臺灣高等法院刑事判決
108年度上訴字第4046號
上 訴 人
即 被 告 蔡○臻 （真實姓名年籍詳卷）
選任辯護人 楊光律師
上列上訴人因家暴傷害致死案件，不服臺灣基隆地方法院107年
度訴字第304號，中華民國108年5月15日第一審判決（起訴案號
：臺灣基隆地方檢察署106年度偵字第4297號），提起上訴，本
院判決如下：
主 文
原判決撤銷。
蔡○臻成年人故意對兒童犯傷害致人於死罪，處有期徒刑拾年。 事 實
一、蔡○臻係成年人，為兒童蔡○○（民國000年0月間出生，真實 姓名年籍詳卷，下稱蔡童）之外祖父陳○岸（真實姓名年籍 詳卷）之同居人，與陳○岸共同居住在基隆市七堵區住處， 蔡○臻患有憂鬱症疾病（行為時並無刑法第19條第1項及第2 項之情形，詳如後述），無經濟能力，平日仰賴陳○岸生活 。陳○岸之女陳○伃（真實姓名年籍詳卷）因甫生產，在臺南 地區坐月子，無暇照顧蔡童，陳○岸乃要求蔡○臻幫忙照顧， 蔡○臻初以患有上開疾病身體不適為由拒絕，陳○岸遂以其平 日亦照顧蔡○臻及其未成年之子，依理蔡○臻也應幫忙照顧始 合乎常情為理由，不斷要求蔡○臻應允，蔡○臻因與陳○岸同 居且確由陳○岸照顧其與其子之生活，因而勉強同意之，而 自105年10月10日起，與陳○岸共同照顧蔡童，蔡○臻因此與 蔡童具有家庭暴力防治法第3條第2款所稱之同居家庭成員關 係。陳○岸平時從事油漆工工作，時常因工作需外出，故蔡 童主要係由蔡○臻照顧。蔡○臻客觀上雖可預見腦部係維持生 命之中樞，且為人體極脆弱之處，縱使係身強體壯之人亦可 能造成重創而有導致死亡之危險，而蔡童係年僅約1歲4個月 大之幼童，頭顱尚未發育完全，甚為脆弱，且頸部肌肉較柔 弱無力，如遭不當外力甩動頭部，又遽然停止（即對腦部施 以一個「剪力」），致頭骨與腦內組織加速度不一致時，亦 即頭骨停止甩動，而腦內組織繼續往前運動，則腦內遠端血 管即會因受拉扯而斷裂，硬腦膜下因之出血，如此反覆甩動 的結果，就是腦內組織不斷來回撞擊頭骨，引起腦內出血、 發炎、水腫（腦細胞受損壞後，包括發炎細胞等物質進行修 復，使腦發生水腫變大），並因之發生腦病變，腦部腫大至 壓迫及腦幹時，人體會有抽搐、停止呼吸、心跳之情形，終 致死亡之結果。詎其竟自105年10月10日照顧蔡童時起，於
因照顧而心生不耐時，未妥善控制自己情緒，基於預見蔡童 腦內出血之傷害發生，而其發生不違背本意之普通傷害不確 定故意，以其手掌施以相當力道反覆拍打蔡童頭部，對蔡童 腦部施以前述之「剪力」，致蔡童腦部有新舊併陳之大片硬 腦膜下出血、同時有兩側明顯大片多處視網膜下出血，腦部 逐漸發生前述腦水腫病變情形。105年12月11日下午5至7時 之間某時，蔡童在上址哭鬧，蔡○臻又心生不耐，再次以其 手掌施以相當力道反覆拍打蔡童頭部，企圖以此方式制止蔡 童哭泣，然蔡童並未因之停止哭泣，蔡○臻將蔡童抱起放置 在房間床上，見蔡童有四肢抽搐之情形，乃以其平時在服用 之肌肉鬆弛劑（微量）對蔡童餵食，惟蔡童仍持續抽搐並發 生呼吸急促之情形，蔡○臻遂對蔡童施以CPR，但蔡童之後仍 發生呼吸停止情形，蔡○臻即於同日晚上9時40分許撥打119 求救，經救護車將蔡童送往汐止國泰醫院急救後恢復呼吸、 心跳，後轉送臺北國泰醫院救治，蔡童於臺北國泰醫院救治 期間，始終插用呼吸管，無法自主呼吸，亦未恢復意識，延 至同年12月13日晚上8時12分許，仍因受蔡○臻多次前述以手 掌施以相當力道反覆拍打頭部，致發生嚴重腦疝而不治死亡 。
二、案經蔡童之父蔡○展（真實姓名年籍詳卷）、蔡童之母陳○伃 告訴及臺灣基隆地方檢察署檢察官簽分偵查起訴。 理 由
一、證據能力部分：
㈠本件臺灣基隆地方檢察署檢察官囑託國立臺灣大學醫學院附 設醫院（下稱臺大醫院）鑑定，而由臺大醫院以107年3月6 日校附醫秘字第1070901127號函附之委託鑑定案件意見表（ 偵卷第17至18頁），為鑑定機關依檢察官之囑託鑑定所提出 之書面報告，其內容已載明鑑定之經過及其結論，符合刑事 訴訟法第198條、第206條、第208條之規定要件，屬傳聞證 據法則之例外，復經實施鑑定之人呂立醫師於原審審理時， 到庭具結證述鑑定經過及結果，並經檢辯雙方交互詰問予以 檢驗，自應具有證據能力。又囑託機關鑑定，並無必須命實 際為鑑定之人為具結之明文，此觀刑事訴訟法第208條第1項 前段，已將同法第202條之規定排除，未在準用之列即明。 是本件檢察機關既係囑託臺大醫院為機關鑑定，自不得以呂 立醫師於鑑定前未具結，即否認上開臺大醫院鑑定意見表之 證據能力，從而，辯護人爭執臺大醫院鑑定意見表之證據能 力乙節（本院卷第197頁），依上說明，核無足採。 ㈡除前述部分外，本判決下列認定犯罪事實所憑被告以外之人 於審判外所為之陳述（含書面供述），檢察官、被告及其辯
護人於本院言詞辯論終結前均未聲明異議（本院卷第197、2 51至260頁），本院審酌本案證據資料作成時之情況，核無 違法取證或其他瑕疵，證據力亦無明顯過低之情形，且與待 證事實具有關連性，認為以之作為證據為適當，依刑事訴訟 法第159條之5規定，自均得作為證據。至非供述證據部分， 檢察官、被告及其辯護人亦均不爭執證據能力，且查無違反 法定程序取得之情形，自亦有證據能力。
二、認定犯罪事實所憑之證據及理由：
訊據被告固坦承係被害人蔡童外祖父陳○岸之同居人，與陳○ 岸共同居住在基隆市七堵區住處，陳○岸之女陳○伃因甫生產 ，在臺南地區坐月子，無暇照顧蔡童，陳○岸要求其幫忙照 顧蔡童，其初始以患有憂鬱症等疾病身體不適為由拒絕，但 因陳○岸一直拜託，其才勉強同意並自105年10月10日起，與 陳○岸共同照顧蔡童。105年12月11日當天晚上7時許，蔡童 哭鬧及抽搐，其有以平日所服用之肌肉鬆弛劑餵服蔡童，且 因蔡童呼吸急促，遂對蔡童作CPR，蔡童情況未改善且呼吸 停止，其遂撥打119救護電話，將蔡童送往汐止國泰醫院急 救之事實，然矢口否認有何家暴傷害致死犯行，辯稱：我沒 有毆打、拍打蔡童頭部，前一天（105年12月10日）我洗頭 有帶蔡童一起去，蔡童在美容院跌倒有撞到頭，105年12月1 1日傍晚6點他又跌倒，頭有撞到牆壁，造成腦傷云云。經查 ：
㈠被告係證人陳○岸之同居人，2人同住上址，因陳○岸之女陳○ 伃甫生產，在臺南地區坐月子，無暇照顧被害人蔡童，陳○ 岸遂要求被告幫忙照顧蔡童，被告初以患有憂鬱症等疾病不 適合帶小孩為由拒絕，惟因其與陳○岸同居且平日由陳○岸照 顧其與其子之生活，因而勉強同意，而自105年10月10日起 ，與陳○岸共同照顧蔡童等事實，為被告所坦承（相字卷一 第14頁、第37頁反面），並據證人陳○岸證述在卷（相字卷 一第35頁，原審卷一第321至324頁），洵堪認定。 ㈡蔡童於105年12月11日晚上7時許，在基隆市七堵區住處，突 雙手抽搐、腳部僵直、失去呼吸，被告見狀於同日晚上9時4 0分許撥打119消防救護專線，將蔡童送往汐止國泰醫院，蔡 童於到院前心肺功能已停止，經插管急救後恢復呼吸、心跳 ，於同日晚上11時50分許，轉送往臺北國泰醫院，經搶救無 效，於同年12月13日晚上8時12分許宣告死亡等情，有上開 住處現場照片（相字卷一第19至23頁）、基隆市消防局消防 機關救護紀錄表、急診護理評估表、急診病歷及醫囑單、急 診護理記錄、呼吸治療記錄、救護車出勤記錄表、報告單等 病歷資料（以上為汐止國泰醫院病歷記錄，原審卷三第137
、130至136、139至144頁，相字卷一第172至191頁）、臺北 國泰醫院出院病歷、入院病歷等（相字卷一第55至61、62至 72、90至92、135至171頁）、臺灣基隆地方檢察署105年12 月14日11時相驗筆錄、檢驗報告書各1份、相驗屍體證明書3 件（相字卷一第31、50至54、40、49頁、卷二第147頁）在 卷可查。
㈢經臺灣基隆地方檢察署檢察官於106年9月20日囑託臺大醫院 鑑定，臺大醫院以107年3月6日校附醫秘字第1070901127號 函附之委託鑑定案件意見表，鑑定認：
⒈依照醫院病歷資料、報告與紀錄，死者因電腦斷層有右側 大腦額葉、頂葉、顳葉上方急性硬腦膜下出血，與其下方 腦水腫，造成中線附近大腦鐮向左偏移，壓迫至右側腦室 。同時在額葉、頂葉高位附近有硬腦膜下積液，符合舊的 硬腦膜下出血後之變化。因此死者腦部有新舊併陳之大片 硬腦膜下出血。同時有兩側明顯大片多處視網膜下出血， 以及腦水腫病變，符合虐待性頭部創傷（Abusive Head T rauma，舊稱搖晃嬰兒症候群）的診斷。此腦部傷勢為生 前頭部有遭受兩次以上不當外力所致，最後造成腦部嚴重 腦疝，成為其重要死因。
⒉依照醫院105年12月11日胸部電腦斷層影像光碟有見到死者 雙側肺部有塌陷與右側中央肺野有疑似肺出血情況，雖然 影像報告有提及肺炎與肺部出血之描述，但是隔日105 年 12月12日胸部X光影像已恢復正常，所以確認情況為肺部 塌陷，影像無足夠證據說明為肺炎或嚴重肺出血。同時病 歷記載呼吸器使用設定不高，與一般因為肺炎或肺出血而 後致死的兒童有極大差異，因此臨床情況判斷肺炎或肺出 血並不是主要問題或死因。
⒊目前此案之醫院臨床檢查結果與死後解剖報告的兩次檢驗 有所不同，此時需要考慮存活時臨床情況與死後解剖時的 各自特性。其中關於虐待性頭部創傷有兩點值得特別注意 ，第一點是腦部電腦斷層下的出血是一個薄層，沿著硬腦 膜與腦部表面之間分佈，因此在解剖處理打開過程中，有 無辦法完全確認完整保留所有薄層的任何積液（血/水） ，少量時有無檢查上的限制等等。第二點是關於視網膜下 出血，臨床有明顯照片為證，解剖如何檢查與確認非常薄 層的視網膜微血管出血之有無，值得進一步了解解剖檢驗 技術上是否有限制。
⒋針對兩份解剖報告上所述，推論生前醫療情況為重度支氣 管肺泡肺炎併出血引起腦水腫，在臨床病歷與影像上皆無 法支持此推論。因為出院病歷診斷僅提及呼吸衰竭，完全
沒有寫肺炎或肺出血，影像在當時就醫第一天嚴重腦部創 傷情況下，肺部也僅發生第二天就快速復原回正常的塌陷 ，後續也沒看到氣管內管大量出血的紀錄。死亡時所見之 嚴重肺部鬱血，由於在就醫第一、二天嚴重腦傷當時並沒 有，所以合理推論為嚴重腦水腫、腦病變之後，急救措施 採取灌注輸液與使用強心劑所引起之肺鬱血。綜合研判， 依照臨床徵象的進行與發展時序來看，死者應該還是腦部 嚴重腦疝成為其主要與重要死因。
有臺大醫院上開函文及委託鑑定案件意見表在卷可按（偵卷 第16、17至18頁）。
㈣關於蔡童死亡原因，前經法務部法醫研究所二次解剖鑑定則 認：
⒈第一次解剖（解剖日期105年12月21日）：法務部法醫研究 所（105）醫鑑字第1051104961號孫家棟法醫師106年2月6 日解剖報告書暨鑑定報告書簡要如下：頭部：「無硬腦膜 上腔，無硬腦膜下腔出血，無蜘蛛網膜下腔出血。腦部呈 高度充血、柔軟、腫脹狀，重度水腫，有腦疝，腦重約12 60公克（平均值1042公克）。腦血管無明顯的動脈粥狀硬 化，血管無明顯的阻塞。兩側視網膜無明顯出血」。胸部 ：「左肺重約120公克；右肺重約110公克（平均值左重74 公克，右重80公克），無黑色碳末的沈積。兩側肺臟切面 呈深色、鬱出血狀，支氣管內有血水分佈，疑有肺炎」。 顯微鏡觀察結果：「肺臟：無黑色碳末沈積，實質重度支 氣管肺泡肺炎併出血。腦部：無出血、無梗塞。視網膜： 無出血」。鑑定結果：「死者蔡童，係生前重度支氣管肺 泡肺炎併出血，引起重度腦水腫並腦疝，最後因多重器官 休克而死亡，死亡方式為病死」，有106年2月6日解剖報 告書暨鑑定報告書在卷可按（相字卷二第11至15頁）。 ⒉第二次解剖（解剖日期106年3月8日）：法務部法醫研究所 （106）醫鑑字第1061100940號蕭開平法醫師106年7月25 日解剖報告書暨鑑定報告書簡要如下：頭部：「無硬腦膜 上腔，無硬腦膜下腔出血，蜘蛛網膜下腔呈鬱血、無出血 。腦部呈高度充血、柔軟、腫脹狀，重度水腫，有腦疝， 殘留腦重約1014公克（平均值1042公克）。腦血管無明顯 的動脈粥狀硬化，血管無明顯的阻塞。兩側視網膜無明顯 出血（依原解剖報告）」。胸部：「左肺重約109公克； 右肺重約91公克，無黑色碳末的沈積。兩側肺臟切面呈深 色、鬱出血狀，支氣管內尚有血水狀分佈」。顯微鏡觀察 結果：「肺臟：無黑色碳末沈積，實質重度支氣管炎、肺 泡性肺炎及出血。多處肺泡未擴大。腦部：死後變化。視
網膜：無出血」。死亡經過研判：「…相驗後發現，死者 左側額頭有約1×1公分瘀青，右大拇指約1×1公分瘀青有出 血，右腳大拇指約0.5×0.5公分瘀青，另醫院病歷記載， 死者有顱內出血、硬腦膜下出血、腦疝脫與雙側視網膜出 血情形。前案經孫家棟法醫師鑑定完畢，重新解剖複驗。 醫院住院急救僅有不足2天，由解剖及組織學檢查並無硬 腦膜下腔出血或吸收後之積極證據，較支持為支氣管炎、 呼吸衰竭導致大腦缺氧、腦水腫導致積血水之併發症，而 非外傷性出血」。鑑定結果：「死者蔡童，係生前重度支 氣管炎、肺泡性肺炎及出血，引起重度腦水腫及腦疝，併 發肝、腎、胰衰竭病變，最後因多重器官休克而死亡，死 亡方式為『自然死』」，有106年7月25日解剖報告書暨鑑定 報告書在卷可參（相字卷二第139至144頁）。 ㈤法務部法醫研究所二次解剖鑑定固認蔡童之重度腦水腫、腦 疝，係因生前重度支氣管炎、肺泡性肺炎及出血所引起，死 亡方式為自然病死，並認為：雖依醫院病歷記載，蔡童有顱 內出血、硬腦膜下出血、腦疝脫與雙側視網膜出血情形，然 由解剖及組織學檢查並無硬腦膜下腔出血或吸收後之積極證 據。但本院依據下列理由，認臺大醫院上開鑑定意見較為可 採：
⒈蔡童於105年12月11日晚上9時53分許，經送往汐止國泰醫 院急救時，腦部即有新舊併陳之大片硬腦膜下出血、腦水 腫及嚴重腦疝情形：
⑴腦疝即指當顱腔內某一分腔有佔位性病變時，該分腔的 壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區向低壓區移 位，導致腦組織、血管及神經等重要結構受壓和移位， 有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而引起一系列嚴 重臨床症狀。而當顱內壓增高表現為劇烈頭疼，頻繁嘔 吐，煩躁不安；意識障礙，又腦疝形成多以昏迷，病情 進一步加重則陷入深度昏迷，昏迷越深，預後越壞；瞳 孔改變，側瞳孔略縮小，繼之逐漸散大，光反應減弱， 最後全部疝大；運動障礙，腦疝的發展使症狀波及雙側 ，引起四肢肌力減退或間歇性出現頭頸後仰，四肢挺直 ，軀背過伸，呈角弓反張狀；生命體徵紊亂：表現為血 壓，脈搏，呼吸，體溫的改變。隨著腦疝加重，血壓進 一步增高，並出現緩脈。最後呼吸停止，血壓下降，心 臟停搏而死亡。一般患者是否有腦疝情形即是以頭部電 腦斷層掃瞄方式（CT）作為檢查方法。查被告於105 年 12月13日警詢時供稱：蔡童當時於住家客廳遊戲床，因 不斷哭泣，我就從廚房出來看到蔡童坐在遊戲床上向後
撞頭且不斷哭鬧，就將蔡童抱到房間床鋪上平躺，蔡童 雙手便開始抽搐，腳亦呈現僵直狀態，過程中未停止哭 鬧，又呼吸急促等語（相字卷一第12頁反面至第13頁） ，是就上述被告所見蔡童於到院前即已有腦疝症狀之表 現。
⑵蔡童經送往汐止國泰醫院急救後恢復吸吸心跳，該院對 其施以頭部電腦斷層掃瞄，發現蔡童腦中線向左偏移， 新舊併陳之大片硬腦膜下出血痕跡，腦部有水腫情形乙 情，業據證人即負責上開電腦斷層影像報告之臺北國泰 醫院放射線科醫師莫元亨於原審審理時證述在卷（原審 卷一第149至151頁）。且證人即臺北國泰醫院在加護病 房照顧蔡童之住院醫師李逸瑋於原審審理時亦證稱：蔡 童當初從汐止轉過來總院，隔天早上交班時由我照顧， 那時候應該是有腦疝的問題，之前在汐止做的電腦斷層 也發現有硬腦膜下的出血併伴隨腦水腫跟中線有位移的 情況，我們那時候覺得他的狀況不是很好。依照腦水腫 的部分我們應該是會給予一些相對應的治療等語（原審 卷一第126至127頁）。由上開2位證人之證詞，以及卷 附之蔡童頭部電腦斷層掃瞄影像照片（原審卷二第44至 47頁），均足佐見證人即臺大醫院兒童加護病房主治醫 師呂立（即臺大醫院實施鑑定之醫師）於原審審理時證 稱：從這個電腦斷層來看，至少是兩個禮拜到一個月以 上的，舊的，出血以後吸收，以後會慢慢變成血水，血 紅素會吸收掉之後慢慢變成灰色，所以這個看起來是舊 的，但是這一條跟這個白的都是新的，所以鑑定報告中 有新舊兩次，推論的原因是在這裡；蔡童硬腦膜下出血 加厲害的腦水腫，而我們中線在這裡，已左側彎；我認 為腦出血是有新的跟舊的等語（原審卷一第269頁、卷 三第271頁），洵屬可信，在在可徵蔡童於送往汐止國 泰醫院急救時，即有新舊併陳之大片硬腦膜下出血、腦 水腫、腦疝之情形無疑。
⑶本件法務部法醫研究所解剖後，雖認蔡童腦部並無硬腦 膜下出血之情形，然查：
①蔡童有硬腦膜下腔出血之情形，係汐止國泰醫院以醫 學常規之電腦斷層掃瞄作為確診方式，查無瑕疵可指 。又經原審於108年3月27日審理時當庭勘驗孫家棟法 醫師解剖時錄影情形，發現於鋸開蔡童頭骨及取下硬 腦膜時，均非孫家棟法醫師親自所為，孫家棟法醫師 係在蔡童頭骨鋸下並取下硬腦膜後始過來查看，是其 所查看者是否為蔡童腦部受傷之全部情形，並非無疑
，且此時在解剖檯上頭部附近已有血水往下流，此有 原審勘驗筆錄，及解剖照片4張附卷可稽（原審卷三 第218至219頁，相字卷一第228頁正反面），是孫家 棟法醫師並未在第一時間看見蔡童硬腦膜下腔情形， 其於原審所證蔡童並無硬腦膜下出血乙節是否屬實， 即有可疑。此外，參酌證人莫元亨醫師於原審審理時 證稱：臺大醫院鑑定意見所述腦部電腦斷層下的出血 是一個薄層，沿著硬腦膜與腦部表面之間分佈，因此 在解剖處理打開過程中，有無辦法完全確認完整保留 所有薄層的任何積液（血/水），少量時有無檢查上 的限制等等，我覺得有可能。因為有可能其實這些血 塊它自動會分解，會變成一些血水，比較組織液的部 分，所以當鋸開腦骨的時候，如果沒有特別很小心的 事前就知道的話，也許就會流掉等語（原審卷一第15 4至155頁），亦徵臺大醫院上開鑑定意見可以採信。 ②又孫家棟法醫師於原審審理時，就上述所見蔡童出血 情形，雖證稱：並非硬腦膜下腔出血，因為如果有硬 腦膜下腔出血，則在取下硬腦時，應該要看見有血塊 之情形等語（原審卷三第221頁）。惟就此節，證人 即臺北國泰醫院小兒科主治醫師洪焜隆（即蔡童在臺 北國泰醫院之主治醫師）、證人呂立醫師於原審均證 稱蔡童的血液報告有瀰漫性血管內的凝血功能障礙（ DIC）（原審卷一第171頁及卷三第275頁、卷三第239 頁），此亦有蔡童血液凝血功能檢驗結果病歷表1份 在卷可參（相字卷一第59頁）。證人呂立醫師並證稱 ：我們說蔡童有出血，沒有說他有血塊，我們覺得他 有血水，為什麼有血水，是因為他的凝血功能異常， 所以他沒有辦法走正常程序變成血塊。且倘硬腦膜下 腔沒有出血，解剖時應看到清澈的水而非血水等語（ 原審卷三第239至240頁）。就蔡童有瀰漫性血管內的 凝血功能障礙（DIC）之情形，法務部法醫研究所並 未於鑑定報告書內加以敘明，故關於蔡童生前是否有 硬腦膜下出血情形乙節，法務部法醫研究所之鑑定結 果，尚有瑕疪可指。
③至蕭開平法醫師於原審雖證稱不排除蔡童因患有黃疸 及先天慢性硬腦膜下腔出血，致引發顱內慢性出血又 吸收乙節（原審卷一第249至251頁）。查依卷附蔡童 出生時之病歷記載（相字卷一第192至213頁、卷二第 84至109頁），並無先天慢性硬腦膜下腔出血，且證 人呂立醫師於原審亦證述：硬腦膜下出血要如何判斷
是先天性腦病變或是外力造成的，我目前真的想不到 ，因為大概都要有一些症狀，例如24小時不斷抽筋， 蔡童視網膜下出血（詳如後述）無法以24小時不斷抽 筋來解釋，腦水腫可以24小時抽筋來解釋，但通常不 會到腦疝的幅度，且持續24小時好幾個月以上，通常 會就醫，我們還沒有遇過擺在家裡不管的，所以配合 聽到的說法及現象，我實在沒有辦法解釋是先天性的 原因造成腦出血，另外，當然可能還有罕見疾病，但 是我想不出來有哪一種罕見疾病會只造成腦水腫，而 沒有其他症狀，我有遇過像腦炎這類的，但是腦炎不 會造成腦出血及視網膜出血的問題，且發炎指數也會 有表現，所以不管是先天或是後續感染問題，都無法 用我們知道的解釋。硬腦膜下出血這些狀況我覺得跟 黃疸沒有關係等語（原審卷一第307、293頁）。觀諸 蕭開平法醫師之證言，並未提出相關證據憑以認蔡童 腦部出血情形係來自於黃疸及先天慢性硬腦膜下腔出 血，無法遽採，應以證人呂立醫師之證言較為可採。 ④有關蕭開平法醫師於原審證述蔡童到院前曾停止呼吸 、心跳，急救過程是不是影響到電腦斷層的診斷，急 救回來後，是不是足以代表他原先的一些病況，急救 可能造成顱內出血乙節（原審卷一第248、253頁）。 查蔡童到院急救前即停止呼吸、心跳，可證明控制蔡 童呼吸、心跳之腦幹已受壓迫，已危及蔡童生命，而 此壓力，如前所述，應係來自於腦疝，亦即腦腫大致 壓迫到腦幹。此外，證人呂立醫師就此一爭點於原審 審理時證稱：法醫解剖是在人體死亡後，而我們臨床 上是會看到院外心臟停止（現在不稱死亡，改稱OHCA ），就是院外心臟停止跟呼吸停止，我們救回來的孩 子，常常都會做電腦斷層，很多人都是完全正常，只 有水腫，出血情形非常少看到，出血的話，通常會像 這樣白白的，水腫可以像蔡童這樣整個貼滿滿的，那 是要看他缺氧的中間，急救缺氧的時間多長，停止的 時間越長，水腫越厲害，但通常是對稱性，不會有腦 中線歪掉，因為是整個缺血跟缺氧。然後我們也看過 眼底，經過急救過程，也不會有視網膜出血，雖然的 確有少數個案報告有說急救後會出血，可是通常也都 不是像蔡童那麼大片等語（原審卷三第261至262頁） 。據上，本案應如臺大醫院鑑定意見所示，蔡童死亡 之原因，主要還是來自於蔡童送院急救時即已存在之 腦水腫、腦病變及腦疝。
⒉蔡童於105年12月11日晚上9時53分許，經送往汐止國泰醫 院急救時，即有視網膜出血情形：
⑴臺北國泰醫院因見蔡童年紀小、有嚴重腦疝，高度懷疑 有兒虐情形，因依臨床醫學，如蔡童腦疝是遭不當外力 所致，通常會伴隨有視網膜下出血情形，因而於105年1 2月12日對蔡童眼底加以攝影，結果發現蔡童眼底看不 到有血管樣子及視神經，而是視網膜嚴重出血及眼球內 部出血的情形，因認蔡童於送院急救時，即有視網膜出 血等情，業據證人即臺北國泰醫院眼科醫師洪志恒於原 審審理時證綦詳（原審卷一第156至161頁），且有蔡童 眼底攝影照片4張在卷可佐（原審卷二第93至99頁）。 ⑵孫家棟法醫師於原審審理時見上開蔡童眼底攝影照片， 亦不否認蔡童生前有視網膜出血情形（原審卷三第246 頁），惟堅稱於解剖時未見蔡童視網膜有出血情形，如 編號11457之蔡童眼球解剖照片（原審卷三第224至225 、162-9頁）。
⑶由證人洪志恒醫師之前述證詞，以及證人呂立醫師於原 審審理時之證述（原審卷一第283至285頁），均足以證 明上開眼底攝影照片顯示蔡童於生前有視網膜出血情形 。至孫家棟法醫師解剖時雖未見蔡童視網膜有出血，然 證人洪志恒醫師、呂立醫師於原審均證稱，在臨床案例 上，視網膜出血可能在半天至一天的時間即被吸收而消 失等語（原審卷一第159頁、卷三第245至246頁），綜 此，本院因認證人洪志恒醫師、呂立醫師所證確可採信 ，蔡童於送醫急救時，即有視網膜出血情形。
⒊蔡童於105年12月11日晚上9時53分許，經送往汐止國泰醫 院急救時，並無肺部受嚴重感染之情形：
⑴法務部法醫研究所二次解剖鑑定雖認蔡童之重度腦水腫 、腦疝，係因生前重度支氣管炎、肺泡性肺炎及出血所 引起。惟查，由證人即汐止國泰醫院急診醫師王天成、 將蔡童從汐止國泰醫院接到臺北國泰醫院之小兒科醫師 何俊穎，及證人李逸瑋醫師、莫元亨醫師、洪焜隆醫師 於原審審理時之證述可知，蔡童於入院急救時肺部並未 受嚴重感染（原審卷三第149至150頁、卷三第254至256 頁、卷一第129至130、140至142頁、卷一第152至153頁 、卷一第163至164、171頁及卷三第273至275頁）。 ⑵證人洪焜隆醫師（即蔡童在臺北國泰醫院之主治醫師） 更明確證稱：關於臺大醫院之鑑定意見（按：「即針對 兩份解剖報告上所述，推論生前醫療情況為重度支氣管 肺泡肺炎併出血引起腦水腫，在臨床病歷與影像上皆無
法支持此推論。…死亡時所見之嚴重肺部鬱血，由於在 就醫第一、二天嚴重腦傷當時並沒有，所以合理推論為 嚴重腦水腫、腦病變之後，急救措施採取灌注輸液與使 用強心劑所引起之肺鬱血。綜合研判，依照臨床徵象的 進行與發展時序來看，死者應該還是腦部嚴重腦疝成為 其主要與重要死因」），它說肺鬱血是因為我們急救造 成的，不完全，有時候在急救中難免會發生，因為給蔡 童一些氧氣、藥物、輸液，他的腎不好，一定會造成充 血，充血就是會造成肺部鬱血。但是臺大醫院鑑定意見 最後的結論我是贊同。其實蔡童的病程是因為腦部裡面 有嚴重的出血加腦水腫，造成脫疝現象，致呼吸心跳都 停止，我們給蔡童插呼吸管，做人工呼吸，因那時蔡童 血壓很低，施打強心劑也回不來，所以到後來腎臟壞掉 了，腎臟壞掉以後他凝血機能不好，酸鹼度排不出去， 很多器官就開始充血，充血以後就變成法醫解剖看到的 那種積血跟肺部出血的狀況。法醫認為腦疝、腦出血的 原因是肺炎，這我不贊同。因為如果肺炎的細菌跑出來 ，常見的第一個應該可以驗得出來敗血症、菌血症，且 全身都會發炎，腦部應該是最後，因為我們有個血腦 屏障，有這個屏障在，血液裡面的東西，一些毒素、細 菌不容易跑到腦部去，是最後才跑去，而不是第一關就 跑去。我們的醫學期刊、醫學理論、醫學的實證上面， 很少看到肺炎、腦出血、腦疝、死亡這樣的案例，這樣 的案例如果有的話就是個案報告。法醫解剖所見蔡童肺 部情形，我認為是結果，不是原因。肺炎是後面的結果 ，會有後面的結果主因還是腦部，我已經做了40年的小 兒科神經醫師，如果說他是肺炎引起的，我真的是可以 拿到世界去報告，變成特殊案例，沒有辦法解釋等語（ 原審卷一第172至175頁、卷三第273至274頁）。 ⑶況且，依蕭開平法醫師於原審之證述稱：本件解剖時同 時看到肺炎、嚴重支氣管炎及腦疝，我們也不知道是哪 一個導致哪一個，因為有時候死因就是這個樣子，我們 解剖的時候看到，有時候是可以推，有時候可以推說可 能他是由於腦疝引起肺炎，有時候是肺炎引起腦疝，但 是我們同時看到的話，就要看他前面臨床的症狀，臨床 的症狀假如是說，他已經有慢性的感冒，我好像也有把 一些病歷節錄下來。我的依據是和睦家診所的這個資料 （按：即蔡童於105年11月28日因急性鼻咽炎就診，原 審卷一第105頁）。意思是急性鼻咽炎如果沒有治療好 ，往下發展可能就是呼吸道跟肺炎的感染。如果沒有和
睦家診所的這個資料的話，是否還有辦法判斷腦疝就是 肺炎引起的，我不太敢講等語（原審卷一第258至260頁 ），其所憑之和睦家診所就診資料，只是上呼吸道感染 ，依此，至多只能推論有可能發展至下呼吸道之肺部及 支氣管感染，尚難遽認已導致嚴重性肺部及支氣管感染 。尤其，蔡童於105年11月28日至同年12月11日之間， 別無其他就診紀錄（見相字卷二第23頁健保門診申報紀 錄明細表），倘若蔡童於105年11月28日後急性鼻咽炎 益趨嚴重至致命性肺炎，豈會未再就醫？乃至同年12月 11日至汐止國泰醫院急救時猶未見肺部受嚴重感染？復 酌以證人陳○岸於偵訊、原審審理時證稱：105年12月11 日上午我還帶蔡童去散步，蔡童都正常等語（相字卷一 第35頁反面，原審卷一第320頁），由上均足以見法務 部法醫研究所二次解剖鑑定認蔡童之重度腦水腫、腦疝 ，係因生前重度支氣管炎、肺泡性肺炎及出血所引起， 當非可採。
⒋蔡童於105年12月11日入院治療時即存在有新舊併陳之大片 硬腦膜下出血、兩側明顯大片多處視網膜下出血及腦水腫 病變，合於醫學上兒童頭部虐待性創傷之病徵： ⑴關於虐待性頭部創傷（Abusive Head Trauma，舊稱搖晃 嬰兒症候群）之特徵，依蕭開平法醫及呂立醫師於原審 所證，在臨床醫學及病理學上存有爭議，呂立醫師於原 審108年1月9日審理時證稱，在臨床醫學上只要有腦水 腫及病變、硬腦膜下出血及視網膜出血，即可認定（原 審卷一第296頁），而蕭開平法醫師於同日則稱認尚須 有確定的外傷才能夠來診斷（原審卷一第299至301頁） 。
⑵由證人何俊穎醫師、李逸瑋醫師、洪焜隆醫師、呂立醫 師於原審審理時證述之內容（原審卷三第253至254頁、 卷一第127至129、133、143至146頁、卷一第163、167 至168頁及卷三第273頁、卷一第272、284至286、289、 295至298頁及卷三第269至270頁），再佐以呂立醫師於 原審提出之國際醫學論文（原審卷三第353至417頁）， 可證兒童頭部虐待性創傷之表徵，只要有硬膜下出血、 視網膜下出血及腦水腫病變為已足，不以有外傷為必要 。故本案蔡童於入院急救時經檢驗結果存在有新舊併陳 之大片硬腦膜下出血、兩側明顯大片多處視網膜下出血 及腦水腫病變，合於醫學上兒童頭部虐待性創傷之病徵 。
⒌綜上足認臺大醫院鑑定意見（認蔡童符合虐待性頭部創傷
的診斷，生前頭部有遭受兩次以上不當外力，最後造成腦 部嚴重腦疝，成為其主要與重要死因），較法務部法醫研 究所二次解剖鑑定結果（認蔡童之重度腦水腫、腦疝，係 因生前重度支氣管炎、肺泡性肺炎及出血所引起，死亡方 式為自然病死）可採，應以臺大醫院鑑定意見為可信。 ㈥蔡童於105年12月11日入院查得之兒童頭部虐待性創傷之病徵 ，係來自於人為之外力，而非意外或先天性疾病： ⒈依證人陳○伃、蔡○展及陳○岸於偵查、原審之證述可知，蔡 童在105年12月11日案發前身體健康，活動正常。而證人 陳○伃雖稱蔡童有走路不穩跌倒情形，但其亦證稱：蔡童 學走路的時間比較慢，所以當他走比較快的時候，比較容 易卡到腳，會有點顛顛不穩的感覺，可是其實是OK的，通 常是屁股跌坐在地面，或用手撐著地面，他的頭部基本上 是不會去撞到的等語（原審卷三第285至286頁）。參諸證 人洪焜隆醫師於原審審理時證稱：蔡童死亡時約1歲6個月 ，像這樣的小孩如果他走路不穩常常會跌倒，依照人的生 理發展，縱使是發展快一點或慢一點，就是他常常跌倒， 譬如剛剛講的跑步的時候跌倒，或是墊腳尖的這種跌倒， 這種跌倒的話會導致我們看到他這種嚴重的腦疝、腦水腫 這種情形，我醫療這麼長的時間裡面沒有見過。會這麼厲