臺灣花蓮地方法院小額民事判決 109年度花保險小字第1號
原 告 曾郁晴
訴訟代理人 葉志賢
被 告 元大人壽保險股份有限公司
法定代理人 江朝國
訴訟代理人 陳世偉
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國109年8月11日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣1,000元由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：原告與被告簽訂紐約人壽終身醫療還本保險 （原紐約人壽更名元大保險，保單號碼HHLC000429）、元大 人壽安心住院醫療保險附約（保單號碼LABT028902，與上開 保險合稱系爭保險契約），原告因左上顎第一大臼齒齒髓炎 於民國107年3月27日、107年4月10日、107年5月21日、107 年7月2日接受根管治療共4次，依系爭保險契約所載給付倍 數所得門診手術等級應分別給付新臺幣（下同）2,000元， 合計應給付每次門診手術4,000元，本次牙齒治療期間共做4 次根管治療，應給付門診手術保險金共16,000元，被告已給 付1次門診手術保險金4,000元，尚未給付其餘差額12,000元 。另依終身醫療還本保險契約第8條規定，應分別給付計畫 二、三限額各6,000元，計12,000元。爰依系爭保險契約， 請求給付保險金等語。並聲明：被告應給付原告24,000元。二、被告辯稱：原告於上開日期於牙科診所行齒科根管治療，惟 齒科根管治療均非系爭「紐約人壽帳戶醫療終身健康保險條 款第13條第1項、第3項、附表三」、「紐約人壽終身醫療還 本保險條款第16條第1項、第3項、附表三」、「安心住院醫 療保險附約第8條、附表一」所表列之手術項目，亦非全民 健康保險醫療費支付標準第2部第2章第7節「手術」項目， 基於上開條款約定，無從協議比照並核算給付。再者，原告 僅有投保計畫三，依附表一（卷238頁）每次門診手術費用 保險金限額為6,000元，縱依條款可協議比照給付，尚須按 門診手術名稱及費用表（卷244頁）核算其限額，並非定額 給付上限6,000元，是原告主張其自費部分應依計畫二及計 畫三給付各6,000元，共計12,000元部分，亦屬無據。縱認 齒科根管治療屬上開約定之手術，惟同1顆牙齒之根管治療 ，應視為同一療程之根管治療，且就健保申報而言，只給付
1顆牙齒之根管治療費用，因此4次同一顆牙齒之根管治療， 應認定為「1次」手術，而非4次手術。原告請求被告給付手 術醫療及門診手術保險金，不符合系爭保險契約之約定等語 。並為答辯聲明：原告之訴駁回。
三、經查，原告於99年6月13日投保紐約人壽帳戶醫療終身健康 保險（保單號碼HHLC000429），於100年8月1日投保紐約人 壽終身醫療還本保險（保單號碼LABT028902），因元大金融 控股股份有限公司與美商紐約人壽企業有限公司於103年1月 1日完成股權交割，元大金融控股份有限公司取得紐約人壽 100％股份，並將紐約人壽更名為元大人壽保險股份有限公 司，故自103年1月1日起，紐約人壽前與其各保戶間所簽訂 之保險契約已由被告概括承受。原告因左上第一大臼齒齒髓 炎，分別於107年3月27日、107年4月10日、107年5月21日、 107年7月2日接受根管治療，支出自費療程費用10,000元， 而被告曾以申請項目「疾病醫療」理賠4,200元（依「人壽 帳戶醫療終身健康保險-乙型」、「安心住院醫療保險附約 」、元大人壽安心住院醫療保險附約」、「紐約人壽終身醫 療還本保險」各給付2,000元、100元、100元、2,000元）等 情。上開事實為兩造所不爭執，並有保險單、要保書、診斷 證明書、理賠明細表、收據等件可稽（卷19至24、169至173 頁、123至129、295頁），應堪信實。本件原告主張依系爭 保險契約所載給付倍數所得門診手術等級應分別給付2,000 元，合計應給付每次門診手術4,000元，本次牙齒治療期間 共做4次根管治療，應給付門診手術保險金共16,000元，被 告已給付1次門診手術保險金4,000元，尚未給付3次門診手 術保險金差額12,000元。被告則以前詞置辯。四、本院判斷如下：
㈠原告因左上第一大臼齒齒髓炎所行之牙科根管治療是否為系 爭保險契約所定之「手術」治療？
⒈原告因左上第一大臼齒齒髓炎所行之牙科根管治療，與系爭 保險契約相關之條款如下：
⑴紐約人壽帳戶醫療終身健康保險第13條第1項：「被保險人 於本契約有效期間內，因疾病或傷害而住院或門診診療期間 ，經醫師診斷必須接受外科手術且經手術治療時，本公司依 『住院給付日額』乘以附表三手術項目等級表中所載給付倍 數所得之數額給付『手術醫療保險金』」、第13條第3項： 「同一次手術中於同一手術部位接受兩項器官以上手術時， 本公司按其中最高級手術項目給付『手術醫療保險金』」（ 卷30、180頁）。
⑵紐約人壽終身醫療還本保險第16條第1項：「被保險人於本
契約有效期間內因疾病或傷害而住院或門診診療期間，經醫 師診斷必須接受外科手術且經手術治療時，本公司依『住院 給付日額』乘以附表三手術項目等級表中所載給付倍數所得 之數額給付、手術醫療保險金」、第16條第3項：「同一次 手術中於同一手術部位接受兩項器官以上手術時，本公司按 其中最高級手術項目給付『手術醫療保險金』」（卷211頁 ）。
⑶安心住院醫療保險附約第8條：「被保險人因第4條之約定而 以全民健康保險之保險對象身分門診診療時，本公司按被保 險人門診所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行 負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，但以不超 過附表一『各項保險金限額表』所載『每次門診手術費用保 險金限額』乘以『門診手術名稱及費用表』中所載各項百分 率所得之數額為限。被保險人所接受的手術，若不在附表三 『門診手術名稱及費用表』所載項目內時，由本公司與被保 險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給 付金額。」（卷57、232頁）。
⒉由上開約定⑴、⑵部分可知，被保險人因疾病或傷害而住院 或門診診療期間，經醫師診斷必須接受外科手術且經手術治 療時，關於此部分被告應給付手術醫療保險金之計算，係以 附表三「手術項目等級表」（卷192至201、219至228頁）為 標準，惟附表三記載之手術項目，並無牙齒疾病乙項，堪認 原告因左上第一大臼齒齒髓炎所行之牙科根管治療，並非上 開約定⑴、⑵部分之「手術」治療。
⒊原告主張被告曾給付手術理賠金乙節，提出理賠明細表為證 （卷127、295頁），被告對此並不爭執。按當事人對於他造 主張之事實，於言詞辯論時不爭執者，視同自認。但因他項 陳述可認為爭執者，不在此限。民法第280條第1項定有明文 。依被告提出之財團法人金融消費評議中心108年評字第660 號評議書（卷245至248頁），亦可知兩造依金融消費者保護 法向爭議處理機構申請評議時，亦未將「原告因左上第一大 臼齒齒髓炎所行之牙科根管治療是否為系爭保險契約所定之 『手術』治療」列為爭點，揆諸上開規定，可認原告所提理 賠明細表所示理賠金額，確係被告依系爭保險契約對原告因 左上第一大臼齒齒髓炎所行之牙科根管治療所給付之保險金 ，且被告給付保險金之依據，應為上開約定⑶部分「被保險 人所接受的手術，若不在附表三『門診手術名稱及費用表』 所載項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相 當的手術項目給付比率，核算給付金額」，亦即原告因左上 第一大臼齒齒髓炎所行之牙科根管治療，係兩造協議比照該
表內（即附表三，卷244頁）程度相當的手術項目。 ㈡原告因左上第一大臼齒齒髓炎所行之根管治療，是否應視為 同一療程，而應認定為1次手術？
⒈就此爭點，原告主張依衛生福利部中央健康保險署之見解（ 卷285至287頁），病患於診療過程中，因病情變化，無法繼 續原訂的治療處置，由醫師重新診治時，則不屬同一療程範 圍。被告辯稱原告進行牙齒根管治療是同一顆牙齒，醫學實 務上屬於同一療程等語。
⒉按保險制度係利用大數法則分散風險，於保險公司之專業精 算下，藉由承擔社會共同團體之共同風險，在對價衡平原則 下，經主管機關核定費率、保險單條款，銷售保單收取保費 ，並對發生保險事故之被保險人給付保險金。因此，保險費 之費率及承保範圍之對價性，均係經由專業之精算程序及主 管機關所核准。保險人不可能承擔漫無限制危險，唯有經限 定之危險方屬保險人所承擔，要保人所給付保費、追溯日之 訂定抑或理賠基礎之採擷，均與保險人所承擔危險成一對價 關係，並於保險期間維持平衡狀態。
⒊依原告之病患診療紀錄所載（卷125頁），關於其牙齒疾病 之治療，107年3月27日為「（齒髓炎）去除縫成牙冠、齒內 治療緊急處理」、107年4月10日為「（齒髓炎）齒內治療緊 急處理」、107年5月21日為「（侵襲性牙周炎，局部）牙周 病緊急處置」、107年7月2日為「（齒髓炎）恆牙根管治療- 三根以上、根管開擴及清創」，客觀上確係就相同病症所為 之縫成、處置、清創等，尚難認定係「病患於診療過程中， 因病情變化，無法繼續原訂的治療處置」之情。又被告已理 賠保險金之依據係安心住院醫療保險附約第8條約定，已如 前述，而依該條規定，其核付保險金之要件，係「以全民健 康保險之保險對象身分門診診療時」，故可參酌健保給付方 式，作為認定標準，而依上開財團法人金融消費評議中心評 議書所載：「其所進行4次同一顆牙齒#26之根管治療，應視 為同一療程之根管治療，就健保申報而言，只給付一顆牙齒 #26之根管治療費用，因此4次同一顆牙齒#26之根管治療， 應認定為1次手術，而非4次手術」等語（卷247頁），則比 照健保申報之方式，應認原告因左上第一大臼齒齒髓炎所行 之根管治療，為同一療程，進而認定為1次手術。 ㈢綜上，原告所行之牙科根管治療，並非系爭保險契約所定之 手術治療，惟被告先前另依安心住院醫療保險附約第8條， 比照附表三（卷244頁）程度相當的手術項目給付比率核算 ，已給付原告手術保險金，而原告所行4次牙科根管治療應 認係一次療程（即1次手術），被告既已全數付訖，原告不
得再行請求手術之保險金。
五、從而，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付保險 金，為無理由，應予駁回。
六、依民事訴訟法第78條、第436條之19第1項，判決如主文。中 華 民 國 109 年 8 月 25 日
花蓮簡易庭 法 官 范坤棠
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀（上訴狀應表明上訴理由）並繳納上訴審裁判費。如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按對造人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。對於小額程序之第一審判決之上訴，非以其違背法令之理由，不得為之。且上訴狀內應記載表明（一）原判決所違背之法令及其具體內容。（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 109 年 8 月 25 日
書記官 張芝瑜
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