臺灣臺中地方法院行政訴訟判決 109年度簡字第71號
109年11月3日辯論終結
原 告 郝政寧
法定代理人 駱夢蘭
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 鄧明斌
訴訟代理人 羅貽
上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中
華民國109年7月1日勞動法訴一字第1090165767號訴願決定，提
起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告以因「自發性腦內出血」、「腦出血術後；中樞感染； 水腦；呼吸衰竭氣切術後」，於108年2月6日住院診療，檢 據申請108年2月6日至108年5月30日期間普通疾病傷病給付 。案經被告審查，原告已於108年1月31日自鼎仕精密股份有 限公司辦理退保，且據所送國軍臺中總醫院附設民眾診療服 務處（以下稱國軍臺中總醫院）108年3月14日所出具之診斷 證明書及中國醫藥大學附設醫院（以下稱中醫大學醫院） 108年6月13日所出具之診斷證明書，原告因上述疾病於108 年2月6日始住院治療，係保險效力停止後發生之事故，不符 勞工保險條例第19條第1項得請領給付之規定；又原告於加 保有效期間，並無因上述相關疾病就醫之診療紀錄，亦無同 條例第20條第1項規定之適用，乃以108年12月10日保職簡字 第108021149905號函（下稱元處分)核定所請不予給付。原 告不服，申請審議，經勞動部於109年3月27日以勞動法爭字 第0000000000號審定書審定駁回後，復提起訴願，亦遭決定 駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張略以︰
原告於107年11月20日公司體檢，霧峰澄清醫院之健康檢查 報告中，呈現血壓174/134、主動脈弓肥大、白血球1萬1,40 0、紅血球608萬、血糖136、膽固醇172（動脈硬化的危險因 子），以上血壓及血糖均為腦出血危險因子，足證原告在投 保期間已有疾病事實，後於108年1月31日退保，108年2月6 日短短7日自發性腦內出血，應已符合勞工保險條例第20條 第1項規定，可以請領給付等語。並聲明︰1、訴願決定、爭 議審定及原處分均撤銷。2、被告應依原告申請，作成准發
新臺幣43,505元之處分。
三、被告答辯略以︰
勞工保險被保險人於保險效力停止之日起1年內因疾病導致 住院診療，應依保險有效期間因同一疾病或其相關疾病之診 療紀錄，按勞工保險條例第20條規定核發相關保險給付。原 告均未能提出其於投保有效期間，曾因腦內出血就醫之診療 紀錄或具體事證，尚難認定原告之請領符合勞工保險條例第 20條第1項規定，原處分應無違誤等語，資為抗辯。並聲明 ︰駁回原告之訴。
四、本院之判斷如下：
(一)按勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力 開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依 本條例規定，請領保險給付。」第20條第1項規定：「被保 險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年 內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付 、死亡給付或職業災害醫療給付。」第33條規定：「被保險 人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能 取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發 給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」勞工保險條例施行 細則第57條規定：「依本條例第33條或第34條規定請領傷病 給付者，應備下列書件：一、傷病給付申請書及給付收據。 二、傷病診斷書。其為住院者，得以應診醫院開具載有傷病 名稱及入出院日期之證明文件代替。……」。
(二)「保險」係以團體成員之共同資金，於特定成員之危險發生 時，適時的協助損害填補之制度。用以填補損害之保險給付 ，既然來自共同資金，而共同資金有限，則制度之運作自需 先界定風險範圍，如此共同資金與保險給付始能平衡，以求 制度永續。又「保險有效期間內」團體成員有繳交保費義務 ，自可於危險發生時請領保險給付，而於「保險有效期間外 」團體成員已無須繳交保費，如仍能請領保險給付，將有致 共同資金與保險給付失衡之虞，應屬例外情況，則可否請領 保險給付不宜擴大解釋。上揭勞工保險條例第20條第1項之 規定，於保險效力停止後1年內，仍得請領保險給付自屬例 外情形；法律條文既已明定「被保險人在保險有效期間『發 生』傷病事故」、「請領同一傷病及其引起之疾病」為限定 ，被告於審核時應遵守規定，於相關解釋時亦不宜從寬。又 依文義，「發生」應指於「保險有效期間內」已發生保險事 故、可理賠者而言，如僅有單純之發病危險因子既未達發病 狀態，應屬尚未「發生」，即不應理賠。
(三)原告於108年1月31日自鼎仕精密股份有限公司退保，至108
年2月6日因「自發性腦內出血」、「腦出血術後；中樞感染 ；水腦；呼吸衰竭氣切術後」住院診療，期間並未再申報參 加勞工保險，有原告加退保資料（見原處分卷第1頁)、國軍 臺中總醫院108年3月14日診斷證明書及中醫大學醫院108年6 月13日診斷證明書（見原處分卷第7，8頁)可參，復為原告 所不否認，自可認為真實。可知原告此次以因「自發性腦內 出血」、「腦出血術後；中樞感染；水腦；呼吸衰竭氣切術 後」於108年2月6日住院治療，申請108年2月6日至108年5月 30日期間普通疾病傷病給付，請領係「保險有效期間外」之 保險事故。可獲准請領之要件，依上揭規定應以於「保險有 效期間內」已發生同一傷病（即腦內出血）及其引起之疾病 ，始能請領；惟原告未能提出於「保險有效期間內曾發生腦 內出血」之證明資料，從而被告認定本件原告之申請不符合 規定，並以原處分駁回其申請，應無違誤。
(四)至原告以其於107年11月20日公司體檢霧峰澄清醫院之健康 檢查報告中，血壓174/134、主動脈弓肥大、白血球11,400 、紅血球608萬、血糖136、膽固醇172(動脈硬化的危險因子 )以上等情，並主張血壓及血糖為腦內出血危險因子，由此 可以證明原告在投保期間已有疾病的事實云云，並附體檢報 告與維基百科資料為證。惟查，原告所述體檢報告之血壓及 血糖過高僅為腦出血之危險因子，尚非腦出血，亦非可理賠 之保險事故，縱所述為真，仍不符合「保險有效期間內曾發 生腦內出血」之請領要件，故應不符合勞保條例20條第1項 之請領規定。原告此部分主張，應不足採。
六、綜上所述，原告所訴各節均不可採，原告於勞工保險效力停 止1年後發生死亡事故，不符合勞工保險條例第19條第1項及 第20條第1項得請領給付之規定，原處分核定不予給付，於 法並無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合。原 告仍執前詞，訴請作成給付處分，為無理由，應予駁回。另 本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法經本院斟 酌後，核與判決不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 109 年 11 月 24 日
行政訴訟庭 法 官 吳俊螢
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事
實。
中 華 民 國 109 年 11 月 24 日
書記官 簡芳敏
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