最高法院民事判決 109年度台上字第1151號
上 訴 人 李正慧
訴訟代理人 俞浩偉律師
被 上訴 人 國立臺灣大學醫學院附設醫院
法定代理人 陳石池
被 上訴 人 吳柏樟
共 同
訴訟代理人 古清華律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國108年4月
9日臺灣高等法院第二審判決（104年度醫上字第19號），提起上
訴，本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
第三審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
本件上訴人主張：伊於民國100年6月間經被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）王振源醫師診斷為肺炎，伊使用其開立之吸入性類固醇藥物後身體不適，改用同院胸腔科郭炳宏醫師開立之開羅理黴素，則全身發癢，乃轉至風濕免疫科治療，於同年10月6日服用類固醇Prednisolone每日4顆，卻出現右耳部分聽力喪失，依同院耳鼻喉科楊庭華醫師醫囑，改用每日10顆，並於1 週後階段式停藥，但減藥速度過快，引發全身刺痛，復安排至風濕免疫科由被上訴人吳柏樟診治。伊於100年10月19 日至101年2月檢查過程中，肺功能無異常，常規血液檢查及免疫系統均正常，應僅需再注射1 次低劑量類固醇治療，並將口服類固醇減停藥即可。詎吳柏樟僅安排伊進行1次X光檢查，即於100月10月26日誤診伊罹患乾燥症，且未盡其告知及說明義務，於101年2月間違法推薦伊施打非適應症之抗癌藥物Mabthera（即Rituximab，下稱莫須瘤），伊誤信而簽署治療同意書，分別於同年2、3月間住院，施打第1、2 劑莫須瘤各500mg，復按其醫囑減用類固醇劑量後，於同年4月9日出現心臟疼痛，經訴外人行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）診治後，需服用更高劑量類固醇藥物，又因不斷咳嗽於同年4 月間住院治療，終至同年6月22 日診斷有全肺纖維化情形，肺功能重度不全，符合心肺合併移植之醫療條件。則吳柏樟未盡醫療職務上之注意，過失侵害伊身體健康，致伊受有醫療費用新臺幣（下同）50萬6,852元、預估藥物費用521萬6,400元、在職進修學分費2萬3,500元、勞動能力減少691萬2,611元、精神慰撫金500萬元，共計1,765萬9,363元之損害，應與其僱用人臺大醫院負連帶賠償責任，伊並保留退休金及其餘醫療費用等請求等情。爰依醫療法第82
條第2項、民法第184條第1項、第188條第1項前段、第193條第 1項、第195條第1項、第197條、第227條、第227條之1等規定，請求被上訴人連帶給付1,765萬9,363元本息。嗣於原審減縮精神慰撫金為300萬元、追加請求退休金504萬4,281 元本息，求為命被上訴人連帶給付2,070萬3,644元本息之判決。被上訴人則以：吳柏樟於100年10 月間對上訴人所為乾燥症之診斷，符合臨床診斷準則，並無錯誤；且於診斷後已給予關於乾燥症診斷準則之衛教資料，復向其說明相關藥物之內涵與副作用等資訊，經上訴人表示瞭解並獲同意後，始於101年2、3 月間為其安排住院並施打莫須瘤，已盡告知及說明之義務。又吳柏樟所為莫須瘤之用藥符合醫療常規，施打前亦為上訴人安排多次心臟超音波、抽血及胸腔X 光等檢查，上訴人於施打後住院期間亦無不良反應，且經吳柏樟治療後，症狀有所改善，其心臟功能並無惡化或損傷，無證據顯示其因施打莫須瘤，致發生間質性肺炎或纖維化之情形。縱上訴人嗣出現前述病症，亦難認與吳柏樟之醫療行為間有因果關係。是吳柏樟對上訴人所為前揭醫療診斷及處置均無過失，與僱用人臺大醫院均無侵權行為或債務不履行之損害賠償責任等語，資為抗辯。
原審以：上訴人於100年6月間起至臺大醫院胸腔科就診，經多次檢查結果，已有兩側肺門陰影增大及浸潤增加等情，醫師於同年9月30 日門診記載其為自體免疫疾病、疑氣喘，建議轉診風濕科，上訴人即至該科就診，經吳柏樟同年10月19日暫時性診斷為乾燥症／甲狀腺炎、疑抗磷脂抗體症候群，並開立多項檢驗，依其檢驗報告顯示陽性anti-SSA 259AU/mL、陽性anti-SSB 127AU/mL（參考值小於100AU/mL），確認罹患乾燥症。上訴人於同年10月31 日再經胸部X光檢查結果，顯示兩側肺門陰影及浸潤增加，即於同年11月9 日入住該院內科病房，由吳柏樟主治，入院病歷紀錄病史欄記載修格蘭氏症候群（Sjogren's syndrome，乾燥症）之暫時性診斷，治療計畫欄記載「2.Sjogren's syndrome A (評估)：dry eye(+)，dry mouth(+)，elevated Anti SSA，SSB 」，同年月10日會診眼科，醫師於會診申請報告單記載「眼乾請作Schirmer test及視力模糊請檢查眼睛」，經Schirmer 氏測試結果，醫師臆斷為兩眼乾眼症候群。足見吳柏樟已有鑑別診斷上訴人之口乾、眼乾，係基於免疫系統持續攻擊自身淚腺或唾液腺造成淚腺、唾液腺浸潤所致，非長期口服類固醇藥物之副作用。上訴人出院後於同年11月23日回診，醫師記載其主要、次要診斷各為乾燥症、間質性肺炎。依上訴人病歷及檢測結果，存有口乾、眼乾、Schirmer氏測試陽性、陽性SSA及陽性SSB抗體共4 項條件，符合美國風濕病學院暨歐洲抗風濕病聯盟共識小組2002年制定原發性乾燥症分類標準；吳柏樟於診療過程中，已安排上訴人進
行諸多合宜之檢查，亦將許多鑑別診斷列入考慮，其診斷上訴人罹患乾燥症，符合醫療常規，難認有何疏失，衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）4 次鑑定均採相同結論。上訴人所稱上開診斷、檢測、病歷資料不實云云，不足以採。而上開陽性 SSA及陽性SSB 抗體數值，乃臨床醫師診斷乾燥症之重要檢驗數據，上訴人服用開羅理黴素或類固醇，並不會導致上開抗體之產生，且上訴人依前開風濕病聯盟所組成國際乾燥症準則工作小組2016年制定原發性乾燥症之分類準則計分結果，可認定為原發性乾燥症。至上訴人出現眼乾、口乾及身體不適等情形，與其服用類固醇、開羅理黴素並無確切之關連，亦與類固醇戒斷症狀無關，不能以100年10月8日臺大醫院急診病歷記載上訴人主觀認定服用類固醇致口乾為憑。縱上訴人於100年11月11 日檢查肺功能正常，亦無法推翻臨床上罹患乾燥症之診斷；另其於同年月15日檢查兩側唾液腺功能雖保存，但依其前後病歷記載，仍有可能免疫系統持續攻擊自身唾液腺造成唾液腺浸潤。況上訴人於101年2月6 日血液檢查結果及同年月13日門診病歷紀錄，確存有乾燥症等多種疾病之可能，復經臺北榮總檢查結果，anti-SSA數值達162AU/mL，診斷為乾燥症，益證吳柏樟並無誤診。則吳柏樟於100年11月1日至20日開立處方類固醇予上訴人，其後囑咐並漸減類固醇劑量等診療處置，均符合醫療常規，亦為醫審會鑑定報告所是認。惟上訴人於101年1月後，乾燥症狀惡化，雖使用類固醇治療，身體仍有不適，難認免疫功能已恢復正常。依學理及臨床實證，使用莫須瘤可改善原發性乾燥症，已漸成為治療方式之一。吳柏樟考量上訴人之後類固醇減量，乃安排住院自費施打莫須瘤，有其必要性，又審視其曾罹患感染性心膜炎，接受瓣膜置換術，故於同年2月20日、3月5日，對其各施打莫須瘤500mg之前置給藥，即施予類固醇Solu-Medro l80mg及抗組織胺Vena 30mg 靜脈注射，其無特定不適，嗣狀況穩定出院。而吳柏樟之用藥乃合於莫須瘤仿單核准適應症以外之使用原則，其次數、劑量，均與仿單相符，並符合醫療常規，且上訴人於注射莫須瘤時期，尚無活動性及持續性感染情形，難認吳柏樟施打莫須瘤之用藥時機有何疏失，不能以零星文獻報導之罕見臨床關聯，及上訴人嗣經臺北榮總醫師診斷肺部病變，即遽認上訴人使用莫須瘤致生間質性肺炎或肺纖維化，亦為醫審會鑑定意見所同認。又上訴人已自承吳柏樟曾提供乾燥症衛教資料，及告知以化學針治療乾燥症可能面臨提早停經等情，並附有吳柏樟提供之乾燥症衛教資料、用藥資訊及說明上訴人之症狀改善後漸減類固醇之手稿，佐以臺大醫院101年2月20日護理紀錄所載護理師記錄醫師對病人解釋莫須瘤藥物之作用與副作用、上訴人2 次自費施打莫須瘤前親簽之同意書，及醫審會鑑定吳柏樟所為病歷紀錄製作均符合醫療常規及水準等情，堪
認吳柏樟對上訴人施打莫須瘤之用藥前，已盡必要之告知說明義務。是吳柏樟對上訴人所為之診斷、處置及藥物給予，均符合醫療常規，已盡醫師之注意義務為適當之治療，並無疏失，上訴人所稱其嗣經診斷肺部纖維化、肺功能重度不全，已符心肺合併移植之醫療條件一節，核與吳柏樟施打莫須瘤之醫療行為間亦無相當因果關係。從而，上訴人依上開醫療法、民法侵權行為及債務不履行之規定，請求被上訴人連帶給付1,565萬9,363元本息，及於原審追加再連帶給付504萬4,281元本息，均為無理由等詞，為其心證之所由得，並說明無必要依上訴人聲請命臺大醫院提出Schirmer氏檢測紀錄相關記載事項之作業規則或規章、再補充鑑定、傳訊吳柏樟、醫審會鑑定人、證人即醫師程郁文、蘇乾嘉、孫仁彬、朱筱桑，及兩造其餘攻防方法與舉證不逐一論列之理由，因而維持第一審所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴及追加之訴。
按取捨證據、認定事實屬於事實審法院之職權，若其取證、認事並不違背法令及經驗法則、論理法則或證據法則，即不許任意指摘其採證或認事不當，以為上訴第三審理由。原審本於採證、認事之職權行使，綜合全辯論意旨，合法認定吳柏樟診斷上訴人罹患乾燥症，對上訴人所為醫療、處置及藥物給予，注射莫須瘤之次數、劑量及時機，暨病歷紀錄製作，均符合醫療常規，已盡醫師之注意義務為適當之治療，並無疏失；且吳柏樟於對上訴人施打莫須瘤前，業盡必要之告知說明義務；上訴人所稱其嗣經診斷肺部纖維化、肺功能重度不全等節，與吳柏樟施打莫須瘤之醫療行為間亦無相當因果關係，所為上訴人敗訴之判決，經核於法並無違誤。又原法院書記官製作原審108年3月12日言詞辯論筆錄時，將陪席法官誤載為蕭胤瑮，嗣經該院書記官將之更正為李昆曄，有處分書可稽（原審卷㈩235 頁），原審並裁定駁回上訴人對該處分書之異議，復為本院109年度台抗字第744號裁定所維持，則本件原審參與判決之法官與其言詞辯論筆錄所載參與審判之法官一致，並無法院組織不合法之情形。其次，調查證據之方法，法院原可衡情取捨，不為當事人請求所拘束。原審以上訴人於102年間就醫審會首次鑑定意見詳述其曾經Schirmer's test結果為陽性等情未曾異議，並於第一審一再自承經Schirmer氏乾眼症檢測結果為陽性，認上訴人有接受該項檢測，而否准其聲請命臺大醫院提出Schirmer氏檢測紀錄相關記載事項之作業規則或規章，並認依醫審會4 次鑑定結果，已足判斷本件醫療處置及用藥均符合醫療常規，未依上訴人之聲請再為鑑定或傳喚吳柏樟、各該鑑定人及證人，並無違背法令情事。再者，原判決已說明上訴人所提其他攻擊方法及證據，經斟酌後無影響判決結果，而不予逐一論駁，亦無理由不備之情形。上訴論旨，指摘原判決不當，求予
廢棄，並無理由。末查，原審係斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，認定吳柏樟對上訴人之診療行為並無疏失，並非以上訴人就其主張吳柏樟之醫療過失，未盡舉證之責，而為其不利之判決。上訴人就此部分指摘原審未依民事訴訟法第277 條規定，將舉證責任轉由被上訴人負擔，減輕或免除其舉證責任云云，不無誤會；其所引本院106年度台上字第227號判決及其他法院判決，核與本件事實不同，尚難比附援用。另民事訴訟法第199 條規定審判長之闡明義務或闡明權之行使，應限於辯論主義範疇，審判長並無闡明令當事人提出新訴訟資料之義務。上訴人就此所為之指摘，亦有誤會。至上訴人於上訴第三審後，主張其簽訂莫須瘤藥物自費同意書，依民法第245條之1第1項第1款、第3 款規定，視為無效文書，被上訴人應負締約過失賠償責任等節，核屬新攻擊方法，依民事訴訟法第476條第1項規定，本院不得審酌之。另上訴意旨對原判決違背法令之指摘，皆屬事實認定當否即有無違反證據、論理及經驗等法則之問題，與對原審程序事項之指摘，均不涉及具有原則上重要性之法律爭議問題，即無行言詞辯論之必要。均附此敘明。
據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第481條、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 109 年 5 月 27 日
最高法院民事第四庭
審判長法官 沈 方 維
法官 李 寶 堂
法官 鍾 任 賜
法官 陳 靜 芬
法官 張 競 文
本件正本證明與原本無異
書 記 官
中 華 民 國 109 年 6 月 9 日