臺灣高等法院臺南分院民事判決 109年度保險上易字第1號
上 訴 人 陳水蓮
兼上一人
訴訟代理人 陳順和
上二人共同
訴訟代理人 何宥昀律師（法扶律師）
被上訴人 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 吳甲元律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國108年
11月15日臺灣臺南地方法院第一審判決（107年度保險字第4號）
提起上訴，本院於109年4月28日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、本件上訴人主張：
㈠訴外人陳勝德於民國89年1月7日自為要保人及被保險人，向 被上訴人投保新光人壽新長安終身壽險，附加平安意外傷害 保險（下稱系爭保險契約）。陳勝德於104年11月18日上午 ，騎乘機車行經臺南市新化區中興路，因路旁黑狗衝出導致 機車失控摔倒（下稱系爭事故），當日送往衛福部臺南醫院 新化分院急診，診斷受有右鎖骨骨折、頭部外傷、胸部鈍挫 傷、右側肢體多處擦挫傷等傷害，同日再轉送奇美醫療財團 法人奇美醫院（下稱奇美醫院）住院治療至同月25日出院， 之後再至該院住院治療多次，除獲飼主賠償外，並經被上訴 人理賠意外傷害住院保險金及手術保險金。
㈡因陳勝德於系爭事故所受之傷勢仍未痊癒，又於105年11月 28日至奇美醫院加護病房治療，並於同年11月29日及12月19 日施行手術，嗣於106年3月30日不治死亡，被上訴人僅按陳 勝德因病死亡，而對受益人之伊等理賠人壽保險金，扣除保 單貸款、利息及退還未到期保險費後，各給付伊等新臺幣（ 下同）64,655元、82,989元。
㈢陳勝德之死亡與系爭事故受傷，其間雖相隔約16個月，惟二 者具有因果關係，依系爭保險契約，被上訴人應給付意外死 亡保險金112萬元予受益人，即應給付伊等每人各56萬元。 原審為伊等敗訴之判決，尚有未洽，爰提起上訴。 ㈣上訴聲明：⒈原判決廢棄。⒉被上訴人應給付伊等每人各56 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率
百分之5計算之利息。
二、被上訴人答辯：
㈠系爭保險契約第2條關於保險範圍，約定被保險人於本契約 有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致 殘廢或死亡時，依照本契約給付保險金。所稱意外傷害事故 ，指非由疾病引起之外來突發事故。故系爭保險契約所承保 者，在於因意外傷害所致之損失，若被保險人身故主要係因 為疾病所引起，則不在承保範圍之內。故若被保險人之身故 係多數原因所引起，而該多數原因包含疾病等身體內在因素 及意外傷害等偶發性之外在因素，則應審酌該所謂外在因素 是否係造成被保險人身故之最主要有效且直接之原因。 ㈡本件依臺灣臺南地方檢察署（下稱臺南地檢署）相驗證明書 記載，陳勝德之死因係因病死或自然死亡，並非系爭意外事 故所致。依奇美醫院診斷紀錄，陳勝德於系爭事故所受傷勢 ，為右胸肋骨骨折、右鎖骨骨折、左橈股骨骨折等，且住院 7天後即出院，期間並未進行任何開刀手術，與其相隔1年半 後之肺炎併呼吸衰竭、腦梗塞、胸部膿傷及重度肺臟感染等 死因，難認有何醫療上之因果關係。且陳勝德有長年糖尿病 史，奇美醫院診斷紀錄亦顯示其有臀部壓迫性潰瘍，須進行 褥瘡清創手術，可知其為臥病在床之病人，則其肺炎感染、 腦梗塞等病因，並非一般車禍事故骨折可直接導致之結果， 系爭事故傷害並非直接引發其死亡結果之主因，不在系爭保 險契約所應理賠之範圍。
㈢又依法醫解剖鑑定報告書已說明陳勝德是先因右胸壁膿傷及 肺炎引起重度感染併發敗血症及呼吸衰竭，又續發腦梗塞造 成植物人狀態，之後又罹患肺炎，續發呼吸衰竭致死，其多 年之糖尿病亦為加速死亡因子，故為純粹之自然死亡，並無 任何意外之原因介入。本件再囑託國立成功大學醫學院附設 醫院（下稱成大醫院）鑑定結果，亦認為陳勝德車禍傷害並 非造成日後感染死亡的主要原因，足證二者無因果關係，陳 勝德非因意外傷害事故而死亡。
㈣答辯聲明：上訴駁回。
三、兩造不爭執事項：
㈠陳勝德於89年1月7日自為要保人及被保險人，向被上訴人投 保新光人壽新長安終身壽險，並附加平安意外傷害保險（即 系爭保險契約），於104年前之投保金額為100萬元，嗣於 105年調整保費增加保額為112萬元，受益人指定為上訴人二 人。
㈡系爭保險契約第3條約定：「一、意外傷害事故：係指被保 險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體
蒙受傷害而致殘廢或死亡。前款所稱意外傷害事故，指非由 疾病引起之外來突發事故。」；第9條第1項約定：「被保險 人於本附約有效期間內遭受第3條約定的意外傷害事故，自 意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，本公司按本附 約之保險金額給付『意外身故保險金』。但超過180日死亡 者，受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有 因果關係者，不在此限。」。
㈢陳勝德於104年11月18日上午7時30分，騎乘機車行經臺南市 新化區中興路，因路旁黑狗衝出導致機車失控摔倒，當日被 送往衛福部臺南醫院新化分院急診，診斷受有右鎖骨骨折、 頭部外傷、胸部鈍挫傷、右側肢體多處擦挫傷等傷害，經該 院於同日上午8時50分轉送奇美醫院急診，診斷受有胸部挫 傷合併肺挫傷右側3-6肋骨骨折、右鎖骨骨折、左橈股骨骨 折等傷害，在該院住院治療至同年月25日出院，並於後續進 行門診追蹤治療【原審保險字卷（下稱原審卷）第39、41頁 】。
㈣陳勝德於105年11月27日因敗血症、菌血症、合併呼吸衰竭 、右中鎖股和肩胛股位移的骨折、右鎖股至右第二胸骨-肋 間連骨髓炎併肺膿瘍等病症，至奇美醫院加護病房住院，並 於同月29日施行手術，住院治療至106年2月21日出院（原審 補字卷第16頁）。
㈤陳勝德於106年2月24日因菌血症、肋膜積水、胃腸炎、臀部 壓迫性潰瘍、右鎖股關節骨髓炎等病症，再至奇美醫院住院 及施行褥瘡清創手術，於同年3月18日出院（原審卷第43頁 ）。
㈥陳勝德於106年3月30日在自宅死亡，經臺南地檢署法醫解剖 遺體鑑定及成大醫院病情鑑定，研判死亡原因為105年11月 28日右胸壁膿瘍及重度肺炎感染住院治療，住院期間併發敗 血症及呼吸衰竭，又續發腦梗塞，造成植物人狀態，出院後 又罹患肺炎，續發呼吸衰竭致死，為自然死亡，與104年11 月18日車禍創傷不相關（原審補字卷第17頁、原審卷第171 -172頁）。
㈦陳勝德死亡後，上訴人向國泰世紀產物保險公司申請事故車 險理賠，經該公司審核認定陳勝德死亡與104年11月18日之 車禍受傷有關，已給付上訴人意外死亡保險金250萬元（原 審補字卷第20頁、原審卷第49 -65頁）。四、兩造爭執要點：
㈠陳勝德之死亡與系爭事故傷害，是否具有因果關係？ ㈡上訴人依系爭保險契約，各請求被上訴人給付意外死亡保險 金56萬元本息，有無理由？
五、得心證之理由：
㈠陳勝德之死亡與系爭事故傷害，是否具有因果關係？ ⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277條前段定有明文。又按意外傷害保險係在 承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所 致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自 內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故 （意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故 之發生為外來、偶然而不可預見（最高法院96年度台上字第 28號判決意旨參照）。經查本件系爭保險契約所稱之意外傷 害事故，係指被保險人於契約有效期間，因遭受非由疾病引 起之外來突發事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡（兩 造不爭執事項㈡）。又依系爭保險契約第9條第1項約定，如 自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，被上訴人應 按保險金額給付意外身故保險金，但如超過180日死亡者， 則應由受益人證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因 果關係，為兩造所不爭執，本件被保險人陳勝德係於104年 11月18日發生系爭事故而受傷，嗣於106年3月30日死亡，距 離系爭事故發生之日，已超過180日，依上開說明，應由受 益人即上訴人證明二者具有因果關係。
⒉被保險人陳勝德固於104年11月18日，因系爭意外事故而受 有胸肺部挫傷、右側肋骨骨折、右鎖骨骨折、左橈股骨骨折 等傷害；然其於106年3月30日死亡之前半年，因敗血症、菌 血症、右鎖股骨節骨髓炎併肺膿瘍、肋膜積水、臀部壓迫性 潰瘍等病症，兩次至奇美醫院住院治療及手術，足認其本身 尚含有罹犯疾病等內在原因存在。而依兩造不爭執事項㈥所 示，陳勝德死亡後經臺南地檢署法醫解剖鑑定，研判其死亡 原因為105年11月28日右胸壁膿瘍及重度肺炎感染住院治療 ，住院期間併發敗血症及呼吸衰竭，又續發腦梗塞，造成植 物人狀態，出院後又罹患肺炎，續發呼吸衰竭致死，為自然 死亡，與104年11月18日車禍創傷不相關。上訴人雖爭執二 者間具有因果關係，惟經原審囑託成大醫院鑑定結果，認： ⑴陳勝德因系爭車禍住院，並未開刀治療，僅作保守療法及 傷口處理，其傷害並不致命且能步行出院，非造成日後感染 死亡的主要原因，故死亡與車禍無因果關係。⑵陳勝德死亡 之原因為胸壁膿瘍及肺臟感染住院併發腦梗塞，造成植物人 狀態，返家後續發肺炎併呼吸衰竭而致死。長期糖尿病控制 不良造成末稍循環不良，病史中多次受傷及手術住院及心血 管疾病為加重因素，多次受傷（包括系爭車禍）雖增加感染 的風險，但均在可控制的範圍內，非為致死之原因等情，有
該院病情鑑定報告書可稽（見原審卷第169-172頁）。互核 上開法醫解剖及成大醫院鑑定結果，均認陳勝德死亡原因與 系爭事故受傷並無因果關係，故系爭事故傷害並非造成陳勝 德死亡之主要有效而直接之原因，應堪認定。
⒊上訴人雖以其另向國泰世紀產物保險公司申請事故車險理賠 ，經該公司給付上訴人意外死亡保險金250萬元（兩造不爭 執事項㈦）、陳勝德之前就系爭事故曾向被上訴人申請理賠 ，被上訴人亦曾給付保險金等情，主張二者具有因果關係云 云。然上述其他保險公司之審核理賠，對於被上訴人並無拘 束力，且本件既經臺南地檢署法醫解剖鑑定及成大醫院鑑定 ，均認陳勝德死亡原因與系爭事故受傷並無因果關係，上訴 人主張二者具有因果關係，自難採信。
㈡上訴人依系爭保險契約，各請求被上訴人給付意外死亡保險 金56萬元本息，有無理由？
依上所述，上訴人主張陳勝德於104年11月18日因系爭事故 受傷，致於106年3月30日不治死亡一節，不足採信。其等依 系爭保險契約，請求被上訴人給付保險金，自屬無據。六、從而，上訴人依系爭保險契約，各請求被上訴人給付56萬元 ，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分 之5計算之利息，為無理由，應予駁回。原審所為上訴人敗 訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄 改判，為無理由，應駁回上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 109 年 5 月 19 日
民事第四庭 審判長法 官 翁金緞
法 官 藍雅清
法 官 黃義成
上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 109 年 5 月 19 日
書記官 王雪招
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