臺灣桃園地方法院刑事判決 八十七年度訴字第一二七三號
公 訴 人 臺灣桃園地方法院檢察署檢察官
被 告 乙○○
選任辯護人 丁○○
右列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（八十七年度偵字第八一三四號
）本院判決如左：
主 文
乙○○無罪。
理 由
一、本件公訴意旨略以：被告被告乙○○為臺灣桃園監獄之管理員，為從事業務之人 ，擔任於民國八十六年十一月三日凌晨二時至五時之巡邏勤務，因受刑人賴文勝 於同年十一月二日處於間接性喊叫吵鬧之狀況，由代理值班科員戊○○指示，將 賴文勝固定於保護床，並移至監獄管理員之文康室中，由證人丙○○（擔任二日 晚上七時十五分至八時、十一時至翌日凌晨二時勤務）及被告乙○○（擔任二日 晚上八時至十一時、三日凌晨二時至五時勤務）負責看護，被告乙○○於看護期 間本應隨時注意施用保護床之受刑人身體狀況，每次最長不得超過四小時，且不 得逾達成執行之目的，並應注意觀察受刑人身體狀況或情緒變化，隨時採取必要 之安全措施，而依當時情形，並無不能注意，竟疏未注意賴文勝身體狀況之變化 ，致賴文勝於八十六年十一月三日凌晨二時三十分至三時間，因心臟傳導系統病 變休克而心律不整死亡，至同日三時始發現，方於三時三十分許始送至省立桃園 醫院急救，因認被告涉有刑法第二百七十六條第二項之業務過失致死罪嫌云云。二、公訴人認被告有上開之犯行，係以告訴人己○○、賴彭米嬌之指述、證人陳嘉聖 （省立桃園醫院醫師）、甲○○（受刑人）證述「：賴文勝送至省立桃園醫院急 救時為三時三十分左右，到院時已無呼吸及心跳，瞳孔已放大，對光線無反應， 四肢冰冷蒼白，雖尚未僵硬，但手指末稍已僵硬：」、「：於八十六年十一月三 日凌晨三時許，被通知去救治賴文勝，到現場時，賴某被固定在保護床上，察看 賴某，已無呼吸及意識，即實施心肺復甦術，建議送請省立桃園醫院急救看看： 」等語，及高檢署法醫鑑定結果認定賴文勝死亡時間是在省立桃園醫院急救前半 小時至一小時，有臺灣高等法院檢察署函一份在卷可稽及勘驗筆錄、相驗屍體證 明書、驗斷書等在卷可證，是被告乙○○值班時均在賴某身邊看護，並隨時注意 賴某身體及情緒變化，豈有於賴某死亡後始行發現之可能，被告應注意並能注意 而疏未注意賴某身體狀況之變化，致無法避免本件事故之發生，被告有過失應堪 認定等為其論據。
三、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得推定其犯罪事實；又不能證明被告犯罪 者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條、三百零一條第一項分別定 有明文；再認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被 告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據，最高法院 三十年上字第八一六號著有判例可資參照。又刑法處罰過失犯之理由厥在於行為 人能避免法益侵害而未避免法益侵害，至於判別法益侵害避免可能性之方法，則 在於法益侵害之預見可能性，蓋如欠缺法益侵害預見可能性之場合，就法秩序而
言，實不得強加行為人下令變更從來之行動計劃，只有在預見可能性被肯定之情 況下，法規範始得課加行為人採取迴避該當結果發生之措置。四、本件訊據被告堅詞否認涉有公訴人所指業務過失致人於死之犯行，辯稱「：八十 六年十一月三日凌晨二點我接班到文康室看護固定在保護床上之賴文勝，我離他 不到二公尺，他跟先前一樣一直在吵鬧，期間長官有來巡視，到三點他不鬧，我 上前看發現不對馬上跑到中央台向主管報告，鍾科員就指揮整個過程，通知救護 車開至前庭，我們將賴文勝抬到中央台解下戒具並將他抬上救護車，期間還有對 他實施急救，因救護車停在行政大樓右側之停車場要，要通過許多關卡才能進來 ，所以花約十多分鐘，將賴文勝抬上救護車立即送省桃急救：」等語，經查本件 死者賴文勝屍體經臺灣桃園地方法院檢察署檢察官會同法務部法醫研究所（即臺 灣高等法院檢察署法醫中心）法醫師覆驗解剖鑑定結果，兩手腕及腳踝有手銬及 腳鏈引起的擦挫傷，左下顎、左肩、右大腿上外側、左膝數處皮下出血，四肢及 肋骨均無骨折，頸部無壓痕、皮膚未發現燒灼或電擊痕，其身體表面之手鐐腳銬 之摩擦傷及數處皮下出血均非致命傷，最顯著的發現是心臟傳導系統及肺臟鬱血 ，而「鬱血」並非外傷，是血液循環不良鬱積於某一局部或臟器，死者賴文勝之 肺臟鬱血係因心臟功能不佳（心臟傳導系統病變致急性左心衰竭及可能心律不整 ），血回流受阻而鬱積於肺臟所造成，又其傷勢都在體表，都不是致命傷，但在 原來就有潛在心臟問題的情緒、壓力上之重大改變是有可能激起心律不整而猝死 ，是死者賴文勝係因心臟傳導系統病變造成心律不整死亡，此有臺灣高等法院檢 察署法醫中心（八六）高檢醫鑑字第九一二鑑定書及法務部法醫研究所八十八年 二月二日法醫所八八文理字一二四號函（影本）在卷足稽，另查，就死者賴文勝 入監後之精神狀況觀察，證人林衍助（受刑人）於偵查中證稱：（八十六年十月 ）三十一日晚上睡到半夜，賴文勝不知何故睡醒，全身冒冷汗，我問他為什麼冒 冷汗，但他未回答，一直說要出去，舍房上方有一小氣窗，他一直要爬出去，我 們告訴那個沒辦法出去，他還是一直吵著要出去，管理員知道後也過來問，他還 是吵著要出去，沒辦法，才叫衛生科的人來帶他打了一針鎮靜劑，之後他就睡著 了，第二天上午他起來後，我們有問他昨晚為何會這樣，他說不記得發生何事， 十一月一日晚上睡到半夜他又坐起來，全身又冒冷汗，後來站起來在舍房走來走 去，我們問他，你知道現在在那裏，他說他不知道，並說覺得這裏很奇怪，又去 敲房舍的門，吵著要出去，管理員過來看，就不敲了，管理員走後，他又再敲門 ，並大聲吵著要出去，整排舍房的人應該都有聽到，後來有二、三個管理員就來 把他帶走：」等語（八十六年度相字第一三八二號八十六年十一月十一日偵訊） ，另證人劉奕鑫（受刑人）亦證稱「：八十六年十一月三十一日晚上睡到半夜， 賴文勝不知何故起來，見他全身發抖冒冷汗，問他怎麼回事，他也不說，因舍房 上方有氣窗口，他一直要爬上去，吵著要出去，後來管理員叫衛生科的人來幫他 打了一針鎮靜劑，沒多久，他就睡著，第二天上午起來，我們問他昨晚何故，他 說不知發生了何事，十一月一日賴文勝早餐、午餐、晚餐都有吃，一切都正常， 到了一日晚上睡到半夜，他又爬起來，全身也在發抖冒冷汗，因他身體好像全身 乏力，有一點支撐不住，我們問他是何事才會這樣，他只說怪怪的，並走到舍房 說要出去，然後一直敲舍房門，並說要出去，管理員聽到聲音，過來問是何事，
他還是要出去，勸他也不聽，後來他被管理員帶出去：」等語（八十六年度相字 第一三八二號八十六年十一月十一日偵訊），依證人林衍助、劉奕鑫所指述賴文 勝於八十六年十月三十一日、十一月一日夜間睡覺後之情形，可知賴文勝對入監 服刑一事極度排斥，導致其於睡到半夜時即驚醒，全身冒冷汗，甚而隔日亦不記 得其夜間之行為，足見入監服刑一事已對其心理造成極大之壓力，此核與前開法 醫研究所法醫所八八文理字一二四號函所指：賴文勝在原來就有潛在心臟問題的 情緒、壓力上之重大改變是有可能激起心律不整而猝死之情相符，是知賴文勝應 係對服刑產生極度排斥，致其情緒與入獄前產生重大改變，而造成心臟性疾病死 亡。又經本院向法務部法醫研究所查詢心因性休克（心臟傳導系統病變）而心律 不整於發作前，有無醫護人員以外之一般人，以肉眼可以察知的徵兆？依鑑定書 所載死者賴文勝之狀況，其發作是否乃突發性？於監所無完備之急救設施之情形 下，自發作至死亡有無足夠時間送醫院急？經法務部法醫研究所研判：「：１、 心臟傳導系統病變致心律不整而發生休克，於發作前並無肉眼可察知之徵兆。２ 、賴文勝病況之發作是突發性。３、心臟性猝死，可以在數分鐘或一、二小時內 死亡，很多在送醫後也無效，所以很難認為有或無足夠時間送醫急救。」，亦有 法務部法醫研究所八十八年十月十八日法醫所八八文理字第一四六七號函在卷可 稽，而證人即臺灣桃園監獄戒護科科員庚○○於八十七年十月二十日本院調查時 證稱「：（八十六年十一月三日凌晨）二時十五分我有去康樂室巡視賴（文勝） ，還是大聲吵鬧，但賴（文勝）說客家話我聽不懂，我於二時三十分離開，於三 時被告到中央台告訴我賴文勝情況有異，要我過去看，我立即趕過去，發現賴（ 文勝）停止吵鬧，我有注意他呼吸及心跳都沒有問題，臉色也正常，我我叫他， 但他沒有反應：我就請被告（乙○○）解除賴（文勝）之戒具，我回中央台就立 即叫救護車，約三時二十分救護車抵達把賴文勝送醫：（發現賴文勝叫不醒時有 無做急救措施？）請雜役甲○○做人工呼吸：」等語，而證人甲○○於八十七年 三月二十六日偵訊時證稱「：凌晨三點左右：賴某（賴文勝）當時是在地下室的 文康室內：施予ＣＰＲ，建議獄方送省桃急救：」等，足見賴文勝因突發性心律 不整致心臟休克死亡，事前並無徵兆，於此事前並無徵兆之情況下，被告當然無 法預為防範，即難謂被告未盡注意義務，再依證人庚○○前所述，凌晨三時被告 向其報告賴文勝情況有異，其去看時，賴文勝呼吸及心跳都沒有問題，臉色也正 常，從而，被告應無公訴人所指賴文勝死亡後始行發現一事，又據臺灣桃園地方 法院檢察署檢察官於八十七年二月十日前往臺灣桃園監獄勘驗，臺灣桃園監獄白 天有醫師駐守，晚上及假日沒有醫師，而從房舍至出監獄送醫要經過五道門，約 需十分鐘，有臺灣桃園地方法院檢察署檢檢察官勘驗筆錄影本一紙在卷可稽，證 人即臺灣省立桃園醫院醫師陳嘉聖於八十七年二月五日偵查時證稱「：（賴文勝 何時送醫？）八十六年十一月三日凌晨三點半：」等語，可知被告於八十六年十 一月三日凌晨三時許發現賴文勝有異狀即立即通知主管庚○○，庚○○亦立即通 知雜役甲○○先前往對賴文勝施以急救並通知救護車進監所將賴文勝載送臺灣省 立桃園醫院急救，救護車於同日凌晨三時二十分抵達，同日凌晨三時三十分將賴 文勝送至醫院，亦無延誤將賴文勝送醫之情形，末查雖台灣高等法院檢察署法醫 中心判定賴文勝死亡時間是在賴文勝被送至臺灣省立桃園醫院急救前約半小時至
一小時間，惟如前法務部法醫研究所八十八年十月十八日法醫所八八文理字第一 四六七號函所述心臟性猝死，可以在數分鐘或一、二小時內死亡，很多在送醫後 也無效，所以很難認為有或無足夠時間送醫急救，因此，縱賴文勝係在送至臺灣 省立桃園醫院急救前約半小時至一時死亡，即八十六年十一月三日凌晨二時三十 分至同日凌晨三時間死亡，仍不足為被告有過失，及其過失與賴文勝之死亡間有 相當因果關係存在之證據。綜上所述，賴文勝係因突發性心臟傳導系統病變，致 心律不整而發生休克死亡，發作前亦無肉眼可察知之徵兆，則被告對賴文勝之死 亡，並無過失，亦無相當因果關係，此外，復查無其他積極證據，足資證明賴文 勝死亡係因被告未克盡其責所致，涉有上開公訴人所指業務過失致人死之罪嫌， 被告犯罪尚屬不能證明，揆諸首揭說明，自應諭知無罪之判決。據上論斷，應依刑事訴訟法第三百零一條第一項判決如主文。本案經檢察官魏雯祈到庭執行職務。
中 華 民 國 八十九 年 四 月 二十七 日
臺灣桃園地方法院刑事第五庭
法 官 林 婷 立
右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後十日內向本院提出上訴狀( 應附繕本 )，上訴於臺灣高等法院。
書記官 徐 永 本
中 華 民 國 八十九 年 五 月 三 日