臺灣新北地方法院板橋簡易庭小額民事判決
109年度板保險小字第3號
原 告 畢建明
被 告 南山人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳 棠
訴訟代理人 江宇鈞
上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國109 年10月22日
經言詞辯論終結，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
（一）原告於民國107 年3 月1 日在籃球場上運動過程中，因激 烈碰撞致當場倒地不起，右頸動脈血栓意外剝落而阻塞右 側M1段血管，引起急性腦中風之傷害。根據原告過往病歷 及107 年3 月1 日至同年3 月26日、同年3 月26日至同年 5 月7 日、同年8 月12日至同年月17日，三段住院醫療病 症報告，原告於107 年3 月1 日前並無任何心血管疾病， 原告以向被告投保之意外險「第2 條第1 項第7 款意外傷 害事故、第7 條第一、二、三款保險範圍、第8 條住院日 額保險金之給付、第9 條加護病房醫療保險金之給付、第 11條手術醫療保險金之給付」申請理賠保險金，被告卻以 原告具有高血脂為由，認定此非意外所致而非屬意外險理 賠範圍，並無理由。
（二）針對財團法人金融消費評議中心評議書之認定，原告在評 議中心之評議過程有提出說明，原告之主治醫師有詳細檢 查，醫師告知診療過程中並沒有發現任何身體症狀會直接 導致此次腦中風發作，原告亦有請醫師確認是否有可能在 運動過程中導致血栓掉落而流入腦部造成腦中風，主治醫 師表示有可能。從而，原告因有血栓，造成血栓掉落並流 入腦部，此雖屬於疾病之原因，但會造成血栓掉落之結果 ，其原因係來自於原告打籃球時之運動傷害。
（三）原告於107 年3 月1 日事故發生前之膽固醇血脂指數雖被 診斷介於250 至280 之間，但並無證據可資證明原告之高 膽固醇血症會造成血栓之斑塊剝落。詎被告卻據此質疑原 告為帶病投保，並引用其他疾病，意圖混淆誤導原告為帶 病投保之假象。
（四）原告之頸動脈雖有狹窄之情形，但107 年3 月1 日發生腦
中風阻塞部位並非原告頸動脈狹窄之處。且依電腦斷層報 告，原告頸動脈狹窄為50% 至60% 左右，原告之主治醫師 亦肯定認為此等程度之狹窄不至於導致腦中風，足證原告 中風之原因並非頸動脈狹窄所致，被告自不能以偏概全認 定中風即屬內因性疾病所致。
（五）為此，依兩造間保險契約之法律關係，提起本件訴訟，並 聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）91,000元。二、被告則以下列陳詞置辯，並聲明：原告之訴駁回。（一）要保人即被保險人即原告畢建明於107 年2 月22日向被告 投保「南山人壽全心守護醫療終身保險」（下稱系爭保險 契約），保單號碼為Z000000000。原告於投保後，保險契 約生效之第8 天，即主張在107 年3 月1 日於打籃球時因 了激烈碰撞致血栓掉落，引起腦中風傷害云云，並先後於 107 年3 月1 日至107 年3 月26日、107 年3 月26日至10 9 年5 日7 日，以及107 年8 月12日至109 年8 日17日分 別於亞東醫院及臺北市立聯合醫院和平院區治療（合稱系 爭三段住院），以此向被告請求給付住院日額保險金、加 護病房保險金及手術醫療保險金（下合稱醫療保險金）， 並扣除等待期間免除理賠金額，合計為91,000元。（二）針對本件理賠爭議，被告曾於108 年4 月12日發函婉拒原 告之理賠申請，理由略以：「本次理賠申請為等待時間之 疾病，與保單條款約定之疾病定義不符。疾病係指被保險 人自本契約生效日起持續有效第三十一日開始或復效日起 所發生之疾病；如要保人於本契約有效期間內申請增加投 保單位並經本公司同意承保，就增加之投保單位部分，以 要保人交付該部分保險費之當日起第三十一日開始被保險 人所發生者為限。」因原告主張腦中風之情形距投保日僅 8 日，屬保單條款約定之30日等待期間所發生之疾病，故 被告依約不須給付保險金。
（三）其後原告不接受被告公司不給付理賠金之認定，進而於10 8 年5 月1 日向被告提交申訴書，並向財團法人金融消費 評議中心申請評議。被告於108 年6 月3 日針對上述申訴 內容回函予原告，並一併副本予金融監督管理委員會保險 局及財團法人金融消費評議中心，回函內容略以：「依據 檢附之診斷書暨經您授權同意調閱之病歷資料審核，系爭 腦中風疾病住院部分，實非屬旨揭契約約定之保障範圍… 2.依據亞東醫院病歷記載，您於107 年3 月1 日打籃球時 因左側肢體無力求診，經診斷腦梗塞，相關檢查結果顯示 為右側出血性腦中風，屬疾病診斷，未見有意外傷害事故 或外傷之記載。3.再按臺北市立聯合醫院病歷記載，您係
因107 年3 月1 日腦中風後期照護需要，於107 年3 月26 日至107 年5 月7 日入院接受復健治療，亦無意外或外傷 之描述…」。又原告之主張並未被評議中心所接受，並於 108 年11月22日做成108 年評字第1330號之評議決定書， 駁回申請人即原告之全部請求。
（四）系爭保單為醫療保險，依保單條款第2 條第7 款約定「意 外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故，應以被 保險人因「非由疾病引起之外來突發事故」為給付條件， 依評議中心之評議書內容，評議中心曾諮詢中心內之專業 醫療顧問，始認定原告之系爭三段住院均非屬「外來且突 發」事故，非因意外事故所致。
（五）綜上，由於原告主張之腦中風屬於疾病，非屬意外所致， 與系爭保險契約所約定之意外傷害事故不符，故被告無給 付醫療保險金之責任。
三、本院之判斷：
（一）關於兩造間有簽立系爭保險契約乙節：
原告即要保人於107 年2 月22日向被告投保「南山人壽全 心守護醫療終身保險」即系爭保險契約，保單號碼為Z000000000，並以原告為被保險人之事實，業經原告、被告分 別陳明在卷，互核一致，並有原告提出之系爭保險契約保 險單、人身保險邀保書（A 版）及保單條款在卷可憑（見 本案卷第39至71頁），自堪以認定。
（二）關於原告於運動時發生腦梗塞及住院之事實乙節： 原告主張其於投保後即保險契約生效之第8 天即107 年3 月1 日於打籃球時發生腦梗塞之情形，並先後於107 年3 月1 日至107 年3 月26日、107 年3 月26日至109 年5 日 7 日，以及107 年8 月12日至109 年8 日17日分別於亞東 紀念醫院及臺北市立聯合醫院和平院區治療之事實，業據 原告提出亞東紀念醫院診斷證明書及病歷資料、臺北市立 聯合醫院和平院區病歷資料等件為證（見本案卷第13至17 頁、第73至185 頁、第187 至263 頁），並為被告所不爭 執，自應認為真實。
（三）關於原告請求被告給付保險金之爭議乙節： 原告主張其發生之腦梗塞情形，係因無法預期之運動意外 而發生，屬於系爭保險契約第2 條第1 項第7 款所定之意 外傷害事故，並在該契約第7 條第1 、2 、3 款所定保險 範圍內，遂請求被告依系爭保險契約第8 條住院日額保險 金之給付、第9 條加護病房醫療保險金之給付、第11條手 術醫療保險金之給付等約定給付保險金等情，然此為被告 所否認，並以前詞置辯，是本件爭議厥為：原告發生腦梗 塞之原因是否為意外傷害事故所致？，原告依系爭保險契
約請求被告給付保險金，有無理由？茲分述如後：（四）關於本件原告發生腦梗塞情形非屬於意外所致乙節： 原告主張其發生腦梗塞情形係屬於意外所致，惟為被告所 否認，並以前詞置辯。經查：
1、據財團法人金融消費評議中心108 年評字第1330號評議書 （下稱系爭評議書）之認定結論略為「系爭三段住院均非 屬意外事故所致，亦非系爭保單生效日持續有效第三十一 日開始所發生之疾病，依據前揭條款約定，系爭三段住院 與系爭保單之保險範圍不符。從而，依據現有卷附資料， 相對人以系爭三段住院非屬系爭保單之保險範圍拒絕理賠 ，尚非無據。」此有財團法人金融消費評議中心108 年11 月28日金評議字第10807088610 號函暨108 年評字第1330 號評議書在卷可憑（見本案卷第265 、271 頁）。再者， 上開評議書就系爭三段住院是否屬意外事故一事，已先後 徵詢不同專業醫療顧問，均得出系爭三段住院均非屬意外 事故所致；且上開評議書所憑藉之事實及醫療意見均為與 兩造無利害關係之第三方專業醫療顧問所為之醫療意見， 其憑信性應屬可採，上開評議書據此認定原告所為系爭三 段住院非屬意外事故所致而非系爭保單之保險範圍，洵非 無據，是本院依調查證據之結果，認被告抗辯本件保險事 故非屬於意外之事實，應非無據。
2、原告主張其腦中風，係因無法預期之運動意外而發生，且 原告並無腦中風或心血管疾病相關病史等情，並提出亞東 紀念醫院主治醫師之亞東醫院病歷簡要說明為證（見本案 卷第363 頁），此固非無據，然查：
⑴原告腦梗塞位置係在中大腦動脈M1段，且完全阻塞，此已 為兩造所不爭執。再者，中大腦動脈M1段位於顱內深部， 非屬外傷可及範圍，無從認定屬於意外事故所致，此亦經 系爭評議書認定：「依據107 年3 月1 日亞東紀念醫院急 診與神經科會診紀錄：『denied amy trauma 』、『deni ed any history of trauma』，故申請人（即原告）於籃 球運動中發生『腦梗塞』情事，並無主觀可見『外來突發 事故』。依據亞東紀念醫院腦部影像學檢查，申請人近端 右側頸動脈60% 狹窄，中大腦動脈M1段完全阻塞，故於10 7 年3 月接受中大腦動脈取栓術、107 年8 月接受內頸動 脈支架置放術。雖申請人主張『運動傷害可能性』，惟中 大腦動脈M1段位於顱內深部，非屬外傷可及範圍，且申請 人已有近端右側頸動脈狹窄體況，均屬內因生成急性發作 疾病。」有系爭評議書可參（見本案卷第271 頁）。 ⑵參酌系爭評議書之認定係經徵詢不同專業醫療顧問後所作
判斷，且第三方專業醫療顧問與兩造均無利害關係等情， 並考量上開原告於107 年3 月1 日至亞東紀念醫院急診求 診接受治療後之主治醫師開立診斷證明書記載原告為「急 性缺血性腦中風、高血脂」，此一疾病診斷，並未見有意 外傷害事故或外傷之記載。
⑶綜合上情參互以觀，應認系爭評議書所為判斷，較堪憑信 ，原告所執上開主張，容難遽加採認。
3、至原告舉出其友人即證人高德明為證，以證明原告確實係 於107 年3 月1 日在籃球場上運動過程中，因激烈碰撞致 當場倒地不起，右頸動脈血栓意外剝落而阻塞右側M1段血 管，引起急性腦中風之傷害乙節，然依據證人高德明到庭 證稱：「（問：是否於107 年3 月1 日親自見聞原告在打 籃球的時候倒地不起的過程？）我當時沒有在現場，是有 其他我們之間的共同球友跟我說的，並打電話通知我，請 我跟原告家人聯繫，我是直接到亞東醫院。」、「（問： 你被告知事發的經過為何？）原告當天是在土城運動中心 露天的籃球場打球，我們共同球友打來的時候，跟我說原 告身體有點狀況，倒地沒有起身，球友就先打電話叫救護 車，再通知我請我通知原告的家人。」、「（問：原告當 時為何會倒地？在倒地之前有做什麼動作？）球友只有說 原告倒地，並沒有詳述過程。」等語情節（見本案卷第35 6 至357 頁），證人高德明於事發當時並未在場，對於原 告倒地過程之細節未能具體描述，就原告於運動時倒地不 起是否係遭激烈碰撞所致乙節，亦無法證實，且依證人高 德明所述事發情節，仍無從據以推論原告運動倒地與其腦 梗塞發生之間有何因果關係存在，自難遽認原告之腦梗塞 屬於意外事故所致。
4、原告雖另質疑被告及上開評議中心就原告知腦梗塞前因有 刻意隱瞞專業顧問之情形，然依卷附原告提出之亞東紀念 醫院「急診醫囑單」主述欄位記載「Sudden onset of headache and limbs weakness sensation just now during playing basketball 」（見本案卷第75頁），足 認上開評議中心專業醫療顧問由本段文字即可知悉原告於 急診前有進行籃球活動之事實，尚難認被告或上開評議中 心有刻意隱滿專業顧問之情事，是原告此部分抗辯，應屬 誤會。
（五）關於本件被告是否應給付保險金乙節：
1、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任 。民事訴訟法第277 條本文定有明文。又民事訴訟如係由 原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能
舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事 實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告 之請求，最高法院17年上字第917 號著有判例。次按「傷 害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時 ，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起 之外來突發事故所致者，保險法第131 條定有明文。又人 之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在 事故。內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因 罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致 之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原 因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性 ，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外 事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院95年度台 上字第327 號判決意旨參照）。再按「意外傷害保險，對 被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困 難」之問題，固得依民事訴訟法第277 條但書規定，主張 用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險 人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發 生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責 。惟就給付保險金前提之「非由疾病引起」、「外來突發 事故」此二項待證事實，被保險人或受益人仍須證明至使 法院之心證度到達降低後之證明度，獲得該待證事實為真 實之確信，始盡其證明責任；意外傷害保險以被保險人遭 受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責 ，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受 益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外 來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭舉證責任 者，保險人仍無給付保險金之義務。」（最高法院98年度 台上字第2096號、103 年度台上字第612 號判決意旨參照 ）。
2、經查，原告系爭三段住院均非屬意外所致，業經認定於前 ，又系爭保險契約係約定被告於原告因非由疾病引起之外 來突發事故受有傷害時，負給付保險金之責，亦已如前述 ，依上開實務見解，主張權利發生之原告應就「非由疾病 引起」、「外來突發事故」此二項待證事實負舉證責任， 原告雖主張本件保險事故係肇因於意外，然未能就「非由 疾病引起」、「外來突發事故」此二項待證事實，舉證證 明使本院形成對其有利之心證，難謂已盡適法之舉證責任 ，揆諸前揭實務見解及法文，原告主張本件保險事故肇因 於意外，被告應負給付保險金責任之責任，難謂有據。
3、綜上，原告因腦梗塞而住院治療，此既難認屬於意外事故 所致，則原告所受腦梗塞之情形，自非系爭保險契約所約 定之意外傷害事故，而不合於系爭保險契約之給付條件。 基此，原告依系爭保險契約向被告請求給付因腦梗塞治療 所生之相關保險金，容屬無據，而被告因此拒絕給付原告 請求之保險金，即非無據。
四、從而，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付原告 91,000元，為無理由，應予駁回。
五、本件判決基礎俱已臻明確，兩造其餘攻擊方法及訴訟資料經 本院審酌後，核與判決不生影響，無逐一論駁之必要，併此 敘明。
六、訴訟費用負擔：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 109 年 11 月 26 日
臺灣新北地方法院板橋簡易庭
法 官 郭光興
以上為正本係照原本作成。
對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。當事人之上訴，非以判決違背法令為理由不得為之，上訴狀應記載上訴理由，表明下列各款事項：
（一）原判決所違背之法令及其具體內容。
（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。如未於上訴後20日內補提合法上訴理由書，法院得逕以裁定駁回上訴。
中 華 民 國 109 年 11 月 27 日
書記官 劉芷寧
, 台灣公司情報網