臺北高等行政法院判決
108年度訴字第1873號
109年10月15日辯論終結
原 告 呂東縣
訴訟代理人 陳浩華 律師
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 李伯璋（署長）
訴訟代理人 曹洪孝（兼送達代收人）
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國
108年10月7日衛部法字第1080019904號訴願決定，提起行政訴訟
，本院判決如下：
主 文
訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、事實概要：
原告為佳○堂中醫診所負責醫師，經被告派員訪查，發現該 診所有提供保險對象健保不給付之減重項目，卻刷取保險對 象健保卡，以疾病名義向被告申報醫療費用計6萬559點（以 被告民國106年4月17日核定發文日最近一季＜中醫總額中區 105年第3季＞確認之平均點值0.91635476計算為新臺幣＜下 同＞5萬5,494元），被告以106年4月17日健保查字第106004 4227號函（下稱106年4月17日函）核定佳○堂中醫診所自10 6年7月1日至同年9月30日停約3個月，原告於前述停約期間 對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。佳○堂中醫診 所申請延後自106年10月1日至同年12月31日執行停約3個月 ，被告亦以106年5月19日健保查字第1060057819函同意，並 已執行完畢在案。嗣案經臺灣臺中地方檢察署（下稱臺中地 檢署）檢察官就原告之行為以107年度偵字第14149號不起訴 處分確定，被告爰依全民健康保險法（健保法）第81條及行 政罰法第26條第2項規定，以108年3月13日健保中字第10840 89734號罰鍰處分書（下稱原處分）裁處原告10倍罰鍰計55 萬4,940元（計算式：5萬5,494元10＝55萬4,940元）。原 告不服，申請爭議審議，經衛生福利部以108年6月3日衛部 爭字第1083401840號審定書（下稱爭議審定）審定駁回。原 告仍不服，提起訴願，遭決定駁回後，遂提起本件行政訴訟 。
二、原告主張略以：
原告並未創造與患者無關病名與費用，原告係經由診療過程 確定患者有減重以外之病症時，方才開立藥方，並由藥劑師 調劑。此由證人許嘉真證稱略以，醫生會把脈也會問說有無 其他問題，曾跟醫生講過有異位性皮膚炎、濕疹、月經不舒 服，醫生主動告知有貧血，說會把這個加到減重藥裡，且每 次醫生都會把脈，也會詢問最近身體有沒有哪裡有問題，吃 了幾次藥後月經不舒服跟貧血部分都有改善等語。可證原告 係經由把脈及問診後開立調理貧血及月經之藥物予許嘉真， 此部分被告亦不爭執藥物與病理之一致性。據此，原告開立 之貧血及月經不順之藥物非屬減重之自費部分，而許嘉真亦 未就貧血及血路不順之診療另外付費（除掛號費外）。復依 一般常情，除減重之費用外，其餘由健保負擔醫療費用，證 人亦有提出健保卡予診所，一般病患僅會關注自身之病情， 不清楚診所有申請健保給付均在情理之內。至於減重門診過 程中發現其它病灶進而一併診療，是增加醫師之勞務及藥物 成本，此部分健保給付不在禁止之列，原告一併請求健保給 付，並非詐領健保費，臺中地檢署107年度偵字第18149號不 起訴處分亦認同原告之行為並非詐取健保費之樣態。為此， 提起本件訴訟，並聲明求為判決：訴願決定、爭議審定及原 處分均撤銷。
三、被告答辯略以：
㈠被告依全民健康保險法、全民健康保險醫事服務機構特約及 管理辦法等規定所為之處分，與司法機關認定犯罪是否成立 性質有別，構成要件與調查程序互殊，兩者就事實認定證據 之證明力要求亦有不同，故刑事判決與行政處分原可各自認 定事實。即便原告於本件牽涉之詐欺案件，經臺中地檢署檢 察官逕採原告陳述，對於有違常理部分未積極調查證據，最 終基於罪疑唯輕法理，認定原告不構成詐欺犯罪而為不起訴 處分，惟原告「有醫療行為」並不代表其「未虛報費用」， 被告在行政調查上，依據受訪對象未受污染的初次陳述，及 對原告、保險對象證述內容指駁之合理懷疑，仍足資為調查 心證形成的基礎，本於職權認定原告為保險對象創設當下非 其所需之醫療需求並申報費用，有「故意以不正當行為申報 醫療費用」之違規事實，其判斷既無恣意情形，所為推論亦 符合論理及經驗法則。本件被告既已依行政調查結果，另予 原告停約處分，故未再就原告所受不起訴處分聲請交付審判 ，係對於司法機關職權行為的尊重，並不表示被告承認原處 分認定之事實有誤。
㈡原告於自費診療過程中，透過如下慣用手法，創造減重以外
之特定疾病名稱，藉以申報健保費用，增加收益： ⒈事先收取健保卡，預為申報健保做準備：周冠年等14位保險 對象均於事前即知「減重」為健保不給付項目，必須自行負 擔費用，因此除保險對象洪淑美外，均於初次就診掛號時即 明確為「自費減重」之意思表示。即便如此，原告仍會一律 向保險對象收取健保卡，原告是否在為刷取卡序申報健保費 用預做準備，已非無疑。
⒉供給誘發需求，創造得以申報健保之條件：原告對於已經明 確表明、主訴只想減重的病患，仍會經由常態且絕無遺漏地 問診形式，詢問保險對象身心狀況；若保險對象提及如何不 舒服或有何症狀，原告即順著話語謂其有某某疾病；若保險 對象並無任何不適，則原告仍會逕以所謂「專業判斷」告訴 保險對象有某種疾病，有些案例甚至連判斷或告知都無，直 接虛創病名，最後假以包山包海之「一併調理身體」名義， 創造出一個得以申報健保費用的條件，進而刷取卡序，申報 健保費用。
⒊前例掛號，療程中例不虛發吃健保：為初次就診之自費減重 病患定性「有健保疾病」後，原告循著「一開始都是掛自費 ，但如果要掛健保，我會打電話給櫃檯說要掛健保……如果 是複診，他們就會直接掛（健保）進去」（乙證27）的設定 模式，順理成章地在整個減重療程中併報健保費用，在張巧 佩案中，甚至長達近1年裡申報了39次「水腫」病名，令人 咋舌。
㈢全民健康保險之財務有其侷限性，加以醫療為高度專業化服 務，醫病間存在資訊不對等性，病人就醫生之診斷與處置幾 乎沒有判斷能力，使得醫療提供者有機會創造需求，以增加 收益。因此，保險人對於醫事服務機構申報醫療費用的給付 ，必須審查「醫療行為確有必要」及「醫療行為並非無效或 過度」，以減少某些醫療處置的過度使用與浪費，並遏止醫 療機構蓄意詐領給付的行為。本件保險對象至原告診所就診 時主訴減重，原告即會藉由詢問「平時有無哪裡不舒服」誘 發保險對象原本並無意願求診之假性需求，進而申報醫療費 用。特約醫事機構實際上未提供醫療服務卻申報醫療費用， 固為虛偽不實；然而特約醫事機構為保險對象創設醫療需求 ，提供當下非其所需之醫療服務進而申報醫療費用，亦為虛 報之態樣。本件涉及上述「供給創造需求」手法者，計有保 險對象周冠年、謝菱芳、謝淑惠、楊慧如、江美儀、張巧佩 、陳盈蓁、洪淑美等案；兼有「創造需求及無中生有」者， 計有邱慧思、吳紫伶、沈義斌、王淑娟、許嘉真等案；保險 對象盧秀燕乙案，則為「受原告影響或礙於人情而流於迴護
」之典型案例。病歷上固然記載病患身體有出現的狀況，惟 病歷紀錄乃醫療機構單方所製作，原告既有意圖且已透過「 供給誘發需求」手法創造了特定疾病，自然會於事後製作符 合相應的病歷資料，以為日後費用審查及業務稽查之所需， 尚不能以有「病歷記載」作為原告並無虛報醫療費用之認定 。為此，求為判決：駁回原告之訴。
四、上開事實概要欄所述之事實經過，除下列爭執事項外，其餘 為兩造所不爭執，並有106年4月17日函（本院卷第93至111 頁）、爭議審定（本院卷第138至142頁）、原處分（本院卷 第127至129頁）、訴願決定（本院卷第17至35頁）等影本在 卷可稽，自堪認為真正。是本件爭執事項厥為：原告是否有 以提供健保不給付之「減重」項目醫療服務，卻以「疾病」 名義向被告申報醫療費用之情事？原處分裁處原告是否於法 有據？
五、本院之判斷：
㈠按全民健康保險法第81條第1項規定：「以不正當行為或以 虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報 醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫 療費用2倍至20倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦 理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其 申報之應領醫療費用內扣除。」次按全民健康保險醫事服務 機構特約及管理辦法第39條第4款規定：「保險醫事服務機 構於特約期間有下列情事之一者，保險人予以停約1個月至3 個月。……四、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或 陳述，申報醫療費用。……。」再按全民健康保險保險人執 行全民健康保險法罰鍰注意事項（下稱系爭罰鍰注意事項） 第7點第3款規定：「保險醫事服務機構以不正當行為或以虛 偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用者，其罰鍰標準如下 ：（一）保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數在2萬5 千點以下者，處2倍罰鍰。（二）保險醫事服務機構違約申 報醫療費用，點數超過2萬5千點，未逾5萬點者，處5倍罰鍰 。（三）保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數超過5 萬點，且無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法所定 情節重大者，處10倍罰鍰。」末按行政罰法第26條第1項、 第2項：「一行為同時觸犯刑事法律及違反行政法上義務規 定者，依刑事法律處罰之……」「前項行為如經不起訴處分 、緩起訴處分確定或為無罪、免訴、不受理、不付審理、不 付保護處分、免刑、緩刑之裁判確定者，得依違反行政法上 義務規定裁處之。」
㈡查被告係以原告為佳○堂中醫診所負責醫師，該診所經被告
派員訪查發現有提供保險對象健保不給付（自費）之減重項 目，卻刷取健保卡，以疾病名義向被告申報醫療費用計6萬 559點（5萬5,494元），認佳○堂中醫診所有以不正當行為 或虛偽證明申報醫療費用之違規情事，以106年4月17日函核 定佳○堂中醫診所停約3個月在案。嗣原告因上開行為涉犯 刑法詐欺罪嫌經臺中地檢署檢察官予以107年度偵字第18149 號不起訴處分，被告爰依行政罰法第26條第2項及全民健康 保險法第81條第1項規定，以原處分裁處原告10倍罰鍰計55 萬4,940元，此有被告106年4月17日函、臺中地檢署檢察官1 07年度偵字第18149號不起訴處分書等影本附卷可稽。 ㈢雖原告主張其並未創造與患者無關病名與費用，而係於減重 門診過程中發現其它病灶進而一併診療，開立藥方，是增加 醫師之勞務及藥物成本，自得一併請求健保給付云云。惟原 處分就罰鍰金額計算表（下稱計算表）所列保險對象序號1 （周冠年）、3（邱慧思）、5（楊慧如）、6（吳紫伶）、7 （沈義斌＜就申報就診日期105年7月18日至同年11月29日部 分，下稱序號7A部分＞）、9（張巧佩）、11（王淑娟）、1 3（許嘉真）部分，認定原告有向被告虛報醫療費用之事實 ，並無違誤，茲分述如下：
⒈訊據證人周冠年於接受被告業務訪查訪問時即陳稱：伊純粹 為了要自費減重而至佳○堂中醫診所就診，原告把脈問診後 埋線及開給2週份口服藥粉，收1,500至1,600元，沒有併其 他原因一起看診，診所有告知減重是需自費，伊繳交健保卡 時並不知是否有刷取卡序，減重看診後診所再收費，診所也 只有給1袋14天份的口服藥，沒有告知有健保的口服藥等情 明確（見經遮隱可供閱之不可閱原處分卷＜下稱遮隱版原處 分卷＞之乙證10）；其於接受法務部調查局中機站詢問（下 稱調詢）時進一步詳細證述：「當時是我同事陳俞安幫我電 話預先掛號的，她有告訴櫃檯人員我是要看自費減重，因為 減肥沒有健保給付，…櫃檯人員有向我收取健保卡，當時我 也沒想太多就提供給對方了，一直到我看完診要付錢拿藥時 ，櫃檯人員才將藥連同健保卡一起給我。」「……呂東縣醫 師有幫我把脈，並詢問我最近有無其他不適，我告訴他我在 生理期時頭有時侯會暈，呂醫師聽到後就告訴我會幫我開一 些調理的藥加在減肥的藥裡面…，我記得最後我支付大約1, 500元至1,600元左右。」「我是單純去看減肥而已。」「（ 問：你是否知悉該診所有無以你健保卡刷取卡序並申報健保 給付？）我本來不知道，後來健保署來詢問我時我才知道佳 ○堂中醫診所有以我健保卡刷取卡序並申報健保給付。」「 （你前述去臺中市佳○堂中醫診所看診取得之中藥藥粉與你
同事之藥粉是否相同？有無額外增加其他藥劑？）看起來都 是一樣的，並沒有另外增加其他藥劑。」「我之前也曾在高 雄看過減重門診，但通常診所都是拿健保卡確認我身分無誤 後就會還我，並不會也不需要刷卡。」等語（本院卷第249 至252頁）。基上可知，證人周冠年至佳○堂中醫診所求診 純粹係為自費減重，其並無向原告求診治療其他健保給付之 項目，其於就診時亦不知其健保卡遭該診所刷取卡序以申報 健保給付等情明確。而觀諸卷存被告保險對象門診就醫紀錄 明細表（雖附於不可閱覽訴願卷1，惟此明細表係依據原告 負責之診所向被告申報費用資料，應為原告所知悉，不影響 其訴訟主張），其中就周冠年於105年9月10日之治療項目係 記載「貧血」，並有記載部分負擔及醫療費用點數（不可閱 覽訴願卷1第146頁）；且佳○堂中醫診所提出之周冠年病歷 表（不可閱覽訴願卷1第148頁），亦記載周冠年主訴及診斷 病名為「貧血」，並有紀錄健保卡號及拿藥等情。經將上開 紀錄內容與證人周冠年證述情節，相互勾稽，應堪認定佳○ 堂中醫診所確有虛偽申報如計算表序號1所示違規醫療費用 點數部分。則原處分認定原告有向被告虛報計算表此部分醫 療費，洵屬有據。
⒉訊據證人邱慧思於調詢時即陳稱：「我就診的主要目的是減 肥，不過我並沒因為貧血而就診，但調理減肥過程，我有一 併請呂東縣醫師診治我胃腸氣等症狀。」「我當時是聽聞我 同事謝淑惠在佳○堂中醫診所減肥有效，因此我在105年10 月8日第1次到佳○堂中醫診所就診時，就有跟櫃檯人員說我 要看自費減重，……櫃檯人員都會先跟我收健保卡，看完領 藥後才會歸還。」「我沒有貧血的病史，但有腸胃炎的病史 。」「（問：呂東縣醫生在看診的過程中有無向妳表示，妳 有貧血的症狀？）沒有，我主訴完我的症狀後，通常呂東縣 醫生沒有主動告知我的病因，但他有表示會一併幫我調理。 」等情（本院卷第267至270頁之乙證29）；其復於檢察官訊 問時證稱：「（問：你掛號時有說要減重嗎？）有。護士有 說要自費，那邊有貼POP，我沒有問為何自費要給健保卡。 」「（問：你當時有跟醫生說你有貧血等情況嗎？或醫生有 跟你說你貧血等情況嗎？）沒有。沒有。」「（問：但依照 健保局申報紀錄有7次以貧血去申報？）我不知道。」「我 長期都是胃不舒，服他有幫我調理，但貧血我沒有印象有這 種狀況，……」等語（本院卷第271至273頁之乙證30）。基 上可知，證人邱慧思至佳○堂中醫診所求診係為自費減重， 其固然亦有就胃腸不適一併求診，但並未就「貧血」症狀求 診於原告。而參酌諸卷存被告保險對象門診就醫紀錄明細表
，其中就邱慧思於105年10月8日至同年11月26日之治療項目 係記載「貧血」，並有記載部分負擔及醫療費用點數（不可 閱覽訴願卷1第160至161頁），且依佳○堂中醫診所提出之 邱慧思病歷表（不可閱覽訴願卷1第162至164頁），其上亦 記載診斷邱慧思之主病名為貧血，並有紀錄健保卡號及拿藥 等情。經將上開紀錄內容與證人邱慧思證述情節，相互比對 ，足認佳○堂中醫診所確有虛偽申報如計算表序號3所示違 規醫療費用點數部分。則原處分認定原告有向被告虛報計算 表此部分醫療費，並無不合。
⒊訊據證人楊慧如於調詢時即陳稱：「我是因為體重突然在一 年內增加10幾公斤，而在105年9月2日第1次到該診調體質並 減重，因該診所有公告減重要自費，所以我9次都是到佳○ 堂中醫診所自費減重。」「我第1次就診時，呂東縣醫師把 脈問診時，我有表示我有時候會暈眩，不知道是不是晚睡導 致，後來醫生向我表示我有貧血症狀，但我自己並不知道我 有貧血的情形。」「因為該診所幾乎所有的病患都是去看減 重，且每次去診所我就會將診所給的減重手冊及健保卡交給 櫃檯小姐，所以不用說他們就知道我是要自費減重。看完診 到櫃台拿藥付費後，小姐就會健保卡歸還給我。」「我第一 次看診是拿一週口服科學中藥，收費530元，之後都是兩個 禮拜去一次，……，2週費用是1,010元，另有幾次醫生建議 我埋線，埋線費用是按針數計算，連同2週口服藥收費大約 是1,500-1,600元不等。另我在106年6月9日有再到該診所自 費減重，那次收費變貴了，比原本多了1、200元，經我詢問 櫃台小姐，小姐向我表示因為健保跟自費要分開計算，所以 收費比較貴。」「（問：除自費減重外，有無向呂東縣醫師 表示你有貧血症狀？「呂東縣有無表示要為你另外開立中藥 治療？）有的，醫生有說會幫我一併調理腸胃、貧血等狀況 。」「（你於105年12月7日接受健保署人員訪查表示，你純 粹係為減重看診，另診所有告知刷健保卡可繳較少費用，意 旨為何？）第2次去看診時，醫生表示要幫我開2個禮拜的藥 ，但我向醫生表示我擔心吃中藥不適應，所以還是想先拿一 週藥就好，但醫生說一次拿2週的藥比較便宜，我想醫生的 意思應該是2週去1次只要刷1次健保卡，所以我才向健保署 人員這樣表示，我後了看了一下，1週530元，2週1,010元， 大概是便宜50元」等語（本院卷第281至284頁）。基上可知 ，證人楊慧如係於106年6月9日到佳○堂中醫診所就診之時 ，始有另行給付健保部分負擔費用，在此之前的就診均係為 了自費減重，其並不知有須另支付其他健保給付項目之部分 負擔費用。而參酌卷存被告保險對象門診就醫紀錄明細表，
其中就楊慧如於105年9月2日至同年11月25日之治療項目即 有記載「貧血」，並有記載部分負擔及醫療費用之點數（不 可閱覽訴願卷1第177至179頁），且依佳○堂中醫診所提出 之楊慧如病歷表（不可閱覽訴願卷1第180至182頁），其上 亦記載診斷楊慧如之主病名為「貧血」，並有紀錄健保卡號 及拿藥等情。經將上開紀錄內容與證人楊慧如證述情節，相 互勾稽，足認佳○堂中醫診所確有虛偽申報如計算表序號5 所示違規醫療費用點數部分。則原處分認定原告有向被告虛 報此部分醫療費，係有憑據，並無違誤。
⒋訊據證人吳紫伶於檢察官偵訊時證稱：「因為我代謝不好， 體重一直上升，想要懷孕所以要去調理身體，掛號時我就這 麼說的。」「（當時有說自費費用是什麼費用？拿多久的藥 ？）1個禮拜的藥500多元，是藥費。」「（依照健保局紀錄 105年5月27日到8月12日之間，醫生曾經記載病名頭暈目眩 及失眠，有無這種情況？）沒有。醫生有把脈，他說我缺乏 什麼要多吃牛肉，好像是貧血，但我當時沒有提過有頭暈目 眩、失眠等情況。」「（醫生有提到他除了幫你減重，會同 時幫你調理身體嗎？）有。減重部分要自費，調理就一起看 ，我也不清楚。」「（當時減重的藥一次一包開在一起？） 是。一次一個禮拜。」「（妳先前在105年這段時間有無頭 暈目眩、失眠這些情況嗎？）我記得沒有。貧血是醫生有提 過。」「〔（提示健保局105年5月到9月間於佳○堂診所就 診紀錄）這是你去看診的嗎？〕是。記載的病名我記得『沒 有』那些情況。」（本院卷第285至287頁）。依此可知，證 人吳紫伶並非因有何頭暈目眩及貧血症狀而向原告求診。復 觀之卷存被告保險對象門診就醫紀錄明細表，其中就吳紫伶 於105年5月14日至同年8月26日之治療項目係記載「非物質 或生理狀況所致之其他失眠症」、105年9月9日則係記載「 貧血」，並各有記載部分負擔及醫療費用之點數（不可閱覽 訴願卷1第186至189頁），且依佳○堂中醫診所提出之吳紫 伶病歷表（不可閱覽訴願卷1第190至192頁），其上亦記載 診斷楊慧如之主病名為「頭暈目眩」或「「非物質或生理狀 況引起的其他失眠症」或「貧血」，並有紀錄健保卡號及拿 藥等情。經將上開紀錄內容與證人吳紫伶證述情節，相互對 照，佳○堂中醫診所確有虛偽申報如計算表序號6所示違規 醫療費用點數部分，應堪認定。則原處分認定原告有向被告 虛報此部分醫療費，自無不合。
⒌據證人沈義斌於調詢時係證述：「（問：依所示資料，你於 ……105年7月18日至106年2月16日總計13次係因失眠就診， ……，是否屬實？）除了資料上記載失眠部分，……」「（
問：你有無失眠病史？）沒有，最多是半夜2、3點因為口渴 起床喝水。」「（問：依你在佳○堂中醫診所105年7月18日 之後的病例所載，你主訴『睡眠障礙、睡眠不佳眠淺、失眠 煩躁』等，你有無向呂東縣醫師表示你有該等症狀？呂東縣 問診時有無向你提及你有睡眠障礙等問題？）我只有向呂東 縣醫師表示我半夜會口渴起來喝水、上廁所，但我印象呂東 縣醫師沒有向我提過我有睡眠障礙的問題。」「我從來沒有 跟醫生講過我有失眠問題。」等語（本院卷第294至296頁） 。其復於檢察官偵訊時仍為相同證述等語（本院卷第298至2 99頁）依此可知，證人沈義斌並未曾因失眠問題向原告求診 。惟參諸卷存被告保險對象門診就醫紀錄明細表就沈義斌於 105年7月18日至同年11月29日共9次之就治療項目係記載「 非物質或生理狀況所致之其他失眠症」，並有記載部分負擔 及醫療費用之點數（不可閱覽訴願卷1第202至204頁），且 佳○堂中醫診所提出之沈義斌病歷表（不可閱覽訴願卷1第2 09至210頁），其上亦記載診斷沈義斌之主病名為「非物質 或生理狀況所致之其他失眠症」，並有紀錄健保卡號及拿藥 等情。經將上開紀錄內容與證人沈義斌證述情節，相互勾稽 ，足認佳○堂中醫診所確有虛偽申報如計算表序號7A部分所 示之違規醫療費用點數部分。則原處分認定原告有向被告虛 報此部分醫療費，並無違誤。
⒍據證人張巧佩於調詢時係證述：「我是因為朋友介紹，於10 5年2月間就開始去佳○堂中醫診所看減肥門診，看了一整年 …。每次拿1星期的藥自費約500、600元。」「（你於105年 2月20日至同年12月29日間總計39次因水腫就診，…，是否 屬實？）醫生有說我有水腫，也有說我胃不好，也有問過我 經期準不準，但是他開什麼藥我也不清楚。」「（除前述自 費減重外，有無併其他疾病就診？）沒有，我沒有主動跟醫 師要求看其他疾病。」「（你是否知悉該診所有無以你健保 卡刷取卡序並申報健保給付？）『我不清楚，我原本就是看 自費的診』，去年底健保局曾來訪查我，之後我去看診時， 醫生和櫃檯小姐都會表示我看的診有包括自費及健保項目2 種。」「（你於105年12月23日曾向健保署人員表示：『我 確實是純粹減重就診，就診時未併任何疾病一起看診』等語 ，是否屬實？）屬實，我沒有主動告知或要求看其他症狀， 但醫生把脈看診時，會詢問我的身體狀況，我有表示我有胃 的問題，他則告知我有水腫、鼻炎等問題，那次健保署人員 做的訪查筆錄問的比較沒這麼仔細問這些細節。」等情（本 院卷第313至316頁）。基上可知，證人張巧佩係迄至105年1 2月23日接受被告業務訪查訪問之後，始被原告或櫃檯小姐
告知其看診有包括自費及健保項目2種，其於105年2月20日 至同年11月26日期間至佳○堂中醫診所純粹係為自費減重就 診，並未主動求診其他健保項目，亦不知其有須另支付其他 健保給付項目之部分負擔費用。而參諸卷存被告保險對象門 診就醫紀錄明細表就張巧佩於105年2月20日至同年11月26日 共35次之就治療項目係記載「水腫」，並有記載部分負擔及 醫療費用之點數（不可閱覽訴願卷1第221至232頁），且佳 ○堂中醫診所提出之張巧佩病歷表（不可閱覽訴願卷1第233 至239頁），其上亦記載診斷張巧佩之主病名為「水腫」， 並有紀錄健保卡號及拿藥等情。經將上開紀錄內容與證人張 巧佩證述情節，相互對照，足認佳○堂中醫診所確有虛偽申 報如計算表序號9所示之違規醫療費用點數部分。則原處分 認定原告有向被告虛報此部分醫療費，係屬有據。 ⒎據證人王淑娟於調詢時證稱：「我當時是去掛該中醫診所的 減重門診，……。」「我確實在看診時有向醫生表示，我有 便秘的狀況，希望他能一併調理，至於我平常沒有失眠的問 題，所以我不清楚為什麼我的門診申報紀錄明細表會如此紀 錄。」「（健保署人員於105年12月23日對你進行訪查時， 你表示最後一次（即105年9月24日）係因其他疾病就診，是 否屬實？係因何種疾病就診？何以申報資料上記載你係因失 眠就診？）我最後一次去看診時，醫生說我已經減重下來了 ，不需要再服用減肥藥，所以那一次他沒有收我減肥的自費 項目費用，是單純幫我調理身體，包括便秘、經期不順等問 題，但我沒有跟醫生反應過我有失眠的問題。」「有，我是 朋友在佳○堂中醫診所減有效，所以才去看診的，我知道減 重門診是自費的，拿一星期的藥550元，一次拿2星期就是要 付1,100元，…。」「（你是否是因為前述便秘、經期不順 的問題，至佳○堂中醫診所看診？）不是，我是因為減重的 關係，醫生問診時才順便跟醫生反應的。」「我只知道櫃檯 人員每次都有向我收取健保卡，但我不知道他有沒有刷取並 申請健保給付。」等語（本院卷第321至324頁）；其復於檢 察官偵訊時證述：「掛號就說我要去減肥。但我們還沒去就 知道要自費。」「（依照健保局紀錄105年4月到9月之間， 醫生曾經記載7次病歷是失眠，有無這種情況？）沒有。他 好像有問到是否有睡眠不好等情況，我說還好，沒叫他幫我 調理。我當時覺得我睡眠情況還好。」「（你當時只有吃藥 減重，有無其他療程？）沒有。」等語（本院卷第325至327 頁）基上可知，證人王淑娟至佳○堂中醫診所求診係為自費 減重，並非因失眠而求診，亦不知其於105年3月25日至同年 8月4日間求診時有須另支付其他健保給付項目之部分負擔費
用。而參諸卷存被告保險對象門診就醫紀錄明細表就王淑娟 於105年3月25日及同年4月9日共2次之就治療項目係記載「 腸功能性疾患」及105年4月26日至同年8月4日共6次之就治 療項目係記載「非物質或生理狀況所致之其他失眠症」，並 有記載部分負擔及醫療費用之點數（不可閱覽訴願卷1第253 至255頁），且佳○堂中醫診所提出之王淑娟病歷表（不可 閱覽訴願卷1第257至259頁），其上亦記載診斷王淑娟之主 病名分別為「腸功能性疾患」及「非物質或生理狀況所引起 的其他失眠症」，並有紀錄健保卡號及拿藥等情。經將上開 紀錄內容與證人王淑娟證述情節，相互對照，足認佳○堂中 醫診所確有虛偽申報如計算表序號11所示之違規醫療費用點 數部分。則原處分認定原告有向被告虛報此部分醫療費，並 無違誤。
⒏據證人許嘉真於接受被告詢問時陳稱：伊至佳○堂中醫診所 純粹為減重就診，接受口服藥粉治療處置，完全是自費，沒 有併任何疾病同時請醫師診療等情（見遮隱版原處分卷之乙 證21）；嗣於本院準備程序時係具結證稱：「（訪談內容之 陳述是否實在？）實在。」「（到佳○堂中醫診所看減重時 ，證人有無主動向醫生或醫生主動向您表示有貧血症狀而開 立貧血中藥？）去佳○堂診所醫生都會先把脈，我主動講的 是濕疹跟月經不舒服部分，貧血好像是醫生跟我講說我有貧 血。」「（證人是否知道在佳○堂中醫診所減重期間，該診 所有向被告申報14次貧血醫療費用？）我不知道，我只知道 有領藥，藥的內容不清楚，他有去請領健保費我現在才知道 ，…。」「我不知道有特別針對貧血部分去請領健保給付， 在我認知都是自費的，我不知道給他健保卡有沒有其他用途 。」「（既然是自費為何要給健保卡？）我當下也是覺得有 點奇怪。」「（104年3月19日～105年10月7日在佳○堂中醫 診所就診？）我去那邊有一段時間，都是看減重。」「每次 把脈前都會問一下說調月經部分有沒有好一點，並沒有講到 貧血。」「（證人取藥時，有無特別提到該藥物有改善貧血 之功能？）沒有，那時候醫生看診時會說把月經不順、貧血 的藥加進去跟減重的一起吃，取藥櫃檯小姐會叫名字，然後 繳錢，也沒有特別說明，我確實不知道拿健保卡的目的是要 刷健保卡跟被告請領健保費。」等情（本院卷第395至405頁 之筆錄）。基上可知，證人許嘉真於104年3月19日至105年1 0月7日期間至佳○堂中醫診所純粹係為自費減重就診，並未 主動求診其他健保項目，亦不知被告有就其貧血部分去申報 請領健保給付。而參諸卷存被告保險對象門診就醫紀錄明細 表就許嘉真於104年3月19日至105年10月7日共14次之就治療
項目係記載「貧血」，並有記載部分負擔及醫療費用之點數 （本院卷第413至417頁），且佳○堂中醫診所提出之許嘉真 病歷表（不可閱覽訴願卷1第273至276頁），其上亦記載診 斷許嘉真之主病名為「貧血」，並有紀錄健保卡號及拿藥等 情。經將上開紀錄內容與證人許嘉真證述情節，相互勾稽， 足認佳○堂中醫診所確有虛偽申報如計算表序號13所示之違 規醫療費用點數部分。則原處分認定原告有向被告虛報此部 分醫療費，並無違誤。
⒐綜上，縱令上開保險對象於上述期間至佳○堂中醫診所為減 重就診時，原告確有發現各該保險對象之其它病灶者，惟衡 情其亦應於其診療中或開立藥方前，讓各該保險對象能於事 前即知悉除「減重」健保不給付項目外，尚須自行負擔部分 費用之健保給付診療項目，以確認保險對象是否仍有意願求 診，以減少保險對象原本並無意願求診之假性需求，進而申 報醫療費用，致醫療處置的過度使用與浪費之情形，原告身 為專業醫師卻捨此而未為，即難謂其無以「供給創造需求」 之不正當方法，創設當下非保險對象所需之醫療服務進而申 報醫療費用的故意。是以，原告主張其係於減重門診過程中 發現其它病灶進而一併診療及開立藥方，並申請健保給付乙 節，既非上開受診療者所得知悉，即無足為對其有利之認定 。至原告主張其並非詐領健保費，臺中地檢署107年度偵字 第18149號不起訴處分亦認同原告之行為並非詐取健保費之 樣態云云。惟按刑事罰認定犯罪與行政罰認定違章行為，二 者就證據證明力之要求並不相同，以本件全民健康保險法第 81條第1項規定之構成要件亦與刑事詐欺取財罪之構成要件 具體內容有所不同，且「刑事判決所認定之事實，及其所持 法律上之見解，並不能拘束本院。本院應本於調查所得，自 為認定及裁判。」亦有改制前行政法院44年判字第48號判例 可資參照。準此，本院自得依調查證據所得而為證據取捨並 為事實認定，不受檢察官不起訴處分之拘束，故檢察官基於 罪疑唯輕原則所為之前揭不起訴處分，尚不足採據為本件有 利於原告之認定。
㈣原處分就其計算表保險對象序號2（謝菱芳）、4（謝淑惠） 、7（沈義斌＜就申報就診日期105年105年2月27日至同年7 月11日部分，下稱序號7B部分＞）、8（江美儀）、10（陳 盈蓁）、12（洪淑美）、14（盧秀燕）部分，認定原告虛報 醫療費用，係有違誤：
⒈據證人謝菱芳調詢時陳稱：「就診原因主要是為了減肥，順 便調理身體。」「（問：你前述調理身體主要是針對哪個部 分？）我並沒有疾病症狀，只是請中醫師把脈後看我需要注
意哪些方便（面）而已我在西醫健康檢查時並無貧血、失眠 等症狀，但呂東縣醫師有說要幫我調理氣血。」「（問：… 依所示資料，你於105年10月22日、11月5、19、26日……係 因失眠就診，……，是否屬實）如前述我主要是針對減肥， 但呂東縣醫師把脈後會問我最近狀況如何，如有無睡好或排 便狀況，我當時有跟他說那陣子睡比較不好，有幾次也有提 到生理期會不舒服，呂東縣醫師就說他會幫我調理，『看診 後也有另外開藥粉給我，跟減肥服用的藥錠不同』。」「櫃 檯人員有告知我減重需要自費，但因為有調理身體部分，所 以還會要跟我們收取健保卡，一直到看完診拿到藥才能歸還 。」「……看完診就醫生會給我們2個星期的減肥藥及『調 理身體藥粉』（1天3包飯前吃），我吃完後睡眠及生理期均 有改善。」「（問：你是否知悉該診所有無以你健保卡刷取 卡序並申報健保給付？）我知道有刷我健保卡，看診時有告 知我。」「（問：你自費減重時，有無向呂東縣醫師表示你 有失眠、貧血等症狀？呂東縣有無表示要為你另外開立中藥 治療？）都有的，他每次都會問我，我也會請他幫我調理。 」「（問：據查你在健保署訪查時回答，你僅係單純為了減 重，沒有其他原因就診，何以今日在本站表示你尚有調理失 眠、貧血等症狀？）當時在健保署訪查時我確實有提到我是