臺灣高等法院刑事裁定
109年度抗字第999號
抗 告 人
即 被 告 梁金銅
選任辯護人 古清華律師
上列抗告人因業務過失致死案件，不服臺灣臺北地方法院於中華
民國109年4月30日所為交付審判之裁定(108年度聲判字第288號)
，提起抗告，本院裁定如下：
主 文
原裁定撤銷，發回臺灣臺北地方法院。
理 由
一、原裁定意旨略以：聲請人張秀琴、邱雨潔（即邱有卿之配偶 及女兒）因不服臺灣臺北地方檢察署（下稱臺北地檢署）檢 察官107年度醫偵續字第9號不起訴處分及臺灣高等檢察署（ 下稱高檢署）檢察長108年度上聲議字第8374號駁回處分， 而聲請交付審判。查：㈠邱有卿生前於民國105年9月1日及7 日，在臺大醫院檢查之血紅素分別為15.0g/dl及15.2g/dl， 於105年9月9日接受該醫院醫師即被告梁金銅之大腸腫瘤低 前位切除手術，因手術過程失血約2000毫升，故當日術中及 術後檢查血紅素下降之情形，應與手術過程及其後失血有關 。其次，邱有卿之血液酸鹼值，於105年9月9日下午5時55分 為7.233，當日晚間7時32分為7.281，臨床上代表有酸血症 發生，而依邱有卿之病歷紀錄，其於105年9月9日接受大腸 腫瘤低前位切除手術前，未發現特殊藥物使用或導致酸血症 之相關病史，即無法排除邱有卿係因手術過程及其後出血， 導致血液灌流減少而造成酸血症。又邱有卿術中於清除淋巴 結時發生異常出血，且收縮壓下降至60mmHg，雖給予輸血、 輸液及升壓劑等治療，仍產生酸血症，其術後病情持續惡化 ，造成肝、腎等多重器官衰竭，堪認邱有卿係因手術失血造 成低容性休克及酸血症，進而引發多重器官衰竭後不治死亡 。㈡衛生福利部醫事審議委員會（下簡稱醫審會）之鑑定意 見稱：藥物對於人體之相關影響，除考慮藥物半衰期外，亦 會考慮藥物之作用機轉及病人之臨床狀況，而就藥效學及血 液學而言，aspirin會抑制血小板內之環氧合酶而影響血小 板凝集及血管收縮作用約5至7日，因此傳統醫療實務建議除 緊急必要手術外，病人於手術前1週，應儘量避免使用aspir in，以避免出血之風險。而依邱有卿之病歷資料記載，其於
105年9月7日中午因突發胸痛、後頸部疼痛合併冒冷汗及呼 吸困難等症狀，經心臟超音波檢查結果顯示左心室射出率尚 可，無局部室壁運動異常，因臨床懷疑邱有卿有非ST段上升 型之心肌損傷，故轉至心臟科加護病房，於105年9月7日下 午3時許，服用抗血小板藥物ticagrelor 90mg及aspirin 10 0mg各1 顆，另以靜脈滴注方式注射抗凝血劑heparin 5ml( 加入250ml生理食鹽水），晚間8時17分，經心臟科李任光醫 師施行心導管檢查，未發現冠狀動脈阻塞，診斷為疑冠狀動 脈痙攣，故減少為僅使用aspirin單一種抗血小板藥物，及 取消抗凝血劑治療，並於105年9月8日上午9時，再給邱有卿 服用aspirin 100mg1顆；依藥物動力學分析，抗血小板藥物 aspirin之半衰期約6小時，ticagrelor之半衰期約7小時， 抗凝血劑heparin之半衰期約1.5小時，短期預防性用藥，因 血中濃度未達穩定狀態，於藥物代謝排出體外後（約4至5個 半衰期）即可進行手術，故至105年9月9日上午9時55分，被 告為邱有卿施行大腸腫瘤低前位切除手術時，其服用之前開 藥物，固均已達代謝時間排出體外，然藥物對於人體之相關 影響，除考慮藥物半衰期外，亦會考慮藥物之作用機轉及病 人之臨床狀況已如前述，而邱有卿於手術前之105年9月1日 之血液檢查結果，顯示凝血酵素原時間（PT）10.3sec（參 考值9.8~11.5sec）、國際標準凝血時間比（INR）為0.95（ 參考值0.92~1.09），於105年9月7日上午檢查結果為凝血酵 素原時間（PT）11.4sec、國際標準凝血時間比（INR）為1. 06，105年9月7日中午即術前最後1次檢查結果為凝血酵素原 時間（PT）11.9sec、國際標準凝血時間比（INR）為1.10， 數值持續升高，於術前之數值並已高於參考值，顯有異常； 雖然會診醫師就會診項目提供意見僅供主治醫師參考，最後 治療方針仍須由主治醫師綜合病人整體臨床狀況決定，但本 案依邱有卿之病歷資料，未見被告就心臟科李任光醫師建議 1週後手術，其何以未延後手術之理由，亦查無被告有為何 客觀之評估，即否決李任光醫師之建議，而逕進行大腸腫瘤 切除手術；況邱有卿係罹患第三期乙狀結腸癌，就醫理而言 ，若延後1週進行大腸腫瘤低前位切除手術，不會立即危及 生命，此亦經醫審會鑑定意見認定，是邱有卿之手術並無緊 急必要之急迫性，參諸前揭說明，倘於邱有卿服用aspirin 一週後再行手術，應可避免出血之風險。㈢邱有卿於105年9 月9日大腸腫瘤低前位切除手術術中即失血約2000毫升，術 後引流管及腸造口仍持續出血（9月9日約5000至6000毫升、 9月10日約1700毫升、9月11日約1800毫升、9月12日約1610 毫升、9月13日約650毫升），且血紅素下降，經以血管攝影
檢查，未發現明確出血點，即無法排除係因邱有卿之凝血功 能異常所致，顯係邱有卿服用抗血小板藥物aspirin後，被 告未待aspirin影響血小板凝集及血管收縮作用5至7日，即 施行本件手術，致邱有卿術中、術後出血不止，造成低血溶 性休克及酸血症，進而引發多重器官衰竭死亡，被告顯有過 失，且其過失行為與邱有卿之死亡間，具有相當因果關係。 是本件依檢察官偵查所得證據，足認被告有聲請人所指過失 致人於死之犯罪嫌疑，聲請人據此聲請交付審判，為有理由 ，應予准許等語。
二、抗告意旨略以：本案醫審會之鑑定意見一再指出：被告衡量 邱有卿之病情危急，決定手術符合醫療常規；且邱有卿之手 術失血量，係因其癌症嚴重及病情進展所致，術中與術後出 血為醫師無法防免之風險，與被告之處置無因果關係；又依 諸多醫學專業文獻之統計，均可證明邱有卿於手術前2日縱 有服用抗凝血藥物，仍不影響2日後之手術出血量；此參醫 審會之鑑定意見亦指明：本案於9月9日手術中邱有卿之出血 量2000毫升，並非罕見，且失血量非手術醫師得以防免。足 證邱有卿於手術前2日之服用抗凝血劑並無影響出血；何況 ，被告於手術中已給予輸血輸液量逾2000毫升，自不得以此 推論被告有業務過失。原審裁定竟以偵查中並未調查且未浮 現之手術後失血量之爭點作為裁定理由，顯違反交付審判得 以調查證據之範圍。被告之本件手術，合於醫療常規，亦即 未違反醫療上必要之注意義務或逾越合理臨床之專業裁量， 即無過失可言，原審裁定准予交付審判，顯有違誤，應予撤 銷等語。
三、本院之判斷：
㈠按醫療行為乃醫事人員出於救死扶傷之初衷，目的為降低病 人生命與身體之風險，對社會具有公共利益。惟其行為之本 質上具有專業性、風險性、錯綜性、不可預測性及有限性之 特色，醫護人員於實施醫療行為時若有過失致人死傷，不免 須擔負刑事責任。鑑於醫療爭議事件動輒以刑事方式提起爭 訟，致醫病關係逐漸惡化，若在法律上對醫師過度苛責與檢 驗，不僅無助於民眾釐清真相獲得損害填補，反而導致醫師 採取防禦性醫療措施，阻礙醫學技術進步及原本治療目的。 為確保醫師執行業務順遂，導正緊繃之醫病關係，107年1月 26日施行之醫療法第82條新增第3、4項，分別規定：「醫事 人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之 注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任 。」、「前2項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應 以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、
工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。」其目的在於限縮醫 師過失責任範圍，減少其因執行業務而受刑事訴追風險，並 朝向醫師過失責任判斷要件的精緻與明確化。所謂「違反醫 療上必要之注意義務」係以醫療行為是否符合「醫療常規」 為判斷，是一種平均醫師的注意義務程度，即凡任何一個具 有良知與理智而小心謹慎的醫師，在相同條件下，均會採取 與保持之注意程度，其他醫師立於相同情況，皆會為同樣判 斷與處置。具體而言，所謂「醫療常規」係臨床醫療上由醫 療習慣、條理或經驗等形成的常規，是作為正當業務行為之 治療適法性要件。而所稱「合理臨床專業裁量」即允許醫師 對於臨床醫療行為，保有一定的「治療自由」、「臨床的專 業裁量權限」，以決定治療方針，尤其對於罕見疾病、遇首 例或對於末期病人充滿不確定性的治療，在無具體常規可遵 循時，即須仰賴醫師合理的臨床裁量，其裁量判斷，除前述 「醫療常規」外，另須考量醫療法第82條第4項所列之「醫 療水準」、「醫療設施」、「工作條件」及「緊急迫切」等 合理臨床的重要基準。是修正後醫療法第82條第3項對於過 失責任的認定標準，既界定為「違反醫療上必要之注意義務 且逾越合理臨床專業裁量」，並於同條第4項揭櫫多元判斷 標準，顯係為降低醫師過失責任，有利於醫療行為人，爾後 無論修法前後關於醫療刑事過失責任之認定，自應以此作為 判斷準據（最高法院107年度台上字第4587號刑事判決意旨 參照）。
㈡關於被告之系爭手術，醫審會先後2次之鑑定意見略以： ⒈本案經查病歷紀錄，並未記載被告未採納心臟科醫師建議隔 週再進行外科手術之理由為何，惟當時病人邱有卿大腸腫瘤 已造成嚴重侵犯，且伴隨腹脹、腹痛、腸阻塞及無法解便之 不適症狀，考量病人上述病情可能併發腹膜炎、腸穿孔及敗 血症等致命性疾病之風險，且當時aspirin僅使用2天，與病 人溝通說明後共同作成醫療決策，此屬合理之臨床裁量。且 醫療具有不確定之特質，無法具體預測風險發生之時間，被 告依病人之上述症狀，衡量病人病情危急，依病人實際臨床 變化及病程進展而決定手術，符合醫療常規。
⒉常規上，醫師施行根治性大腸直腸癌手術前，應取得病人凝 血功能數據以為評估。本案病人於心導管檢查前，已確認血 液凝血功能無異常，因術前僅短暫使用抗血小板及抗凝血劑 等藥物，血中濃度未達穩定狀態，故於藥物代謝後，對於凝 血功能不致產生明顯影響，因此醫師於施行大腸癌手術前未 再追蹤凝血功能，並未違反醫療常規。
⒊本案病人術前最後一次抽血檢查凝血酵素原時間（ PT ）為
11.9sec（參考值9.8－11.5sec）、國際標準凝血時間比（IN R）1.10（參考值0.92－1.09）、活化部分凝血激素時間（PT T）28.7sec（參考值25.6－32.6sec）、肝功能指數（ALT）1 48U/L（參考值0－41U/L）、AST為146U/L（參考值8－31U/L） 、總膽紅素(T-Bil)0.94mg/dL（參考值0.3－1.0mg/dL），其 中PT、INR、ALT及AST等數據雖逾參考值，但屬臨床上可接 受之合理範圍，且PTT及T-Bil均正常，實務上醫師不會據此 判定病人凝血功能異常而停止或延後手術。另心臟科醫師雖 然建議隔週再進行手術，惟醫療決策仍須由醫師綜合整體臨 床狀況，並與病人討論溝通後決定之。又本案依手術紀錄， 105年9月9日被告原係為病人施行達文西機械手臂輔助低前 位切除手術，惟其操作達文西手臂進入腹腔後發現乙狀結腸 癌，且侵犯腸繫膜及左腎筋膜，並包圍主動脈及下腔靜脈， 因腫瘤侵犯嚴重且機器手臂難以撥動，被告為增加病人存活 機率，將腹腔內嚴重蔓延之腫瘤盡量切除，而在術中臨時變 更手術術式，係因應腫瘤嚴重侵犯周圍組織所為之必要處置 ，而術中及術後出血，均係手術無法防免之風險。是本案醫 師之醫療處置，符合醫療常規。
⒋臨床上大腸癌手術過程失血達2000cc之情形雖非屬常見，惟 亦非罕見，術中發生出血之原因、機率及出血量多寡，與腫 瘤大小、侵犯程度及手術範圍等因素有關。本案依手術紀錄 ，病人大腸腫瘤達10X5公分，且侵犯腸繫膜及左腎筋膜，並 包圍主動脈及下腔靜脈，部分淋巴結亦擴及漿膜及直腸，顯 見病人大腸腫瘤不僅巨大，且嚴重侵犯周邊組織，導致腸繫 膜僵硬無法撥動，更增加手術操作之困難度。基此，研判病 人術中出血量達2000cc之原因，應與其癌症病情嚴重程度有 關，惟此係手術無法防止之風險，依當前醫療水準，尚無法 於事先採取有效方法或處置以降低或減少術中可能產生之出 血量。且本案病人於切除淋巴結過程中發生出血，術中醫師 有逢合血管止血，並給予輸血、升壓劑及大量輸液維持生命 跡象，病人術後轉入加護病房照護，醫療團隊持續使用升壓 劑、輸血（包括紅血球濃厚液、新鮮冷凍血漿及血小板）、 止血劑及輸液等給予治療，並依病情需要安排二次動脈攝影 檢查，尋找出血點及進行引流，醫師對於病人術中及術後出 血之處置，並無違反醫療常規。
⒌本案病人術後病況仍持續惡化，造成肝、腎等多重器官衰竭 ，最後導致病況不可逆，而於105年10月5日家屬辦理自動出 院，於出院後死亡。綜上醫療過程，病人死亡結果雖無法 排除與前開手術之因果關係，惟此係手術治療可能產生之併 發症及疾病進展之結果，醫師之醫療處置，並無疏失等語。
有醫審會編號0000000號及編號0000000號等鑑定書各1份在 卷可參（見107醫偵21號卷第10至17頁、107醫偵續9號卷第9 3至103頁背面）。
㈢據上可知，雖然邱有卿之死亡與被告之系爭手術具有因果關 係，但因被告就系爭手術之施行及處置，未違反醫療常規， 亦即無違反醫療上必要之注意義務，且所為處置亦屬其合理 之臨床裁量，難認其有疏失。臺北地檢署檢察官因此對被告 為不起訴處分，高檢署檢察長亦依此而處分駁回聲請人等之 再議，經核無違經驗法則、論理法則及證據法則，並無濫權 之處。原審裁定固以邱有卿於105年9月9日手術中失血約200 0毫升，術後持續出血，9月9日約5000至6000毫升、9月10日 約1700毫升、9月11日約1800毫升、9月12日約1610毫升、9 月13日約650毫升之出血遞減情形，而推論係被告未等待邱 有卿服用aspirin等藥物之影響血小板凝集及血管收縮作用5 至7日，就施行系爭手術，致邱有卿出血不止，造成低血溶 性休克及酸血症，進而引發多重器官衰竭死亡，而存有過失 乙節。惟如前揭醫審會之鑑定意見所示，邱有卿於系爭手術 前，其凝血功能尚在臨床上可接受之合理範圍，且其術中出 血量達2000cc之原因，應與其癌症病情嚴重程度有關，而在 術後轉入加護病房照護，該醫療團隊係持續使用升壓劑、輸 血（包括紅血球濃厚液、新鮮冷凍血漿及血小板）、止血劑 及輸液等給予治療，則邱有卿於術中及術後之持續出血，是 否確因仍受其使用aspirin等藥物之影響？非無可疑。何況 ，邱有卿術後出血量之遞減，究係因aspirin等藥物之作用 力，隨時間之經過而削減所致？抑或係因醫療團隊使用止血 劑等之治療結果？原審未予釐清，即認全與邱有卿手術前使 用抗凝血劑等藥物有關云云，亦嫌速斷。
㈣醫療行為有無違反醫療常規或是否逾越合理臨床專業裁量， 因事涉醫療專業，非由專門機構予以鑑定，不足以資判斷。 此參醫療法第98條第1項第4款規定，中央主管機關設置之醫 事審議委員會的任務之一，即為接受司法或檢察機關之委託 鑑定自明。雖非謂醫審會之鑑定結果得全然取代法院之判斷 ，法院關於醫療行為是否違反醫療常規及逾越合理臨床專業 裁量，仍應綜合全部調查所得資料，而為採證認事。然倘經 鑑定結果，認系爭醫療行為無違醫療常規，亦未逾越合理之 臨床專業裁量，此時法院如不採該鑑定結論，自應敘明何以 不採用該鑑定意見之堅強理由，否則其採證認事即有違證據 法則。原審對於何以不採納醫審會認為被告並無過失之鑑定 結論，並未敘明理由，即認本件已達起訴門檻，而裁定准予 交付審判，尚嫌率斷。
四、綜上所述，原審裁定准予交付審判尚有可議，被告抗告指摘 原裁定不當，為有理由，應由本院將原裁定撤銷，發回原法 院詳為斟酌後，更為妥適之處理。
據上論斷，應依刑事訴訟法第413條前段，裁定如主文。中 華 民 國 109 年 8 月 3 日 刑事第二十二庭 審判長法 官 洪于智
法 官 汪怡君
法 官 陳銘壎
以上正本證明與原本無異。
不得再抗告。
書記官 吳思葦
中 華 民 國 109 年 8 月 3 日