最高法院民事判決 108年度台上字第1436號
上 訴 人 汪姍美
法定代理人 汪永松
訴訟代理人 林岡輝律師
賴巧淳律師
黃清濱律師
被 上訴 人 三軍總醫院澎湖分院
法定代理人 張芳維
訴訟代理人 韓世祺律師
馬傲秋律師
被 上訴 人 周炎益
訴訟代理人 蕭世光律師
被 上訴 人 鮑心慧
上三人共同
訴訟代理人 劉家榮律師
複 代理 人 郭泓志律師
上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於中華民國
108年4月12日臺灣高等法院高雄分院第二審更審判決（ 106年度
醫上更㈡字第 1號），提起上訴，本院判決如下：
主 文
原判決除假執行部分外廢棄，發回臺灣高等法院高雄分院。 理 由
本件上訴人主張：伊因感冒症狀持續不退，於民國97年 5月21日至被上訴人三軍總醫院澎湖分院（下稱三總澎湖分院）就醫，經其僱用之主治醫師即被上訴人周炎益診察後，認係右側急性腎盂腎炎而住院，並給予第三代頭孢子菌類抗生素（下稱第三代抗生素）。翌日上午 7時40分許，周炎益醫囑指示對伊注射葡萄糖酸鈣（下稱系爭醫囑），並由護理人員即被上訴人鮑心慧於同日上午 9時52分許，以靜脈點滴輸注該藥物，復於同日11時50分許，因見點滴速度較慢而調快後，伊隨即出現血壓降低、癲癇發作及休克等現象，雖經急救並轉至財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）治療，仍因缺氧性腦病變而致兩側肢體癱瘓（下稱系爭重傷害）。伊當時鈣離子為 8.03mg／dl（正常值為8.8至10.2mg／dl），尚無注射葡萄糖酸鈣之急迫需求，且周炎益竟疏未注意當時之行政院衛生署（已變更組織為衛生福利部，下稱衛生署）提醒警示應避免第三代抗生素與含鈣溶劑併用，倘因治療上需要，亦須在注射第三代抗生素48小時後始可給予，周炎益亦未告知伊或家屬。鮑心慧於執行系爭醫囑時，疏未注意徹底清洗點滴使用之藥
袋，且調整點滴速度過快。致伊受有系爭重傷害，因此支出醫療費用新臺幣（下同）21萬5722元，且須支出餘命期間看護費用1080萬元，並有喪失勞動能力損失829萬4400元及非財產上損害200萬元，合計 2131萬122元。三總澎湖分院乃周炎益及鮑心慧之僱用人，應連帶負損害賠償責任等情，爰依民法第184條、第185條、第188條、第544條、第227條及醫療法第 82條規定，求為命被上訴人連帶給付其中1551萬1722元本息之判決。被上訴人則以：周炎益係因上訴人之低血鈣而指示鮑心慧以靜脈點滴方式施打葡萄糖酸鈣，其 2人所為均符合醫療常規而無疏失。上訴人於注射葡萄糖酸鈣後約2 小時始發生癲癇等現象，與該藥物之使用不具因果關係。衛生署僅係提醒國外使用該藥物之特例情況，並非課予醫護人員注意義務，況其後已變更第三代抗生素與葡萄糖酸鈣施打須間隔48小時之提醒。鮑心慧為上訴人點滴輸注葡萄糖酸鈣前，確以可相容之溶液徹底清洗藥袋，第三代抗生素與葡萄糖酸鈣藥物並無混合產生沉澱，且上訴人之癲癇症狀亦與兩種藥物沉澱進入人體所應產生之肺栓塞症狀不符等語，資為抗辯。
原審將第一審所為命三總澎湖分院、鮑心慧連帶給付部分之判決廢棄，改判駁回上訴人該部分之訴，並維持上訴人其餘請求敗訴部分之判決，駁回其上訴，係以：周炎益、鮑心慧分別為三總澎湖分院之醫師、護士。周炎益於 97年5月21日為上訴人診察後，認係右側急性腎盂腎炎合併敗血症而建議住院治療，乃給予第三代抗生素及以靜脈輸液治療，為期 3日，自同日下午開始施打。嗣上訴人於翌日之血鈣值為8.03mg／dl，低於正常值，周炎益於同日 7時40分指示對上訴人滴注葡萄糖酸鈣，鮑心慧依周炎益之醫囑，於同日上午9時前為上訴人施打第三代抗生素，於同日9時52分許，為上訴人點滴輸注葡萄糖酸鈣，於同日11時50分許，因見點滴速度較慢而調整加快點滴速度，上訴人隨即出現抽搐等現象，經周炎益給予急救，再轉診至奇美醫院治療，仍因缺氧性腦病變致系爭重傷害。周炎益乃因上訴人血液檢查有低血鈣現象，就其醫療裁量範疇，認有注射葡萄糖酸鈣之必要，衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會） 0000000號鑑定書亦認此為合理之醫療措施。且依葡萄糖酸鈣之仿單所示，周炎益指示對上訴人注射葡萄糖酸鈣，符合該藥品所列適應對象，周炎益之醫療處置並無違反仿單之疏失。衛生署於96年間發布藥品資訊之新聞稿呼籲醫師必須在使用ceftriaxone sodium（即第三代抗生素之靜脈注射劑）48小時之後，才能再給予病患含鈣之溶液或產品，並公告所有含第三代抗生素成分藥品之仿單均應加刊上述警語，係因國外有「併用」兩種成分導致「新生兒」致死之通報案例。況衛生署於98年間公告第三代抗生素與含鈣藥品可相繼使用，惟輸注管必須
以完全可相容之溶液沖洗，且不應以 Y型管同時投予病人等情，已無前開 2種藥品應相隔48小時以上使用之限制。而兩造復不爭執鮑心慧於97年5月22日9時前，已施打第三代抗生素，嗣於同日上午9時52分許，始以靜脈點滴輸注葡萄糖酸鈣，足見該2種藥物係相繼施打，而非併用；又上訴人當時所生之抽搐等現象，與因混合使用第三代抗生素、葡萄糖酸鈣而生之副作用急性肺栓塞之臨床症狀不同，為醫審會 0000000號鑑定書所是認，自難認周炎益有違反前揭公告之醫療疏失。另依治療紀錄及治療護理記錄所示，周炎益已指示以點滴滴速輸注葡萄糖酸鈣。依一般醫療常規，本案醫師開立葡萄糖酸鈣進行藥物治療，及使用點滴注入前，尚無必要向病人或家屬告知風險，並取得病人或家屬同意，有醫審會 0000000號鑑定書可佐。周炎益縱未告知上訴人及其家屬使用葡萄糖酸鈣藥物之情，但其指示相繼使用第三代抗生素與葡萄糖酸鈣，未違背具有一般知識、經驗及技能之醫師合理採取之步驟與程序，已盡善良管理人或依醫療法規規定或醫療契約約定或基於該醫療事件之特性所應具備之注意義務，並依債務之本旨提供給付。再查，依鮑心慧、周炎益之陳述，鮑心慧已以生理食鹽水沖洗原有之抗生素藥劑後，始以生理食鹽水將葡萄糖酸鈣用點滴方式稀釋施打，上訴人之父汪永松於刑事告訴之具狀內容，所指證人方琮瑞於 97年5月22日上午10時許，在病房所見鮑心慧施加針劑後出現之「白色氣體」狀況，係因葡萄糖酸鈣加進可相容之生理食鹽水內溶解時所生之霧氣，並非第三代抗生素與葡萄糖酸鈣混合產生之沉澱物。且依醫審會 0000000號鑑定書所載，倘鮑心慧未將藥袋清洗乾淨，致葡萄糖酸鈣與第三代抗生素混合後產生沉澱物，微量滴注調整器應於 9時52分輸注葡萄糖酸鈣時即完全阻塞。惟於同日上午11時40分許，已為上訴人施打輸入約一半葡萄糖酸鈣，有三總澎湖分院護理紀錄可憑，益認該 2藥物並無因鮑心慧清洗不乾淨而產生沉澱物。證人方琮瑞、張怡雯所證有看到白色狀物云云，不足採取。鮑心慧於施打葡萄糖酸鈣約 2小時後，雖有重新調快輸注速度，然衡諸醫審會 0000000號鑑定書及鮑心慧之陳述，鮑心慧調整速度後，猶須半小時始可將所餘之葡萄糖酸鈣滴注完畢，亦符合一般葡萄糖酸鈣之注射速度，難認鮑心慧有輸注上開藥物之疏失。依醫審會歷次鑑定意見，上訴人出現抽搐等現象，係因其本身之敗血症持續惡化，致身體狀況易於受到其他因素誘發，而造成之突發性狀況。周炎益與鮑心慧已盡善良管理人注意義務，並無任何疏失，難認有侵權行為可言。且彼等依醫療契約履行之診療、護理等醫療過程，符合一般醫療常規及醫療水準，並無醫療或護理過失，三總澎湖分院係以符合當時臨床醫療水準之方法而為給付，並無未履行契約之義務而有可歸責之原因。上訴人本於侵權行為及醫療契約之法律關係，
請求如前述聲明，不應准許等詞，為其判斷之基礎。按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條第1項、第2項定有明文。又醫療行為具有相當專業性，醫療人員於執行醫療之際，應就醫療個案，本於診療當時水準之醫學知識，審酌病人之病情變化，為適當之醫療處置，始得謂已盡善良管理人之注意義務而無過失。再過失之醫療行為與遺留予病人重大傷害間因果關係之存否，依民事訴訟法第 277條前段規定，原則上應由被害人負舉證責任。惟審諸醫病雙方在專業知識、危險領域控管及證據掌握上顯不對等，如仍由病患負高度舉證責任，而負擔因果關係不易釐清之不利益，顯然有失公平。倘患者能證明係在醫療人員控管範圍內接受醫療處置，且醫療人員之過失行為與損害事故發生時點最接近，而為損害事故最可能之解釋者，即可推定醫療人員之過失行為與損害事故間有因果關係，而應由醫療人員證明其醫療過失與病人之重大傷害間無因果關係。查上訴人於 97年5月21日因右側急性腎盂腎炎合併敗血症住院治療，周炎益給予第三代抗生素治療。翌日 7時40分，周炎益指示對上訴人滴注葡萄糖酸鈣，鮑心慧依周炎益之醫囑，於同日上午 9時前，以靜脈點滴方式為上訴人施打第三代抗生素，於同日上午 9時52分許，為上訴人點滴輸注葡萄糖酸鈣，於同日上午11時50分許，鮑心慧因見點滴速度較慢而調整加快點滴速度，上訴人隨即出現抽搐等現象，經急救後轉診至奇美醫院治療，仍因缺氧性腦病變致系爭重傷害，為原審認定之事實。果爾，佐以衛生署96年9月14日新聞稿、9月27日公告記載第三代抗生素因為與鈣不具相容性，若與含鈣溶液或含鈣產品併用，會產生calcium- ceftriaxone沈澱（下稱鈣沈澱），特別容易沈澱在肺臟及腎臟引起嚴重不良反應，甚至危及生命，此藥品不相容性之風險將存在於所有年齡層病患，呼籲醫師為病患處方含第三代抗生素成分藥品時，宜謹慎小心避免與含鈣溶液混合或併用，倘因治療上之需要，必須在使用第三代抗生素48小時之後，才能再給予病患含鈣之溶液或產品，並促請所有含第三代抗生素成分藥品之仿單均加刊上述警語等情；及第三代抗生素之原廠仿單亦載有上開警語（見一審卷第219至222、225、227頁）。周炎益於97年 5月22日給予上訴人第三代抗生素時，是否應注意須於使用抗生素後48小時以上，再給予葡萄糖酸鈣，以避免危及上訴人生命及健康，始符合當時之醫療常規，非無研求之餘地。綜觀醫審會0000000號鑑定書載明「衛生署於96年7月6日提醒，並於同年9月14日再次提醒。本案發生於97年，當時給予病人第三代抗生素藥物治療後，立即給予葡萄糖酸鈣使用，與上述衛生署96年7月6日之提醒不合」（見原審卷二第78頁背面、79頁）。及周炎益於
第一審法院 100年度易字第68號刑事案件審理時，陳稱其為系爭醫囑時，不知道有此規定，且不知道此為醫療常規等語（見一審卷第261、262頁）。另衛生署98年7月3日函文始稱因鈣沈澱發生於大於28天以上的病人之風險很小，因此第三代抗生素與含鈣藥品可相繼使用，惟輸注管必須以完全可相容之溶液沖洗，且不應以Y型管同時投予病人等情（見一審卷第224頁）。倘周炎益不知上開提醒事項，其為系爭醫囑時，並無指示護理人員於滴注第三代抗生素後48小時，始得滴注葡萄糖酸鈣，是否已盡醫療常規處置之注意義務，尚非無疑，上訴人主張周炎益未盡善良管理人之注意義務，是否全然無據，自有進一步推求之必要。原審未遑詳求，徒以衛生署98年7月3日函文，遽認周炎益之系爭醫囑未違反醫療常規，而為有利周炎益之判斷，未免疏略。次觀醫審會1020251、0000000、0000000、0000000號鑑定書依序記載「若第三代抗生素與葡萄糖酸鈣混合，因有沉澱，使得藥物外觀有混濁之情形，可能阻塞口徑較小之靜脈留置針，導致輸液管路不通」、「造成輸注速度減慢，在本案應是導管阻塞。造成點滴瓶內容物混濁狀況，應是有結晶產生。就病人使用藥物分析，僅第三代抗生素與鈣離子會造成結晶沉澱物。中國化學等藥廠關於葡萄糖酸鈣仿單皆有說明本品注射時，須保持澄清狀態，方可使用，且一般而言，注射液有混濁情形，均不建議繼續輸注。葡萄糖酸鈣加入食鹽水不會產生沉澱，就病人使用藥物分析，輸注液之混濁應與第三代抗生素沉澱物有關。輸注第三代抗生素後，以食鹽水沖洗藥袋，若沖洗不完全，仍有可能於加入葡萄糖酸鈣，與原殘留之第三代抗生素接觸而產生鈣沈澱」、「補充鈣離子如注射速度過快可能發生休克副作用，11:50 病人被發現癲癇發作，如係快速注射，癲癇通常會即刻發作」、「一般輸注葡萄糖酸鈣，應以低於每分鐘200毫克之速度注射，葡萄糖酸鈣一支為 10c.c.，加入100c.c. 食鹽水，由點滴給予，僅需稍微注意點滴速度，避免全速輸注，即可低於每分鐘 200毫克之速度注射」（見原審卷二第80頁、第76頁及背面、第85、86頁、第77頁背面、79頁及背面）。參諸證人方琮瑞於臺灣澎湖地方檢察署99年度偵續字第 3號業務過失致死案件偵查中證稱其於鮑心慧將葡萄糖酸鈣加入點滴內，看見點滴呈白色稠狀，曾詢問鮑心慧原因，但鮑心慧說沒有關係等語（見一審卷第 194頁）；鮑心慧於前述偵查及本件事實審陳稱其在打完第三代抗生素後，打開點滴管以食鹽水沖洗一下，即加入葡萄糖酸鈣，方琮瑞說點滴有異狀時，其看點滴確實有混濁狀況，葡萄糖酸鈣應該半小時至 1小時可以滴注完，方琮瑞說點滴沒有在滴，其去看時，滴注得不順，很慢，只滴注一半，可能塞住，即以針頭沖點滴管，見它順暢後，即調快速度等語（見一審卷第196、254頁）。似鮑心慧為上訴人滴注第三代抗生素後
，以食鹽水沖洗，再加入葡萄糖酸鈣時，注射液已生混濁，有塞住現象，滴注不順暢，慢於應有速度，其乃加快滴注速度。上訴人主張鮑心慧未盡善良管理人之注意義務，未徹底清洗藥袋，致第三代抗生素與葡萄糖酸鈣發生鈣沉澱，並加快滴注速度，致其癲癇休克等語，是否無足採取，自有仔細研酌之必要。原審未詳予推求，徒憑周炎益與鮑心慧之陳述，遽認該混濁現象為葡萄糖酸鈣加進生理食鹽水溶解時所生之霧氣，鮑心慧未快速滴注葡萄糖酸鈣，亦嫌速斷。再綜合前述衛生署新聞稿記載鈣沈澱特別容易沈澱在肺臟及腎臟引起嚴重不良反應，甚至危及生命等語；上訴人自三總澎湖分院出院時之出院病歷摘要載有上訴人之出院診斷含有右側急性腎盂腎炎合併嚴重敗血症、急性腎功能衰竭等症狀（見原審卷二第6頁）；醫審會0000000號鑑定書載明「單因敗血症而有突發性惡化，病程發展至需急救之狀態，就一名無其他疾病且年輕的病人而言，發生之可能性不高。然而敗血症本身可能會讓病人身體狀況易於受到其他因素誘發，而造成之後突發性狀況，如癲癇等」（見原審卷二第76頁背面）以觀。是否上訴人於住院時之急性腎盂腎炎合併敗血症，若無其他因素介入，不可能突然由急性腎盂急轉為出現癲癇等現象，合併嚴重敗血症、急性腎功能衰竭等症狀，而受有系爭重大傷害，始符常情。倘其間僅有周炎益、鮑心慧就系爭醫囑所為之醫療處置，且若彼等確實依醫療常規，注意使用第三代抗生素與葡萄糖酸鈣應遵循之步驟、程序與滴注速度，上訴人是否有避免系爭重傷害之相當程度可能性，非無進一步研析釐清之餘地。原審未遑詳求，徒以上訴人於滴注第三代抗生素與葡萄糖酸鈣後，無肺部栓塞之臨床症狀，而為不利上訴人之論斷，亦有可議。上訴意旨，指摘原判決不當，求予廢棄，非無理由。
據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第447條第1項、第478條第2項，判決如主文。
中 華 民 國 109 年 4 月 16 日
最高法院民事第五庭
審判長法官 劉 靜 嫻
法官 林 恩 山
法官 李 媛 媛
法官 黃 麟 倫
法官 高 金 枝
本件正本證明與原本無異
書 記 官
中 華 民 國 109 年 4 月 23 日