臺灣臺北地方法院民事判決
109年度保險字第1號
原 告 王祥安
法定代理人 王勝輝
訴訟代理人 黃清濱律師
複代理人 李冠廷律師
被 告 遠雄人壽保險事業有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 王俊翔律師
複代理人 張琬平律師
呂季穎律師
張婷喻律師（已解除委任）
上列當事人間給付保險金事件，本院於109年8月25日言詞辯論終
結，判決如下：
主 文
一、被告應給付原告新臺幣（下同）2,164,000元，及自民國（ 下同）109年2月20日起至清償日止，按年息10％計算之利息 。
二、訴訟費用由被告負擔。
三、本判決於原告以721,333元供擔保後，得假執行。但被告如以2,164,000元為原告預供擔保，得免為假執行。 事實及理由
一、原告主張：原告向被告投保雄安心終身保險附加「遠雄人壽 新溫馨終身醫療健康保險附約」（下稱新溫馨附約）與「遠 雄人壽真安心醫療保險附約」（下稱真安心附約，與新溫馨 附約合稱系爭保險契約），保單號碼為0000000000號，在契 約有效存續期間內，原告王祥安於107年2月23日至108年7月 12日間（下稱系爭期間），因「腦創傷及腦膜下腔出血、左 上臂神經叢損傷、雙眼皮質盲、顱内動脈瘤、顏面骨骨折」 等傷害，分別於107年2月23日至同年4月26日、107年5月14 日至同年7月23日、107年8月17日至同年10月20日、107年11 月5日至108年1月25日、108年2月11日至同年4月25日、108 年5月17日至同年7月12日，至佛教慈濟醫療財團法人台北慈 濟醫院（下稱台北慈濟醫院）住院6次接受治療。依系爭保 險契約，被告應對原告因住院所生費用，給付新溫馨附約之 「住院醫療保險金」、「住院醫療補助保險金」1,465,000 元（給付計算明細如附表一）、真安心附約之「住院醫療日 額保險金」699,000元（給付計算明細如附表二）。又依新 溫馨附約第2條第8項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險 人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院
手續並確實在醫院接受診療者」，而真安心附約第4條第10 項係約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害 ，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續 並確實在醫院接受治療者」。惟原告持單據向被告就前述住 院費用金額聲請理賠時，分別於108年1月28日、108年9月3 日遭被告來函拒絕給付。原告於前述期間住院，皆係因有在 台北慈濟醫院住院接受治療之必要，並有診斷證明書可稽， 已符合系爭保險契約關於「住院」之約定，被告自應依約如 數支付上開保險理賠金。爰依系爭保險契約、保險法第34條 提起本訴。並聲明：㈠被告應給付原告2,164,000元，併自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按保險利率10％計算之利 息。㈡如受有利判決，原告願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：系爭保險契約中所謂「經醫師診斷有住院之必要 性」之意義，應以具有相同專業醫師，依醫學常規，於相同 情形通常會診斷具有住院必要性者，始克相當，雖實際治療 之醫師認定有住院必要固應尊重，但仍需符合醫理，不得違 背經驗法則或論理法則，俾符合保險為最大善意及最大誠信 契約之契約本旨。原告於臺灣高等法院107年度保險上易字 第11號（下稱前案）及本案皆因同樣病症而入住台北慈濟醫 院。前案就是否有住院必要一事，曾送國立臺灣大學醫學院 附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定，其第一次之鑑定意見:「 王先生四肢肌力，需扶持行走，日常生活需人照顧，但不需 住院治療。」、「距離受傷時間已超過三年，復健之成效有 限。以健保的角度並不贊同住院治療。」等語，可知具有相 同專業之醫師認當時情況無住院必要性，並不會給予住院治 療之建議，又據臺大醫院於前案第二次補充鑑定之意見:「 藥物門診亦可開立」、「復健治療可住院或門診執行，病人 行動不便住院有其方便性與必需性，但距離受傷時間已超過 三年，復健之成效有限。以健保的角度並不贊同住院治療」 等語，可知原告之病症亦可於門診執行，且因原告距離受傷 時間已超過三年，復健之成效有限，故具有相同專業之醫師 認原告於前案住院期間並無住院必要性，並不會給予住院治 療之建議，又臺大醫院為臺灣首屈一指之醫學中心，其鑑定 意見應有絕對參考價值。是原告於系爭期間内有無住院必要 性本存有疑慮，而前案與本案之當事人相同，原告於前案及 本案皆因同樣病症而入住台北慈濟醫院，爭點亦相同，據前 案臺大醫院之鑑定、補充鑑定，及前案之確定判決結果，可 知原告並無住院必要性，本案對於住院必要性之認定應受前 案確定判決爭點效之拘束，因而原告請求被告給付保險金2, 164,000元並無理由等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁
回。㈡如受不利益判決，被告願供擔保，請准宣告免為假執 行。
三、經查，原告為被告雄安心終身保險之被保險人，該終身保險 同時附加新溫馨附約及真安心附約，保單號碼為：00000000 00號。原告王祥安於107年2月23日至108年7月12日間於台北 慈濟醫院陸續住院6次，住院期間計算之保險金額為2,164,0 00元。有原告提出新溫馨附約與真安心險附約條款（見本院 卷第17至39頁）在卷為憑。又被告訴訟代理人就原告主張之 請求保險金數額、計算方式亦表示沒有意見，堪認原告上開 主張為真實。
四、原告主張被告應依系爭保險契約給付原告107年2月23日至10 8年7月12日住院期間6次共計2,164,000元之保險金，此為被 告所否認，並以前詞置辯。是本件爭點為：㈠本件是否有臺 灣高等法院107年度保險上易字第11號判決爭點效之適用？㈡ 原告於107年2月23日至108年7月12日，在台北慈濟醫院住院 6次，是否符合系爭保險契約約定請領保險金之要件？㈢原告 依系爭保險契約請求被告給付2,164,000元保險金及利息， 有無理由？本院茲分述如下：
㈠本件是否有臺灣高等法院107年度保險上易字第11號判決（下 稱前案）爭點效之適用？
⒈按民事訴訟法第400條第1項規定確定判決之既判力，惟於判 決主文所判斷之訴訟標的，始可發生。當事人所主張或抗辯 之重要爭點，本於兩造辯論之結果所為之判斷結果，除有顯 然違背法令，或當事人提出新訴訟資料足以推翻原判斷之情 形外，於同一當事人間，就與該重要爭點有關之他訴訟，不 得再為相反之主張，法院亦不得作相異之判斷，此源於訴訟 上之誠信原則及當事人公平之訴訟法理，避免紛爭反覆發生 ，以達一次解決紛爭所生之一種判決效力（拘束力），即所 謂爭點效，亦當為程序法所容許（最高法院96年台上字第17 82號判決意旨參照）。而關於爭點效之適用，除理由之判斷 具備「於同一當事人間」、「非顯然違背法令」及「當事人 未提出新訴訟資料足以推翻原判斷」等條件外，必須該重要 爭點，在前訴訟程序已列為足以影響判決結果之主要爭點， 經兩造各為充分之舉證，一如訴訟標的極盡其攻擊、防禦之 能事，並使當事人適當而完全之辯論，由法院為實質上之審 理判斷，前後兩訴之標的利益大致相同者，始應由當事人就 該事實之最終判斷，對與該重要爭點有關之他訴訟負結果責 任，以符民事訴訟上之誠信原則（最高法院96年度台上字第 633號判決意旨參照）。
⒉本件與前按當事人固屬相同，惟查，前案爭點為「原告於106
年6月12日至106年9月27日間、106年10月13日至106年12月2 3日間住院接受治療，是否有住院必要？」而本件爭點乃係 「原告於107年2月23日至108年7月12日住院6次接受治療， 是否有住院必要？」，前後兩者之時間區間不同，而病患身 體情形本會隨著抵抗力、營養吸收程度、用藥效果、復健成 果、生活環境及時間等不同因素而改善或惡化，尚不能因前 案曾就原告於106年6月12日至106年9月27日間及106年10月1 3日至106年12月23日間住院治療期間，就其住院必要性送請 臺大醫院鑑定，經該院鑑定意見認原告無住院必要，即可率 爾認定原告自此後均無住院之需求，而本件「原告於107年2 月23日至108年7月12日住院治療，是否有住院必要？」此爭 點，未曾於前案經兩造各為充分之舉證，一如訴訟標的極盡 其攻擊、防禦之能事，並使當事人適當而完全之辯論，由法 院為實質上之審理判斷，是被告抗辯本件有前案爭點效之適 用，即屬無據。
㈡原告於如附表一、二所示之期間，在台北慈濟醫院住院，是 否符合系爭保險契約請領保險金之要件？
⒈按新溫馨附約第2條第8項規定：「本附約所稱『住院』係指被 保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理 住院手續並確實在醫院接受診療者」。真安心附約第4條第1 0項規定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害 ，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續 並確實在醫院接受治療者」。
⒉次按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥 於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為 原則，保險法第54條明文定之。又保險契約率皆為定型化契 約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會 之變遷，保險市場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契 約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信 原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保 險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍 ，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保 險應有之功能，及影響保險市場之正常發展(最高法院96年 度台上字第133號民事判決參照）。
⒊經查：
⑴新溫馨附約第2條第8項、真安心附約第4條第10項規定可知， 被保險人僅需確實經醫師診斷，必須住院，且正式辦理住院 手續在醫院接受治療，即可向保險公司請領保險金。而兩造 所訂立之保險契約條款並無尚須由其他機構為事後審認有住 院之必要之約定，系爭附約之文義既已明確，應無別事探求
之餘地。是被告抗辯尚應審查原告有無住院之必要，以定是 否給付保險金一節，核與上開契約條款不相符合，並無可採 。
⑵又本院函詢台北慈濟醫院，關於原告於上開期間內住院治療 之情形，經該院以109年7月6日慈新醫文字第1090921號函（ 見本院卷第165至171頁，下稱系爭函文）略以：原告於107 年2月23日至4月26日、107年5月14日至7月23日、107年8月1 7日至10月20日、107年11月5日至108年1月25日分別因易嗆 食及左上肢乏力入院。108年2月11日至4月25日、108年5月1 7日至7月12日因步行僵硬及左上肢乏力入院。原告於107年2 月23日至4月26日、107年5月14日至7月23日、107年8月17日 至10月20日、107年11月5日至108年1月25日分別接受吞嚥及 肢體力量訓練。107年11月5日至108年1月25日接受吞嚥、及 肢體力量訓練。108年2月11日至4月25日、108年5月17日至7 月12日接受平衡、行走及肢體力量訓練。其住院期間接受之 復健治療，皆無法由門診取代。依原告各次住院時間當時之 身體狀況及行動能力評估，並不適合安排門診復健治療。原 告於前述各次住院均有接受復健治療，並非屬於單純之靜養 ，屬積極之治療。各次住院期間所接受之治療，確實有助於 其身體病況回復、或阻止其健康狀況惡化。因病人恢復慢， 治療不可於門診進行，若勉強於門診進行吞嚥訓練，可能導 致食物吸入至肺部，造成細菌性肺炎、以致生命危險；或是 於門診進行平衡、行走及肢體力量訓練時意外跌倒、引起頭 部或頸部創傷。為免危險，必須住院才能施行等情。原告之 主治醫師既診斷原告於107年2月23日至4月26日、107年5月1 4日至7月23日、107年8月17日至10月20日、107年11月5日至 108年1月25日、108年2月11日至4月25日、108年5月17日至7 月12日有因疾病住院之必要，且原告確實已辦理住院接受治 療，符合系爭保險契約所定之保險金請領要件。 ⑶被告固以：復健科於105年5月12日病歷記載「復健狀況已穩 定，僅需門診追蹤」，為何與後續王祥安又再度入院情形有 矛盾？108年3月1日病歷多團隊交班紀錄記載「將設停損點 」係指何意？醫師回覆「知悉」，是否代表可轉門診治療？ 爭執原告有住院之必要。惟關於原告有無住院治療之必要， 自應以診治之醫師，依其專業知識就原告當時之病情作為判 斷，即符合契約約定之意旨，病患之身體狀況及復康情形如 何，有無受感染及產生併發症之危險，應以負責臨床治療之 醫師最為清楚，且醫師並非保險受益人，就原告投保情形及 約定如何並不清楚，在一般正常之情形下，亦不致配合原告 請領保險金而為不實登載之必要，自不能認台北慈濟醫院醫
師之判斷不符醫學常規。又病患應施行如何之治療程序，係 由醫師以病患之最大福祉為優先考量，並依其個人經驗針對 個案各別狀況為判斷處置，各醫師依其專業所為病情判斷縱 然相同，所為處置亦未必相同，甚至因醫院設備不同而有不 同處置，難認所有醫師對病患之治療、處置均須相同，自無 從以各醫師對同一病患所為不同之處置，即否定其各自醫療 判斷之價值。況系爭保險附約有關住院之定義，並未限制住 院診療行為限於非門診可替代者，故縱原告於住院期間所接 受之治療或檢查亦能選擇門診治療，亦不影響原告已符合系 爭保險附約理賠之條件。再者，醫師評估病患是否需住院， 除考量病患應接受之醫療行為外，自應一併考量病患身體狀 況及治療便利性，以使治療發揮最大功效。而台北慈濟醫院 系爭函文回覆：「多團隊交班紀錄係指醫護以外之醫療科別 紀錄，供主治醫師參考。病人可否轉門診治療，由主治醫師 依照病人當時病情進行判斷。」、「不同科別醫師觀念及觀 點未必一致。復健科認為「復健狀況已穩定，僅需門診追蹤 」，但神經外科認為該病人之病況仍有進步空間，且於門診 治療恐有危險，故神經外科主治醫師依照病人當時病情，再 度收治病人入院」等語，即見主治醫師乃於第一現場所診視 原告之各種情狀及各科別意見，本於其專業做成之「住院」 判斷，縱其他科別醫師或鑑定機構事後出具單一意見與主治 醫師相左，仍無從否定主治醫師醫療判斷之價值。則被告以 其他醫療人員意見抗辯原告病情僅需由門診治療，並無住院 之必要，並不可採。
⑷另被告提出原告前案經臺大醫院之鑑定報告（下稱前案臺大 鑑定報告），抗辯原告無住院必要云云；查系爭臺大鑑定報 告指出：原告「住院期間有復健治療，非靜養。復健治療可 住院或門診執行，病人行動不便住院有其方便性與必須性， 但距離受傷時間已超過三年，復健之成效有限。以健保的角 度並不贊同住院治療。」「復健治療可住院或門診執行，病 人行動不便住院有其方便性與必須性，但距離受傷時間已超 過三年，復健之成效有限。以健保的角度並不贊同住院治療 。一般鑑定還是會參考主治醫師意見。」「王先生吞嚥困難 與肢體無力在103-7-11頭部外傷後即有，106-6-12及000-00 -00入院復健當然還是有幫助，但是以健保的角度並不贊同 住院治療」（見本院卷第265至267頁）。可知，前案臺大鑑 定意見仍未否定原告住院治療之必要性，僅係站在健保之角 度，不贊同原告住院治療。而全民健康保險係屬社會保險之 性質，透過集合社會大多數人的力量，共同解決少數人就醫 的經濟障礙，以照顧全體民眾的健康。基於資源有限性，為
有效控制醫療費用合理成長，避免保險財務持續惡化，全民 健康保險需透過控制手段（包含給付審查、被保險人部分負 擔、限制醫療行為或藥物給付範圍等），解決健保財務平衡 問題。是全民健康保限制度的運作，是節約的、有限的給付 ，更有諸多給付控制措施，被保險人並非無限制地使用健保 資源，被保險人更未能完全透過健保制度填補醫療之支出。 為補充健保不能給付之風險缺口，民眾可以在健保制度以外 ，自由投保商業保險，透過健保以外之其他保險群體，進行 風險分散，而商業保險並未帶有社會保險之性質，被告公司 於保險商品推出前，均對商品支出、收益、風險等事項進行 精算，更有法務人員對於保險約款進行審查，是被告自應透 過其推出保險商品之契約內容，預知可能產生之風險成本， 其給付之標準，自非與全民健康保險同。是前案臺大鑑定報 告既明言係站在「健保」撙節醫療資源之角度，自與商業保 險係立於為被保險人分散風險及填補損失之功能有異，二者 不宜以相同標準做為理賠之判斷。且系爭保險契約既以文字 約明「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入 住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」， 並未明文規範須由其他相同專業醫師評估或審查「住院」之 必要，則對於主治醫師醫療業務之執行，除能證明有故意或 違反醫療上必要之注意義務，且逾越合理臨床專業裁量外， 自應尊重其判斷。系爭契約文字要件下產生的風險成本，應 在被告之評估收支計算範圍內。被告以前案臺大鑑定報告抗 辯原告無住院必要，不予支付保險金，亦無可取。 ㈢原告依系爭保險契約請求被告給付2,164,000元保險金及利息 ，有無理由？
⒈原告為被告雄安心終身保險之被保險人，該終身保險同時附 加新溫馨附約及真安心附約，保單號碼為：0000000000號。 原告王祥安於107年2月23日至108年7月12日間於台北慈濟醫 院住院6次，住院期間依系爭契約約定得請求理賠之保險金 額為2,164,000元（各次住院時間、申請理賠之保險金詳如 附表一、二所載），此為兩造所不爭執。原告已符合系爭保 險契約「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院， 且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」之要件，原 告請求被告給付保險金2,164,000元，即屬有據。 ⒉另按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定 期限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後15日 內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期 限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條第1 項、第2項定有明文。查本件原告已於108年間申請理賠，經
被告以108年1月28日遠壽理賠字第000000000號、108年9月3 日遠壽理賠字第108089925號函拒絕之（見本院卷第55至57 頁），被告迄未給付保險金，顯係可歸責於被告，則原告請 求自起訴狀繕本送達翌日即109年2月20日起算至清償日止， 按年息10％計算之利息，為有理由。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約請求被告給付2,164,000元 ，及自109年2月20日起算至清償日止，按年息10％計算之利 息，為有理由，應予准許。又兩造分別陳明願供擔保請為宣 告假執行或免為假執行，經核均與規定相符，爰分別酌定相 當之擔保金額予以宣告。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及舉證，經本 院審酌後，認均不足以影響本判決之結果，毋庸一一論列， 併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 109 年 9 月 17 日 民事第三庭 法 官 薛嘉珩
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 109 年 9 月 17 日 書記官 范國豪
附表一、依新溫馨附約應理賠之住院醫療保險金、住院醫療補助金額1,465,000元：
(1)107年2月23日至4月26日，共63天，保額2,000元/日計算方式或請求項目 金額 住院1-30日:2,000元x30日=60,000元 60,000元 住院31-63日:3,000元x33日=99,000元 99,000元 住院醫療補助63天x1,000元=63,000元 63,000元 合計 222,000元 (2)107年5月14日至7月23日，共71天，保額2000元/日計算方式或請求項目 金額 住院1-30日:2000元x30日=60,000元 60,000元 住院31-71日:3000元x41日=123,000元 123,000元 住院醫療補助:71天x1000元=71,000元 71,000元 合計 254,000元 (3)107年8月17日至10月20日，共65天，保額2,000元/日計算方式或請求項目 金額 住院1-30日:2,000元x30日=60,000元 60,000元 住院31-63日:3,000元x35日=105,000元 105,000元 住院醫療補助65天x1,000元=65,000元 65,000元 合計 230,000元 (4)107年11月5日至108年1月25日，共82天，保額2000元/日計算方式或請求項目 金額 住院1-30日:2000元x30日=60,000元 60,000元 住院31-71日:3000元x52日=156,000元 156,000元 住院醫療補助:82天x1000元=82,000元 82,000元 合計 298,000元 (5)108年2月11日至4月25日，共74天，保額2,000元/日計算方式或請求項目 金額 住院1-30日:2,000元x30日=60,000元 60,000元 住院31-63日:3,000元x43日=129,000元 129,000元 住院醫療補助74天x1,000元=74,000元 74,000元 合計 263,000元 (6)108年5月17日至7月12日，共57天，保額2000元/日計算方式或請求項目 金額 住院1-30日:2000元x30日=60,000元 60,000元 住院31-71日:3000元x27日=123,000元 81,000元 住院醫療補助:57天x1000元=71,000元 57,000元 合計 198,000元 上(1)＋(2)＋(3)＋(4)＋(5)＋(6)金額：1,465,000元（計算式：222,000元＋254,000元＋230,000＋298,000＋263,000＋198,000＝1,465,000元
附表二、依真安心附約應理賠之住院醫療日額保險金699,000元：
(1)107年2月23日至4月26日，共63天，保額1,000元/日計算方式或請求項目 金額 住院1-30日:1,000元x30日=30,000元 30,000元 住院31-60日:2,000元x30日=60,000元 60,000元 住院61-90日:3,000元x3日=9,000元 9,000元 合計 99,000元 (2)107年5月14日至7月23日，共71天，保額1,000元/日計算方式或請求項目 金額 住院1-30日:1,000元x30日=30,000元 30,000元 住院31-60日:2,000元x30日=60,000元 60,000元 住院61-72日:3,000元x11日=33,000元 33,000元 合計 123,000元 (3)107年8月17日至10月20日，共65天，保額1,000元/日計算方式或請求項目 金額 住院1-30日:1,000元x30日=30,000元 30,000元 住院31-60日:2,000元x30日=60,000元 60,000元 住院61-90日:3,000元x5日=15,000元 15,000元 合計 105,000元 (4)107年11月5日至108年1月25日，共82天，保額1,000元/日計算方式或請求項目 金額 住院1-30日:1,000元x30日=30,000元 30,000元 住院31-60日:2,000元x30日=60,000元 60,000元 住院61-72日:3,000元x22日=66,000元 66,000元 合計 156,000元 (5)108年2月11日至108年4月25日，共74天，保額1,000元/日計算方式或請求項目 金額 住院1-30日:1,000元x30日=30,000元 30,000元 住院31-60日:2,000元x30日=60,000元 60,000元 住院61-90日:3,000元x14日=42,000元 42,000元 合計 132,000元 (6)108年5月17日至108年7月12日，共57天，保額1,000元/日計算方式或請求項目 金額 住院1-30日:1,000元x30日=30,000元 30,000元 住院31-60日:2,000元x27日=54,000元 54,000元 合計 84,000元
上(1)＋(2)＋(3)＋(4)＋(5)＋(6)金額：699,000元（計算式：99,000元＋123,000元＋105,000＋156,000＋132,000＋84,000＝699,000元附表一1,465,000元＋附表二699,000元＝2,164,000元
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