臺灣臺中地方法院民事判決 108年度中保險簡字第4號
原 告 傅冠錞
法定代理人 傅建皓
朱美珍
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 劉瑩玲律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國109 年6 月24日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣壹拾參萬零參佰零玖元，及自民國一○八年九月二十日起至清償日止，按週年利率百分之三計算之利息。訴訟費用由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣壹拾參萬零參佰零玖元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序事項：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項第3 款定有明文。本件原告起訴聲明原為：「被告 應給付原告新臺幣（下同）130,309元，及自民國108年6月1 7日起至清償日止，按年息3％計算之利息」（見本院卷第15 頁）；嗣於民國109年6月24日言詞辯論期日以言詞變更訴之 聲明為：「被告應給付原告130,309元，及自起訴狀繕本送 達翌日起至清償日止，按年息3％計算之利息」（見本院卷 第326頁），核屬減縮應受判決事項之聲明，合於前開規定 ，先予敘明。
貳、兩造爭執要旨：
原告主張：原告於94年10月5 日出生，其母甲○○以其為被 保險人，於105 年4 月9 日向原告投保保單號碼0000000000 號、保額為10萬元之20年期新終身壽險保險契約（下稱系爭 保約）及真安心醫療保險附約（下稱系爭附約）。嗣原告於 107 年8 月12日至16日因雙側病態性扁平足、左側大腳趾外 翻，前往中山醫學大學附設醫院（下稱中山附醫）接受雙側 跟腱鬆解、雙側距下制動、左側大腳趾外翻生長導引手術， 診斷證明書並記載「患者因患上述原因入院，患者除扁平足 外，仍有肌腱張力過強、大腳趾外翻等病症，並依此病症進 行手術，非全因扁平足所致」，原告據此向被告申請醫療費 用之保險給付。詎被告於107 年12月10日竟回覆稱：「尋求
專業醫療意見，認為傅員自105 年4 月9 日投保系爭附約前 已發生扁平足之情形，與本次事故屬同一疾病，又左側大腳 趾外翻為扁平足之併發症」等語，而拒絕理賠。原告遂於 107 年12月17日向財團法人金融消費評議中心（下稱金評中 心）申請評議，金評中心竟亦回覆稱：原告於103 年4 月3 日即由姜義愷骨科診所診斷為雙側扁平足，故為投保前疾病 等語。然扁平足不能視為一種疾病，只能歸屬於遺傳基因問 題，不構成危害生命身體之要件，故保險並不會因此限制承 保或拒保；又根據財政部規定，由於先天性疾病是抽象之集 合名詞，並非保險法規定之法定除外責任事項，因此各保險 公司不能直接將先天性疾病列為不保事項，若保險公司就所 謂先天性疾病不予理賠，即須將該先天性疾病之具體名稱， 清楚地列舉在保單除外責任事項中。醫生既已斷定原告肌腱 張力過強、大腳趾外翻等病症，非全因扁平足所致，被告自 應予以理賠。為此，爰依保險法第29條第1 項、第125 條之 規定，提起本件訴訟，並聲明：被告應給付原告130,309 元 ，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息3 ％計算 之利息。
被告抗辯：原告於投保前之103 年4 月3 日即由姜義愷骨科 醫師診斷為雙腳扁平足，且中山附醫之病歷摘要、護理紀錄 、兒童入院護理評估紀錄亦分別記載「Both feet pain when stanging and running for years （久站及跑步時雙 腳疼痛已多年）1.Both f1at feet（雙腳扁平足）2. Left hallux valgus （左姆指外翻）」、「入院經過：家屬表示 病人小學3-4 年級時，發現病人雙足後跟沒什麼肌肉、有一 點O 型腿，至骨科診所檢查診斷為扁平足，建議穿鞋墊治療 ，但情形未改善，家人上網搜尋後至本院林聖傑醫師門診求 治，做檢查後診斷為雙側扁平足及左側腳拇指外翻，建議住 院手術治療…」。又原告於107 年間至中山附醫接受「雙側 跟腱肌腱放鬆術、雙側距股下制動術及左側大腳趾骨廔抑制 術」，依「手術同意書」、「手術病人、部位及程序辨識紀 錄所載：「1.疾病名稱：雙側扁平足（跟腱張力過大）、左 側腳拇趾外翻。」、「2.建議手術名稱雙側扁平足（跟腱鬆 筋、距下制動）、腳拇趾生長引導手術」，可見原告因肌腱 張力過強而導致扁平足，並因此造成左腳姆指外翻，則原告 本次就醫之疾病乃保前疾病（扁平足）及保前疾病所致結果 （拇指外翻）。原告於105 年4 月9 日投保時明知其雙腳扁 平足，且穿鞋墊治療無效果，此並非原告投保後持續三十日 以後所開始發生之疾病，故原告所罹患之疾病並非系爭保約 及附約承保範圍內之疾病，被告自不負給付保險金之責任等
語。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡願供擔保，請准宣告免為 假執行。
參、得心證之理由：
原告主張其於94年10月5 日出生，其母甲○○以其為被保險 人，於105 年4 月9 日向原告投保系爭保約及系爭附約。嗣 原告於107 年8 月12日至16日因雙側病態性扁平足、左側大 腳趾外翻，前往中山附醫接受雙側跟腱鬆解、雙側距下制動 、左側大腳趾外翻生長導引手術，診斷證明書並記載「患者 因患上述原因入院，患者除扁平足外，仍有肌腱張力過強、 大腳趾外翻等病症，並依此病症進行手術，非全因扁平足所 致」，原告據此向被告申請醫療費用之保險給付，被告於 107 年12月10日竟回覆稱：「尋求專業醫療意見，認為傅員 自105 年4 月9 日投保系爭附約前已發生扁平足之情形，與 本次事故屬同一疾病，又左側大腳趾外翻為扁平足之併發症 」等語，而拒絕理賠等情，業據其提出保險單、中山附醫 107 年8 月16日診斷證明書、醫療費用收據、保險金申請書 、被告公司107 年10月9 日遠壽理賠字第107015327 號函、 107 年12月10日遠壽字第1070005557號函為證，且為被告所 不爭執，堪信原告所陳上情為真正，本院即採為判決之基礎 。
原告復主張扁平足不能視為一種疾病，縱被告認為扁平足是 一種疾病，不予理賠，亦應將該疾病清楚地列舉在保單除外 責任事項中，又醫生既已斷定原告肌腱張力過強、大腳趾外 翻等病症，非全因扁平足所致，且原告係因長短腳而接受手 術治療，被告自應予以理賠等語，則為被告所否認，並以上 揭情詞置辯。是本件應予審究者為：原告於107 年8 月間經 中山附醫診斷為雙側病態性扁平足、左側大腳趾外翻之疾病 是否為105 年4 月9 日向被告投保系爭保約及系爭附約時已 罹患之疾病（即原告有無帶病投保）？經查：
㈠依系爭附約第4 條約定：「本附約所稱『疾病』係指被保 險人自本附約生效日起持續卅日以後所開始發生之疾病」 。復按健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致失能或 死亡時，負給付保險金額之責；保險契約訂立時，被保險 人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩， 不負給付保險金額之責任，保險法第125 條第1 項、第 127 條分別定有明文。其中保險法第127 條立法理由謂： 「健康保險關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規 定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約 ，以宏實效，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險 金額責任，以免加重全部被保險人對於保險費之負擔。」
是以，健康保險之被保險人若於簽訂健康保險契約時即因 有某特定疾病，縱健康保險契約不因該特定疾病而無效， 惟因該特定疾病非新生之疾病，依法即不得認係保險事故 ，保險受益人即亦不得以該特定疾病於保險契約生效後轉 劇之事實，主張保險事故成立，並請求理賠。所謂被保險 人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀 上被保險人不能諉為不知之情況而言。倘被保險人未悉自 己罹病，保險人尚不得依據上開規定免責（最高法院95年 度台上字第359 號民事判決意旨參照）。準此，保險人是 否得主張保險法第127 條「已在疾病情況中」，應以該疾 病於締約當時是否已有外表可見之徵象，被保險人在客觀 上是否知悉或無法諉為不知作為判斷之依據。
㈡又所謂扁平足為一種足部畸形，正常腳底是自然弓形，但 扁平足腳底基本是平的，足弓不明顯，因足和地接觸面積 大，缺乏足弓緩衝，長時間走路會疼痛，大部分扁平足都 不需要治療，只有極少數需要開刀（見本院卷第105 頁金 評中心評議書所載醫療專業顧問之意見）。查原告於103 年4 月3 日投保前曾前往姜義愷骨科診所就診，經醫師診 斷為「扁平足（雙腳）」並記載在病歷資料上，有被告所 提病歷摘要表附卷可稽（見本院卷第171 頁），足證原告 於103 年4 月3 日投保前確已存在「扁平足」此一足部畸 形之疾病，雖原告於該次就診後直至107 年7 月8 日間前 往中山附醫就診前未曾再就扁平足為任何積極之治療（參 本院卷第227 頁姜義愷骨科診所回函），然大部分扁平足 本無需治療，自不得以此即謂原告於103 年4 月3 日經醫 師判斷為扁平足尚未達疾病之狀態。是原告主張其於103 年4 月3 日經醫師判斷為扁平足並非一種疾病云云，應有 誤會，委非可採。參以原告於107 年8 月間在中山附醫之 出院病歷摘要、護理紀錄及兒童入院護理評估紀錄分別記 載「Both feet pain when standing and running for years （久站及跑步時雙腳疼痛已多年）」、「入院經過 ：家屬表示病人小學3-4 年級時，發現病人雙足後跟沒什 麼肌肉、有一點O 型腿，至骨科診所檢查診斷為扁平足， 建議穿鞋墊治療，但情形未改善，家人上網搜尋後至本院 林聖傑醫師門診求治，做檢查後診斷為雙側扁平足及左側 腳拇指外翻，建議住院手術治療…」等語（見本院卷第 239 頁以下），足認原告於103 年4 月3 日就診後確已得 知罹患扁平足，並曾遵照醫囑穿鞋墊改善，原告客觀上尚 無法諉為不知。是原告於107 年7 月間經診斷為雙側病態 性扁平足應不符合系爭附約第4 條所定，自系爭附約生效
日起持續30日以後所開始發生之疾病，應無疑義。 ㈢然原告於107 年8 月12日至16日間前往中山附醫接受雙側 跟腱鬆解、雙側距下制動、左側大腳趾外翻生長導引手術 ，所治療之疾病除扁平足外，尚有肌腱張力過強、大腳趾 外翻等病症，並非僅針對扁平足，此有中山附醫107 年12 月19日診斷證明書在卷可憑（見本院卷第109 頁），而原 告在此之前並無任何因肌腱張力過強、大腳趾外翻等病症 就診之紀錄，則原告於107 年7 月間經診斷為肌腱張力過 強、大腳趾外翻是否屬於系爭附約生效日起持續30日以前 即已開始發生之疾病，且原告於締約當時客觀上是否知悉 或無法諉為不知該疾病之發生，即有可疑。
㈣被告雖辯稱由網路醫學文獻可知，肌腱張力過強將導致扁 平足，而拇指外翻則與扁平足為高度正相關，原告之肌腱 張力過強乃造成原告扁平足之原因，當然是保前疾病，大 腳趾外翻乃跟腱張力過強及扁平足所致之結果，亦非投保 後新生之疾病云云。惟經本院向中山附醫詢問原告左側大 腳趾外翻及跟腱張力過強之原因為何？跟腱張力過強是否 導致扁平足？原告之左側大腳趾外翻是否與扁平足為高度 正相關？該院覆以：「…跟腱張力過強可能是造成足部功 能不佳及相關足部變形的主因，而造成張力過強的因素亦 多，可能包含活動量少、先天基因等」、「造成扁平足的 因素，可能有兩個因子，全身性的肌張力低下，以及另外 25% 的病人，可能同時合併有跟腱張力過強之原因（跟腱 張力過強也就是所謂的腓腸肌比目魚肌攣縮）。就此病患 而言，除了跟腱張力過強外，全身性的肌張力低下，才是 更常見的原因」、「造成大腳趾外翻（函文誤載為扁平足 ）的相關因素：⒈內因性：基因相關、遠端蹠骨關節面角 度大、筋張力鬆弛（造成第一跗股蹠骨關節鬆弛）、第二 腳趾變形、扁平足、腦性麻痺等先天異常。⒉外因性：鞋 型不良。因此可知，大腳趾外翻與扁平足並非100%之相關 性，所涉及之其餘因素仍多」、「病患於107 年7 月8 日 首次於本院骨科就診，並於同年8 月12日進行手術。本院 查無兩年前之相關病歷，且這類疾患考量病人年紀才12歲 ，於兩年之生長期過程中，有造成的相對新發生的改變， 亦屬合理」等語，有該院109 年4 月7 日中山醫大附醫法 務字第1090003071號函存卷足參（見本院卷第277 頁）。 可知導致原告扁平足之主要原因係全身性肌張力低下，並 非全然因為跟腱張力過強所致。又造成大腳趾外翻之因素 亦多，未必與扁平足有關，且跟腱張力過強可能導因於活 動量少，大腳趾外翻則可能導因於遠端蹠骨關節面角度大
、筋張力鬆弛。而原告於107 年7 月間經診斷為肌腱張力 過強、大腳趾外翻時年方12歲，正值生長期，距離105 年 4 月9 日向原告投保系爭附約時已有兩年之久，此段期間 極有可能新發生其他造成原告肌腱張力過強、大腳趾外翻 之因素，故尚難逕以扁平足可能導因於肌腱張力過強、並 造成大腳趾外翻之其中一種可能性，遽謂原告於103 年4 月3 日經診斷為扁平足時已有肌腱張力過強、於107 年7 月間經診斷為大腳趾外翻係導因於103 年4 月3 日之扁平 足。被告所舉網路醫學文獻僅係關於扁平足與肌腱張力過 高、腳拇趾外翻之一般性研究，其引用該一般性研究推論 原告之個案情況，尚嫌速斷，是被告此部分所辯，難認可 採。
依系爭附約第11條：「被保險人於本契約有效期間內因第四 條約定之疾病或傷害而以全民健康保險對象身分住院診療時 ，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險 規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之 各項費用，按第12條醫療費用保險金或第十三條住院醫療日 額保險金其中之一條，依其投保單位給付保險金。」本件原 告於103 年4 月3 日前往姜義愷骨科診所就診，經診斷為扁 平足，依被告所提之病歷摘要表，完全未提及原告有肌腱張 力過強及左拇指外翻之疾病，亦未論及造成原告扁平足之原 因，原告在此之後更未曾因肌腱張力過強及左拇指外翻接受 診療，此外，被告復無法提出其他證據證明原告於105 年4 月9 日投保時即已罹患肌腱張力過強及左側大腳趾外翻之疾 病，自難認為原告於107 年7 月間經中山附醫診斷有肌腱張 力過強及左側大腳趾外翻之疾病為105 年4 月9 日向被告投 保系爭附約時已罹患之疾病，應已符合系爭附約第4 條：「 自本附約生效日起持續卅日以後所開始發生之疾病」。又被 告為治療肌腱張力過強及左側大腳趾外翻，於107 年8 月12 日至16日前往中山附醫住院接受雙側跟腱鬆解、雙側距下制 動、左側大腳趾外翻生長導引手術，共支出病房費、出院在 家療養費、住院醫療費合計為130,309 元，此為兩造所不爭 執（見本院卷第214 頁），則原告依系爭附約第11條之約定 ，請求被告給付同額之保險金，應屬有據。
綜上所述，原告依系爭附約第11條之約定，請求被告給付原 告130,309 元，及自起訴狀繕本送達翌日即108 年9 月20日 （見本院卷第145 頁送達證書）起至清償日止，按週年利率 百分之3 計算之遲延利息，為有理由，應予准許。 本判決係依民事訴訟法第427 條第1 項規定適用簡易訴訟程 序，所為被告敗訴判決，應適用民事訴訟法第389 條第1 項
第3 款之規定，依職權宣告假執行。被告陳明願供擔保，請 准宣告免為假執行，經核於法並無不合，爰酌定相當之擔保 金額，併准許之。
本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果 不生影響，爰不逐一論述。
肆、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 109 年 7 月 17 日
臺中簡易庭 法 官 林筱涵
以上為正本，係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 109 年 7 月 17 日
書記官 張峻偉
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