臺灣新北地方法院三重簡易庭民事判決
109年度重保險簡字第3號
原 告 楊勝杰
被 告 全球人壽股份有限公司
法定代理人 彭騰德
訴訟代理人 梁嘉旭律師
邱培慎
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國109 年12月10日言詞
辯論終結，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實 及 理 由
一、原告起訴主張：
（一）緣原告於民國88年4 月9 日投保國華人壽保險股份有限公 司新防癌終生健康保險身健康等保險（保單號碼G0000000 ，下稱系爭保險契約，嗣由被告概括承受），保險期間為 88年4 月9 日至終身，繳費年限為10年，年繳保費為新臺 幣（下同）6,028 元，繳費已期滿。而原告因頭部皮膚之 基底細胞癌一直在長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（ 下稱長庚醫院）接受手術治療，並曾於107 年12月7 日及 108 年1 月4 日二次門診手術治療（下稱系爭二次治療） ，因未能治癒傷口，後於108 年3 月11日至3 月18日住院 治療，連續手術均是直接治療同一治癌傷口而屬治癌手術 無疑，且長庚醫院於108 年1 月4 日所開立之診斷證明書 上亦清楚記載107 年12月7 日及108 年1 月4 日均係接受 傷口清創手術，故依系爭保險契約第16條約定：「被保險 人於本契約生效日或復效日後第三十一日起經醫院初次診 斷罹患『癌症』者，並以此為直接原因，於醫院以治療癌 症為直接目的而需手續治療者，本公司每次按其投保單位 數，依附表二有關約定給付『癌症手術醫療費用保險金』 」，被告自應給付原告系爭二次治療之醫療費用保險金計 120,000 元。詎被告竟稱系爭二次治療均非手術，屬醫療 處置，不在理賠範圍內云云拒絕給付，爰依兩造間之系爭 保險契約關係提起本訴。
（二）對於被告抗辯之陳述：
1、原告於進行系爭二次治療時，主治醫師即訴外人張曜宇均 明確表示都是治癌手術，上情自長庚醫院109 年10月26日
之回函亦可知悉，前開回函中亦已明確使用「手術」一詞 。
2、系爭二次治療均於有開刀房之長庚醫院治療室內進行，被 告雖辯稱並非於手術房中進行云云，惟診斷證明書上已載 明屬於手術等情，已如前述，且手術不必然等於需於手術 房中進行（例如白內障手術），實則系爭二次治療之過程 係以外科方式治療，原告躺臥於治療台上，對傷口處理後 施打麻醉針，於治療過程中亦補打麻醉針，完全符合手術 之定義，經原告向主治醫師張曜宇詢問，亦明確得知系爭 二次治療行為屬於手術，被告所提被證4 之張曜宇醫師回 函中僅能得知張醫師之答案，並未見到詢問張醫師之問題 ，恐有誤導回答之嫌疑，自應以長庚醫院109 年10月26日 之回函為準。
3、被告雖稱清創行為於全民健康保險醫療費用支付標準中被 分類為處置，而非處置云云，惟前開標準公布時間點為10 3 年6 月3 日，而系爭保險契約自88年4 月9 日即已成立 ，且於98年4 月9 日時原告亦已繳滿年費，顯無溯及既往 適用之問題，被告以此為由拒絕支付保險金，並無理由。 4、就被告所提答辯狀所附之評議書（參見被證5 ），原告之 請求雖經前開評議書駁回，惟該評議書僅進行書面審查， 其評議標準提及前開全民健康保險醫療費用支付標準，於 本件履行保險契約責任不適用，該認定亦有溯及既往之問 題，不適用於本件爭議。況前開標準屬於行政法規，亦不 應於判決中引用。且查，依我國一般常情及主管機關之相 關規定，醫院不會於門診室中進行手術，長庚醫院診斷證 明書及前開回函亦均以「手術」用字稱呼系爭二次治療， 顯見評議中心稱：「門診簡單為之，不宜視為手術，僅可 認為處置」云云有所誤解，實則清創手術為醫學專業名詞 ，並非一般之清創處置。
5、系爭保險契約中並未提及門診手術或清創手術不理賠。（三）聲明：被告應給付原告120,000元及利息。二、被告則請求駁回原告之訴，且陳明如受不利判決，願供擔保 請准宣告免為假執行。並辯稱：
（一）原告前曾以與本件相同之原因事實，向財團法人金融消費 評議中心（下稱評議中心）申請評議。自評議中心109 年 評字第407 號評議書（下稱系爭評議書）所載：「經諮詢 本中心專業醫療顧問，其意見略以：『健保支付標準第二 章第六節處置費之二創傷處置（wound treatment ）4800 1~48005 中，48001C ~48003C為初次處理外傷縫合申報， 48027P略等於本案之處理，把之前手術縫合，而癒合不良
之組織修剪，可在門診簡單為之，不宜視為手術，僅可認 為處置』。」、「（四）本中心為求慎重，另諮詢本中心 其他專業醫療顧問，其意見略以：『皮膚基底細胞癌為常 見癌症，一般以切除為主要治療，本案以電燒處理，而電 燒會直接導致傷口，需要一定痊癒時間，故衍生後續107 年12月7 日及108 年1 月4 日之傷口清創手術，應視為手 術後之傷口處理，因已無殘留腫瘤，並非以治療癌症為直 接目的之手術」等語，顯見原告於系爭二次治療時已無殘 留腫瘤，並非以治療癌症為直接目的，僅為術後傷口之處 理，而非創傷處置之一種。評議中心亦依前開見解，將系 爭二次治療均認定為術後傷口處理之「處置」，既非「手 術」，亦非以「治療癌症為直接目的」。
（二）被告另已就系爭二次治療行為函詢原告之主治醫師即訴外 人張曜宇，並經其回復：「⑴兩次門診為皮膚癌術後傷口 未癒回診處理傷口。⑵因傷口未癒伴有壞死組織，於門診 簡易清創，未入手術室，僅在門診治療室處理。⑶為皮膚 癌術後傷口未癒之併發症的處理。⑷門診簡易清創，未進 手術室故無手術紀錄，以門診醫令“skin simpleexcisio n ,no closure ”呈現。」等語，亦足認系爭二次治療僅 為術後傷口之簡易清創處置，未入手術室、無手術紀錄、 於病歷上係以門診醫令記載。是系爭二次治療核與系爭保 險契約第16條約定之癌症手術醫療費用保險金給付範圍不 符，被告自無給付原告保險金之義務。
（三）就如何區分手術與處置部分表示意見如下： 1、因醫療行為種類繁多且複雜，就同一醫療行為於不同個案 ，醫學領域中學界、實務界之見解亦常有寬嚴不一之差異 ，於個人商業保險之領域亦常有針對同一醫療行為有不同 定位之見解，故於認定某一醫療行為之定位時，本即無法 要求醫師或保險人給予精準、正確之答案，而需因應個案 不同之情狀進行判斷。
2、按臨床醫療實務上對於外科手術之認定，大致可分形式上 及實質上之要件而論。其中形式上要件係指主治醫師在施 予治療當時所製作之外科手術紀錄、病患簽署之手術同意 書、麻醉同意書等；至於實質上要件，通常係指以刀、剪 對人體之組織結構做積極性之侵入或切除等治療行為。 3、查本件原告所接受之系爭二次治療係清理傷口，不僅無須 進入手術室執行手術必要之程序，亦無此治療之外科手術 紀錄，與形式上要件不符；且原告所接受之「清創」亦與 一般認定經由切、割細胞或組織，及接受麻醉、縫合等過 程之手術治療有所未合，另參酌「全民健康保險醫療服務
給付項目及支付標準」，「清創」亦屬處置治療項下，實 難認定「清創」治療符合系爭保險契約所指之「手術」。 4、原告雖辯稱系爭保險契約早於全民健康保險醫療服務項目 及支付標準，無溯及既往之適用云云，惟被告之答辯僅表 示系爭二次治療確實非屬手術，而非指被告以前開之復標 準作為判斷系爭二次治療屬於手術或處置之唯一依據，原 告以溯及既往原則，稱被告拒絕陪付為無理由云云，尚難 採信。
5、另查，被告於判斷原告接受之治療是否係屬系爭保險契約 所規範之手術時，除諮詢公司之專業顧問醫師外，亦函詢 原告之主治醫師，經原告主治醫師明確表示係屬術後傷口 未癒之處置，客觀第三方評議中心專業醫療顧問亦肯認系 爭清創行為係屬處置無誤，則系爭清創行為顯與本件保險 契約約定癌症手術醫療費用保險金給付範圍不符，原告自 無請求之餘地。
（四）至長庚醫院於109 年10月26日就系爭清創行為之回函，雖 記載：「二、依病歷記載，楊勝杰君自107 年( 下同) 5 月22日起至本院皮膚科就醫，本院醫師診斷為頭部皮膚基 底細胞癌，於6 月13日進行皮膚癌廣泛切除手術治療，於 6 月22日、6 月29日及7 月6 日進行電燒刮除治療，於7 月13日及7 月27日進行冷凍治療，於12月7 日及108 年1 月4 日進行傷口清創手術治療。」等語，以手術用詞稱呼 系爭清創行為，惟觀其前後文意可知，系爭二次治療係為 治療先前皮膚癌切除手術時尚未癒合之傷口，而非癌症本 身，再觀其所記載：「三、病人於12月7 日及108 年1 月 4 日門診接受傷口清創手術治療係皮膚癌術後之併發症（ 傷口未癒伴有壞死組織），因傷口大小範圍不大故於門診 採局部麻醉，以刀片、剪刀、括刀等移除壞死組織（所清 創下來之壞死組織無癌症組織），以利傷口癒合，無須在 手術室內進行。」等語，亦可知因傷口範圍小，且無癌症 組織殘留，故系爭二次治療無須於手術室內進行，此部分 之意見亦與評議中心所製作之系爭評議書認定相同，可認 系爭二次治療屬術後傷口處理之簡易處置，而非以治療癌 症為直接目的之手術，與系爭保險契約第16條所約定之理 賠範圍不符。
（五）退步言之，縱認系爭清創行為屬於皮膚癌術後之併發症手 術，惟依系爭保險契約第16條之約定：「被保險人於本契 約生效日或復效日後第三十一日起經醫院初次診斷罹患『 癌症』者，並以此為直接原因，於醫院以治療癌症為直接 目的而需手續治療者，本公司每次按其投保單位數，依附
表二有關約定給付『癌症手術醫療費用保險金』」可知， 其理賠範圍僅以治療癌症為直接原因之手術為限，癌症併 發症並未包含在內，故系爭二次治療亦非系爭保險契約理 賠之範圍。
三、法院之判斷：
（一）原告主張其於88年4月9日投保系爭保險契約，繳費已期滿 之事實，為被告不爭執，並有原告之國華人壽保險股份有 限公司新防癌終身健康保險要保書及保險契約條款影本在 卷可參。
（二）又原告主張其因罹患頭部皮膚基底細胞癌持續於長庚醫院 接受治療，並曾於107 年12月7 日及108 年1 月4 日門診 接受系爭二次治療，系爭二次治療已符合系爭保險契約16 條所約定給付「癌症手術醫療費用保險金」之情形等語， 則為被告所爭執，並以前詞置辯，查：
1、依系爭保險契約第2 條約定：「本契約所稱『癌症』，係 指被保險人在本契約生效日前，從來未經醫院診斷罹患任 何癌症，在生效日或復效日後第三十一日起初次罹患組織 細胞異常增生及有轉移性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症 ，經醫院病理檢驗確定符合行政院衛生署最近刊印之『國 際疾病傷害及死因分標準』歸屬於惡性腫瘤之疾病（如附 表一）者。」，第16條約定：「被保險人於本契約生效日 或復效日後第三十一日起經醫院診斷初次罹患『癌症』者 ，並以此為直接原因，於醫院以治療癌症為直接目的而需 手術治療者，本公司每次按其投保單位數，依附表二有關 約定給付『癌症手術醫療費用保險金』」，可知關於癌症 手術醫療費用保險金之給付，係以被保險人就醫院所診斷 初次罹患之癌症，於醫院接受以治療該癌症為直接目的之 必要手術為核給依據。
2、而原告於長庚醫院治療頭部皮膚基底細胞癌之病情，經本 院函詢長庚醫院後，該院函覆說明：「二、依病歷記載， 楊勝杰君自107 年（下同）5 月22日起至本院皮膚科就醫 ，本院醫師診斷為頭部皮膚基底細胞癌，於6 月13日進行 皮膚癌廣泛切除手術治療，於6 月22日、6 月29日及7 月 6 日進行電燒刮除治療，於7 月13日及7 月27日進行冷凍 治療，於12月7 日及108 年1 月4 日進行傷口清創手術治 療。三、病人於12月7 日及108 年1 月4 日門診接受傷口 清創手術治療係皮膚癌術後之併發症（傷口未癒伴有壞死 組織），因傷口大小範圍不大故於門診採局部麻醉，以刀 片、剪刀、刮刀等移除壞死組織（所清創下來之壞死組織 無癌症組織），以利傷口癒合，無需在手術室內進行。」
，此有長庚醫院109 年10月26日長庚院林字第1091051176 號函在卷佐參。
3、是以，原告因罹患頭部皮膚基底細胞癌於107 年6 月、7 月間連續接受廣泛切除手術、電燒刮除手術及冷凍治療後 ，曾於107 年12月7 日及108 年1 月4 日在長庚醫院門診 接受傷口清創手術即系爭二次治療之事實，固堪認定，惟 系爭二次治療，則係針對原告先前接受皮膚癌治療手術後 就傷口所衍生傷口未癒伴有壞死組織之併發症，為促進該 傷口之癒合，而於門診將該傷口之壞死組織移除所進行之 清創手術，且所清創下來之壞死組織並無癌症組織；準此 ，系爭二次治療之目的乃係在去除原告術後未癒傷口之壞 死、無癌症組織，並非以治療「頭部皮膚基底細胞癌」為 直接目的而進行之手術，亦堪認定。
4、綜上所述，原告於長庚醫院所接受系爭二次治療，不屬於 系爭保險契約第16條所約定以治療「頭部皮膚基底細胞癌 」為直接目的而進行之手術，原告據此請求被告給付「癌 症手術醫療費用保險金」，自屬無據。
（三）從而，原告依系爭保險契約之約定，請求被告給付120,00 0 元及利息，為無理由，應予駁回。
（四）本件判決事證基礎已臻明確，原告其餘主張、陳述及所提 證據，經本院審酌後，認與判決結果已無影響，爰不再一 一論述，併予敘明。
四、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 109 年 12 月 24 日
臺灣新北地方法院三重簡易庭
法 官 葉靜芳
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 109 年 12 月 24 日
書 記 官 林穎慧
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