給付保險金
臺灣高雄地方法院(民事),保險字,108年度,3號
KSDV,108,保險,3,20200724,1

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臺灣高雄地方法院民事判決       108年度保險字第3號
原   告 黃崇琳 
訴訟代理人 李正良律師
被   告 遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人 孟嘉仁 
訴訟代理人 葉張基律師
複 代理人 林韋甫律師
上列當事人間請求給付保險金事件,本院於民國109年6月18日言
詞辯論終結,判決如下:
主 文
原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張:原告於民國106 年10月29日以自己為要保人及被 保險人,向被告投保「新終身壽險」,保單號碼0000000000 ,保險金額新臺幣(下同)100,000 元(下稱系爭主約), 並附加「一年定期癌症健康保險附約」(保額2 單位,下稱 系爭A 附約)、「保安心重大傷病一年定期健康保險附約RG 1 」(保額1,000,000 元,下稱系爭B 附約)、「康富醫療 健康保險附約RJ1 」(保額:計畫一,下稱系爭C 附約)、 「金安心豁免保費附約-13 年期(HB3 )」(下稱系爭D 附 約,並與上開系爭A 附約、系爭B附約、系爭C附約,合稱系 爭保險契約)。嗣原告於106年11月6日及同年11月14日因右 側舌部疼痛至長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院(下稱高 雄長庚醫院)就診,而於同年12 月8日住院治療,同年12月 13日接受舌部腫瘤切除及右側頸部淋巴擴清術等手術,並於 同日經高雄長庚醫院採取病理組織切片檢體,復於同年12月 14日進行病理組織切片之檢查後,確定原告罹患C029右側舌 部惡性腫瘤第2期(即右側舌癌,下稱系爭癌症)。依系爭A 附約第2 條第1 項約定,原告系爭癌症診斷確定之罹患日為 106年12月14日,原告在106年10月29日投保、同年12月14日 確診罹患系爭癌症,已逾系爭A 附約第2條第5項之30日等待 期間,且合於系爭B附約第2條第1項、系爭C附約第2條第1項 約定之「自本附約生效日起所發生之疾病」,故原告於107 年1月17 日向被告申請理賠。詎被告竟以原告帶病投保為由 拒絕理賠,原告遂向財團法人金融消費評議中心(下稱金融 評議中心)申請評議未果,而依系爭保險契約,被告應給付 原告保險金1,309,646 元(詳如附表編號1至3所示)。又系 爭癌症符合系爭D 附約第4條第2項第5款、第5條、第9條第1



項約定之特定傷病,被告應豁免系爭主約及所有附約未到期 之保險費,惟被告除拒絕理賠外,仍收取原告保險費共36, 435元,被告應退還原告確定罹癌後所繳納之保險費36,435 元(詳如附表編號4 所示),爰依如附表所示保險契約約定 ,請求被告給付保險金及溢收之保險費。另被告依系爭A 附 約第12條第2項、系爭B附約第16條第2項、系爭C附約第21條 第2 項約定,應於收齊理賠文件後15日內理賠,如逾期未付 ,則應按年利一分(即週年利率10%)加計利息,被告迄今 尚未給付上開保險金,爰自被告收齊原告請領保險金理賠申 請書文件(即107年2月22日)後15 日(即107年3月9日)起 算,加計週年利率10%之遲延利息等語。為此,爰依系爭保 險契約約定,提起本訴。並聲明:㈠被告應給付原告1,346, 081元,及其中1,309,646 元自107年3月9日起至清償日止, 按週年利率10%計算之利息,其中36,435元自起訴狀繕本送 達翌日起至清償日止,按週年利率5 %計算之利息。㈡願供 擔保請准宣告假執行。
二、被告則以:原告於106年10月29日投保系爭保險契約,於106 年11月6日與同年月14日至高雄長庚醫院就診,並於106年11 月14日就診後即向衛生福利部中央健康保險署以罹患舌部惡 性腫瘤為由申請重大傷病證明,經該署審查同意核發,故原 告於106年11月14 日第二次門診時,已確診罹患系爭癌症, 斯時距原告投保日僅間隔16天,尚在保險契約之30日等待期 間內,被告自無給付系爭A 附約保險金之義務。又原告之腫 瘤大小為3.2×2.9 ㎝,此大小之腫瘤不可能從106年10月29 日至106年12月13 日(取樣日)止之短期間內,發生並增長 至此程度,且原告於106 年11月6日至高雄長庚醫院就診時, 主訴其「右側舌部疼痛六個月」,故原告於投保前即已知悉 其患有系爭癌症,被告依保險法第127 條規定自不負給付保 險金及或豁免保險費之義務。縱認被告應給付保險金,然原 告於投保系爭保險契約前,業已向其他人壽保險股份有限公 司投保實支實付型醫療保險,而原告本件所請求之保險金均 為健康保險之醫療費用保險給付,具有財產保險之性質,原 告不得因疾病受醫療而獲得不當得利,故應認有保險法複保 險相關規定之適用,原告僅得依保險法第38條規定請求比例 之保險金等語置辯。並聲明:㈠原告之訴駁回。㈡如受不利 之判決,願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項
㈠原告於106 年10月29日以自己為被保險人向被告投保,兩造 於同日成立系爭保險契約;本件僅系爭A 附約及系爭D 附約 約定有等待期間之約定。




㈡原告於106 年11月6 日、同年月14日分別至高雄長庚醫院就 診,並於同年12月8 日住院、同年12月13日接受舌部腫瘤切 除及右側頸部淋巴擴清術等手術,嗣於同年12月20日出院, 共計住院13日。
㈢原告於106 年12月13日經高雄長庚醫院採取病理組織切片檢 體,於同年12月14日進行切片之檢查,嗣確診原告罹患右側 舌部惡性腫瘤第2 期。
㈣原告以罹患舌部惡性腫瘤為由向衛生福利部中央健康保險署 申請重大傷病證明,經該署於106 年11月14日受理申請,並 核定准許在案,原告重大傷病卡證有效起迄日為106 年11月 14日至111 年11月13日。
㈤原告於107 年1 月17日以其罹患舌部惡性腫瘤為由,向被告 申請保險理賠,並於107 年2 月22日交齊所有證明文件。嗣 被告以原告帶病投保而於107 年5 月16日以遠壽理賠字第10 7001607 號函拒絕理賠,原告就此向被告提出異議,被告於 107 年7 月10日以遠壽理賠字第1070002928號函再度拒絕理 賠。
㈥原告不服被告異議處理結果,嗣向金融評議中心提出評議申 請,經該中心於107 年11月9 日作成107 年度評字第1097號 評議決定,認原告投保系爭保險契約時已在系爭癌症之疾病 中,且於投保時已有外表可見之徵象,故被告得拒絕給付保 險金。
㈦倘認被告負給付義務且無善意複保險之適用,則被告應給付 1,346,081 元。
四、兩造爭執要點
㈠系爭癌症是否為原告投保系爭保險契約前即已存在之疾病, 而有保險法第127 條所定之情事?
㈡系爭癌症是否係於系爭A 附約及系爭D 附約所定等待期間內 罹患,致被告不負系爭A 附約及系爭D 附約之保險金給付責 任?
㈢系爭保險契約中之醫療費用部分有無善意複保險之適用?五、本院得心證之理由
㈠系爭癌症是否為原告投保系爭保險契約前即已存在之疾病, 而有保險法第127 條所定之情事?
1.按保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保 險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責,保險法第 127 條定有明文。該條之立法理由謂:「健康保險關係國民 健康、社會安全,增訂本條條文,規定被保險人罹患疾病或 已值妊娠時,仍可訂健康保險契約,以宏實效,惟保險人對 於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任,以免加重全部被



保險人對於保險費之負擔」。其立法意旨乃在防止發生被上 訴人帶病投保之道德危險(最高法院109 年度台上字第760 號判決意旨可參)。又所謂被保險人已在疾病中者,係指疾 病已有外表可見之徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知之 情況而言(最高法院95年度台上字第359 號判決意旨參照) 。另被保險人是否知悉疾病,僅須其已知悉有該方面之疾病 為已足,並不須確切知悉醫學上之病症名稱為必要。 2.經查,原告於106 年11月6 日與同年月14日因舌痛至高雄長 庚醫院就醫,其就診時係主訴:「右舌疼痛達6 個月期間( Right tongue pain off and on for 6 months )」等語, 有病歷摘要可參(見本院107 年度審保險字第21號卷第62頁 ),可見原告斯時主觀上已因舌部病症之疼痛困擾達6 個月 ,始至醫學中心級別之高雄長庚醫院求診,而依此時點回推 ,原告應於同年5 月間即察覺受有舌痛之症狀,是被告抗辯 :原告於投保系爭保險契約前即已知悉右舌存在相關病徵等 語,並非無憑。復佐以原告於該次診療時已診斷出「right tongue ulcer was noted(右舌出現潰瘍現象)」情形,並 有「right tongue ulcer ative tumor 2*1.5cm(右舌潰瘍 性腫瘤2*1.5cm )」之症狀,亦有該病歷可參(見本院107 年度審保險字第21號卷第62頁),足見原告主觀上除感受到 舌痛症狀之外,客觀上其舌部亦已有明確之潰瘍病變徵象。 再參諸本院囑託之高雄榮民總醫院鑑定報告指出:大部分病 患於就診時腫瘤已經存在有數月時間;初期舌癌並非每個人 都會感覺疼痛,根據文獻,就醫時覺得疼痛的只有大約1/4 至1/2 的病患,疼痛是與發炎現象有顯著相關等語,有該鑑 定報告可稽(見本院卷第103 頁、第104 頁),並考量原告 任職於巨鼎保險經紀人股份有限公司,擔任保險經理職務, 負責保險招攬等業務工作等節,為其所自承(本院卷第164 頁),並有系爭保險契約要保書之個人資料可參(見107 年 度審保險字第21號卷第57頁反面),則依其保險專業之長年 智識經驗,及其主訴疼痛情形與期間等情狀,其對自身已罹 有舌部相關病症自無不知之理,復衡諸保險法第127 條規定 之立法意旨乃在防止發生帶病投保之道德危險,故僅須原告 明確知悉有該方面之疾病為已足,並不須確切知悉醫學上之 病症名稱為必要,益見系爭癌症已有外表可見之徵象,原告 在客觀上不能諉為不知,是被告抗辯:原告於投保前已知悉 其患有系爭癌症,其依保險法第127 條規定,自不負給付保 險金之義務等語,應屬有憑。
3.再者,原告前向金融評議中心提出評議申請,該中心受理後 諮詢其醫療顧問,經獲答覆分別為:「申請人於106 年10月



29日投保,106 年11月6 日至高雄長庚耳鼻喉科就診,主訴 右舌疼痛有數週,理學檢查發現右側有潰瘍性腫瘤約2 公分 大小,疑似惡性腫瘤,但切片無法證實並建議再深切片或切 除,電腦斷層看到舌右側部有3.2 * 2.9 公分腫瘤,臨床上 診斷為第II期舌癌,於106 年12月13日做手術切除及右側頸 淋巴結切除,病理報告證實為1.4 公分的第一期扁平皮上癌 。投保時已有舌癌存在,因投保後一星期就檢查發現有2 公 分的潰瘍性腫瘤,不可能在一星期內就長到2 公分,且申請 人就醫時主訴有舌痛數週已久」、「申請人於106 年10月29 日投保,106 年12月8 日至高雄長庚醫院就診,確診舌癌, 106 年12月13日接受手術,做局部廣泛切除加上淋巴結清除 。切下來的病灶為1.4*1.0 公分潰瘍性腫瘤,病理報告為麟 狀細胞癌。病史裡,病患主訴右側舌部疼痛已有6 個月,同 時並有右側舌部潰瘍,就診時可見2*1.5 公分之潰瘍性腫瘤 ,故申請人於106 年10月29日投保時,右側舌部惡性腫瘤已 存在。申請人投保時,該疾病外表已可見,不能諉為不知」 ,該中心基於其二次分別委請之專業醫療顧問意見,因而同 認原告於投保系爭保險契約時對系爭癌症無法諉為不知,故 駁回原告之申請,有該中心107 年度評字第1097號評議決定 (見107 年度審保險字第21號卷第69頁至第70頁反面),及 該中心107 年度評字第1097號案卷為憑(見本院卷外放資料 ),亦徵其情。至高雄榮民總醫院之鑑定報告固指出:依病 歷資料,病患甫就診即診斷出舌癌,因缺乏無病狀態的舌部 紀錄可供比較,無法準確認定其罹患舌癌症狀的時間;無法 確認病患何時起應有外表可見、可感受之病徵等語,有該鑑 定報告可稽(見本院卷第103 頁至第107 頁),而縱依上開 鑑定報告所述無法於醫學上回推評估精確之罹病時間,然保 險法第127 條所定「被保險人已在疾病或妊娠情況中者」係 綜合衡酌疾病是否已有外表可見之徵象而得為被保險人知悉 ,業如前述,而本院已就原告於投保系爭保險契約前應已知 悉其罹患系爭癌症等節,詳述如前,自無從單執此鑑定報告 為有利於原告之認定。
㈡從而,原告依系爭A 附約第12條第2 項、系爭B 附約第16條 第2 項、系爭C 附約第21條第2 項約定,請求被告給付1,34 6,081 元,應屬無據。
六、綜上所述,原告依系爭A 附約第12條第2 項、系爭B 附約第 16條第2 項、系爭C 附約第21條第2 項約定,請求被告給付 1,346,081 元,及其中1,309,646 元自107 年3 月9 日起至 清償日止,按週年利率10%計算之利息,其中36,435元自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止,按週年利率5 %計算之利



息,為無理由,不應准許。其假執行之聲請,亦失所附麗, 爰併予駁回。
七、本件事證已臻明確,兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據,經 審酌後認與判決結果無影響,爰不再逐一論述,附此敘明。八、據上論結,原告之訴為無理由,依民事訴訟法第78條,判決 如主文。
中 華 民 國 109 年 7 月 24 日
民事第六庭 審判長法 官 蔣志宗
法 官 饒志民
法 官 陳彥霖
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴,須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者,應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 109 年 7 月 24 日
書記官 賴怡靜
 
附表:
┌──┬─────┬─────────┬─────────┬──────┬──────────────┐
│編號│保險契約 │請求項目請求權基礎│請求項目 │金額 │備註 │
│ │ │ │ │(新臺幣) │ │
├──┼─────┼─────────┼─────────┼──────┼──────────────┤
│1 │系爭A附約 │第13條第1項 │罹患癌症保險金 │200,000元 │100,000元×2單位=200,000元 │
├──┼─────┼─────────┼─────────┼──────┼──────────────┤
│ │ │第14條第1項 │癌症住院醫療保險金│19,200元 │每日1,200元×2單位×8日= │
│ │ │ │ │ │19,200元 │
│ │ ├─────────┼─────────┼──────┼──────────────┤
│ │ │第15條第1項 │癌症外科手術醫療保│60,000元 │30,000元×2單位=60,000元 │
│ │ │ │險金 │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────┼──────┼──────────────┤
│ │ │第16條第1項 │癌症在家療養保險金│9,600元 │每日600元×2單位×8日=9,600│
│ │ │ │ │ │元 │
│ │ ├─────────┼─────────┼──────┼──────────────┤
│ │ │第17條第1項 │癌症門診醫療保險金│1,200元 │每日600元×2單位×1次=1,200│
│ │ │ │ │ │元 │
├──┼─────┼─────────┼─────────┼──────┼──────────────┤
│2 │系爭B附約 │第8條第1項 │重大傷病保險金 │1,000,000元 │ │
├──┼─────┼─────────┼─────────┼──────┼──────────────┤
│3 │系爭C附約 │第8條第1項 │住院日額保險金 │4,000元 │500元×8日=4,000元 │
│ │ ├─────────┼─────────┼──────┼──────────────┤
│ │ │第9條第1項 │住院醫療輔助保險金│4,000元 │500元×8日=4,000元 │




│ │ ├─────────┼─────────┼──────┼──────────────┤
│ │ │第10條第1項 │住院慰問保險金 │3,500元 │500元×7倍元=3,500元 │
│ │ ├─────────┼─────────┼──────┼──────────────┤
│ │ │第11條第1項 │住院醫療費用保險金│8,146元 │實支實付 │
├──┼─────┼─────────┼─────────┼──────┼──────────────┤
│4 │系爭D附約 │第5條、第9條第1項 │溢收之保險費(豁免│36,435元 │ │
│ │ │、第2項 │保費) │ │ │
├──┴─────┴─────────┴─────────┼──────┴──────────────┤
│總計 │1,346,081 │
└────────────────────────────┴─────────────────────┘

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參考資料
遠雄人壽保險事業股份有限公司 , 台灣公司情報網
鼎保險經紀人股份有限公司 , 台灣公司情報網