臺灣新北地方法院民事判決 109年度保險字第3號
原 告 李怡瑩
訴訟代理人 鄭凱元律師
複代理人 葉芸律師
被 告 國泰世紀產物保險股份有限公司
法定代理人 蔡鎮球
訴訟代理人 張家綸
徐翔裕
被 告 和泰產物保險股份有限公司
法定代理人 鄭林經
訴訟代理人 蔡曉妮
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國109 年9 月24日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告國泰世紀產物保險股份有限公司應給付原告新臺幣壹拾柒萬元，及自民國一百零八年十二月七日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
被告和泰產物保險股份有限公司應給付原告新臺幣參拾萬元，及自民國一百零八年九月十三日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告國泰世紀產物保險股份有限公司負擔十分之三、被告和泰產物保險股份有限公司負擔十分之五，餘由原告負擔。本判決第一項、第二項得假執行。但被告國泰世紀產物保險股份有限公司以新臺幣壹拾柒萬元；被告和泰產物保險股份有限公司以新臺幣參拾萬元供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告起訴主張：
㈠原告前向被告和泰產物保險股份有限公司（下稱和泰公司） 投保「和泰產物個人傷害保險」（下稱系爭傷害險），保險 期間自民國106 年4 月30日午夜12時起至107 年4 月30日午 夜12時止，保險金額為新臺幣（下同）100 萬元。原告於上 開保險期間之107 年3 月29日，在高雄市三民區九如一路與 民族一路路口與訴外人林澄銘發生車禍，受有頸椎椎間盤突 出併神經壓迫、右側第3 至7 肋骨骨折併氣血胸、雙側下頷 骨骨折、右側肩胛骨骨折、右手橈尺骨骨折、頭部外傷併顏
面撕裂傷約3 公分、右側肩撕裂傷、左腎撕裂傷、創傷性胰 臟炎及胸骨骨折等傷害（下稱系爭車禍事故）。嗣原告與林 澄銘及訴外人億揚環保有限公司（下稱億揚公司）就系爭車 禍事故調解成立，損害賠償金額未含億揚公司向被告國泰世 紀產物保險股份有限公司（下稱國泰公司）投保「國泰產物 強制汽車責任保險」（下稱系爭強制險）之保險金部分，合 先敘明。
㈡原告因系爭車禍事故，先後在高雄醫學大學附設中和紀念醫 院（下稱高雄醫院）及國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱 台大醫院）接受治療，並以高雄醫院108 年7 月12日診斷證 明書記載：「病名：1.頸椎椎間盤突出併神經壓迫及脊髓損 傷…4.右側肩胛骨骨折5.右手橈尺骨骨折…。醫師囑言：… 遺留有肢體無力之顯著運動障礙，僅能從事輕便工作」等語 ，及台大醫院108 年3 月5 日診斷證明書記載：「診斷病名 ：右側肩峰骨折，不癒合術後。醫師囑言：…目前右肩活動 ：屈曲八十五度，外展八十五度，伸展二十度，外旋三十度 ，內旋零度，患肢不宜負重（如搬抬舉重物等），宜於復健 及門診持續追蹤治療」等語、108 年6 月3 日診斷證明書記 載：「病名：右側臂神經叢受損。醫師囑言：目前右上肢肩 、肘腕關節均有顯著運動障礙，僅能做輕便工作。」等語為 依據，向被告國泰公司以同時符合強制汽車責任保險殘廢給 付標準表（下稱系爭殘廢給付表）之障害項目2-4 「中樞神 經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者。」（ 殘廢等級：七，下稱2-4 項）及11-32 「一上肢遺存顯著運 動障害者。」（殘廢等級：七，下稱11-32 項），依強制汽 車責任保險給付標準（下稱強制險給付標準）第4 條4 款： 「受害人身體遺存障害，同時符合殘廢給付標準表之第八等 級至第一等級間二項目以上時，按其最高殘廢等級再升二等 級給與之。」，而申請依殘廢等級5 給付保險金107 萬元。 詎被告國泰公司認定原告僅符合系爭殘廢給付表之2-4 項及 障害項目11-34 「一上肢三大關節中，有一大關節遺存顯著 運動障害者。」（殘廢等級：十一，下稱11-34 項），而給 付保險金90萬元。另原告向被告和泰公司以同時符合系爭傷 害險契約附表「失能程度與保險金給付表」（下稱系爭失能 給付表）之項次1-1-4 「中樞神經系統機能遺存顯著障害， 由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般 顯著低下者。」（失能等級：7 、給付比例：40％，下稱1 -1-4項）及8-3-10「一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著 運動障害者。」（失能等級：7 、給付比例：40％，下稱8 -3-10 項），申請失能保險金80萬元（計算式：100 萬×40
％＋100 萬×40％）。詎被告和泰公司認定原告僅符合系爭 失能給付表之1-1-4 項，而給付失能保險金40萬元（計算式 ：100 萬×40％）。原告爰依系爭強制險契約第20條第1 項 及強制險給付標準第4 條第4 款、第3 條第3 項第5 款，請 求被告國泰公司給付保險金17萬元（計算式：107 萬－90萬 ）及其遲延利息；依系爭傷害險契約第5 條第1 項及系爭失 能給付表之8-3-10項，請求被告和泰公司給付保險金40萬元 （計算式：100 萬×40％）及其遲延利息。倘若認原告不符 合系爭殘廢給付表之11-32 項、系爭失能給付表之8-3-10項 ，亦主張符合系爭殘廢給付表障害項目11-33 「一上肢三大 關節中，有二大關節遺存顯著運動障害者。」（殘廢等級： 八，下稱11-33 項）、系爭失能給付表之項次8-3-11「一上 肢肩、肘及腕關節中，有二大關節永久遺存顯著運動障害者 。」（失能等級：8 、給付比例30％，下稱8-3-11項）等語 。
㈢並聲明：被告國泰公司應給付原告17萬元，及自108 年12月 6 日之翌日起至清償日止，按年息10％計算之利息；被告和 泰公司應給付原告40萬元，及自108 年9 月12日之翌日起至 清償日止，按年息10％計算之利息。
二、被告則以：
㈠被告國泰公司部分：
台大醫院108 年3 月5 日診斷證明書僅記載原告右肩活動度 數，並無肘及腕關節之活動度數及檢查報告，與系爭殘廢給 付表之11-32 項不同，即不符合一上肢之肩、肘及腕關節（ 下稱三大關節）均遺存顯著運動障害，而喪失生理運動範圍 二分之一以上者等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。 願供擔保，請准免為假執行。
㈡被告和泰公司部分：
原告所提之診斷書與病歷資料僅有其右肩度數檢測，並無肘 及腕關節之活動度數，且經被告和泰公司訪視原告，其右上 肢之三大關節活動數未喪失生理運動範圍二分之一以上。又 觀諸財團法人金融消費評議中心評議書，可知原告現有體況 不符合系爭失能給付表之8-3-10項或其他上肢項目任一項次 之殘廢等級，被告和泰公司就此等項次自不負給付失能保險 金之責等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。願供擔保 ，請准免為假執行。
三、本院判斷：
㈠原告主張其向被告和泰公司投保系爭傷害險，於保險時間內 發生系爭車禍事故，嗣與林澄銘及億揚公司就系爭車禍事故 調解成立，損害賠償金額未含億揚公司向被告國泰公司投保
系爭強制險之保險金部分。又原告因系爭車禍事故，先後在 高雄醫院及台大醫院接受治療，被告國泰公司認定原告僅符 合系爭殘廢給付表之2-4 項及11-34 項，而已給付保險金90 萬元；被告和泰公司認定原告僅符合系爭失能給付表之1-1 -4項，而已給付失能保險金40萬元等情，業據原告提供高雄 醫院及台大醫院之診斷證明書、調解筆錄、系爭傷害險保險 單、系爭強制險契約、系爭傷害險契約、被告國泰公司108 年12月6 日國產字第1081200042號函（下稱國泰公司函文） 、被告和泰公司（客戶申訴委員會）108 年9 月12日（108 ）和申字第078 號函（下稱和泰公司函文）等件可佐（見本 院保險字卷第21頁至第79頁），且為被告所不爭執，堪信為 真實。
㈡原告另主張依據台大醫院108 年6 月3 日診斷證明書記載： 「診斷病名：右側臂神經叢受損。醫師囑言：目前右上肢肩 、肘腕關節均有顯著運動障礙，僅能做輕便工作。」等語， 其現有體況分別符合系爭殘廢給付表之11-32 項、系爭失能 給付表之8-3-10項等節，則為被告所否認，並以前詞置辯。 是本院應審酌者闕為：⒈原告現有體況是否符合系爭殘廢給 付表之11-32 項或11-33 項，而得向國泰公司請求17萬元？ ⒉原告現有體況是否符合系爭失能給付表之8-3-10項，而得 向和泰公司請求40萬元？抑或得主張符合系爭失能給付表之 8-3-11項而請求給付？茲分述如下：
⒈原告現有體況符合系爭殘廢給付表之11-33 項，而得向國泰 公司請求17萬元：
⑴原告主張就其右上肢機能障害程度，應交由專業醫師判斷， 而非以系爭傷害險契約之「上、下肢關節生理運動範圍一覽 表」（下稱系爭上、下肢關節生理運動範圍一覽表）作為原 告右上肢之三大關節生理運動範圍之測定標準等語，雖為被 告國泰公司否認，然系爭上、下肢關節生理運動範圍一覽表 並非強制汽車責任保險之相關法令，保險實務上雖認有其參 考之價值，惟因關節測量涉及患者主觀意願及是否疼痛等因 素，為符合醫學及臨床經驗，仍需視個案需要，依醫學專業 經驗，來判斷喪失生理運動範圍之程度，此有中華民國產物 保險商業同業公會109 年6 月12日（109 ）產汽字第113 號 書函及金融監督管理委員會（下稱金管會）保險局109 年7 月14日保局（產）字第1090422741號書函在卷可稽（見本院 保險字卷第269 頁、第293 頁），且本院酌以強制汽車責任 保險與勞工保險同屬廣義之政策性保險，係政府機關為實現 某種國家政策目的，以法令規定某類團體或個人應投保，或 保險業者不得拒保，並由政府補助或強制人民投保之保險，
而金管會96年2 月7 日金保四字第09600008390 號函、金管 會保險局96年11月8 日保局四字第09602157510 號函（見本 院保險字卷第167 頁至第168 頁）均認定強制汽車責任保險 非以勞工保險各關節生理運動範圍一覽表或生理運動角度表 作為核定殘廢等級之直接、唯一標準，故原告是否符合系爭 殘廢給付表所列障害項目，非以系爭上、下肢關節生理運動 範圍一覽表作為測定標準，應以原告現有體況，依醫學專業 為個案之認定判斷，則原告上開主張應堪採信。 ⑵又經本院囑託台大醫院於109 年8 月12日就原告現有體況是 否符合系爭殘廢給付表之11-32 項或11-33 項為鑑定，台大 醫院以109 年8 月18日校附醫秘字第1090905233號函覆（下 稱台大醫院函文）鑑定意見略以：…（二）李女士之右肩及 腕關節主動活動範圍受限達生理運動範圍之二分之一，故符 合「強制汽車保險給付標準」之「上肢機能障害」項目11-3 3 項：「一上肢三大關節中，有二大關節遺存顯著運動障害 」。而手肘關節可符合上述標準之11-40 項：「上肢三大關 節中，有一大關節遺存運動障害…等語在卷可稽（見本院保 險字卷第299 頁），可知原告右上肢之三大關節中，僅有肩 及腕二大關節喪失生理運動範圍達二分之一以上，而遺存顯 著運動障害，符合系爭殘廢給付表之11-33 項，並未符合11 -32 項。而按強制險給付標準第4 條第4 款前段「受害人因 汽車交通事故致身體殘廢時，本保險之保險人依下列規定審 核辦理：四、受害人身體遺存障害，同時符合殘廢給付標準 表之第八等級至第一等級間二項目以上時，按其最高殘廢等 級再升二等級給與之。」、第3 條第3 項第5 款「第一項各 等級殘廢程度之給付標準如下：五、第五等級：新臺幣一百 零七萬元。」之規定，原告同時符合系爭殘廢給付表所列殘 廢等級第7 級之2-4 項、第8 級之11-33 項，被告國泰公司 應依最高等級第7 級再升2 等級即第5 等級給付保險金107 萬元，而被告國泰公司前已給付保險金90萬元，則原告請求 被告國泰公司應再給付17萬元（計算式：107 萬－90萬）， 應足憑採。至原告雖主張台大醫院前開鑑定結果已詳就原告 右上肢之三大關節之運動角度及肌力狀況結果，而整體評估 原告右上肢三大關節均有顯著運動障害，原告符合系爭殘廢 給付表之11-32 項云云。然台大醫院前開鑑定意見已明確認 定原告乃符合系爭殘廢給付表之11-33 項，其於鑑定意見（ 三）所述「李女士於108 年6 月3 日至門診時，…故肩、肘 、腕關節均有顯著運動傷害。」等語，僅在說明原告於108 年6 月3 日門診時體況，並非針對原告是否符合系爭殘廢給 付標準表所列任一障害項目而為判定，自不足憑此認定原告
符合11-32 項，況不論原告係符合系爭殘廢給付表之11-32 項或11-33 項，此等障害項目之殘廢等級均屬於第1 等級至 第8 等級間，就原告於本件可得請求被告國泰公司給付之保 險金數額並無不同，對本院前揭認定結果仍不生影響。 ⒉原告現有體況符合系爭失能給付表之8-3-11項，而得向和泰 公司請求30萬元：
原告主張其現有體況符合系爭失能給付表之8-3-10項或8-3- 11項，固為被告和泰公司所否認，然經本院囑託台大醫院於 109 年8 月12日依據系爭上、下肢關節生理運動範圍一覽表 ，鑑定原告右上肢三大關節或二大關節是否喪失生理運動範 圍二分之一以上，台大醫院之鑑定意見為：（一）李女士右 上肢之肩及腕關節，主動活動肌力減損（2 級，正常5 級） ，且主動活動範圍受限達生理二分之一以上。至於手肘彎曲 ，主動活動肌力為4 級，主動活動範圍受限未達二分之一等 語，有台大醫院函文在卷可憑（見本院保險字卷第299 頁） ，被告和泰公司就前開鑑定結果並無意見（見本院保險字卷 第320 頁），堪認原告符合系爭失能給付表之8-3-11項，而 未符合8-3-10項，故原告請求被告和泰公司依系爭失能給付 表就8-3-10項約定之給付比例40％計算給付保險金40萬元（ 計算式：100 萬×40％），並無可採，然請求就8-3-11項約 定之給付比例30％計算給付保險金30萬元，則屬有據。至原 告雖主張台大醫院考量原告右上肢三大關節之運動角度及肌 力狀況，整體評估判斷原告右上肢三大關節遺存顯著運動障 害，其符合系爭失能給付表之8-3-10項云云，然系爭傷害險 契約內容與系爭強制險契約內容不同，原告與被告和泰公司 乃合意以系爭上、下肢關節生理運動範圍一覽表，作為原告 右上肢三大關節或二大關節是否喪失生理運動範圍二分之一 以上之判定基準，而非交由醫師綜合研判，況台大醫院鑑定 亦未認原告右上肢三大關節均喪失生理運動範圍二分之一以 上，已如前述，故台大醫院前開鑑定已明確表示原告手肘之 主動活動範圍受限未達二分之一以上，即與系爭失能給付表 之8-3-10項不符，原告前開主張，應無可採。四、按系爭強制險契約第17條第3 項約定被告國泰公司應於收受 證明文件次日起10個工作日內給付，且系爭傷害險契約第14 條第2 項但書亦約定被告和泰公司應於收齊文件後15日內給 付，倘若未於期限內給付，均按年利一分給付遲延利息（見 本院保險字卷第43頁、第57頁）。被告就前開應予給付之保 險金部分，分別以國泰公司函文、和泰公司函文拒絕原告之 請求，迄今仍未給付，自屬可歸責於被告之事由所生之遲延 。從而，原告依前開約定分別請求被告國泰公司、和泰公司
給付17萬元、30萬元，及各自108 年12月7 日、108 年9 月 13日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為有理由，應 予准許，逾此部分之請求，即屬無據，應予駁回。五、本件原告勝訴部分所命給付金額未逾50萬元，本院爰依民事 訴訟法第389 條第1 項第5 款之規定依職權宣告假執行，被 告陳明願供擔保免為假執行，核無不合，爰依同法第392 條 第2 項規定，酌定相當之擔保金額准許之。至原告敗訴部分 之訴既經駁回，其假執行之聲請失所附麗，併予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提證據，核予判 決結果不生影響，爰不予逐一論駁，併此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：依民事訴訟法第79條、第85條第1 項 但書。
中 華 民 國 109 年 10 月 20 日
民事第四庭法 官 莊佩頴
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 109 年 10 月 20 日
書記官 李瑞芝
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