臺灣臺中地方法院民事判決 109年度保險簡上字第1號
上 訴 人 翁曉玲
訴訟代理人 楊榮富律師
複代理人 蔣志明律師
被上訴人 富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳俊伴
訴訟代理人 袁裕倫律師
複代理人 曾雋崴律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國109年4月29
日本院臺中簡易庭109年度中保險簡字第1號第一審簡易判決提起
上訴，本院合議庭於109年11月13日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、上訴人方面：
一、上訴人之主張及陳述除與原審判決記載相同者茲予引用外， 並補稱：
上訴人以本人為要保、被保險人於民國85年12月5日向被上 訴人投保「安泰終身壽險」、保單號碼Z000000000-01，主 約保險金額為新臺幣（下同）120萬元，繳費年期終身，並 附加投保「安泰重大疾病終身保險附約」、保險金額為60萬 元，「定額型手術醫療終身保險附約」、保險金額為10單位 ，「日額型住院醫療終身保險附約」、保險金額為10單位（ 下稱系爭保險附約）。上訴人嗣於108年4月6日因「雙側汗 管瘤」接受專科醫師手術治療6處部位（下稱系爭手術）， 系爭手術係經專業醫生綜合診斷後，為求高度根絕性以及抑 制性所為之必要治療，並非被上訴人辯稱以雷射、電燒等其 餘治療方式即可根除，系爭手術為系爭保險附約所附手術等 級表所示之第3級手術，上訴人依系爭保險附約第10條規定 ，應得向被上訴人請求13萬5000元保險金（含手術保險金及 療養保險金），詎上訴人向被上訴人申請保險理賠，竟遭被 上訴人以系爭手術乃「皮膚角化症、疣或類似病變行切除術 （6-10個部位）」之美容手術為由，僅理賠上訴人2萬2500 元。然依上訴人所提第三人A女、B女之理賠案例，均經診斷 為汗管瘤施以雷射手術，而申請理賠後並獲理賠，何以相同 事件於同家保險公司申請理賠，卻有不同處理方式？被上訴 人所辯均屬無據，爰依系爭保險附約第10條規定，請求上訴
人給付未予賠付部分之保險金。
二、聲明：
(一)原判決廢棄。
(二)上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人11萬2500元，及自10 8年4月23日起至清償日止，按年息10%計算之利息。貳、被上訴人方面：
一、被上訴人之主張及陳述除與原審判決記載相同者茲予引用外 ，並補稱：
上訴人所患之汗管瘤為良性皮膚腫瘤，醫療實務上除美觀需 求外並無施以手術去除之必要性，上訴人亦未提出任何病理 檢驗報告或照片，據以佐證汗管瘤具有生理干擾狀態，或有 惡性病變之證明，故系爭手術乃系爭保險附約第14條規定所 稱之美容手術，並非門診手術保險金之理賠範圍。退步言之 ，即便系爭手術之性質屬於系爭保險附約中之行切除術，但 汗管瘤亦非系爭保險附約所示之「皮膚及皮下組織，腫瘤或 囊腫或潰傷行切除術」項目。又上訴人固提出其他保戶之理 賠案例為據，欲證明系爭手術具有醫療必要性，惟其他保戶 之汗管瘤症狀是否與上訴人罹患之汗管瘤症狀嚴重程度相同 ？是否有生理干擾狀態或惡性病變可能？手術方法是否相同 等情均有所異，無從用以拘束被上訴人等語，以資抗辯。二、聲明：如主文所示。
參、本院之判斷：
一、上訴人未能證明系爭手術具有必要性，上訴人依系爭保險附 約請求被上訴人給付未予賠付部分之保險金，為無理由：(一)按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證責任，若一 方就其主張之事實已提出適當之證明，他造欲否認其主張者 ，即不得不提出相當之反證，以盡其證明之責，此為舉證責 任分配之原則，更是民事訴訟法第277條基於「公平原理及 誠信原則，適當分配舉證責任」而設其抽象規範之具體展現 。此在有別於一般「列舉保險」之「概括保險」，因其承保 範圍包括可能發生損害之所有保險事故（即災害全包性原則 ），保險人就因偶發事故所生之損害，除保單所列舉之不保 事項外，對被保險人皆須賠償；被保險人於訂定該保險契約 時，基於對價之平衡性，必將風險及利益均考量在內，因而 多付較高保費，降低舉證成本，以獲周全之保障，於此情形 ，尤應依上開原則定其舉證責任之分配。故「概括保險」之 被保險人，對保險法第29條第1項所稱「由不可預料或不可 抗力之事故所致之損害」之權利要件，固應就其主張有利於 己之事實先負舉證責任，惟揆諸「概括保險」屬於全險（ All risks）性質之「全部危險保單（all－risk insuranc
e policies）」，並尋繹民事訴訟法第277條規定，揭櫫「 公平原理及誠信原則，適當分配舉證責任」之趣旨，自應依 該條但書所蘊含之法意，按具體個案之情形，將被保險人舉 證責任之證明度予以適度降低；亦即被保險人就「概括保險 」損害之發生，及該損害係偶發事故（不確定因素）所造成 ，如提出適當之證明，且依經驗法則，其發生通常係偶然而 不可預見者，即為已足，無須就造成損害之具體確實原因為 證明；保險人若反對其主張，並抗辯其為保單所列舉之不保 事項者，即不得不提出相當之反證，以盡其證明之責，俾符 公平與誠信(最高法院102年台上字第297號民事判決意旨參 照)。
(二)上訴人以其本人為要保、被保險人於85年12月5日向被上訴 人投保系爭保險附約，上訴人嗣於108年4月2日至禾揚皮膚 科診所進行系爭手術之事實，有卷附保險單、保險契約、禾 揚皮膚科診所診斷證明書可稽（見原審卷第21-37頁），且 為兩造於原審所不爭執，上開事實，堪信為真。上訴人主張 系爭手術乃系爭保險附約所附手術等級表所示之第3級手術 ，依系爭保險附約第10條第1項規定，被上訴人應理賠上訴 人13萬5000元，惟被上訴人僅給付上訴人2萬2500元，被上 訴人尚應給付上訴人11萬2500元等情，為被上訴人所否認， 並以前開情詞置辯。鑑於系爭保險附約明文約定給付項目為 ：「住院手術及門診手術醫療保險金、代替外科手術之癌症 放射線治療保險金、療養保險金，抗排斥藥物醫療保險金」 ，而系爭保險附約第1條規定：「本定額型手術醫療終身保 險附約係依終身人壽保險或重大疾病終身保險主契約要保人 的申請，經本公司同意，以主契約被保險人或其配偶或子女 為本附約之被保險人，附加於終身保險型之主契約訂定之。 」，並以系爭保險附約第10-13條明確規範本件保險範圍僅 止於上揭約定給付項目（見原審卷第23、27-29頁），足認 系爭保險附約之性質係為「列舉保險」，而非「概括保險」 ，是上訴人以系爭手術符合系爭保險附約所附手術等級表之 第3級手術為由，爰依系爭保險附約第10條第1項規定，請求 被上訴人給付13萬5000元保險金，此部分為有利上訴人之事 項，應由上訴人負舉證責任，經查：
1.參之系爭保險附約第10條第1項規定：「被保險人於有效期 間內，因疾病或傷害或其引致之併發症，經醫師診斷必須接 受住院手術或門診手術治療，且已接受手術者，本公司將依 該手術之『手術等級』之『單位手術醫療保險金』（如附表 所示），乘以被保險人所投保之單位數所得之數額給付『醫 療手術保險金』。」、第14條第2項第1款規定：「被保險人
因下列事故而診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。 一、美容手術、外科整形或天生畸型。但因遭受意外傷害事 故所致之必要外科整型，不在此限。」（見原審卷第27-29 頁）。依上開規範內容，足認兩造約定之保險金給付情事， 業已明文排除美容手術範圍，是被上訴人依約就「美容手術 」所引致之門診手術費用，毋庸負擔給付保險金之責任。 2.本件上訴人固稱汗管瘤雷射手術須分次破壞汗管增生系統， 係對人體之組織結構做積極性之侵入或切除，符合「一般手 術」之定義，並提出上訴人為治療汗管瘤之歷來就醫紀錄及 術後照片為據（見本院卷第49-55、61頁）。然依上開資料 內容，上訴人僅可證明其為治療汗管瘤，曾至不同醫療院所 就診，尚無從以此證明系爭手術之必要性。又上訴人雖主張 依上開就醫紀錄，各該診所既願對上訴人實施手術，且均建 議上訴人於術後應進行追蹤治療，即足證明上訴人所患之汗 管瘤症狀乃屬疾病，且系爭手術具有必要性云云（見本院卷 第85、196頁），惟被上訴人抗辯醫療單位針對汗管瘤之治 療方式，除進行手術外，尚得以雷射治療、電燒等處理方式 為之，此亦為上訴人所不爭執，由於各該病患所患疾症不同 ，是病患前往醫療院所就醫時，對於不同醫師之醫療建議， 仍保有最終意思自主決定權，要難單憑其他醫療單位曾對上 訴人實施汗管瘤雷射手術乙情，而為上訴人有利之認定。 3.上訴人另稱為珍惜健保資源及工作繁忙因素，方選擇至住所 較近之禾揚皮膚科診所進行系爭手術，上訴人就同一症狀， 曾於108年11月1日至台中榮民總醫院進行雷射切除術治療， 該次手術費健保仍有全額給付，被上訴人亦應從寬認定理賠 云云。然而，全民健康保險及一般商業保險之本質即屬歧異 ，兩者互為社會型保險及商業性保險之分野，自難以全民健 保曾對上訴人為健保給付乙節，逕而推論系爭保險附約亦應 理賠，故本件對於被上訴人是否應依系爭保險附約理賠，仍 應視系爭手術有無必要性，或是否為系爭保險附約所稱之除 外不予理賠項目而認定，始為妥適。
4.此外，上訴人復提出被上訴人就同一情事，曾對其他第三人 予以理賠之其他爭議案件為據，主張被上訴人亦應比照辦理 ，否則有違誠信原則云云。然各該案件之當事人及個案情節 均不相同，要與本案情節無涉，無足採為用以比附援引之依 據。況且，保險公司用以評斷個案理賠與否，尚須逐一審酌 是否符合保險契約約定之保險事故、保戶投保期間長短、貢 獻度、保戶投保金額、保單數量價值等各種因素，綜合上情 後始可核定究否理賠及理賠金額高低，由於個案情形均不相 同，自不得以此為由，作為認定被上訴人應予理賠之依據。
本件上訴人既未能證明系爭手術具有必要性，上訴人請求被 上訴人給付不足保險金理賠數額，顯乏客觀事證以憑，自難 認上訴人已盡舉證之責，是上訴人之主張，即非可採，為無 理由。
二、綜上所述，上訴人未能證明系爭手術具有必要性，上訴人請 求被上訴人給付11萬2500元及其利息，自無理由，原審判決 認定於法委無違誤，上訴人所提出之上訴，為無理由，應予 駁回。
三、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之各 項證據資料，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此 敘明。
四、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第 3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 109 年 12 月 18 日
民事第四庭 審判長 法 官 張清洲
法 官 林宗成
法 官 林婉昀
正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 109 年 12 月 18 日
書記官 蕭訓慧
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