律並非要求 醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在 實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務。如醫 師實施醫療行為，已符合醫療常規，而病患未能舉證證明醫 師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行 為（最高法院104年度台上字第700號裁判意旨參照）。再者 ，人體構造十分複雜，醫療結果具有高度之不確定性，醫事 人員除應盡其善良管理人之注意義務，秉其專業醫治病患外
，不應被期待或被要求擔保一定病症之治癒，亦不得以不良 結果之發生，逕自推斷醫事人員有可歸責之疏失。且醫療行 為具有高度公益性，對於社會及病患具有積極價值，此與其 他隱含危險之營利活動，特別立法要求行為人對於所致他人 損害，必須負不可抗力責任或推定過失責任之情形不同。從 而，就醫療侵權行為構成要件之故意或過失是否存在，損害 與醫療行為間之因果關係，不論依醫療法第82條、民事訴訟 法第277條本文或一般公認之法理，均認應由主張損害賠償 請求權存在者，負舉證責任。至於醫療糾紛中醫病雙方，因 專業知識上之不對等性，在涉訟時病方常處於舉證上之弱勢 固屬事實，惟於訴訟上仍得經由表見證明及其他證明程度減 輕法理之運用，以資衡平，並非因此即得主張舉證責任倒置 。
㈢甲○○部分（即爭點㈠、㈡部分）：
⒈甲○○是否有告知丁○○，系爭手術一為「微創手術、手術風 險不大、術後5日即可出院」？有無違反告知義務？ ⒉甲○○是否承諾將親自為丁○○施行系爭手術一之核心部分？ 縱有承諾，甲○○未履行該承諾，與本件醫療結果，有無因 果關係？
⒊丁○○主張其因慕甲○○之名而南下看其門診，甲○○告知系爭 手術一為微創手術、風險不大，將親自執行核心部分手術 ，有判斷疏失及未盡告知義務等情，固據提出施品熏之電 話錄音譯文、並聲請訊問施品熏。然此為甲○○所否認，並 以前開情詞置辯。查：
⑴丁○○主張從乙○○於原審陳稱：「（問：被告甲○○向原告 陳述腦血管繞道手術，為微創手術，術後5日可出院， 正常工作，被告是否爭執？）是，大部分」、「（問： 一般你們跟病人解釋也是這樣解釋嗎？）對」等語（原 審卷㈠第287頁），而認甲○○確有簡化系爭手術一之嚴重 性，誘使其接受該手術。惟依乙○○上開陳述，僅能認定 乙○○在其自身門診向病患如何告知之情，無從以此認定 甲○○亦與其作相同之告知，況且，丁○○於甲○○之門診時 ，乙○○不在現場，無從得悉甲○○如何向丁○○及其家屬解 釋系爭手術一之難易度，乙○○以其經驗而為陳述，難以 逕信。再者，據乙○○於原審陳稱：「甲○○所說的微創手 術應是腦血管手術的傷口不會太大，原告100年10月間 ，在新竹馬偕醫院做第一次開顱手術，如果把二次的傷 口對照，血管繞道手術傷口應該是較小的，甲○○所謂微 創手術的意思，應該可以這樣做解釋。又若原告沒有開 過手術，沒有舊的傷口的話，一般傷口約手比成C的大
小及形狀，事實上我們有很多腦血管繞道手術的病人， 他們的傷口都是約莫這樣的大小，但是傷口的形狀未必 相同，是因為我們開刀時會針對血管的走向規劃，原告 的傷口有部分是照舊傷口再打開，是為了避免對腦部造 成新傷害，不會完全是新的傷口」等語（原審卷㈠第288 頁）。勾稽甲○○於原審抗辯稱：「手術的進行，基本上 是由頭皮的淺顳動脈接到中大腦的動脈（手比耳朵上方 ），讓他改善腦血流的狀態，再縫合傷口，大部分都是 前一天住院，手術後我們觀察2、3天，病人沒有其他狀 況的話，就可以出院，但手術一定有風險，雖然我和莊 醫師有百分之95的成功率，但還是有出血及感染的風險 ，這是個精密手術，不算困難，不是破壞性很大的手術 」等語（原審卷㈡第63頁），互核大致相符。而依一般 人之生活經驗，手術本即存在某程度之風險性、錯綜性 、不可預測性及有限性，醫師身為專業人員理應更加清 楚，又值目前醫病關係緊張時刻，醫師為保護自己，斷 無可能保證手術必然成功，且傷口大小取決於每個人不 同之主觀想法，從醫師角度出發，若與其他開顱手術比 較，系爭手術一之傷口確實較小，但從病患、家屬之觀 點來看，任何留下之傷口都可能太大。綜此，丁○○以前 揭情詞主張甲○○誘使其接受系爭手術一，並無確切之證 據，無從採信。
⑵就親自執行核心手術部分：
①甲○○抗辯稱：「（問：是否有說明這手術由何人進行 ？）我們醫院是一個團隊，手術的進行…因為我在北 港醫院只有2天，所以是醫師乙○○施行手術，我若當 天在醫院，我一定也會去幫忙，我在門診的時候有跟 病人還有病人的家屬這樣說，我有跟病人說主治是乙 ○○。手術時若我在醫院的話，我也會進去協助幫忙」 、「我說我在醫院的時候，我會協助幫忙，主治醫師 一定是乙○○，他是非常有經驗的醫師。我沒有說手術 核心誰處理的，我只有描述手術核心怎麼作」等語（ 原審卷㈡第63頁）。
②乙○○於原審陳述：「（問：何時跟原告說是由莊醫師 來進行手術？）因為原告有來過2次門診，所以我不 清楚是什麼時候講，但是林醫師會在門診時解說照顧 、手術的方式，以及參與的專師及醫師，這些都會講 ，林院長的習慣是這樣」等語（原審卷㈠第290頁）。 ③證人施品熏於原審證稱：「（問：那時候有說手術何 人進行嗎？）我大部分跟林院長的病人表示，林院長
名下不會掛病人，病人會掛給莊醫師或潘醫師，我們 神外是一個團隊合作，我們會共同承擔照顧住院中的 病人，若他們住院的時候，他們的住院卡不是林院長 的名字，但是不用擔心，我們是一個團隊合作，林院 長的病人一定會問說上面為何不是林院長的名字，我 們會說我們林院長名下不會掛病人，但是林院長在北 港的時候他一定會來查房看病人，至於手術的部分， 手術若是林院長主刀的話，大部分都是莊（乙○○）醫 師或是潘（潘彥宏）醫師，但是手術核心部分是由林 院長會協助幫忙開刀房。我們任何病人都是這樣解釋 的。對原告也是」、「（問：103年8月4日手術當日 ，是否有和原告或原告父親、母親提及由何醫師進行 手術？當時情形如何？）…我一定會去看過病人，跟 病人跟他的家屬打招呼並跟他們介紹我就是跟他們聯 絡的專科護理師施小姐，我會說今日大約多久的時間 我們進行開刀，當下家屬可能會問說為什麼他們的床 頭卡的名字是乙○○不是甲○○院長，我會說我當時在電 話中會說林院長不會掛病人，但是他只要在北港，他 就會來查視他所有門診開刀的病人」等語（原審卷㈡ 第77-78頁）。
④由此可見，甲○○在北港醫院之門診病人若有手術之必 要，主治醫師皆為乙○○或潘彥宏，若手術當日甲○○在 該醫院，甲○○則會前往手術房參與核心手術部分，倘 當日不在北港醫院即無法參與核心手術部分。
⑤衡以丁○○自承係慕甲○○之名而來就醫，心中所繫自是 由甲○○親自為其施行系爭手術一，故當甲○○於門診時 向丁○○及其家屬表示「若其在醫院，將協助幫忙」時 ，丁○○及其家屬不免誤解成系爭手術一將由甲○○親自 操刀之可能。依此，丁○○主張甲○○曾向其承諾將親自 為其執行系爭手術一之核心部分乙節，尚乏積極證據 證明，難信為真實，甲○○尚無未盡術前告知義務之情 形。甲○○抗辯「上訴人於手術前即知將由乙○○執行腦 血管繞道手術，且當下丁○○無立即緊急開刀處理之情 事，尚未進入手術室麻 醉，若僅願接受甲○○親自執 行手術，可立刻拒絕 手術之執行，再行安排開刀時 間即可，丁○○仍同意由乙○○醫師執行手術，應為自身 決定之行為負責」，尚屬可採。
⑶丁○○有無接受系爭手術一之必要？
①甲○○於原審辯稱：「經磁振造影檢查（MRI）結果 ， 原告右腦的大血管塞住，為預防再次中風，我為 他
再安排腦血流檢查，若腦血流夠的話，就不會再 惡 化，若不夠的話，就可能再中風，此時需進行繞 道 手術，經檢查結果，原告的血流不夠，所以在門 診 就有跟原告討論，若要改善腦血流的話，有接受 系 爭手術一之必要」等語（原審卷㈡第62頁）。 ②對照乙○○於原審亦陳稱：「只要是腦中風的病人， 一 定會有側循環，無論是梗塞性腦中風或是出血性腦 中風，所以甲○○醫師有安排2次核磁共振，就是要 判 斷是否側循環不足，如果側循環足夠就不用安排ec -ic bypass手術。而因為根據第2次核磁共振及打藥 加強灌流測試結果，原告的左側循環比右側循環好很 多，也就是右側循環不足，所以林醫師才會幫他安排 ec-ic bypass手術」等語（原審卷㈠第289頁），互 相吻合。
③另參酌丁○○在北港醫院之病歷顯示：丁○○於103年6月10 日，前往該醫院之甲○○門診就診，甲○○分別於103年7 月1日、7日，為丁○○安排腦部核磁共振檢查及腦部血 管灌流測試等情（外放之病歷卷㈡第13-35頁），足認 甲○○抗辯於系爭手術一之前，有安排核磁共振及腦部 血管灌流測試檢查一情，堪信為真。
④而「顱外-顱內血管吻合繞道（ec-ic bypass)手術，係 指對缺血性腦中風病人所執行之治療處置，由顱外之 血管循環供應顱內缺血部分之腦組織，以期達到腦細 胞功能進一步恢復之可能。本案103年7月1日病人之腦 部磁振造影檢查結果，發現右側大腦中風部位組織軟 化現象，經進一步之腦部血管灌流測試（Diamoxstudy )，結果亦顯現右側腦中風部位有相對於左側不足之腦 部灌流，配合病人血管攝影檢查結果，發現右側中大 腦動脈第一分支阻塞，未見有足夠之側循環，可見其 符合施行右側顳淺動脈及中大腦動脈吻合手術之適應 症，有手術之必要性」等語，有醫審會鑑定書第1次鑑 定書可憑（原審卷㈢第29、37頁）。又所謂「右側顳淺 動脈與中大腦動脈吻合手術」，即所謂「腦血管繞道 手術」之一種，亦據醫審會補充鑑定明確，有該會107 年10月25日衛部醫字第1071667034號函暨所附鑑定書 （下稱醫審會第2次鑑定書）存卷可按（原審卷㈢第283 、290頁）。查醫審會乃依據醫療法第98條第1項規定 所設置，其下並設有醫事鑑定小組。醫事鑑定小組成 員，係由醫療專家、法律專家及社會人士所共同組成 之合議制組織，為國内專門負責鑑定醫療爭議案件之
法定機構，對於鑑定案件，係就委託機關所提供之相 關卷證資料，基於醫學專業知識與臨床醫療經驗，併 衡酌當時、當地之醫療資源與醫療水準等因素綜合審 認後，以委員們所達成一致之結論作為鑑定意見（衛 生福利部醫事審議委員會設置條例），應屬公正可採 。
⑤綜上，甲○○為丁○○安排上開檢查後，判斷丁○○符合施行 右側顳淺動脈及中大腦動脈吻合手術之適應症，有接 受系爭手術一之必要，自無丁○○所指誤判之過失行為 。
㈣乙○○部分(即爭點㈢、㈤、㈥)：
⑴乙○○診斷丁○○有接受系爭手術二之必要，該診斷是否符合 醫療常規？如是，系爭手術二是否有立即於103年8月4日 施行之必要性？
①乙○○抗辯稱：丁○○於103年7月的2次核磁共振檢查結果， 就有水腦的現象，當時有向其母親表示引流管手術很簡 單，與血管繞道手術接血管的傷口是同一地方，沒有任 何新的創傷，若現在不做，腦水越積越多，1、2個月後 還是「有可能」要開1次腦，但不是「一定」要再開。 我當時有一併跟原告母親說，可以1次，或分2次做」等 語（原審卷㈡第292頁）。
②醫審會第1次鑑定書之鑑定意見載明：「㈡腦內發生器質 性病變，包括腦出血、梗塞、蜘蛛網膜下腔出血、發炎 、膿瘍或腦腫瘤等，均可能在一段時日後併發水腦症。 100年8月底病人（即原告）罹患右側急性腦中風，至10 3年7月之磁振造影檢查結果發現有顯著水腦症，符合疾 病病程進展可能發生之現象，其水腦症依磁振造影檢查 結果之發現，已達手術引流之適應症，並有手術之必要 性。㈢依103年7月1日病人之磁振造影檢查結果，其水腦 症已十分明顯，因此莊醫師考量若不同時進行腦室腹腔 引流管手術，再過1、2個月期間可能會因水腦症惡化， 而需再次腦部手術治療，故建議病人於接受右側顳淺動 脈及中大腦動脈吻合手術之同時，一併施行腦室腹腔引 流手術，此手術決定符合醫療常規。㈣右側顳淺動脈及 中大腦動脈吻合手術與水腦症之腦室腹腔引流手術，二 者同時進行，就醫療行為而言，係符合醫療常規。按2 次手術分開施行，則需要2次的麻醉、2次的進出手術室 、2次的手術前準備及2次的手術後照顧，且目前並無文 獻報告顯示當此兩項手術同時實施時，其手術風險、成 功率及併發症，會比2次手術分開施行時之總和風險、
成功率及併發症高。本案兩項手術同時施行，亦無證據 顯示會增加病人失能、術後腦壓過大及隨後之左側硬腦 膜外側大出血等可能性。㈤依手術紀錄，手術施行時間 為4小時10分鐘，於103年8月4日12：20開始手術，病人 於接受全身麻醉下，由莊醫師施行右側顳骨切開，將中 大腦動脈第3及第4分枝與顳淺動脈進行吻合術，並將顱 骨固定復位後，再施行右側腦室腹腔引流術，16：30手 術結束。據此，可判斷莊醫師施行兩項手術所採取之方 式及過程，符合醫療常規，並無疏失」等語（原審卷㈢ 第38-39頁）。
③依上所述，乙○○依丁○○之2次磁振造影檢查結果，認其水 腦症已十分明顯，故決定為丁○○合併施行系爭手術二， 並無何疏失及違反醫療常規甚明。
④丁○○復主張解決水腦問題並非僅有腦室引流手術一途， 尚有「腰椎腹腔引流手術」，可免除腦部開刀風險乙節 。原審就此點爭執，囑請醫審會再次鑑定說明，醫審會 第2次鑑定意見認為：「㈢依103年7月1日之磁振造影檢 查結果，病人水腦症已十分明顯，有顯著周邊大腦組織 壓迫現象，於此類情況下，大腦因水腦症，而隨時可能 發生惡化現象，因此符合施行腦室腹腔引流減壓手術之 適應症。若不施行腦室腹腔引流手術治療，其他替代方 式為先施行暫時性腦室外引流手術，擇日再次施行手術 ，將外引流管延長至腹腔或置換新管至腹腔成為腦室腹 腔引流手術。因此如果選擇暫時性腦室外引流手術，則 病人需日後再次全身麻醉，而接受手術完成腦室腹腔引 流，徒增加全身麻醉風險；且一般腦室外引流手術，係 當水腦症同時有腦室內出血時，醫師擔心引流管阻塞而 施行之暫時性措施，然而本案病人之水腦症，已無腦室 內血塊，因此不需要選擇暫時性腦室外引流手術替代之 ，可直接完成腦室腹腔引流術。至於是否可在此時先施 行顱內-顱外腦血管吻合手術，嗣後擇期再施行腦脊髓 液分流手術（如腦室腹腔引流手術或腰椎腹腔引流管手 術），說明如下：依本案病人之病情，其水腦症已如前 述，達到隨時可能有造成生命危險之狀況，因此施行顱 內-顱外腦血管分流手術後所導致之腦腫脹（腦手術後 通常不可避免會有暫時性之腦腫脹或腦浮腫），再加上 已存在之嚴重水腦症，會使顱內壓升高，導致病人面臨 更嚴重神經功能缺損，甚至有生命威脅，因此不主張在 此情況下，僅施行顱內-顱外腦血管吻合手術而不同時 施行腦室腹腔引流術，以治療嚴重之水腦症。因此就本
案病人而言，明顯以同時施行右側顳淺動脈與中大腦動 脈吻合手術及腦脊髓液分流手術（腦室腹腔引流手術或 腰椎腹腔引流手術），相較於僅先施行吻合手術，日後 再擇期施行腦脊髓液分流手術之風險較低」等語（原審 卷㈢第290-291頁）。準此，丁○○當時之水腦症已有顯著 周邊大腦組織壓迫現象，隨時可能發生惡化，施行顱內 -顱外腦血管分流手術後所導致之腦腫脹，將使顱內壓 升高，丁○○可能面臨更嚴重之神經功能缺損，甚至有生 命威脅，若日後再以替代手術（如腰椎腹腔引流手術） 治療水腦症，風險較高，故乙○○判斷後選擇合併施行系 爭手術二，尚無過失可言，亦符合醫療常規。丁○○就此 部分援引其私下向郭醫師及魏教授徵詢之意見（本院卷 一第51頁）主張乙○○合併執行系爭手術一二造成系爭併 發症，系爭手術二無合併進行之必要云云，核屬個別醫 師之見解與作法，無從推翻上開醫審會之鑑定意見，尚 無可採。
⑵乙○○於對丁○○施行系爭手術一、二，有無未符合 醫療 常規之作為，而致丁○○術後當日發生左側硬腦 膜外側 出血及癲癇突發？
①丁○○主張開腦病人經常會出現引發癲癇之問題，醫師