臺灣臺中地方法院行政訴訟判決 109年度簡字第61號
109年10月20日辯論終結
原 告 林達正
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 鄧明斌
訴訟代理人 游淑涵
彭淑嬌
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國108
年6月3日勞動法訴一字第1090008136號訴願決定，提起行政訴訟
，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：
原告為嘉里快遞股份有限公司勞工保險被保險人，以於106 年6月2日上班途中發生車禍，致「右側鎖骨骨折、左側遠端 股骨粉碎性併開放性骨折、左側髕骨骨折、左側近端脛骨開 放性骨折」、「右側鎖骨骨折術後關節僵直、左側股骨骨折 術後及髕骨骨折術後及脛腓骨骨折術後關節僵直」等症，已 領取106年6月5日至107年9月19日期間共472日職業傷害傷病 給付在案。原告復以同一傷病及「左側股骨脛端骨折、門牙 斷裂」，以108年5月31日之勞工保險傷病給付申請書，繼續 申請107年9月20日至108年6月2日期間職業傷害傷病給付。 經被告審查認原告所患前給付472日可敷需求，惟原告於108 年5月20日住院接受左膝關節鏡手術，可再給付108年5月20 日至108年6月2日期間之職業傷害傷病給付；另原告於108年 2月12日因左側股骨脛端骨折、門牙斷裂住院，係因在家跌 倒所致，與106年6月2日事故無關，僅普通傷病；乃以108年 10月24日保職簡字第108021110489號函（下稱原處分)，核 定此次所請職業傷害傷病給付自108年5月20日起給付至108 年6月2日止共14日，餘所請期間不予給付；及108年2月12日 因「左側股骨脛端骨折、門牙斷裂」住院治療，因係屬普通 傷病，按普通傷病辦理，自住院之第4日即108年2月15日給 付至108年2月16日出院止共2日，餘所請門診治療期間不予 給付，共計核給10,884元（與原告所申請之差額有160,214 元)。原告不服，向勞動部申請審議，經勞動部於109年3月2 日以勞動法爭字第1090000127號審定書審定駁回，復提起訴 願經駁回後，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張略以：
原告回診醫生說骨頭裂痕還沒癒合，以致於腳無法完全受力 ，有時腳會麻、酸、痛，無法站太久。另108年2月12日因左 側股骨脛端骨折、門牙斷裂住院，是因復健完回到家後，剛 好職災的左側股骨、髕骨骨折部位，突然無力，以致於在家 裡跌坐送院急診，與職災有因果關係，亦屬因職災受傷。目 前幾乎每日對此病作復健，有大里仁愛醫院、愛鄰復健科 診所之診斷證明書為據等語。並聲明：1、訴願決定、爭議 審定及原處分不利原告部分均撤銷。2、應命被告就原告申 請職業傷病給付作成准許核發差額160,214元之處分。三、被告答辯略以：
原告有持續復健不等同已達不能工作程度。本案既經特約專 科醫師就原告就診病歷資料併全案詳予審查，並提具專業醫 理見解，應認原告因106年6月2日之事故所患休養給付至107 年9月19日共472日已為合理，另原告於108年5月20日住院接 受左膝關節鏡手術，可再給付108年5月20日至108年6月2日 期間。而原告在家跌倒致「左側股骨脛端骨折（左股骨頸處 骨折）」，及因該事故所致傷病住院中再跌倒致「門牙斷裂 」，核與106年6月2日事故無關，是原處分之核定並無不當 等語。並聲明：原告之訴駁回。
四、本院之判斷：
(一)按勞工保險條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普 通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在 治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或 普通疾病補助費」第34條第1項規定：「被保險人因執行職 務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正 在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費 或職業病補償費。……」可知請領普通傷害補助費、職業傷 害補償費均以「不能工作」作為核發要件。又因職災所生之 傷病，參酌勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則 第2條、第3條第1項、第21條、第21條之1等規定，應指兩者 間有相當因果關係；而所謂相當因果關係，係指依經驗法則 ，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認 為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發 生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為 與結果即有相當之因果關係；反之，若在一般情形下，有此 同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者 ，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，條件與 結果間即無相當因果關係。
(二)又按「勞工保險條例第34條第1項所稱『不能工作，以致未
能取得原有薪資』，係指被保險人之工作能力減損至影響其 取得原有薪資之程度者，始得謂『不能工作』，如被保險人 工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資 ，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始 有補償之保險理論，自難認與上引該條項之請求補償要件相 符」（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照）， 是以上述之不能工作之規定內容，指減損或降低被保險人工 作能力而言，如有部分之工作能力而可取得原有薪資之程度 ，則非屬法條所稱之不能工作。改制前行政院勞工委員會89 年6月9日台89勞保3字第0022720號函釋：「……所稱不能工 作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定 者」。100年4月6日勞保3字第1000008646號函釋：「勞工是 否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合 理治療期間(含復健)』及該期間內有無『工作事實』綜合審 理，而非僅以不能從事原有工作判定」。此等函釋與勞工保 險條例規定旨趣無違，應可適用。
(三)按保險事故是否為職業傷病所致、工作能力是否減損，常涉 及醫理專業領域，非被告或監理委員會之一般承辦人員所能 逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或 受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必 要，尚須徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀 勞工保險條例第28條及勞工保險條例施行細則第6條第2項等 規定自明。再者，於審查核定之法定權限在於被告，且涉及 專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、 行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之 決定，有「判斷餘地」；且審查核定「是否為職業傷病」、 「是否達不能工作」之法定權限在於被告，故除非被告之判 斷有恣意或其他違法情事（例如出於錯誤之事實認定、基於 與事物無關之考量）外，本院對其審查結論予以尊重。(四)經查，被告洽調原告於中國醫藥大學附設醫院、仁愛醫療財 團法人台中仁愛醫院、愛鄰復健科診所就診之病歷資料(見 原處分卷7-152頁)併全案送請被告特約專科醫師審查，認為 「因106年6月2日事故所致傷勢前次給付106年6月5日至107 年9月19日共472日可敷需求，108年5月20日住院接受左膝關 節鏡手術，可再給付108年5月20日至108年6月2日期間；另 108年2月12日因左股骨頸處骨折、門牙斷裂住院，係因在家 跌倒所致，與106年6月2日事故骨折部位不同，與該事故無 關。」(見原處分卷153-154頁)；原告申請審議時，勞動部 送特約專科醫師亦認「依中國醫藥大學附設醫院病歷記載， 申請人106年6月2日急診入院，當日行清創及外固定手術，
106年6月8日行鎖骨、髕骨及股骨開放性復位內固定手術， 106年6月13日出院。一般股骨骨折約6-9個月可癒合，以申 請人多重且複雜骨折，勞工保險局原核付計472日職災給付 ，已足敷骨之癒合及復健休養所需；其後於108年5月20日再 入住仁愛醫院，108年5月21日行關節鏡檢查，108年5月22日 出院，勞工保險局再核付14日職災給付亦為合理，後續所請 不另核付。另其108年2月12日之左股骨頸骨折及門牙斷裂係 家中跌倒所致，非職災且非原工傷處再骨折，勞工保險局按 普通傷病辦理為合理。」（見訴願卷第47-48頁）。是被告 依上開醫理見解及相關資料審查後，以原處分核定原告因 106年6月2日事故後續所請職業傷害傷病給付，自108年5月 20日給付至108年6月2日止共14日，餘所請期間不予給付， 及108年2月12日因「左股骨頸處骨折、門牙斷裂」住院治療 ，核定按普通傷病辦理，自住院之第4日即108年2月15日給 付至108年2月16日出院止共2日，餘所請門診治療期間不予 給付，係有專業醫學見解依憑，尚無判斷恣意濫用、出於錯 誤之事實認定，或基於與事物無關考量情事；被告審查本件 「是否為職業傷病」、「是否達不能工作」及依法計算給付 金額，本院予以尊重，原處分應無違誤。
（五)原告雖主張108年2月12日因左側股骨脛端骨折、門牙斷裂 住院，與職災有因果關係，亦屬因職災受傷云云。惟106年6 月2日職災的左側股骨、髕骨骨折固然可能酸麻無力、行走 不便，惟如小心自身照料或藉他人攙扶，非必然發生跌倒， 故此部分原告受傷，較屬偶然事件，非存在相當因果關係； 原處分就此部分受傷按普通傷病辦理，難認違誤，原告主張 此部分受傷應核定為職業傷病，尚非可採。另原告稱其因傷 不能工作，幾乎每日對同一傷病作復健，有大里仁愛醫院、 愛鄰復健科診所之診斷證明書為憑等語。惟查，大里仁愛醫 院之診斷證明書載有「左下肢較右下肢短3.2公分，左膝活 動關節角度0-95度，須避免負重或久站，建議門診持續追蹤 復健」等語（見本院卷第37頁)、愛鄰復健科診所之診斷證 明書有記載原告多次復健日期（見本院卷第39頁)，固可證 實原告持續接受復健治療，惟原告自107年9月20日至108年6 月2日期間（即本件申請給付期間)，是否確有工作能力減損 至影響其取得原有薪資程度情事?抑或工作能力雖有減低， 但仍可從事一定之工作而取得原有薪資?依前開說明，有賴 醫師以醫學專業判斷合理之治療期間，而上揭診斷證明書僅 描述原告需持續復健、有持續復健，至於原告工作能力減損 程度如何，並無判斷；被告復主張，原告有持續復健不等同 已達不能工作程度等語。從而，原告主張其復健期間均不能
工作云云，容屬其主觀認知，本院不能遽採。
五、綜上所述，原處分並無違誤，爭議審定結果及訴願決定分別 予以維持，亦無不合。原告訴請撤銷不利原告部分及請求被 告作成核發原告職業傷病給付未經准許之差額共160,214元 之處分，為無理由，應予駁回。本件判決基礎已經明確兩造 其餘的攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結 果不生影響，無一一論述的必要，併予敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第 1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 109 年 11 月 3 日
行政訴訟庭 法 官 吳俊螢
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 109 年 11 月 3 日
書記官 簡芳敏
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