臺北高等行政法院判決
109年度訴字第67號
109年4月15日辯論終結
原 告 潘建雄
訴訟代理人 姜宜君 律師（法扶律師）
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 鄧明斌（局長）
訴訟代理人 劉月萍
林惠茹
薛硯文
上列當事人間勞保事件，原告不服勞動部中華民國108年5月13日
勞動法訴字第1080006464號訴願決定，經臺灣臺中地方法院以10
8年度簡字第56號行政訴訟裁定移送審理，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件被告代表人原為石發基，嗣於訴訟進行中變 更代表人為鄧明斌，並經變更後代表人具狀聲明承受訴訟（ 地院卷第69頁），核無不合，應予准許。
二、事實概要：原告以因肝硬化接受活體肝臟移植手術術後申請 勞工保險普通疾病失能給付。案經被告審查，原告已於民國 104年4月20日退保並請領老年年金給付在案，保險效力業於 退保當日24時終止，所患於107年11月5日診斷失能，係保險 效力終止後之事故，未符合請領規定，乃以107年11月20日 保職失字第10760378260號函（下稱原處分）核定所請失能 給付不予給付。原告不服，申請審議，經被告以108年1月24 日勞動法爭字第1070030817號審定書審定申請審議駁回（下 稱爭議審定）後，復提起訴願。原告訴願意旨略謂，原告於 100年11月1日起因肝硬化末期多次進出醫院，因病需錢於10 4年4月20日退保後，104年5月12日入院接受肝臟移植，107 年11月5日診斷永久失能，係於保險有效期間發生之症狀， 在勞工保險失能給付標準第3條附表規定，治療期間為最後1 次手術後6個月以上，經證明永久失能。其失能程度與保險 效力停止後屆滿1年時之失能程度，即肝臟受移植之失能， 其程度本屬相當等語。被告答辯意旨略謂，原告於104年4月 20日退保並請領老年給付在案（年資已結清），保險效力業
於退保當日24時「終止」，據所送中國醫藥大學附設醫院（ 下簡稱中大醫院）107年11月5日開具之失能診斷書，原告因 肝硬化於104年6月4日接受活體肝臟移植手術，107年11月5 日診斷永久失能，係保險效力「終止」後之事故，是原處分 應無不當等語。經勞動部108年5月13日勞動法訴字第1080 006464號訴願決定駁回，原告仍不服，循序提起本件行政訴 訟。
三、原告起訴主張略以：
（一）原告前於100年11月1日起因「肝硬化末期」合併食道靜脈 與胃靜脈曲張反覆破裂出血，且有頑固性腹水和肝腦病變 昏迷，多次進出醫院急診，此時即符合「罹患疾病，經治 療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果」之要 件。且原告於104年4月20日退保以後，於104年5月12日入 院再接受「肝硬化末期」、不同治療方式之肝臟移植手術 ，移植後至107年11月5日時，此「肝硬化末期」病徵診斷 永久失能。是以，原告係於「104年4月20日前保險有效期 間」發生「肝硬化末期」、不移植將有生命危險之症狀， 在勞工保險失能給付標準第3條附表規定之治療期限（證3 項目7－1、7－18，治療期間為最後一次手術後六個月以 上）經證明為永久失能。此外，原告多次因肝硬化末期急 診、不移植肝臟本有高度致命危險，急診當時，本即性命 垂危而有失能情事，雖因移植肝臟而有好轉，然好轉後仍 有失能重症，則舉重明輕，「104年4月20日前保險有效期 間」之「肝硬化末期」症狀更嚴重，當時自更應該可以請 求失能給付。是以，原告係「罹患肝硬化末期疾病」，經 治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，揆 諸勞工保險條例施行細則第69條，自得請領失能給付，並 以保險效力停止後屆滿一年之當日為得請領之日。（二）原告雖於104年4月20日辦理勞保退保並請領老年給付，惟 原告於107年11月5日向被告請領失能給付時，已敘明「本 人潘建雄勞保年資有25年，一直都在從事煉鋼廠的工作， 差不多在民國90年期間，就罹患肝病，然後就在臺中中山 大學附設醫院（下稱中山醫院）做追縱治療長達十幾年。 可是到104年病情惡化，無法繼續工作，所以在104年4月 21日申請退休。申請退休同時未申請失能給付，請貴局給 於補請失能給付金。」是以，原告主張於104年4月20日辦 理勞保退保前，已符合失能給付標準規定，依勞工保險條 例第53條第1項及第2項規定，雖已申請退休，自得請求請 領該部分之失能給付。
（三）原告於104年4月20日勞工保險契約之效力終止前，即符合
請領失能給付之權利，原告縱於勞工保險契約終止之後為 申請，因契約終止無溯及效力，即原告不因勞工保險契約 終止而失其原有權利。是以原告自得依據勞工保險契約終 止前，有效取得請領失能給付之權利，向被告請領本件失 能給付。
（四）依108年10月23日臺灣臺中地方法院行政訴訟庭之言詞辯 論筆錄第3頁「法官問：原告在104年4月20日已退休並請 領老年給付，在請領老年給付之前又同時申請失能給付， 且確有失能情形，並經醫院證明，是否仍然可以請求失能 給付及老年給付？被告訴訟代理人答：還沒有核付之前， 保險還在有效期間，是可以同時申請的。」即被告肯定在 有失能之情形下，是可以同時請求失能給付及老年給付， 設若原告於退休前已符合請領失能給付及老年給付之權利 ，則原告請領老年給付後，被告是依據何項規定認為原告 喪失已取得之請領失能給付的權利？此部分應由被告檢具 法律規定敘明。
（五）依原告提出之勞工保險失能診斷書，證明原告有「肝臟移 植」，符合勞工保險失能給付標準第3條附表第7-22項之 「症狀固定，永久失能」，工作能力評估結果「終身僅能 從事輕便工作」，雖診斷日期為107年11月5日，然： １、原告於104年5月12日即準備接受肝臟移植住院，距原告辦 理勞保退保並申請老年給付(104年4月20日）約22日。 ２、原告自100年起，即有肝硬化、上消化道出血住院病史， 各該病史為肝臟移植手術之評估依據，且為原告辦理勞保 退保並申請老年給付前，即已存在。
３、故可證明，原告辦理勞保退保並申請老年給付前，肝臟功 能已失能，原告退休前已符合請領失能給付及老年給付之 權利，雖已請領老年給付，但已有效取得請領失能給付之 權利，並未喪失。
（六）原告多次表示，因其預計於104年5月間準備接受肝臟移植 住院，需錢孔急，104年4月下旬親自前往詢問被告人員， 被告人員知悉後自行判斷原告肝病失能之情形，仍建議原 告辦理勞保退保並申請老年給付籌錢，此可參本院109年3 月17日準備程序筆錄，被告訴訟代理人稱「若原告當初退 保申請老年給付時，即便真的肝臟病情這麼嚴重，也僅能 申請第7－19項第二等級1000日，日薪約1463元，也才146 萬多，這個金額還是低於老年給付的金額169萬多，所以 申請老年給付在當時對原告是比較有利的，因為第7－18 項、第7－19項與老年給付都是不能併存。」若依被告所 述，失能給付有與老年給付擇一申請者（例第7-18項、第
7－19項），有與老年給付同時併存者（例第7-22項）， 即應告知原告做失能診斷，而非由被告自行評估，得出「 申請老年給付在當時對原告是比較有利的」如此結論，導 致本件紛爭之發生。
（七）綜上，原處分顯然違法，爰起訴聲明：１、訴願決定、爭 議審定及原處分均撤銷。２、被告應依原告107年11月7日 （收文日）申請書，作成符合勞工保險失能給付標準附表 第7-22項第9等級，以普通疾病給付標準280日給付新臺幣 （下同）409,724元之行政處分。３、訴訟費用由被告負 擔。
四、被告答辯略以：
（一）得請領老年給付者，依勞工保險條例第58條第3項規定， 係以被保險人退職為前提，因此，同條例第58條第6項規 定，被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險 。足見被保險人與保險人間之勞工保險關係因被保險人申 領老年給付而溯及至被保險人退職之日終止。原告於104 年4月20日退保並請領老年給付在案（年資已結清），保 險效力業於退保當日24時「終止」，另原告初診日期雖為 保險有效期間，依勞工保險條例第53條第1項規定，本案 經被告據所送中大醫院107年11月5日出具之勞工保險失能 診斷書審查，原告因肝硬化於退保後104年6月4日接受活 體肝臟移植手術，107年11月5日診斷永久失能，均係保險 效力「終止」後之事故，自不能請領失能給付，是被告原 核定應無不當。另勞工保險於保險效力「開始後，停止前 」發生保險事故者，得依規定請領各項保險給付，為勞工 保險條例第19條第1項規定立法之本旨。又老年給付之性 質，係為保障勞工退休後之生活，被保降人離職退保請領 老年給付後，其保險效力即行「終止」，與勞工保險條例 第19條及第20條第1項保險效力「停止」（因離職暫未加 保所致保險效力停止）之規定有別，且依勞動部改制前行 政院勞工委員會98年11月4日函釋，被保險人請領老年給 付後始請領失能給付者，其失能給付應不予給付，故無所 謂失能程度與保險效力「停止後」屆滿1年時之失能程度 相當之適用。至起訴書檢附之診斷證明書僅為醫囑，並非 失能診斷，對本案原處分（之核定）不生影響。（二）原告主訴其於104年4月20日前之保險有效期間發生肝硬化 末期，不移植將有生命危險之症狀，應可於104年4月20日 退保前診斷失能請領失能給付，經查據勞工保險條例第53 條所定失能給付之請領要件。又依勞工保險失能給付標準 附表「胸腹部臟器」失能審核一規定，胸腹部臟器遺存失
能須經治療6個月以上，始得認定。原告於104年4月20日 退保前雖已治療滿6個月，惟其治療醫師診斷其需接受移 植手術，原告既可於退保後接受治療，嗣於104年6月4日 接受肝臟移植手術，如其主張得於退保前診斷失能，可知 當時其所患未達症狀固定永久失能（可再經治療而改善） 不符合勞工保險條例第53條規定。又原告於104年4月20日 退保並請領老年給付，嗣於107年11月5日診斷永久失能， 係保險效力「終止」後之事故，自不能請領失能給付。（三）綜上，原告之訴並無理由，爰答辯聲明：１、駁回原告之 訴。２、訴訟費用由原告負擔。
五、原告於104年4月20日退保並請領老年給付，勞工保險保險效 力於當日終止後，於107年11月5日檢具中大醫院107年11月5 日出具之勞工保險失能診斷書，申請失能給付（第7-22項第 9等級以普通疾病給付標準280日計409,724元）為兩造所不 爭執，因此本件首要爭點乃原告本件請求是否符合勞工保險 條例之規定？
（一）本件應適用之法律及本院見解：
１、勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力 開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得 依本條例規定，請領保險給付。」第20條第1項規定：「 被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止 後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、 失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」第53條第1 項、第2項規定：「（第1項）被保險人遭遇普通傷害或罹 患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待 其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能， 並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依 規定之給付標準，請領失能補助費。（第2項）前項被保 險人或被保險人為身心障礙者權益保障法所定之身心障礙 者，經評估為終身無工作能力者，得請領失能年金給付。 」第58條第3項、第6項規定 ：「（第3項）依前2項規定 請領老年給付者，應辦理離職退保。（第6項）被保險人 已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」 ２、勞工保險條例施行細則第69條第1項規定：「依本條例第5 3條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約 醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所 定得請領之日。但被保險人於保險有效期間發生傷病事故 ，於保險效力停止後，符合勞工保險失能給付標準第3條 附表規定之治療期限，經專科醫師診斷證明為永久失能， 且其失能程度與保險效力停止後屆滿1年時之失能程度相
當者，為症狀固定，得依本條例第20條第1項請領失能給 付，並以保險效力停止後屆滿1年之當日為得請領之日。 」
３、勞工保險條例第54條之1第1項授權訂定之勞工保險失能給 付標準附表第7-22項規定：「肝臟移植者。」失能等級為 第9等級，給付標準280日。第7-18項規定：「肝臟機能遺 存失能，終身無工作能力，符合失能審核㈠者」失能等級 為第1級。第7-20項規定：「肝臟機能遺存失能，終身無 工作能力，符合失能審核㈢者」失能等級為第3級。（二）兩造間對事實概要欄記載及下列事實均不爭執，並有兩造 提出之下列證據附本院卷及處分卷（或爭議審定卷、訴願 卷）可查，自足認為真實：
１、107年11月5日，原告之勞工保險失能給付申請書，略載以 ：「本人潘建雄勞保年資有25年，一直都在從事煉鋼廠的 工作，差不多在民國90年期間，就罹患肝病，然後就在臺 中中山醫院做追縱治療長達十幾年。可是到104年病情惡 化，無法繼續工作，所以在104年4月21日申請退休。申請 退休同時未申請失能給付，請貴局給於補請失能給付金。 」（原處分卷第5至10頁）而依據所附中大醫院107年11月 5日出具之勞工保險失能診斷書，診斷失能之傷病名稱： 肝硬化接受活體肝臟移植手術後。初診日期為104年5月11 日；治療經過則為104年6月4日接受活體肝臟移植（原處 分卷第11至13頁）。
２、107年11月20日，被告以原處分函原告略以：「主旨：臺 端申請勞保失能給付案，經本局審查核定不予給付，請查 照。說明：一、依據臺端107年11月7日（本局收文日期） 所送勞工保險失能給付申請書件辦理。二、依照勞工保險 條例第19條第1項規定：『被保險人於保險效力開始後停 止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例 規定，請領保險給付。』。另依改制前行政院勞工委員會 98年11月4日勞保2字第0980140438號函示略以，被保險人 於領取老年給付後始請領失能給付者，其失能給付應不予 給付。三、臺端因肝硬化接受活體肝臟移植手術術後申請 勞保失能給付案，經查台端已於104年4月20日退保並請領 勞保老年給付在案，保險效力業於當日24時終止（保險年 資已結清）。又據中國醫藥大學附設醫院107年11月5日出 具之失能診斷書審查，臺端於107年11月5日診斷失能，係 保險效力終止後之事故，不符前揭請領規定，所請失能給 付應不予給付。」（原處分卷第15至16頁）。 ３、原告不服原處分，申請爭議審議（爭議審定卷第13頁），
經勞動部108年1月24日勞動法爭字第1070030817號保險爭 議審定書審定申請審議駁回（原處分卷第19至21頁）。原 告不服提起訴願（訴願可閱覽卷第13至16頁），亦經勞動 部108年5月13日勞動法訴字第1080006464號訴願決定駁回 （本院卷第17至23頁），原告仍不服，循序提起本件行政 訴訟。
（三）經查，兩造對原告於104年4月20日請領老年給付（168萬 餘元）後，勞工保險保險效力於當日終止等事實並不爭執 ，次查107年11月5日原告提出之中大醫院於同日出具之勞 工保險失能診斷書上記載：診斷失能之傷病名稱：肝硬化 接受活體肝臟移植手術後（即肝臟移植），且初診日期為 104年5月11日（肝臟移植手術為104年6月4日）等事證亦 詳如上述，因此本件原告於勞工保險契約效力終止後，始 發生保險（失能）事故詳上揭107年11月5日中大醫院出具 之勞工保險失能診斷書，原告申請本件失能給付，核與前 揭勞工保險條例第19條第1項規定不符（按係保險效力終 止後，始發生本件失能保險事故），因此本件原告請求於 法不合，難予准許。
（四）參照前揭勞工保險條例第58條第3項、6項規定可知，原告 （被保險人）已領取（勞工保險）老年給付時，不得再加 入勞工保險，故原告與保險人即被告間之勞工保險契約效 力業於104年4月20日終止。次查，本件原告107年11月5日 出具之勞工保險失能給付申請書及中大醫院107年11月5日 出具之勞工保險失能診斷書，均係以「肝臟移植」主張失 能詳如上述。
１、原告雖主張於100年11月1日起因肝硬化末期合併食道靜脈 與胃靜脈曲張反覆破裂出血；且有頑固性腹水和肝腦病變 /昏迷，多次進出醫院，此時即符合『罹患疾病，治療後 ，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果』要件，而 原告於104年4月20日退保以後，於104年5月12日入院再接 受「肝硬化末期」、不同治療方式之肝臟移植手術，移植 後至107年11月5日時，此「肝硬化末期」病徵經診斷為永 久失能，故原告是「104年4月20日前保險有效期間」發生 「肝硬化末期」、不移植將有生命危險之症狀，在勞工保 險失能給付標準第3條附表規定之治療期限，即治療期間 為最後一次手術後六個月以上，符合經證明為永久失能， 自得請領失能給付，並以保險效力停止後屆滿1年之當日 為得請領之日云云。然查，本件原告請領之失能給付失能 傷病名稱為活體「肝臟移植」，而初診日期為104年5月11 日亦詳如上開中大醫院107年11月5日出具之勞工保險失能
診斷書，因此原告以與本件無涉「肝硬化末期
」發生於100年間而為上開主張、顯與本件上開證據不符， 自不能採據。
２、再查，依勞工保險失能給付標準附表「胸腹部臟器」失能 審核一規定，「胸腹部臟器」遺存失能須經治療6個月以 上，始得認定。查本件原告於104年4月20日退保前雖就本 件「肝硬化」已治療滿6個月（按原告主張100年間起）云 云；然查本件治療醫師診斷應為肝臟手術，詳如上開中大 醫院107年11月5日出具之勞工保險失能診斷書，且原告亦 為肝臟移植手術，並為本件失能給付之申請。因此原告主 張之「肝硬化」，既於104年4月20日退保後，仍可接受肝 臟移植手術治療，亦足證尚非屬「症狀固定、永久失能」 核與勞工保險條例第53條規定不符，故原告前揭主張，亦 不能為其利認定。況查，原告為本件聲請時，即明載在民 國90年期間就罹患肝病，在中山醫院做追縱治療長達十幾 年，104年病情惡化，無法繼續工作，所以在104年4月21 日申請退休，申請退休同時未申請失能給付，中山醫院建 議轉至中大醫院做肝臟活體移植手術，為湊足前開移植手 術費用始不得不申請退休等語，亦足證明，原告前開所謂 「肝硬化」已治療滿6個月云云，以最大解釋言，應是勞 工保險失能給付標準附表，肝臟之第7-18項、第7-20項（ 「肝臟機能遺存失能，終身無工作能力」，另詳如下述） ，核與本件之聲明所示「勞工保險失能給付標準附表第7 -22項第9等級」「肝臟移植」無涉，原告將二者混為一談 ，自顯無理由。
３、又勞工保險失能給付標準附表，肝臟之第7-18項、第7-20 項（「肝臟機能遺存失能，終身無工作能力」）核給失能 給付標準為「終身無工作能力」，而勞工保險條例之被保 險人加入勞工保險，又以被保險人有工作能力為前提（始 能替僱主工作），因此本件原告若已領取勞工保險老年給 付而勞工保險契約效力終止後，始以上開給付標準附表第 7-18項、第7-20項申請失能給付者，自不能認符合上開標 準再給予失能給付，同理參照勞動部改制前行政院勞工委 員會98年11月4日勞保2字第0980140438號函（略以，被保 險人於領取老年給付後始請領失能給付者，其失能給付應 不予給付）亦採相同見解，因此原告於104年4月20日請領 老年給付同時，縱同時有勞工保險失能給付標準附表，肝 臟之第7-18項、第7-20項失能情事，亦不能同時請領；況 查，被告亦依原告本件原告當時勞工保險之條件計算，前 開第7-18項、第7-20項失能給付，均遠低於老年給付可以
獲得金額，均應敘明。
４、又本件原告申請「肝臟移植」失能給付詳如前述，且原告 迄未就勞工保險失能給付標準附表，肝臟之第7-18項（肝 臟機能遺存失能，終身無工作能力）失能申請提出勞工失 能診斷書，因此本件原告之申請，更無理由。
六、綜上，本件原告申請並無理由，原處分、爭議審定核定不予 給付，並無違法，訴願決定予以維持，核無不合。原告訴請 撤銷並請求判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。又本 件為判決基礎事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及提出 證據，雖經審酌，亦不影響判決結果，爰不一一敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 109 年 4 月 29 日 臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 林惠瑜
法 官 鄭凱文
法 官 洪遠亮
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表 明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判 決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴 訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同 條第1項但書、第2項）
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│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 │
│代理人之情形 │ │
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│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資│
│ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨│
│ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 │
│ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│
│ │ 理人具備會計師資格者。 │
│ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代│
│ │ 理人具備專利師資格或依法得為專│
│ │ 利代理人者。 │
├─────────┼────────────────┤
│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、│
│ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。│
│ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者│
│ ，亦得為上訴審訴│ 。 │
│ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或│
│ │ 依法得為專利代理人者。 │
│ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關│
│ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬│
│ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業│
│ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │
├─────────┴────────────────┤
│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴│
│人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明│
│文書影本及委任書。 │
└──────────────────────────┘
中 華 民 國 109 年 4 月 29 日 書記官 陳德銘