給付保險金
橋頭簡易庭(民事),橋保險簡字,109年度,1號
CDEV,109,橋保險簡,1,20200730,1

臺灣橋頭地方法院民事判決　　　　　109年度橋保險簡字第1號
原　　　告　吳健興　
訴訟代理人　涂榮廷律師（法扶律師）
被　　　告　英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公
　　　　　　司

法定代理人　侯文成　
訴訟代理人　鄧雅茹律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國109 年7 月14日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國99年11月8 日經被告電話行銷人員之 招攬，與被告簽訂保單號碼為D00000000H號之「友邦人壽黃 金十年健康保險」契約（下稱系爭契約），約定保險期間自 99年11月8 日翌日0 時起至109 年11月8 日，保險日額為新 臺幣（下同）2,000 元。原告嗣於107 年7 月31日，因「肝 臟血管瘤，肝臟移植狀態」，前往長庚醫療財團法人高雄長 庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）住院，並於107 年9 月11 日接受肝臟移植手術。經原告以前揭事由請求被告給付保險 金，被告竟以原告於投保系爭契約前即患有肝臟血管瘤，是 肝臟血管瘤疾病及後續治療行為核非系爭契約所約定之承保 範圍為由拒絕理賠。惟肝臟血管瘤類似身體胎記，屬良性組 織而非疾病，況原告之肝臟血管瘤係於投保系爭契約後始發 生異常增大情形，故被告以原告之肝臟血管瘤非屬系爭契約 第2 條所稱「疾病」為由拒絕理賠，顯不足採。原告住院期 間自107 年7 月31日起至107 年10月23日，共85日，其中入 住普通病房日數為62日，入住加護病房（含接觸隔離病房） 日數為23日，爰依系爭契約第8 條、第10條、第11條約定， 請求被告給付住院日額保險金124,000 元、加護病房日額保 險金92,000元及住院手術保險金60,000元，共276,000 元等 語。並聲明：被告應給付原告276,000 元，及自起訴狀繕本 送達翌日起至清償日止按週年利率5%計算之利息。二、被告則以：原告於投保前之83年7 月起即經檢查出有多個肝 臟腫瘤，並持續於門診進行追蹤觀察，於投保前之95年3 月 17日檢查時，肝臟血管瘤亦有持續增大狀況，且經高雄長庚 醫院診斷為先天性肝臟血管瘤，後續檢查亦發現原告所患肝 臟血管瘤有持續增大現象，原告遂於107 年7 月31日接受肝



臟移植手術，是原告於系爭契約生效前即已知悉其患有先天 性肝臟血管瘤之疾病而就醫，再因該先天性肝臟血管瘤續增 大而接受肝臟移植手術，是原告所患之先天性肝臟血管瘤非 屬系爭契約第2 條第1 項所稱之「疾病」，且依保險法第12 7 條規定，被告亦不負給負保險金之責，原告請求被告給付 保險金，實無理由等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回 。
三、得心證之理由：
（一）經查，兩造於99年11月8 日簽訂系爭契約，約定保險期間 自99年11月8 日翌日0 時起至109 年11月8 日，保險日額 為2,000 元。系爭契約第2 條第1 項約定：「本契約所稱 『疾病』係指被保險人自本契約生效日起持續有效30日以 後或自復效日起所發生之疾病。」；第7 條約定：「被保 險人於本契約有效期間內因第2 條約定之疾病或傷害住院 診療時，本公司依本契約約定給付保險金。」；第8 條約 定：「被保險人因第7 條之約定而住院診療時，本公司按 住院日數，乘以住院當時之『住院日額』給付『住院日額 保險金』，但同1 次住院（含入住加護病房、燒燙傷中心 期間），合計最高以180 日為限。」；第10條約定：「被 保險人因第7 條之約定而住院診療且經醫師診斷必須入住 加護病房或（暨）燒燙傷中心且實際入住加護病房或（暨 ）燒燙傷中心者，本公司除依第8 條的約定給付『住院日 額保險金』外，另按其實際入住加護病房或（暨）燒燙傷 中心日數，乘以住院當時之『住院日額』的2 倍給付『加 護病房暨燒燙傷中心日額保險金』，但同1 次住院最高以 180 日為限。」；第11條約定：「被保險人因第7 條之約 定而住院診療且經醫師診斷必須接受第2 條約定之手術治 療且已接受手術者，本公司除依第8 條的約定給付『住院 日額保險金』外，另按住院日數，乘以住院當時之『住院 日額』給付『住院手術保險金』，但同1 次住院最高以30 日為限，且每1 保單年度申領次數總計最高以3 次為限。 」。原告嗣於107 年7 月31日，因「肝臟血管瘤，肝臟移 植狀態」，前往高雄長庚醫院住院，並於107 年9 月11日 接受肝臟移植手術，原告住院期間自107 年7 月31日起至 107 年10月23日，共85日，其中入住普通病房日數為62日 ，入住加護病房（含接觸隔離病房）日數為23日。原告嗣 以前揭事由要求被告給付保險金，經被告以原告於投保系 爭契約前即患有肝臟血管瘤，是肝臟血管瘤疾病及後續治 療行為核非系爭契約所約定之承保範圍為由拒絕理賠等情 ，有原告提出之保險單、要保書、系爭契約、高雄長庚醫



院診斷證明書、被告107 年12月27日友邦字第1071200140 號函等證附卷可稽（本院卷第8 至19、82頁），且為兩造 所不爭執（本院卷第66至68、78至79頁），自堪信為真實 。
（二）按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者， 保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保 險法第127 定有明文。而健康保險關係國民健康、社會安 全，被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契 約，以宏實效，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保 險金額責任，以免加重全部被保險人對於保險費之負擔， 此觀該條立法理由即明。是以，健康保險之被保險人若於 簽訂健康保險契約時即有某特定疾病，縱健康保險契約不 因該特定疾病而無效，惟因該特定疾病非新生之疾病，保 險受益人自不得以該特定疾病於保險契約生效後轉劇之事 實，主張保險事故成立，並請求理賠。又按所謂被保險人 已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上 被保險人不能諉為不知之情況（最高法院90年度台上字第 89號、95年度台上字第359 號判決意旨參照）。（三）原告雖主張：肝臟血管瘤類似身體胎記，屬良性組織而非 疾病，況原告之肝臟血管瘤係於投保系爭契約後始發生異 常增大情形等語。惟原告自83年起於高雄長庚醫院就診期 間，早於83年7 月13日即經檢查發現肝臟有2 個腫瘤，分 別為5.8 公分及5.3 公分，診斷為疑似肝臟血管瘤；於83 年7 月26日檢查發現有4 個肝臟血管瘤，分別為6 公分、 5 公分、1 公分、2 公分；於84年3 月22日檢查發現肝臟 血管瘤之大小各為2.9 ×2.6 公分、2.5 公分、6.7 ×4. 7 公分、7.0 ×3.3 公分；於84年9 月14日檢查發現肝臟 血管瘤之大小分別為2.7 ×3.9 公分、1.7 公分、6.9 × 4.9 公分、3.7 ×7.7 公分；此後歷經85年1 月5 日、88 年4 月2 日、89年12月19日之檢查，肝臟血管瘤仍持續增 大，至95年3 月17日，肝臟血管瘤已為4.8 公分、11公分 、11公分，98年11月19日檢查發現肝臟血管瘤大小各為7. 2 公分、8.3 公分、11公分；原告投保系爭契約後，101 年5 月3 日檢查發現肝臟血管瘤大小分別為12.8公分、6. 6 公分、8.1 公分、2.0 公分；103 年11月19日，最大之 肝臟血管瘤已達12.52 公分，104 年8 月19日，最大之肝 臟血管瘤增大為13公分，直至107 年7 月31日住院時，最 大之肝臟血管瘤更增大達20公分，導致原告腹脹影響日常 生活，且有破裂出血危及生命風險，而進行肝臟移植手術 等節，有前揭診斷證明書及原告之高雄長庚醫院病歷摘要



影本可憑（本院卷第45至64頁），足見原告自83年起，即 已有肝臟血管瘤之病灶，且因肝臟血管瘤定期在高雄長庚 醫院追蹤檢查，並因20餘年持續增生形成之結果，而須於 107 年7 月31日住院接受肝臟移植手術，非於投保系爭契 約後始發生異常增大情形。復參諸醫師歷年診斷結果已分 別記載肝臟腫瘤（liver tumors）、肝臟血管瘤（multip le hemangioma 、liver hemangiomas ×4 、liver hema ngiomas ），並建議原告持續追蹤檢查，嗣於107 年4 月 10日，在檢查目的及病程摘要欄位記載先天性肝臟血管瘤 （congenital hemangioma of liver），堪認原告之肝臟 血管瘤顯然非屬身體之常態甚明。而原告既自83年起，即 因肝臟血管瘤持續在高雄長庚醫院追蹤檢查，95年間，最 大之肝臟血管瘤更已達11公分，是該病症有外表可見之徵 象，復為原告清楚知曉，則原告所患之肝臟血管瘤即非屬 系爭契約第2 條第1 項所約定「被保險人自本契約生效日 起持續有效30日以後或自復效日起所發生之疾病」，揆諸 前揭說明，原告亦不得以肝臟血管瘤於系爭契約生效後轉 劇而須進行肝臟移植手術之事實，請求被告理賠。原告此 部分主張，難認有據。
（四）至原告雖聲請向高雄長庚醫院函詢先天性肝臟血管瘤是否 屬於疾病之一種、是否視其有無增生或擴大至某種狀態而 轉變為疾病，原告於98年11月19日起至99年12月9 日間之 先天性肝臟血管瘤是否屬於疾病等節，然原告所患之肝臟 血管瘤即非屬系爭契約第2 條第1 項所約定「被保險人自 本契約生效日起持續有效30日以後或自復效日起所發生之 疾病」，業經本院認定如前，是本院認無調查上開事項之 必要，附予敘明。
四、綜上所述，原告依系爭契約第8 條、第10條、第11條約定， 請求被告應給付原告276,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日 起至清償日止按週年利率5%計算之利息，為無理由，應予駁 回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張與攻擊防禦方法及所提證 據，經核與判決之結果不生影響，爰不另一一論述，併此敘 明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 109 年 7 月 30 日
橋頭簡易庭 法 官 方佳蓮
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後



20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 109 年 7 月 30 日
書 記 官 塗蕙如