臺灣臺中地方法院民事判決 109年度保險字第22號
原 告 林家鴻
訴訟代理人 胡峰賓律師
複 代理人 劉書帆
被 告 南山人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳棠
訴訟代理人 田佳禾
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國110 年1 月15日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣貳佰玖拾肆萬捌仟伍佰元，及其中新臺幣貳佰肆拾伍萬捌仟伍佰元自民國一Ｏ九年八月十二日起，其餘新臺幣肆拾玖萬元自民國一Ｏ九年十月三十一日起，均至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之八十三，餘由原告負擔。本判決於原告以新臺幣玖拾捌萬貳仟捌佰元為被告供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣貳佰玖拾肆萬捌仟伍佰元為原告預供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告主張：伊於民國105 年11月16日與被告簽訂「南山人壽 新終身醫療保險」契約（下稱系爭本約），另附加「南山人 壽住院費用給付保險附約」（下稱住院費用給付附約）、「 住院醫療保險附約」（下稱住院醫療附約，與住院費用給付 附約合則稱系爭附約）。伊於保險期間，因病住院，惟伊向 被告請求107 年、108 年住院期間之保險金，未獲如數給付 。爰依系爭本約第8 、11、21條及住院費用給付附約第14條 、住院醫療附約第20條第1 項約定，提起本件訴訟等語，並 聲明：㈠被告應給付原告新臺幣（下同）355 萬3,000 元， 及其中302 萬6,000 元自起訴狀繕本送達翌日起，其餘52萬 7,000 元自民事訴之追加㈡狀繕本送達翌日起，均至清償日 止，按週年利率10％計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假 執行。
二、被告則以：精神疾病住院必要性，應以被保險人實際上有接 受診療必要，且系爭本約與附約之「經醫師診斷有住院之必 要性」約定，解釋上應以具有相同專業醫師於相同情形通常 會診斷據有住院之必要性者，始足當之，以符合保險為最大
善意及最大誠信契約之本旨。且依一般醫療常規，休養及護 理非在診療範圍，觀察被告的病歷及護理紀錄顯示有幾種態 樣，分別為住院期間時常外出、打麻將、病情已經好轉、已 經沒有自傷的情形等，可見原告已無治療必要性，並不符合 系爭本約、系爭附約給付保險金之要件等語，資為抗辯，並 聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣 告免為假執行。
三、兩造不爭執事項（本院卷二第225 頁）： ㈠兩造於105 年11月16日簽訂系爭本約，另附加住院醫療附約 」、住院費用給付附約。原告為要保人及被保險人。 ㈡原告於106 年11月9 日至107 年10月16日止，在美德醫院病 房治療，實際住院日數為342 天，上開住院期間，被告給付 106 年11月9 日至107 年6 月21日之保險金。107 年6 月22 日至107 年10月16日計117 日，尚未獲給付。 ㈢原告於108 年8 月6 日至108 年12月30日止，在美德醫院病 房治療，實際住院日數為147 天，上開住院期間，被告給付 108 年8 月6 日至108 年8 月19日之保險金，108 年8 月20 日至108 年12月30日計133 日，尚未獲給付。四、得心證之理由：
㈠系爭本約、系爭附約關於「住院醫療保險金」之約定，應以 原告之醫師判斷有無入住醫院治療之必要為認定依據。 ⒈本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他 方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠 償財物之行為。根據前項所訂之契約，稱為保險契約。又保 險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用 之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。 保險法第1 條、第54條第2 項分別定有明文。本契約「住院 」定義，係指被保險人經「醫師」診斷其「疾病」或「傷害 」必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診 療者。被保險人於本契約有效期間內，因第2 條約定之「疾 病」或「傷害」而發生「住院」診療者，本公司依本契約約 定給付各項保險金。此觀系爭本約第2 條、第7 條及系爭附 約第2 條約定自明（本院卷一第54至56、135 、145 頁）。 ⒉系爭本約、系爭附約均係被告為用於同類契約條款而訂定之 保險契約，系爭本約第2 條、系爭附約第2 條之文字，既僅 以「經醫師診斷其『疾病』或『傷害』必須入住『醫院』診 療」為要件，未有「經相同專業醫師，依醫學常規判斷有住 院醫療必要」之條件，是揆諸上開規定意旨，原告是否符合 上開契約第2 條約定「經醫師診斷其疾病必須入住醫院，在 醫院接受診療」之條件，應以其入住醫院診療，是否經其主
治醫師診斷為個案之判斷標準，而非除經主治醫師診斷必須 入住醫院診療外，尚須經其他醫師或機構檢驗該醫師之判斷 是否正確。換言之，是否符合系爭本約、系爭附約約定之必 須入住醫院診療？其住院期間若干？均應委由原告之醫師診 斷即可，與是否事後經第三方檢驗符合一般醫學常規或其他 判斷標準無涉。
⒊原告於106 年11月9 日至107 年10月16日、108 年8 月6 日 至108 年12月30日止（下稱系爭期間），因重鬱症入住美德 醫院，重鬱症為系爭本約、系爭附約所稱之疾病，原告於美 德醫院之主治醫師符合系爭本約、系爭附約所稱之醫師等節 ，為被告所不爭執（本院卷一第90、401 至402 頁），可見 原告經其主治醫師診斷之疾病為系爭本約、系爭附約約定之 疾病。且原告之主治醫師乃合法領有醫師執照之執業醫師。 經本院函詢原告之主治醫師，原告於系爭期間有無住院診療 之必要性，據美德醫院答覆：依原告憂鬱症病情之臨床症狀 、嚴重度及病程發展，需給予相關之必要治療。臨床判斷為 預防其自殺意念嚴重成自殺行為，住院為必要之醫療行為等 內容，有美德醫院109 年10月27日美醫第0000000 號函可證 （本院卷二第155 至163 頁），堪認原告於系爭期間確有住 院診療之必要性。
⒋被告雖抗辯除實際治療之醫師認定外，仍須符合醫理不得違 背經驗法則，即包含醫學、科學等特別知識經驗歸納而成之 定則，原告於上開住院期間僅在醫院休養，上揭美德醫院函 文內容與護理紀錄不符。系爭期間經第三方專業機構鑑定， 認除被告已給付保險金部分外，無住院必要性云云，惟查： ①若保險條款之文義業已明確，已能充分明白表示保險契約之 承保範圍時，則不宜逸脫條款文義之界限，捨棄其文義，另 為額外補充，否則保險契約之解釋將流於恣意，有礙保險市 場之正常發展，自非妥適（臺灣高等法院臺中分院105 年保 險上易字第1 號判決意旨參照）。觀諸系爭本約前揭約定關 於「醫師」及「住院」所為之文義，顯未限制須為具有相同 專業之醫師，依醫學常規，於相同情形通常會診斷必須住院 治療，始得認被保險人確符合「住院之必要性」。則衡諸前 開保險法第54條第2 項之規範意旨，應認只須負責診治之醫 師，符合系爭本約之定義，依其專業判斷，認原告有住院治 療之必要，且確實已辦妥住院手續，於醫院接受診療，足徵 業已符合系爭本約、附約對於住院必要性約定之本旨。職是 ，被告就上開保險約款所為之解釋，無異限縮其承保危險之 範圍，自難執為有利於被告之認定。
②況系爭本約、附約乃被告依大數法則計算風險後，而推出之
任意性醫療保險，被告自應就委由被保險人之主治醫師判斷 住院必要性的風險有所預見。倘有無住院必要性，尚需由被 告或法院委由其他機關鑑定，則系爭本約、系爭附約應註明 為「被保險人經『醫師』診斷其『疾病』或『傷害』必須入 住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，並 經本公司委託之特約醫院或醫師認定有住院診療之必要」之 條件，此文義即足明顯。且就以販賣保險契約，制定定型化 契約分配風險之保險公司而言，明文住院必要性之要件，實 非難事，亦可避免實際診療醫師認定之結果，與所謂專業公 正第三方機構認定結果不同，致生被告就是否須給付保險金 有所疑慮之困境。
③又護理紀錄乃病人入住醫院期間，由護理人員就病人住院期 間之身心狀況及活動情形等情況，依照時序加以紀錄，用以 提供主治醫師據以判斷、了解病人住院後之診療成效。然此 與病人於住院前，經主治醫師診斷認有無住院之必要，要屬 二事。亦與主治醫師於治療期間，面對面診斷病人，據以判 斷有無繼續住院之必要性有別，尚難以護理紀錄紀載之情形 與美德醫院回函判斷不同，而認醫師之診斷與客觀情形不符 。是以，被告所執前詞，亦難為有利於被告之認定。 ⒌綜上，原告於系爭期間有無住院必要性，應以其主治醫師之 判斷為基準。原告既經其醫師判斷有住院必要性，則於住院 期間，即應得請領系爭本約、附約約定之保險金。至被告聲 請向財團法人金融消費者評議中心調取本件保險事件之評議 卷宗、將原告於美德醫院就診紀錄送成功大學醫學院附設醫 院鑑定，欲證明原告無住院必要性（本院卷一第432 頁、本 院卷二第329 頁），惟依系爭本約、系爭附約之約定，原告 有無住院必要性應由原告之醫師判斷，業如前所認定，則無 論係金融消費者評議中心之評議，或送往成功大學醫學院附 設醫院鑑定，均屬於第三方之判斷，要與系爭本約、系爭附 約約定之構成要件未符，亦不足推翻原告醫師之認定，核無 調查必要性，附此敘明。
㈡原告得請求系爭期間之保險金為294 萬8,500 元。 ⒈被保險人於本契約有效期間內，因第7 條之約定而「住院」 診療時，被告按其實際住院日數依下列約定給付「住院日額 保險金」：被保險人同一次「住院」之住院日數在91日（含 ）以上者，前90日（含）部分，在30日（含）以內者，按其 「住院日數」乘以「單位日額」給付「住院日額保險金」； 被保險人同一次住院之住院日數在31日（含）至90日（含） 者，自第31日起，按其超過第30日之「住院日數」乘以「單 位日額」二倍計算；自第91日起，按其超過第90日之「住院
日數」乘以「單位日額」三倍計算，給付「住院日額保險金 」。被保險人於本契約有效期間內，因第7 條之約定而「住 院」診療時，於其出院後，被告依其投保之「單位日額」之 50％乘以實際「住院日數」給付「出院療養保險金」。此觀 系爭本約第8 條、第11條約定自明（本院卷一第106 至107 頁）。原告可依上開約定，請求住院日額保險金及出院療養 保險金。另原告之保額為3,000 元，為被告所自承（本院卷 二第148 頁），故應以該數額作為計算之基準。 ⒉若被保險人以全民健康保險之保險對象身分住院診療，而未 向本公司申請第15條至第18條之各項保險金者，本公司依被 保險人住院日數，按日依附表二「每日病房費用保險金限額 」給付「住院費用補償保險金」。惟同一次住院期間給付最 多以365 天為限。附表二每一單位計畫最高保險金額限額為 每日100 元，住院醫療附約第20條第1 項有所明定（本院卷 一第138、142頁）。而原告投保為20計畫，有該附約保險單 可佐（本院卷一第36頁），由此觀之，原告亦可依上開約定 ，請求住院費用補償保險金。
⒊被保險人依第13條之約定而「住院」診療時，本公司按下列 約定，給付「住院日額保險金」。被保險人同一次「住院」 之「住院日數」在30日（含）以內者，按其實際「住院日數 」，依所投保單位之「每日保險金額」給付「住院日額保險 金」；被保險人同一次「住院」之「住院日數」在31日至90 日（含）以內者，就超過30日部分，按其所投保單位之「每 日保險金額」的1.25倍乘以超過部分實際「住院日數」，加 計第一款計算金額給付「住院日額保險金」。但應扣除本公 司已給付之住院日額保險金；被保險人同一次「住院」之「 住院日數」超過90日者，就超過九十日部分，按其所投保單 位之「每日保險金額」的1.5 倍乘以超過部分實際「住院日 數」，加計第1款、第2款計算金額給付「住院日額保險金」 。但應扣除本公司已給付之住院日額保險金。此觀住院費用 給付附約第14條第1 項第3 款約定即明（本院卷一第147 頁 ）。而原告投保之保額為2,000 元，有該附約保險單可憑（ 本院卷一第37頁），基此，原告復得依前揭約定，請求被告 給付住院費用之保險金。
⒋原告請求107 年6 月22日至107 年10月16日之保險金181 萬 3,500元 部分：
①原告於107 年6 月23日8 時15分院出院，至同年月28日17時 返室；於同年7 月20日8 時20分出院，至同年月25日16時25 分返室；同年8 月19日8 時30分出院，至同年月24日返室； 同年9 月20日出院，至同年月25日返室等節，為兩造所不爭
執（本院卷二第321 、326 頁）。揆諸前開系爭本約、系爭 附約約定，住院保險金之給付要件為「辦理住院手續並確實 在醫院接受診療」，故縱美德醫院認為原告有外檢外診、請 假外出或出院之必要（本院卷二第163 頁），依契約文義解 釋，住院保險金仍應限於原告確實住院之日，始得請領。惟 回院當日，既有重回醫院繼續接受診療，應認仍符合住院之 定義。
②從而，原告於上揭日期分別各有5 日外出未住院，合計20日 ，經扣除該20日後，原告於107 年6 月22日至同年10月16日 實際住院日數為97日。又上開期間均係原告住院已超過91日 之部分，則依前開⒈至⒊之約定，原告得請領之系爭本約住 院日額保險金為87萬3,000元（計算式：97×3000×3＝873, 000）；出院療養保險金為14萬5,500元（計算式：97×3,00 0×50％＝145,500）；住院費用補償保險金為19萬4,000 元 （計算式：97×2,000＝194,000）；住院費用給付附約之日 額保險金為29萬1,000 元（計算式：97×2,000×1.5＝291, 000），共計150 萬3,500 元（計算式873,000＋145,500＋ 194,000＋291,000＝1,503,500）。 ⒌原告請求108 年8 月20日至108 年12月30日之保險金173 萬 9,500 元部分：
①原告於108 年8 月13日14時55分出院，同日17時45分返室； 108 年8 月21日15時15分出院，同日17時40分返室；108 年 9 月4 日15時40分出院，同日17時20分返室；108 年9 月12 日8 時40分出院，至同年月16日16時20分返室；於同年10月 17日8 時10分出院，至同年月22日17時返室；同年11月15日 8 時30分出院，至同年月20日16時返室；同年12月13日7 時 50分出院，至同年月18日16時30分返室等節，為兩造所不爭 執（本院卷二第321、326頁）。從而，原告於上揭日期分別 各有4日、5日、5日、5日外出過夜，合計19日未實際住院。 ②原告本次住院自108 年8 月6 日起算，至108 年9 月4 日為 第30天，其中8 月13日、同月21日及9 月4 日均為日間外出 ，不影響住院之認定。又自108 年9 月5 日起算，扣除未實 際住院之108 年9 月12至同年月15日、108 年10月17至同年 月21日，至108 年11月12日為第90日，故108 年9 月5 日至 108 年11月12日（即原告住院第31日至第60日），原告共實 際住院60日。自108 年11月13日起算，扣除108 年11月15日 至同年月19日、108 年12月13日至同年月17日，兩段未實際 住院之日數，至108 年12月30日，原告住院第91日以上之日 數為38日。
③從而，依前開⒈至⒊之約定，並扣除被告已給付108 年8 月
6 日至同年月19日計16日住院之保險金，原告得請領之系爭 本約住院日額保險金為75萬元｛計算式：【（30－14）×3, 000】＋【60×3,000×2】＋【38×3,000×3】＝750,000｝ ；出院療養保險金為17萬1,00 0元【計算式：（30＋60＋38 －14）×3,000×50％＝171,000】；住院費用補償保險金為 22萬8,000元【計算式：（133－19）×100×20＝228,000】 ；住院費用給付附約之日額保險金為29萬6,000 元｛計算式 ：【（30－14）×2,000】＋【60×2,000×1.25】＋【38× 2,000×1.5】＝296,000｝，共計144萬5,000元（計算式750 ,000＋171,000＋228,000＋296,000＝1,445,000）。 ⒍基此，原告於系爭期間得請求之保險金共計294 萬8,500 元 （計算式：1,503,500＋1,445,000＝2,948,500），逾此範圍 之請求，則屬無據。
㈢保險人因可歸責於自己之事由致未在保險法第34條第1 項規 定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。此觀保險法 第34條第2 項可明，原告並得按上開規定請求被告給付遲延 利息。
五、綜上所述，原告依系爭本約第8 條、第11條及第21條、住院 費用給付附約第14條、住院醫療附約第20條第1 項約定及保 險法第34條第2 項規定，請求被告給付294 萬8,500 元，及 其中245 萬8,500 元自109 年8 月12日起，其餘49萬元自10 9 年10月31日起（本院卷一第85頁、本院卷二第229 頁）， 均至清償日止，按週年利率10％計算之利息部分，為有理由 ，應予准許；逾該範圍之請求，應予駁回。原告之訴既經駁 回，其假執行之聲請，亦失所附麗，併予駁回。六、兩造均陳明願供擔保聲請宣告假執行或免為假執行，經核原 告勝訴部分，與規定相符，爰分別酌定相當之擔保金額宣告 之；至原告敗訴部分，其假執行之聲請已失所附麗，應併予 駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審 酌後認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，併此 敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民 事訴訟法第79條，判決如主文。
中 華 民 國 110 年 1 月 29 日
民事第一庭 審判長法 官 李悌愷
法 官 廖穗蓁
法 官 鍾宇嫣
以上正本，係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須
附繕本）；如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 110 年 1 月 29 日
書記官
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