臺灣橋頭地方法院民事判決 107年度醫字第10號
原 告 游佳蓁
游家柔
共 同
兼法定代理 陳怡伶
人
原 告 游福仁
上四人共同
訴訟代理人 黃鈺媖律師
被 告 高雄榮民總醫院
法定代理人 林曜祥
被 告 陳玉佳
黃哲勳
共 同
訴訟代理人 王伊忱律師
王恒正律師
蕭乙萱律師
上列當事人間請求損害賠償事件，經臺灣高雄地方法院移送前來
（107年度補字第327號），本院於民國109年5月11日言詞辯論終
結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
㈠病患游宇光（下稱病患）自民國99年起因肝旁水瘤至林口長 庚醫院為引流治療後，即定期追蹤檢查，於105年複診時發 現該水瘤有變大現象，考量居家鄰近就醫之便，乃轉診至被 告醫院進行後續處理。病患於106年2月27日經被告醫院腸胃 科醫師高崧碩診療結果，認有「肝16公分囊腫（hepatic cysts. with the largest one 16cm.」情事，擬安排進行 引流手術，病患遂於同年3月6日住院評估，經核磁共振、腹 部超音波檢查後，於同年3月8日出院，並安排由被告醫院一 般外科即被告陳玉佳醫師進行後續治療。因被告陳玉佳醫師 懷疑病患係肝腫瘤，於未針對病患所患「巨大、出血性肝囊 腫」病況，詳細說明各種可能術式、優缺點以供病患選擇之 情況下，逕建議施行風險較高之「超音波導引肝穿刺」，病 患復於同年3月28日再度入住被告醫院，嗣於同年3月30日由 被告黃哲勳醫師執行「sono guided liver biopsy（切片）
」檢查（下稱系爭穿刺檢查）。
㈡病患於系爭穿刺檢查過程中即出現身體不適、四肢冰冷、臉 色發紺、血氧濃度下降，疑有休克現象，雖旋進行電腦斷層 血管攝影，然未發現有急性出血情事，被告陳玉佳醫師於同 日近5時許安排病患進行抽血檢查，亦排除其有心肌梗塞症 狀，因病患於同日7時許呈現更加休克、血氧濃度不到百分 之80乙情，被告陳玉佳醫師在疑似氣胸臆斷下，為病患插氣 管內管並轉送加護病房治療，同日晚上10時許，雖會診心臟 外科吳介任醫師並施作葉克膜手術、給予抗凝血劑輸液治療 ，然病患仍因生命徵象不穩定，持續多日於加護病房接受檢 查及症狀治療，被告等對於病患住院期間之病況所為判斷， 包括心臟問題、肺拴塞、癌症等原因，皆無法被證實，所為 相關處理亦無法改善病況，直至同年4月11日，病患因血壓 急速下降，被告陳玉佳醫師始懷疑病患腹部出血而實施電腦 斷層檢查，然已延誤治療達12日，病患於同年4月13日實施 手術剖腹探查結果發現，腹內有3,000c.c.血水及血塊，且 囊腫內有1,300c.c.，清除血塊過程共失血50,000c.c.，輸 血濃縮紅血球100單位、冷凍血漿100單位，術後病患已呈瀕 死狀態，產生「compartment syndrome（腹腔腔室症候群） 」、「DIC（瀰漫性血管內凝血）」等惡化因素，病患嗣於 同年4月14日凌晨死亡。
㈢被告陳玉佳醫師未採內科胃腸科高崧碩醫師於門診建議之「 引流治療」，而先採行風險較高之「超音波導引肝穿刺」， 無非因「懷疑肝腫瘤」所為之臆測，然依病患於106年3月28 日住院前可供被告陳玉佳醫師診斷之106年3月10日由梁慧隆 醫師所為檢查超音波報告顯示，均未見有惡性表徵，僅有在 膽囊發現「mural nodule」，且更精確之MRI檢查報告亦未 有同樣或類似發現，則被告陳玉佳醫師何以為肝腫瘤之臆斷 ，若係懷疑係肝腫瘤之惡性病變，在病患已有巨大、出血性 囊腫之情況下，何以未進行開窗手術以取得組織切片，反而 逕採出血風險較高之系爭穿刺檢查處置，被告陳玉佳醫師所 為臆斷及建議之處置違反醫療常規。復參病患於實施系爭穿 刺檢查前之血紅素為正常數值15.5，穿刺後下降至10.4及合 併休克徵象，被告陳玉佳醫師未考慮係因穿刺片導致病患腹 內出血即逕認為氣胸、肺拴塞，容有疏失，再細觀病患之病 歷紀錄，早於同年3月30日護理過程記錄即記載：「…〈右 腹側穿刺〉傷口，敷料外觀靜、檢視及膚：雙耳及四肢末稍 及足底發紺、背部皮膚淡紫，右後腰彭出…」等語，及依病 患於106年4月1日、4日之血紅素（HGB）檢查資料，早有多 次異常變化，包括於同年4月1日降至10.4，再於同年4月4日
降至8.5（同日生化值檢驗BUN 30，CREA 1.23亦呈現脫水狀 態）等情，然此期間，被告陳玉佳醫師所為醫療處置除不斷 輸血外，並未針對疑似出血現象進一步安排檢查及評估，是 被告陳玉佳醫師未能確認病因、及早注意可能是內部出血之 檢驗結果情況下，仍未進行適當檢查加以確認，即逕自排除 腹部出血之可能性，仍持續以原先肺拴塞臆斷而為葉克膜併 與抗凝血劑治療，更加惡化出血狀況，顯有應注意、能注意 而未注意之過失，致病患錯失及時針對疑似腹部出血治療處 置之機會，聽任其出血狀況持續發生，終因惡化而死亡，顯 見被告陳玉佳醫師顯已違反醫療常規而有過失，且與病患死 亡結果具相當因果關係。
㈣復以，被告黃哲勳醫師於106年3月30日為病患執行穿刺檢查 ，該日病程紀錄雖記載「…於術後15分鐘發生發紺（cyanos is）及低血氧，立即施行CTA（電腦斷層），並未顯示急性 顯影劑外溢現象（active contrast extravasation）」、 檢查報告內容雖記載「…，無初始併發症（no initial complication），但15分鐘後產生發紺及SaO2降至百分之85 之現象，立即施行CTA無急性腹部出血，送回病房前血氧濃 度已達百分之99（SaO2）」等語，然上述記錄皆為被告黃哲 勳一人記載，是否可採，不無疑問，遑論遍查病歷，並無該 日影像學檢查檢查報告，被告指稱於同日16時16分安排之電 腦斷層血管攝影之報告為被告撰寫，且參酌護理過程記錄記 載，病房接班時尚須藉由血氧機接病患返回病房，斯時病患 指尖血氧濃度為百分之85，自此即惡化下降至需進行氣管插 管及葉克膜處置，加以，當日進行系爭穿刺檢查時，在穿刺 針管尚留存於體內未拔除時，病患即已出現身體不適、四肢 冰冷、臉色發紺、血氧濃度下降等現象，顯然被告黃哲勳醫 師於穿刺時，已造成病患之身體傷害，卻怠於為術後併發症 處理，已違反術中及術後併發症處理之注意義務，而醫療過 失係一持續過程，每一症狀之處置或不處置皆會因骨牌效應 ，是被告黃哲勳於執行系爭穿刺檢查時，因疏失致病患身體 傷害，卻怠為術後併發症處理，致病患死亡，其疏失行為與 病患死亡結果間有相當因果關係。
㈤原告陳怡伶為病患之配偶，原告游佳蓁（98年1月22日生） 、游家柔（100年7月13日生）為病患之女，原告游福仁為病 患之父，因被告陳玉佳、黃哲勳前揭醫療過失致死之行為， 受有損害，精神上痛苦不堪，且原告陳怡伶於65歲後難以再 投入職場賺取收入，於病患過世後，為打理家務及處理病患 所留士銘機械有限公司結束營業事宜，已自環保局離職，迄 今尚負債新台幣（下同）6,000,000元、房貸4,200,000元，
另原告游福仁已78歲、無工作收入，於99年中風後，迄今需 看護照料起居，並領有中度身心障礙證明，名下資產尚設定 6,000,000元之抵押債務擔保，前情顯見原告游福仁、原告 陳怡伶於65歲後均無法維持生活而有受扶養之必要，因被告 陳玉佳、黃哲勳醫師為被告醫院之受僱人，爰依民法第184 條第1項前段、第2項、第188條第1項、第192條第1項、第2 項、第194、民法第1116條、第1116條之1規定，請求被告3 人負連帶賠償責任。被告陳玉佳醫師於施行穿刺檢查前，對 病患「巨大、出血性肝囊腫」病情，未能實質詳細說明各種 可能之術式、優缺點供病患選擇，而被告黃哲勳醫師於執行 系爭穿刺檢查時，使病患發生「發紺、低血氧」並持續惡化 ，且除未能於術後證實究屬於手術同意書所記載之何種風險 外，亦未能即時有效遏止併發症之擴大，造成病患死亡，顯 被告醫院對病患死亡，有可歸責事由，被告醫院既與病患成 立醫療契約，被告陳玉佳、黃哲勳醫師為其履行輔助人，因 渠等提供之醫療給付，有可歸責事由而為不完全給付，損害 病患之健康、生命權，於病患死亡後，上開醫療契約法律關 係由原告4人繼承，爰依民法第227條、第227條之1規定，請 求被告醫院負損害賠償責任，因原告同時主張契約責任、侵 權責任之請求權，請求擇一為原告有利之判決。 ㈥綜上，原告陳怡伶、游佳蓁、游家柔、游福仁除請求賠償精 神慰撫金依序為1,500,000元、1,000,000元、1,000,000元 、1,000,000元、原告陳怡伶另請求被告賠償為病患支付醫 療費用119,381元、喪葬費用582,000元外，原告4人另請求 被告賠償扶養費，依105年高雄市男性、女性簡易生命表， 自原告陳怡伶65歲退休後，計至病患平均餘命75.72歲，尚 得請求10.72年之扶養費用，另原告游佳蓁、游家柔距20歲 成年日則分別尚有11年又9月、14年又3月，依行政院公布 105年高雄平均每人月消費支出20,000元，經霍夫曼計算法 核算後，依病患應負擔之扶養義務分別為3分之1、3分之2、 3分之2計算，原告陳怡伶、游佳蓁、游家柔分別請求被告賠 償扶養費682,752元、1,476,448元、1,718,683元；另就原 告游福仁請求扶養費部分，因原告游福仁現年已逾內政部公 布宜蘭縣男性平均餘命76.8歲，爰主張以9.98年計算，再以 每月所需醫療費用及看護費用平均計28,336元，經霍夫曼計 算法核算後，依病患應負擔扶養義務為2分之1計算，請求被 告賠償扶養費1,376,353元。
㈦爰提起本件訴訟，並聲明：被告應連帶給付原告陳怡伶2,88 4,133元、原告游佳蓁2,476,488元、原告游家柔2,718,683 元、原告游福仁2,376,353元，及均自起訴狀繕本送達翌日
起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；願供擔保請准宣 告假執行。
二、被告則以：
㈠病患前於105年10月31日至被告醫院腸胃科高崧碩醫師門診 ，主訴「因右葉肝臟囊腫，曾至林口長庚醫院接受手術，10 多年前曾接受膽囊切除手術，右上腹已間歇性疼痛持續2至3 年」等語，高崧碩醫師安排腹部電腦斷層檢查，檢查結果顯 示病患肝臟有19.2公分巨大囊腫，並有許多小囊腫占據右側 肝臟，高崧碩醫師於同年11月17日門診時乃建議入院接受肝 臟囊腫引流手術，惟斯時病患未依安排時間入院。病患於10 6年2月27日回診時，因其肝臟腫瘤未改善，高崧碩醫師乃安 排其住院擬接受肝臟囊腫瘤引流。病患於106年3月6日入住 腸胃科病房後，翌日會診被告陳玉佳醫師，病患向被告陳玉 佳醫師主訴「因肝臟囊腫曾至林口長庚醫院接受肝臟囊腫開 窗手術，但於手術3年後肝臟囊腫再次復發，且囊腫快速成 長，近年長期右上腹有沈重感」等語，被告陳玉佳醫師與被 告黃哲勳醫師討論後，為確認此次肝臟囊腫之性質，乃建議 於同年3月8日進行超音波及核磁共振檢查。病患於同年3月 24日至被告陳玉佳醫師門診時，提供林口長庚醫院之病理報 告，該報告顯示為「Biliary cysts（膽管囊腫）」及「 Biliary microhamartoma（微小錯構瘤）」，另參病患於10 6年3月8日之腹部核磁共振、上腹部超音波檢查報告，顯示 病患「肝臟右葉巨大囊腫（21cm）出血及數個2至6公分大小 不一之肝臟囊腫」、「a huge cystic lesion（19cm） withsuspicion of a mural nodule（肝臟19公分巨大囊腫 內壁尚有一個結節）」，及考量病患所患肝囊腫於術後3年 再復發、復發之囊腫巨大及囊腫內壁尚有一腫瘤，被告陳玉 佳、黃哲勳醫師均懷疑非單純之肝臟囊腫，為鑑別該囊腫是 否為良性或惡性，被告陳玉佳醫師與病患討論後，乃建議病 患進行穿刺檢查，以利後續治療，病患嗣於於同年3月28日 自行步行入院，被告陳玉佳醫師遂向病患說明檢查原因、檢 查過程、麻醉方式、檢查風檢、成功率及注意事項，經病患 瞭解同意後於當日親自簽立放射線部檢查治療同意書及說明 書，被告陳玉佳醫師於游宇光進行穿刺檢查前一日亦給予衛 教說明，且病患於同年3月30日進行穿刺檢查前，協助醫師 吳修福亦向其解釋檢查及治療過程、目的、結果及可能風險 ，並經病患同意後始進行穿刺檢查。
㈡被告黃哲勳醫師因考量腫瘤特性，特別採用coaxial needle 穿刺法，僅須穿刺肝臟一次即可取得多部位組織，亦可減少 因多次穿刺而出血之機會，系爭穿刺檢查取得懷疑腫瘤兩處
不同部位共4片切片，同時抽出約10ml黑色囊腫液體分析， 穿刺過程順利，且病患生命徵象穩定（血壓約128-145/00-0 0mmHg、血氧SaO2約90-99％），過程中意識清楚可交談，無 任何不適。系爭穿刺檢查於同年3月30日下午3時50分許結束 後，同日下午4時5分、11分許，吳修福醫師因發現病患有血 氧下降至82％、四肢發紺、血壓一度下降至93/52乙情，乃 立即增加氧氣濃度並給予生理食鹽水灌注後，病患血壓即恢 復正常，被告黃哲勳醫師旋於同日下午16時16分許，安排病 患進行電腦斷層血管攝影檢查，惟未發現病患有出血情形， 且病患經氧氣給予後，其血氧即回復至97％、血壓144/71、 心跳99/min，其病況穩定後，始由住院醫師陪同返回病房， 是原告稱被告黃哲勳醫師於病患病情變化後未為相應處置、 怠於為術後併發症處理云云，顯與事實不符。
㈢病患於106年3月30日下午4時40分許返回病房後，經監測心 跳為101/次、呼吸20次/分、血壓129/84mmHg、使用氧氣100 ％、指尖血氧85％，因病患於進行系爭穿刺檢查後曾短暫生 命徵象不穩定，被告陳玉佳醫師乃於同日下午4時53分許探 視病患，病患除表示穿刺部位不舒服外，無其他異常，被告 陳玉佳醫師乃安排病患進行抽血及理學檢查，經抽血檢查結 果，血紅素無明顯減少情事，且其於同日下午17時後，血氧 均維持在95％以上。病患突於同日下午19時許主訴呼吸困難 、口乾舌燥，並有乾咳、全身冒冷汗，且指尖血氧往下降、 意識改變等情，乃立即執行置入氣管內管，因病患病況不穩 且血氧未加改善，即緊急轉往加護病房接續治療，於加護病 房治療期間，因給予純氧治療結果，血氧遲未改善，於同日 22時10分會診心臟外科吳介任醫師師後，依抽血檢查結果為 D-dimmer> 00000ng/ml（正常值：< 500ng/ml）、心臟超音 波檢查結果顯示其右心室變大且血氧濃度低下，懷疑為肺拴 塞，經家屬同意後為病患置放葉克膜（ECMO）。翌日（同年 3月31日），病患病況較為穩定，電腦斷層檢查結果除顯示 心臟略為擴大外，無明顯大面積肺主動脈拴塞，因心臟超音 波檢查結果顯示其右心室擴大、收縮不佳，無法排除肺拴塞 之可能，乃持續給予輸液治療並給予抗凝血藥物。病患經積 極照護結果，病況趨穩、升壓劑逐漸調降、血氧逐漸改善， 106年4月4日血紅素（HGB）雖略降至8.5，然其外觀並無明 顯出血現象，生命徵象穩定，亦無低血壓或心跳加快情事， 且腹圍為122公分與前日相較無明顯增加，臨床上評估應無 腹內出血之可能，況病患自106年4月6日起至同年月10日止 ，均無需紅血球輸血即可維持穩定之血紅素。
㈣詎病患於106年4月11日下午3時許，血壓突由136/ 88mmHg下
降至75/44mmHg、血紅素（HGB）亦由9.0降至5.2，且腹部鼓 脹，經輸血、輸液急救後，經電腦斷層檢查結果，其胸腔及 腹腔均無明顯出血，惟腹中有含血之腹水，為探查出血原因 ，乃續進行血管攝影檢查，結果顯示肝臟右下方異常動脈斷 端、動靜脈交通支、不正常結節出血，乃立即執行血管拴塞 術止血並大量輸血、使用升壓劑，然因血液蔓延至腹腔，增 加腹腔壓力將橫隔膜往上頂至肺部，壓迫肺部以致無法擴張 進行氣體交換（即腹腔腔室症候群），故血氧濃度無法改善 ，被告陳玉佳醫師乃緊急置入2個引流管減少腹腔內壓力， 病患血氧濃度雖因此改善進步至100％，然血壓仍不穩定， 被告陳玉佳醫師因上情，及考量病患腹腔腔室症候群亦趨明 顯，且出血血塊可能引起感染導致敗血症、巨大肝臟囊腫壁 腫瘤是否再度出血無法預期，及106年4月13日上午生命徵象 穩定、毋須使用升壓劑等情，乃向病患家屬建議進行剖腹探 查清理血塊及切除肝臟囊腫手術（下稱系爭手術），並向家 屬解釋手術風險及可能之併發症，並告知最大風險係病患凝 血狀況不佳、手術中可能出血不止，經家屬理解及簽署手術 同意書後，於同年4月13日為病患進行上開手術，手術中切 除腫瘤並送化驗，然病患出血徵象明顯，大量輸血仍無法改 善，於同年4月14日凌晨去世。
㈤原告4人各項請求均無理由，蓋被告3人並無過失，且除精神 慰撫金金額顯屬過高外，其中就醫療費用費用，病患係因自 身疾病有至被告醫院就診之必要，不得請求賠償；喪葬費部 分，原告陳怡伶所提僅為估價明細、眾多項目均非屬必要， 另原告游福仁係因自身疾病而有醫藥及看護費用支出，與本 案無涉，自不得以此請求賠償扶養費等語置辯。並聲明：原 告之訴及假執行之聲請均駁回；如受不利之判決，願供擔保 請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項（見107年度醫字第10號卷，下稱醫卷，醫 卷一，第16至17頁本院整理、第21至22、140至145頁原告意 見、第30至36頁被告意見）：
㈠病患為44歲男性，於105年10月31日至被告醫院腸胃科高崧 碩醫師門診就診，接受腹部電腦斷層檢查，檢查結果顯示肝 臟有19.2公分大腫瘤，並有小囊腫佔據右側肝臟。於106年2 月27日安排住院擬接受引流手術，於106年3月6日住院。於1 06年3月8日接受磁振造影、腹部超音波檢查後出院，一般外 科即被告陳玉佳醫師為其安排後續門診。
㈡病患於106年3月8日腹部磁振造影顯示「肝臟右葉巨大囊腫 （21cm）出血及數個2至6公分大小不一之肝臟囊腫」、上腹 部超音波報告顯示「a huge cystic lesion（19cm）with
suspicion of a mural nodule」、「echogenic GB polyp( s)(4-7mm)without gallstone(s)or biliary dilatation」 。
㈢被告陳玉佳醫師建議進行「超音波導引肝穿刺及切片」檢查 ，病患於106年3月28日再度住院，由放射線部被告黃哲勳醫 師執行。穿刺檢查於106年3月30日下午近3時50分許結束。 吳修福醫師於下午4時許，發現病患血氧下降至82％、四肢 發紺、血壓一度下降至93/52情形，吳修福醫師以增加氧氣 濃度並給予生理食鹽水灌注，使病患血壓恢復正常。依21： 00轉入加護病房之護理記錄，右腹側穿刺傷口，敷料外觀靜 、檢視及膚：雙耳及四肢末稍及足底發紺、背部皮膚淡紫， 右後腰彭出。106年3月31日接受電腦斷層檢查。 ㈣病患於106年4月11日下午3時許，血壓突由136/ 88mmHg下降 至75/44mmHg、血紅素（HGB）亦由9.0降至5.2，且腹部鼓脹 ，經輸血、輸液急救後，以電腦斷層檢查結果，其胸腔及腹 腔均無明顯出血，惟腹中有含血之腹水，乃續進行血管攝影 檢查，結果顯示肝臟右下方異常動脈斷端、動靜脈交通支、 不正常結節出血，乃立即執行血管栓塞術止血並大量輸血、 使用升壓劑。
㈤被告陳玉佳醫師於106年4月13日進行剖腹探查清理血塊及切 除肝臟囊腫手術，手術中切除腫瘤並送化驗，術後病患呈瀕 死狀態，產生「compartment syndrome（腹腔腔室症候群） 」、「DIC（瀰漫性血管內凝血）」等惡化因素，於同年月 14日凌晨死亡。
㈥原告游福仁、陳怡伶、游佳蓁、游家柔分別為游宇光之父、 配偶及長女、次女。
四、本件爭點：
㈠病患於106年3月8日之上腹部超音波檢查報告顯示之結節係 在肝臟19公分囊腫內或膽囊內？又陳玉佳醫師建議病患進行 「超音波導引肝穿刺」，有無足以懷疑腫瘤為惡性之依據？ 建議進行此手術有無違反醫療常規？其目的是否為鑑別囊腫 良性或惡性？相較於「直接引流或手術」，是否增加病患之 不同風險？是否須告知病患？
㈡被告黃哲勳醫師為病患執行「超音波導引肝穿刺及切片」檢 查過程，有無違反醫療常規？病患出現身體不適、四肢冰冷 、臉色發紺、血氧濃度下降等現象，係於檢查中或檢查結束 後？黃哲勳醫師所為處理，有無違反醫療常規？ ㈢病患於106年3月30日下午4時許，是否有突發性低血壓及低 血氧徵象或有出血情形？被告黃哲勳醫師對病患進行電腦斷 層血管攝影檢查，處理方式有無違反醫療常規？
㈣被告陳玉佳醫師、黃哲勳醫師及被告醫院自病患於106年3月 30日進行「超音波導引肝穿刺」，迄至106年4月11日以電腦 斷層、血管攝影檢查發現肝臟腫瘤出血，期間12日之檢查有 無違反醫療常規？有無怠於檢查及處置？有無錯失及時對腹 部出血治療處置之機會？其中，106年3月30日護理記錄記載 右後腰彭出，是否係腹部逐漸變大？是否因腹內出血所致？ 又106年4月1日血紅素為10.4，4月4日為8.5、生化值檢驗BU N30、CREA1.23，是否可認病患有出血情形？ ㈤病患於進行剖腹探查手術前，是否於106年4月11日已發生腹 腔腔室症候群？病患死亡是否為腹腔腔室症候群及瀰漫性血 管凝血等惡化因素所致？發生原因為何？
㈥原告是否得請求被告連帶負賠償責任？金額以若干為正當？五、經查：
㈠上開爭點事項經兩次送請衛生福利部醫事審議委員會鑑定， 可知鑑定意見認為：⑴病患於106年3月8日之上腹部超音波 檢查報告（見醫卷一第69頁），顯示之結節（nodule）形態 係位在肝臟囊腫內，因病患之前在林口長庚醫院病理切片報 告顯示為膽道微小過誤瘤，臨床上無法排除轉變為惡性腫瘤 可能（有無肝硬化或肝門脈高壓非惡性轉變之危險因子）， 故被告陳玉佳醫師建議進行「超音波導引肝穿刺」，待確認 良性、惡性後，再決定單純引流手術或肝臟切除手術，此決 定符合醫療常規，與體外直接引流風險相似；⑵被告黃哲勳 醫師以軸針方式為病患執行「超音波導引肝穿刺及切片」， 並依標準監測病患生命徵象，檢查過程，無違反醫療常規， 檢查結束後病患出現身體不適、四肢冰冷、臉色發紺、血氧 濃度下降等現象，被告黃哲勳、訴外人吳修福醫師所為生理 食鹽水灌注、提供氧氣供給量處理，無違反醫療常規；⑶病 患於106年3月30日下午4時許，有突發性低血壓及低血氧徵 象或有出血情形，被告黃哲勳醫師對病患進行電腦斷層血管 攝影檢查（CTA），此檢查對於出血速度在0.3毫升/分以上 出血情況可達九成準確率，被告黃哲勳醫師以此方式排除肝 臟或血管立即性出血可能，無違反醫療常規，且穿刺後4小 時血紅素為15.5g/dL，與入院時相同，穿刺後6小時血紅素 為17g/dL，均屬正常範圍；⑷電腦斷層血管攝影檢查雖未見 血栓，但病患身高體重指數（BMI）超過35，屬重度肥胖病 人，經會診心臟外科醫師，血液檢查結果之D二聚體（D-d imer）大於10000ng/mL，血氧飽和度低下，心臟超音波顯示 右心室肥大，為肺栓塞高風險，有突發性呼吸窘迫，經插管 治療無法改善血氧狀況，有大出血風險，醫師給與低風險之 抗凝血劑，且病患經給與100%氧氣治療，動脈血氧仍降至71
%，血氧飽和度未改善，置放葉克膜符合醫療常規；⑸病患 於106年3月30日進行「超音波導引肝穿刺」，迄至106年4月 11日以電腦斷層血管攝影檢查發現肝臟腫瘤出血，期間12日 之檢查符合醫療常規，病患生命徵象穩定、腹圍無明顯變化 ，106年4月6日至10日期間，逐漸停止升壓劑使用，亦無需 輸血，無證據證明持續腹內出血，且因腹部為密閉空間，若 持續出血，除需藥物及大量輸血外，腹圍會持續增加；⑹病 患血紅素於106年3月30日肝穿刺後15.5g/dL，至106年4月4 日降至8.5 g/dL，可能因葉克膜置放導致血液容積稀釋、大 量輸液、骨髓及肝臟造血功能受損、溶血、穿刺後出血、血 球破壞、管路置放處滲血、營養不良、造血功能不佳等，屬 重症病人常見情況，無法以血壓忽高忽低判斷腹內出血；⑺ 病患於106年4月5日經胸部X光檢查發現兩側肋膜積水，106 年4月6日進行引流出3360mL棕黑色液體，之後病患生命徵象 穩定，血紅素維持9至10g/dL；⑻106年3月30日護理記錄記 載右後腰彭出，可能係肝臟巨大囊腫造成腫塊效應，倘係出 血造成，通常數日後皮膚顏色呈現大片瘀青且腹圍會逐漸增 加、生命徵象亦會逐漸惡化，然病患於106年4月11日前皮膚 無大片瘀清、腹圍無逐漸增加，106年3月30日腹部電腦斷層 掃瞄結果亦無出血情形；⑼病患於106年4月11日16:00突然 血壓下降及腹部明顯股脹，經血管攝影檢查顯示肝臟右下葉 異常動脈斷端合併動靜脈交通（AP Shunt）及肝臟腫囊結節 處不正常出血，故出血原因有可能為肝腫瘤出血；⑽106年4 月11日17：17測得腹內壓力為14mmHg，應稱為腹內高壓，可 能為腹腔內出血所致（病患無外傷、感染、腸阻塞、胰臟炎 之證據），於106年4月13日手術前演變為腹腔腔室症候群， 腹內器官皆可能受損，肝臟受損係因腹內壓力上升，血液及 淋巴受壓迫，無法順利回流心臟，且累積液體造成組織腫脹 ，情況惡化，因凝血因子消耗、肝臟血流不足，導致手術時 已發生瀰漫性血管凝血（Disseminated Intravascular Coagulation），故手術中出血高達50,000mL，病患因此死 亡等情，有衛生福利部108年6月28日衛部醫字第1081668521 號函所附第0000000號鑑定書、109年3月5日衛部醫字第1091 661435號函所附第0000000號鑑定書各1份可考（見醫卷一第 166至第199頁、醫卷二第51至86頁），堪信為真。 ㈡本件最重要爭點為病患何時不正常出血及原因之問題。由上 開鑑定意見⑼、⑽可知，造成病患發生腹腔腔室症候群、瀰 漫性血管凝血，最終大量出血致死之直接原因為於106年4月 11日16：00肝臟腫囊結節處不正常出血，導致腹內壓力升高 ，而出血原因有可能為肝腫瘤出血等情，載於第0000000號
鑑定書第10頁（見醫卷二第61頁）。出血原因並非有何肝惡 性腫瘤破裂、置放葉克膜云云（見醫卷一第237頁），附此 敘明。
㈢原告雖主張肝腫瘤可能於106年3月30日穿刺術後緩慢滲血， 電腦斷層血管攝影檢查無法完全排除出血可能，當時僅發生 低血氧，直到106年4月11日腹內高壓才到臨界點云云（見醫 卷一第238頁、醫卷二第94、98頁）。然從上開鑑定意見⑵ 、⑶可知，被告黃哲勳醫師於106年3月30日執行「超音波導 引肝穿刺及切片」時無任何異狀，穿刺後4小時、6小時血紅 素均屬正常範圍，以電腦斷層血管攝影檢查排除肝臟或血管 出血可能之處置，亦無違反醫療常規等情，載於第0000000 號鑑定書第7至8頁（見醫卷一第173至174頁），復有被告黃 哲勳醫師之106年3月30日檢查報告、護理人員製作之護理過 程紀錄、檢驗人員製作之血紅素檢驗報告、當日出院病摘各 1紙可考（見107年度審醫字第8號，下稱審醫卷，第120、12 4、128頁、病歷卷第57頁），是難認穿刺造成病患肝腫瘤立 即性出血。且從上開鑑定意見⑸可知，自106年3月30日穿刺 後，至106年4月11日發生不正常出血前，期間12日病患生命 徵象穩定、腹圍無明顯變化，無證據顯示持續出血，與如持 續出血情形不符等情，載於第0000000號鑑定書第9頁（見醫 卷一第175頁）、第0000000號鑑定書第9頁（見醫卷二第60 頁），復有106年4月3日至106年4月9日成人加護病房特殊護 理紀錄顯示腹圍均在122至126公分間波動之紀錄1份可考（ 見審醫卷第140至152頁），雖無106年3月31日至106年4月2 日腹圍紀錄可資比對，然從有紀錄之數據難認病患有何持續 出血之情形，亦早已逾原告主張應連續觀察24小時之期間云 云（見醫卷二第94至95頁）。
㈣又從上開鑑定意見⑹、⑻可知，病患血紅素下降可能係葉克 膜置放、重症病人造血功能不佳等原因所致，106年3月30日 右後腰彭出則可能係肝臟巨大囊腫造成等情，及從上開鑑定 意見⑺可知，病患有兩側肋膜積水情形，乃進行引流，之後 血紅素正常，載於第0000000號鑑定書第5、9頁（見醫卷一 第171、175頁）、第0000000號鑑定書第9頁（見醫卷二第60 頁），鑑定意見並認為無證據顯示腹內持續出血，已如前述 ，自難認係穿刺出血造成。原告以無病患106年3月30日入住 加護病房之腹圍紀錄可比對、106年4月4日至106年4月9日護 理紀錄顯示腹微脹、外觀圓滾大、背部出血點、瘀紫、雙耳 潮紅、雙下肢偶而出現瘀紫大理石斑、106年4月6日引流液 體檢驗發現紅血球（RBC）等情（見醫卷二第97、121至162 、175頁），及舉證人即病患配偶原告陳怡伶之舅舅謝源寶
、胞妹陳韋伶到庭證稱渠等在加護病房探視病患時，發現平 常穿38 inch腰圍褲子、體型較大之病患躺在床上肚子凸起 、護士來量說腹圍變大、詢問病患褲子穿幾吋、病患引流排 出黑色液體等語（見醫卷二第200至205頁），均不足認病患 有何持續出血之情形。
㈤關於置放葉克膜之處置，由上開鑑定意見⑷，可見係因病患 為肺栓塞高風險，且106年3月30日術後血氧飽和度低下，乃 符合醫療常規處置乙情，載於第0000000號鑑定書第5頁、第 0000000號鑑定書第9頁（見醫卷一第171頁、醫卷二第60頁 ），復有106年3月30日護理過程紀錄1紙可考（見醫卷二第 122頁），亦無違反醫療常規之情形。
㈥由上開鑑定意見⑵至⑽及說明，可見並無證據顯示106年3月 30日執行肝穿刺手術有何違反醫療常規或造成立即性或之後 持續性出血，則原告主張被告陳玉佳醫師、被告黃哲勳醫師 執行該檢查過程、術後處理處理、檢查確認血氧或出血情形 、病患住加護病房期間12日之檢查、處置、未考慮腹內出血 ，有違反醫療常規云云，均無可採，自難認渠等二人有何過 失。被告陳玉佳醫師、被告黃哲勳醫師之上開醫療處置既無 過失，且上開檢查時間亦已逾前述原告主張應密集觀察至少 24小時之時間，原告援引最高法院108年度台上字第1436號 判決，主張被告應負舉證責任，證明排除腹內持續出血之可 能、證明腹內出血與被告醫師所為無因果關係云云（見臺灣 高雄地方法院107年度補字第327號卷，下稱補卷，第7頁） ，因本件與該案情形不同，仍無可採。
㈦而被告陳玉佳醫師之所以建議病患進行「超音波導引肝穿刺 及切片」檢查，係因病患之前於林口長庚醫院病理報告顯示 為膽道微小過誤瘤（Biliary Microharmatoma），106年3月 8日腹部磁振造影顯示肝臟右葉21公分出血性囊腫及數個2至 6公分之小囊腫，復依上開鑑定意見⑴可知，因有轉變為惡 性腫瘤可能，臨床上診斷有疑慮之病人，病理切片檢查有其 必要性，良性與惡性之處置方式不同，故對病患進行「超音 波導引肝穿刺」未違反醫療常規等情，載於第0000000號鑑 定書第3、7頁、第0000000號鑑定書第3、7、13頁（見醫卷 一第169、171、173頁、醫卷二第54、58、64頁），自難認 被告陳玉佳醫師所為醫療建議有何過失。原告質疑無惡性腫 瘤可能依據、將膽道過誤瘤發病率1%至3%誤作惡性可能、主 張上開穿刺具有高度風險且較直接手術切除增加風險云云（ 見醫卷一第23頁、醫卷二第93頁），均無可採。 ㈧按醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情
形及可能之不良反應，醫療法第81條定有明文。醫師診治病 人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用 藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法第12條之1亦有明 文。查病患於106年3月8日接受磁振造影，一般外科即被告 陳玉佳醫師為其安排後續門診，說明磁振造影報告結果、替 代處置，建議進行「超音波導引肝穿刺及切片」檢查，護理 師給予衛教指導，及被告黃哲勳術前亦予以說明等情，有10 6年3月7日病程紀錄、106年3月8日檢查報告、106年3月28日 護理紀錄、病患簽立之106年3月28日放射線部檢查治療同意 書、106年3月30日上午10：55護理紀錄、被告黃哲勳檢查報 告各1份可考（見審醫卷第106、110、112、114、116、118 、120頁），且切片術說明書亦明確記載肝臟屬血流豐富器 官，出血機會較大，術前雖已詳細檢查，仍可能發生出血等 併發症等語（見審醫卷第116頁），足見被告陳玉佳醫師、 被告黃哲勳醫師均已於術前為充分必要之說明。原告主張病 患未受說明可能術式、優缺點、當日術前未再受說明就接受 風險較高之穿刺，及吳修福醫師簽署時點為106年3月30日14 ：00與病患簽署時點為106年3月28日不同云云（見醫卷二第 93至94頁、補卷第6頁背面），委無可採。 ㈨至於肺栓塞依前述鑑定意見⑼、⑽之說明，並非病患最終不
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