臺灣高等法院民事判決
109年度保險上易字第9號
上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 朱均霖
被上訴人 魏如如
訴訟代理人 魏妙如
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國109年3
月31日臺灣桃園地方法院108年度保險字第4號第一審判決提起上
訴，本院於109年11月11日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：伊於民國105年5月17日向上訴人投保「鑫彩終身壽險」（保單號碼：0000000000號），並附加「新康愛防癌終身健康保險附約」，保額4單位（下稱系爭附約）。伊於105年10月20日因右側乳房有腫痛現象，於同年月28日前往天成醫療社團法人天晟醫院（下稱天晟醫院）就診，為求更精密之檢查，偽稱腫瘤已存在2至3年，經超音波檢查後發現有2公分之腫瘤，進一步做CT電腦攝影，斷定為乳癌，於105年10月31日住院，於同年11月2日手術切除腫瘤，並於同年12月14日確診為右側乳房惡性腫瘤第2期；嗣伊因化學治療、放射線治療而多次住院或至門診就診，依系爭附約約定得向上訴人請求給付初次罹患癌症保險金、癌症住院醫療保險金、癌症門診醫療保險金、癌症住院手術醫療保險金、癌症化學治療保險金、癌症放射線治療保險金、癌症化療或放療輔助保險金、癌症照護保險金等，扣除已罹於2年時效之部分，伊尚得請求新臺幣（下同）552,000元，為此爰依系爭附約之約定提起本訴，求為判決：上訴人應給付被上訴人552,000元，及自起訴狀繕本送達翌日即108年5月28日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。原審為被上訴人全部勝訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴，被上訴人答辯聲明：上訴駁回。二、上訴人則以：被上訴人於105年10月28日在天晟醫院求診時 主訴右乳房腫瘤已有2至3年，經理學檢查發現其右乳上外方 有1個3至4公分結節性病變，皮膚呈橘子皮變化，並有觸痛 ，足見其於求診前2至3年已發現身體有異常，並向醫師陳述 該徵象，陳述之內容又與實際檢查結果相符，客觀上難諉為 不知；且依財團法人金融消費評議中心（下稱消費評議中心 ）專業醫療顧問意見，以被上訴人之腫塊大小約需2年時間 生長，益證被上訴人於投保前已罹患乳癌，復於105年間密 集向伊及遠雄人壽股份有限公司（下稱遠雄人壽）投保，依 保險法第127條規定及系爭附約第2條第1款約定，自不得請 求給付保險金等語，資為抗辯。上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡ 被上訴人在第一審之訴駁回。
三、兩造不爭執事項：
㈠兩造於105年5月17日訂立「鑫彩終身壽險」契約（保單號碼 ：0000000000號），並附加系爭附約，保額4單位。 ㈡被上訴人於105年10月28日前往天晟醫院就醫，於105年10月3 1日至同年11月16日，因右側乳房惡性腫瘤第2期住院並接受 手術治療，經天晟醫院在出院病歷摘要之主訴欄記載：「A tumor over the right breast for 2-3years」（中譯：右 乳房腫瘤存在2至3年）；病史欄則記載：「This 46-year-o ld woman has been suffering from a tumor over the ri ght breast for 2-3 years . She came to the GS Clinic
of this hospital.Her physical examination showed a palpable 3~4 cm nodular lesion of the right breast a nd tenderness with appearance orange peel. The breas t sonography showed right side breast cancer highly suspected.Left side breast fibrocyst disease.She was admitted to ward for surgical intervention.」（中譯 ：這位46歲的婦女在右乳房上患有腫瘤2至3年。她來這家醫 院的GS門診。她的身體理學檢查發現右乳房有3-4公分的明 顯結節，皮膚呈橘皮狀變化，並有壓痛。乳房超音波檢查顯 示高度懷疑右側乳腺癌，左側乳腺纖維囊腫，被送往病房進 行手術切除）（見原審卷第109頁，下稱系爭病歷摘要）。四、按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保 險人對於是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險 法第127條定有明文。其立法意旨乃在防止發生被上訴人帶 病投保之道德危險，故所謂「被保險人已在疾病中者」，應 係指客觀上被保險人已知或可得而知其已罹患保險之疾病， 亦即其疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉 為不知之情況而言（最高法院90年度台上字第89號裁定意旨 參照）。又系爭附約第2條第1款約定：「『癌症』：係指被保 險人於本附約生效日起或復效日起持續有效90日以後，經醫 院醫師藉由病理片檢查、血液學或其他相關檢驗報告診斷確 定係一種疾病，該疾病特徵係由人體內惡性細胞不能控制的 生長和擴張，對組織造成侵害或白血球過多症所造成的惡性 腫瘤；且以行政院衛生署最新刊印之『國際疾病傷害及死因 分類標準』歸類為惡性腫瘤或原位癌症者為限」（見原審卷 第101頁），此為保險實務上等待期間（或稱觀察期間）約 款，即約定保險人對於訂約後90日內所罹患之癌症，不負給 付保險金責任，係為避免健康保險契約生效後，於保險人及 被保險人均不知情之情況下，因疾病潛伏、症狀不明顯、發 現不易等因素，令保險人承作危險實已發生、不符承保要件 而持續有效之保單，致保費收入與保險金支出失衡，及違反 保險為最大善意契約原則，核與保險法第127條規定之立法 意旨不相違背，原則上應承認其效力（最高法院109年度台 上字第760號判決意旨參照）。再按當事人主張有利於己之 事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條定有 明文。本件被上訴人主張伊於105年5月17日訂立系爭附約後 ，於105年10月28日因右側乳房腫痛，就醫檢查後發現有2公 分之腫瘤，於同年11月2日手術切除，方確診為右側乳房惡 性腫瘤第2期，嗣陸續接受化療及放療，上訴人應依系爭附 約之約定給付伊保險金552,000元等語，上訴人對於被上訴
人罹患乳癌之事實並不爭執，惟以被上訴人係帶病投保為由 拒絕理賠，揆諸前開規定，自應由上訴人就其所抗辯之事實 負舉證責任。
五、經查：
㈠上訴人主張被上訴人於投保時已知悉自己患有乳癌，係以系 爭病歷摘要為據。被上訴人訴訟代理人魏妙如則陳稱：伊妹 妹（即被上訴人）國中畢業，大約50歲，105年10月28日當 天去看診時係伊母親陪伊妹妹去的，伊母親跟伊妹妹說因為 健保給付的關係，一定要把自己的病情講得很嚴重，健保才 會給付所有的檢查費用，所以伊媽媽講什麼，伊妹妹就點頭 ，伊母親跟醫生說伊妹妹乳房不舒服已經兩年多了；如果伊 妹妹係帶病投保，就不會讓自己的主訴有瑕疵，也會加上豁 免保費的約定等語（見原審卷第134、135頁）。查證人即被 上訴人之主治醫師張裕文於原審審理時證稱：被上訴人於10 5年10月28日第一次來看門診時，就說她的右側胸部有摸到 硬塊，做了超音波，確實有檢測到硬塊，當時的超音波報告 是伊做的，檢測的結果是有2.14×1.42公分的乳房硬塊，依 照第一次超音波影像學的診斷，包含組織周邊有無浸潤、邊 緣是否平整，高度懷疑是乳癌的硬塊，但是百分之百確定是 需要做切片才能作後續的治療，所以才安排在105年10月31 日住院；系爭病歷摘要的病史欄是依照被上訴人的主訴而來 ，被上訴人說她在右邊乳房有摸到硬塊大約2、3年，被上訴 人怎麼講，伊就怎麼記，伊只能說被上訴人主訴的內容與實 際檢查結果相符等語（見原審卷第456-458頁），固可認被 上訴人確有於105年10月28日就診時陳述其在右邊乳房摸到 硬塊大約2、3年之事實，惟倘若被上訴人早於102、103年間 即發現乳房有異常硬塊，卻遲至105年10月始就醫檢查，實 與一般常情有違而屬罕見；證人張裕文亦證稱：一般來講， 發現乳房不對勁，不給醫生看，反而去保險，拖了1、2年才 來手術，這種不要命的作法，伊也還沒有看過等語（見原審 卷第459頁）。另觀諸被上訴人於105年10月31日至天晟醫院 住院，當天護理記錄記載「……因前二天右側乳房摸到腫塊， 會抽痛，故入門診，經醫師診視診斷為右側乳房腫塊，故建 議入院手術治療」等語（見原審卷第279頁），亦與被上訴 人於105年10月28日之主訴不同。是被上訴人於105年10月28 日就診時陳稱在右邊乳房摸到硬塊大約2、3年云云，實無法 排除其所稱係為了能有健保給付檢查費用，而故意誇大病情 之可能。又縱使被上訴人確於2至3年前即發現右側乳房有腫 塊，然依一般醫學常識，為數不少之女性會因每月生理期體 內賀爾蒙之變化而有乳房腫脹、乳腺增生組織或硬塊之情形
，若未經專業醫師加以評估、檢查，實難判斷該等增生組織 或硬塊究為惡性或良性腫瘤，是本件亦難以被上訴人2、3年 前摸到其乳房有硬塊之情，即謂其已罹患乳癌。 ㈡又原審向中央健康保險署北區業務組函詢被上訴人於102年1 月起至105年12月止，是否曾因罹患與乳房有關疾病而前往 醫療院所就醫情形，據該署於108年8月28日函附被上訴人上 開期間之就醫記錄後（見原審卷第187至219頁），原審逐一 向被上訴人就醫之醫療院所函詢其就診情形，僅見被上訴人 最早即係在105年10月28日至天晟醫院為乳房超音波之檢查 ，於105年11月2日在天晟醫院手術後，於105年11月22日轉 至衛生福利部桃園醫院（下稱桃園醫院）接受化學治療與放 射治療，其餘均未見被上訴人有何因罹患乳房疾病甚或癌症 而就醫之紀錄，有天晟醫院108年9月3日函、厚生婦產科回 函、中華民國防癌篩檢中心108年9月16日函、吉安中醫診所 108年9月16日函、中山診所函文、顏復竹診所函文、桃園醫 院108年9月23日函附出院病歷摘要、李皮膚科函文在卷可稽 （見原審卷第223-327、343、345、347、349-353、355、35 7、359-378、379頁）。而由被上訴人曾於厚生婦產科診所 進行子宮頸抹片檢查（見原審卷第195、345頁），於天晟醫 院進行肛門鏡檢查（見原審卷第197頁），亦可見其對於自 身身體健康情形非無重視，如其確於102、103年間即發現乳 房有異常之硬塊，並有帶病投保之意圖，難認其會拖延至10 5年5月17日始投保，且刻意拖延至105年10月28日方就醫檢 查，並於就診時據實陳述已發現腫瘤2至3年等語，益見被上 訴人陳稱伊係為了能有健保給付檢查費用，而故意誇大病情 等語，非無可能。又被上訴人於102年起至105年10月27日之 間，均未曾因乳房疾病就診，顯見其縱曾於102、103年間發 現乳房腫塊，亦不以為意，且應亦無其他罹癌之外觀可見徵 象，始未在意，而未就診求醫，益徵本件難認被上訴人於訂 立系爭附約前主觀上已知或可得而知自己已罹患乳癌。 ㈢另上訴人雖提出被上訴人與遠雄人壽間消費評議中心107年評 字第1533號評議書記載：「……經諮詢本中心專業醫療顧問， 其意見略以：申請人（即被上訴人）於105年10月間主訴右 乳有腫塊2至3年，當時理學檢查發現右乳上外方有1個3至4 公分腫塊皮膚呈橘子皮變化，經超音波檢查疑似乳癌。同年 月冷凍切片證實為乳癌並行右乳根除性切除，病理報告為第 二期乳癌。由於主訴右乳有腫塊2至3年，位置不明(沒有記 載)如果是上外側，則經2至3年變成3至4公分腫塊是明確的 。㈣本中心為求慎重，復諮詢另一專業醫療顧問，其意見略 以：申請人於105年7月間投保系爭附約。105年10月間診斷
出罹患系爭疾病，105年10月間至同年11月間於天晟醫院住 院，當中於105年11月間接受修正式乳癌根除手術。住院主 訴為右乳腫塊有2至3年，住院前應已作腫瘤切除性切片，故 住院作乳房全切除之標本有一2.5×2公分之空腔，旁邊尚有 一2×1×1公分之殘留腫瘤，故腫瘤至少有4公分大小，腫瘤( 癌症)要長大到如此大小，至少須2年的時間，且其主訴此腫 塊已有2至3年。是以，申請人投保系爭附約時，外表及觸診 應可知有此乳房腫瘤，不能諉為不知。㈤職故，依前揭專業 醫療顧問意見及現有之卷證資料，申請人於投保系爭附約時 ，系爭疾病即已存在。且申請人針對系爭疾病之存在，不能 諉為不知，故相對人以保險法第127條拒絕理賠，難謂無據 。」等語（見本院卷第37-40頁），辯稱依該中心專業醫療 顧問之意見，被上訴人之腫瘤大小約需2年時間生長，與系 爭病歷摘要被上訴人主訴相符，足見被上訴人於投保前已罹 患乳癌等情。惟上開評議書僅依被上訴人於天晟醫院之自述 、系爭病歷所載及腫瘤大小之生長時間所為之推論，並未考 量被上訴人於102年1月至105年10月28日至天晟醫院就診前 ，將近3年時間，從未因乳房疾病問題就醫之情形，亦未慮 及被上訴人於就醫時有誇大病情之可能，及其主觀上是否知 悉或可得知自己罹癌，其判斷基礎已不完整。且證人張裕文 於原審證稱：「（如果以被上訴人105年10月28日第一次超 音波觀察的乳房一塊大小，以醫學常理判斷，要長到這麼大 的大小，需要多少時間？）這個無法回答，因為乳癌分好幾 種，如果是侵襲性乳癌就會發展得很快，被上訴人的乳癌確 實是侵襲性的乳癌沒錯，但是她的淋巴腺沒有發現腫瘤，所 以也不能夠以此研判侵襲的快或不快，都不一定，伊沒有辦 法證明被上訴人是否真的有帶病投保；一般來講，發現乳房 不對勁，不給醫生看，反而去保險，拖了1、2年才來手術， 這種不要命的作法，伊也還沒有看過等語（見原審卷第458 、459頁），衡諸證人張裕文擔任乳房外科專科醫師約有20 年（見原審卷第457頁），復為親自接觸、診斷、治療被上 訴人之主治醫師，其證詞應較為可信，其既無法判斷被上訴 人之乳房惡性腫瘤生成時間，自難以前揭消費評議中心評議 書之內容即認被上訴人之惡性腫瘤已存在2至3年，且為被上 訴人於投保時所明知或可得而知。
㈣至系爭病歷摘要病史一欄雖記載被上訴人於105年10月28日就 醫時，經理學檢查發現右乳有1個3至4公分之腫塊，皮膚呈 橘子皮變化，並有壓痛之情形（見原審卷第109頁），然上 開腫塊、橘皮外觀及壓痛之情形，於被上訴人投保系爭附約 時是否已存在，尚有不明，且依前揭護理記錄之記載，被上
訴人係於109年10月間因乳房腫塊抽痛始於109年10月28日前 往天晟醫院就診（見原審卷第279頁），亦難認上開現象於 投保時即已存在。且依一般醫學常知，乳房有增生組織、鈣 化或腫塊，均未必為惡性腫瘤，需經專業醫事人員以精密儀 器檢查、攝影，並常需以抽吸組織或以手術摘除之方式，經 由病理切片檢驗，始能斷定是否為惡性腫瘤，被上訴人自無 從單由上開外觀即知悉或可得而知自己已罹患乳癌，自難認 被上訴人於投保時已有外表可見之徵象，而不能推稱不知自 己罹患乳癌。
㈤此外，上訴人辯稱被上訴人於105年間密集向伊及遠雄人壽投 保，益見其於投保前已知悉自己罹患乳癌云云，惟被上訴人 陳稱：伊於94年即向新光人壽投保防癌險50萬元，100年向 上訴人投保防癌險3張共300萬元，105年又再追加系爭附約 ，100年投保的保險，上訴人均已理賠了等語（見本院卷第7 7頁），已提出保單為證（見本院卷第127-135頁），並為上 訴人所不爭，足見被上訴人並非於105年間始開始密集投保 防癌保險，亦難認被上訴人係知悉自己有罹患乳癌，方投保 系爭附約。
㈥綜上所述，被上訴人係於系爭附約105年5月17日生效90日以 後之105年11月2日始經天晟醫院手術切除腫瘤，確診為乳癌 第2期，符合系爭附約第2條第1款癌症之約定；而上訴人並 未能證明被上訴人於投保時已知或可得而知自己患有乳癌， 及其疾病已有外表可見之徵象，在客觀上不能諉為不知，則 上訴人依保險法第127條規定及系爭附約第2條第1款約定， 辯稱不負給付保險金之責任云云，並無理由。
六、按健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時 ，負給付保險金額之責，保險法第125 條定有明文。次按保 險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內 給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付 之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為 給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條亦有規定 。系爭附約第4條亦約定：被保險人於本附約保險責任開始 前未曾罹患癌症，且於本附約保險責任開始後始經醫院診斷 確定罹患癌症時，本公司將依本附約約定給付各項保險金（ 見原審卷第102頁）。查被上訴人於投保90日以後始經醫學 確診罹患乳癌，其持相關診斷證明書，向上訴人申請保險理 賠，經扣除已罹於2年請求權時效部分，被上訴人得請求之 癌症門診醫療保險金、癌症放射線治療保險金、癌症化療或 放療輔助保險金、癌症照護保險金等共計552,000元（見原 審卷第409頁），為兩造所不爭，則被上訴人以此金額及民
法所規定之法定利率為遲延利息之請求（見原審卷第415頁 ），自可准許。
七、綜上所述，被上訴人依系爭附約之約定，請求上訴人給付保 險金552,000元，及自起訴狀繕本送達翌日即108年5月28日 （見原審卷第77頁送達證書）起至清償日止，按週年利率百 分之5計算之遲延利息，為有理由，應予准許。原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合，上訴論旨指摘原判決不當，求予 廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。
九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 109 年 11 月 30 日 民事第十三庭
審判長法 官 邱景芬
法 官 邱蓮華
法 官 林純如
正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 109 年 11 月 30 日 書記官 王靜怡
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