臺灣臺北地方法院民事簡易判決
108年度北保險簡字第13號
原 告 吳木英
訴訟代理人 蔚中傑律師
被 告 全球人壽保險股份有限公司
法定代理人 彭騰德
訴訟代理人 李頤寬
梁嘉旭律師
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 蘇維國
蔡瑞琪
上列當事人間給付保險金事件，於民國109年4月14日言詞辯論終
結，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張、聲明：原告於民國103年9月9日向被告中國人壽 保險股份有限公司（下稱中國人壽）投保終身醫療健康保險 ，於103年9月14日向被告全球人壽保險股份有限公司（下稱 全球人壽）投保終身醫療健康保險。後原告懷孕，於106年5 月1日於浴室滑倒，導致宮縮且有子宮破裂之風險，加上已 妊娠37週，需進行緊急剖腹產手術，以保全原告與胎兒，有 原告之出院病歷摘要單(下稱摘要單)與診斷證明書可證。原 告於106年5月1日住院至同年月6日出院，支出醫療費用新臺 幣(下同)77,299元，另同年6月2日回診支出2,550元，合計 共79,849元。原告於病情穩定後分別向保險公司請領保險金 給付，僅富邦人壽及南山人壽理賠保險金，被告均拒絕理賠 。此次剖腹產與原告第一胎已間隔四年，經醫生評估可自然 產，若非意外何需至急診就醫進行緊急手術，此觀診斷證明 書所載即知，被告所稱「與孕婦臨盆之徵兆相同」、「有計 畫地進行預定剖腹產」與事實不符。且相同事件，富邦及南 山人壽均依約給付保險金，被告不給付保險金應無理由。原 告進行手術時因難耐疼痛，遂進行輸卵管結紮節育，與本案 之保險金給付並無關聯。且系爭保險契約係被告所定之定型 化契約，原告對於內容未必能全書知悉瞭解，而關於「醫療 行為必要之剖腹產」其認定實務上也多有爭議，故多數業者
多訂有剖腹產理賠融通辦法，參酌富邦人壽之新綜合住院醫 療保險附約第15條之規定，與被告之內容均屬相同，若被告 依其剖腹產理賠融通辦法給付保險金，原告亦接受。並聲明 ：被告全球人壽應給付原告79,849元，暨自起訴狀繕本送達 翌日起至清償日止按年利率5%計算之利息；被告中國人壽應 給付原告79,849元，暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止 按年利率5%計算之利息。
二、被告答辯、聲明：
(一)被告全球人壽：原告與被告簽訂「全球人壽安心保終身醫療 健康保險契約條款」（下稱主契約）、「全球人壽醫療費用 健康保險附約契約條款」（下稱附約）。依本件摘要單（15 ）病史記載：「She was admitted to our ward for sched uled C/S due to previous C/S history.」（譯：由於之 前剖腹生產病史，允許其入院進行預定剖腹生產。）、（13 ）出院診斷記載：「4. C/S indication：previous C/S」 （譯：剖腹產適應症：前次剖腹產）、（17）手術日期及方 法記載：「Under spinal anesthesia,LST C/S & ATS were done smoothly on 2017/5/1.」（譯：在脊髓麻醉下，子 宮下段橫切剖腹生產和腹部輸卵結紮於2017年5月1日順利完 成。），可知原告確係因前次剖腹產而接受剖腹產手術，若 係因滑倒緊急剖腹，事出突然豈有餘裕慮及進行結紮手術。 依主契約條款第21條第2項第4款、附約條款第13條第2項第6 款除外責任之約定，無論本件手術是否為醫療行為所必要， 原告皆無符合除外責任但書約定應理賠事項之情事，且原告 明知上情不符合應理賠事項，故提出希望被告得融通給付， 而非援引相關約定主張被告給付保險金。系爭主契約及附約 係於前次生產後購買，基於對價衡平原則，非被告應承受之 範圍，且原告投保時已知悉並同意前胎剖腹產及子宮破裂風 險等情事不在理賠範圍內，不得再主張被告給付保險金。又 各保險公司保費計價、理賠項目及標準不盡相同，無一體適 用於其他保險人之餘地。並聲明：如主文。
(二)被告中國人壽：原告向被告投保「安心樂高終身保險」(下 稱主契約)並附加「新康泰綜合住院醫療保險附約」（下稱 附約）、「人身意外傷害保險附約」。依主契約條款第5條 、第13條、第20條及附約條款第13條以及保險法第29條第1 項規定，診斷證明書病名欄記載「妊娠37+1週」，依其病名 、摘要單記載及有子宮破裂風險進行剖腹產，屬前開除外責 任範圍，上揭條款已就例外理賠之剖腹產有明確認定，無原 告所稱於實務上多有爭議之情況，無保險法第54條第2項之 適用，原告須舉證有符合保單條款列舉之例外情況，被告始
負給付保險金之責。且摘要單無因「意外跌倒」須緊急剖腹 產之記載，亦未有跌倒所致鈍挫傷之診斷，原告未舉證意外 傷害事故與剖腹產間有因果關係，又於起訴狀自認係因子宮 有破裂風險需緊急剖腹產，依病歷記載：「She was admitt ed to our ward for scheduled C/S due to previous C/S history.」、(13)出院診斷第2點：「……was delivered in ROA（……正常胎位分娩）」、第4點：「C/S indication: p revious C/S（剖腹產適應症：前次剖腹產）」可知，原告 係正常胎位分娩，且懷孕37+1週已在臨產期內，依保險法第 131條第2項之規定，難符合意外傷害之定義。又原告前胎剖 腹產於102年間，於原告與被告之保險契約前，既於投保前 已有剖腹產之情況，依保險法第127條規定、主契約條款第2 條及附約條款第2條第5項約定，屬投保前已有之疾病，不在 保障範圍內。另主契約條款第20條及附約條款第13條之約定 ，摘要單之出院診斷欄記載ATS，為「Abdominal Tubal ste rilization」即「經腹部輸卵管結紮」，屬保險契約除外責 任範圍，被告不負給付保險金之責。並聲明：如主文；如受 不利判決願供擔保請免假執行。
三、本院判斷的簡要說明：
(一)不爭執事項：原告分別於103年9月9日及同年9月14日向被告 中國人壽及被告全球人壽投保終身醫療健康保險，嗣於106 年5月1日於馬偕紀念醫院進行剖腹產手術，至同年月6日出 院，此有原告之出院病歷摘要單與診斷證明書可稽，且被告 不爭執，堪信為真。
(二)爭執事項：被告應否依其與原告間之系爭保險契約理賠原告 主張的保險金？
1.我國現行保險制度，除了社會保險及強制保險以外，設計的 目的是在填補被保險人目前已發生的損害，是一種補償性的 金融商品，重點在於對價的平衡。保險的作用及特性在於保 險金給付，並不是全然無條件作為賠償的用途，也不是所有 不可預料或不可抗力的事故所致的損害，保險人皆須全部理 賠，須僅限於因雙方所約定的保險事故才能理賠。所以，在 解釋商業保險的保險契約條文時，除非當事人間的契約條文 約定明顯不清楚，否則，即無保險法第54條第2項原則的適 用，而應回歸一般商業市場的機制，以促進保險商品的活性 化，讓保險人得以設計更多的保險商品，涵蓋更多的事故風 險，並進而保障有特殊保險需求的一般民眾，以達到商業保 險的目的，並創造兩贏的局面。
2.經查，依原告與被告全球人壽的主契約第二十一條第二項第 四款第三目(本院卷第27頁)及原告與被告中國人壽的主契約
第二十條第二項第四款第三目(本院卷第43頁)，已明白列舉 被告於原告剖腹生產時，應給付保險金的條件，該條件的列 舉，涉及保險風險的評估與商業保險的成本估算，依照本院 上述1.的說明，即應予以尊重，並應認定除非符合兩造間的 上述約定，否則，即不能以他保險公司是否理賠及保險法第 54條第2項的規定，排除上述約定理賠項目的適用。 3.再查，上述兩造間的約定剖腹產理賠項目，分別為：產程遲 滯、胎兒窘迫、胎兒骨盆不對稱、胎位不正、多胞胎、子宮 頸未全開而有臍帶脫落時、兩次(含)以上的死產、分娩相關 疾病(前置胎盤、子癲前症及子癇症、胎盤早期剝離、早期 破水超過24小時合併感染現象、母體心肺疾病)。所以，如 果原告所主張的，不符合上面的文義定義範圍時，法院就不 能判命被告理賠。本件，原告係主張因滑倒而剖腹生產，並 提出出院病歷摘要單(本院卷第47-51頁)及診斷證明書(本院 卷第53頁)為證，但是，原告所提的病歷摘要單，僅有原告 自己陳述滑倒，並沒有其他的證據可以佐證，況且滑倒，是 屬於上面契約約定的那一個項目，也沒有辦法依原告自行滑 倒的陳述加以認定。至於診斷證明書雖然有記載「因規則宮 縮恐有子宮破裂風險，故行緊急剖腹產手術」，但也沒辦法 認定子宮破裂，是不是因為原告曾經剖腹產所造成，也沒有 辦法認定，規則宮縮恐有子宮破裂風險，是屬於上述被告應 依保險契約理賠的那一個項目。所以，原告請求被告比照其 他保險公司依照上面的保險契約明文約定理賠，恐有誤會， 難以採取。至於逐項檢視原告所另外提的馬偕紀念醫院醫療 費用收據(本院卷第55-57頁），只能證明原告有就醫支出； 富邦人壽保險給付通知書、南山人壽之保險金理賠通知書及 給付通知書(本院卷第59頁），只能證明他保險公司有理賠 ；「因懷孕、分娩衍生的醫療行為到底賠不賠？」現代保險 新聞網資料（本院卷第285-287頁），僅為一般性的討論及 反映，具體情況仍應由法院在個案中加以認定；富邦人壽之 新綜合住院醫療保險附約保險單（本院卷第289-294頁）、 富邦人壽及南山人壽契約（本院卷第337-369頁），僅能證 明原告有另外向其他保險公司投保，均無法認定，被告應依 雙方上述的明文約定理賠保險金給原告。
四、綜上，原告依雙方的保險契約，請求被告全球人壽給付79,8 49元；被告中國人壽給付79,849元，暨均自起訴狀繕本送達 翌日起至清償日止按年利率5%計算之利息，並無理由，應駁 回。
五、本件事證已明，當事人其餘主張陳述，經審酌後不影響本件 判決結果，故不詳論。
六、訴訟費用負擔，依民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 109 年 5 月 29 日 臺北簡易庭
法 官 詹駿鴻
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路0 段000 巷0 號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 109 年 5 月 29 日 書記官 翁挺育