給付保險金
南投簡易庭(含埔里)(民事),投保險簡字,108年度,2號
NTEV,108,投保險簡,2,20200407,1

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臺灣南投地方法院民事簡易判決   108年度投保險簡字第2號
原   告 張淑眉 
訴訟代理人 葉婧棻 
被   告 台灣人壽保險股份有限公司

法定代理人 黃思國 
訴訟代理人 彭國瑋 
      蔡耀瑩 
上列當事人間請求給付保險金事件,本院於109年3月30日言詞辯
論終結,茲判決如下:
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張:原告於民國90年11月16日以自己為被保險人,與 訴外人大都會國際人壽保險股份有限公司(下稱大都會人壽 保險公司,101年1月更名為中國信託人壽保險股份有限公司 )簽訂保單號碼為0000000000號之大都會防癌保本終身健康 保險約(下稱系爭契約)。嗣原告因於90年間罹患左側乳癌 (下稱系爭左側乳癌),始至竹山秀傳醫院由其血液腫瘤科 內診與復健科治療,經原告向被告申請106年1月1日至同年 12月31日共計新臺幣(下同)270,000元之保險金,詎被告 僅給付原告16次門診醫療共48,000元,剩餘復健90次共222, 000保險金拒絕給付,嗣經原告以存證信函向被告催討,被 告仍置之不理,爰依系爭契約法律關係提起本件訴訟等語, 並聲明:被告應給付原告222,000元,及自起訴狀繕本送達 翌起至清償日止,按週年利率10%計算之利息。二、被告則以:原告主張其於106年1月3日至同年12月29日,因 「女性乳房未明示部位惡性腫瘤;左側肩部粘連性囊炎」門 診16次、復健治療90次,而向被告申請給付門診醫療保險金 270,000元,惟經被告審核後,從寬給付門診醫療16次之保 險金共計48,000元,其餘復健治療部分不符合系爭契約第13 條第6項要件所約定:被保險人經醫師診斷確定罹患癌症, 並依醫師囑咐,以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者,本 公司按其實際接受門診次數乘以其投保計畫所列之「癌症門 診每次醫療保險金」金額給付癌症門診每次醫療保險金,故 非屬系爭契約承保範圍,是被告得拒絕給付。又診斷證明書 雖記載原告因女性乳房未明示部位惡性腫瘤、左側肩部粘連 性囊炎,惟原告自91年1月18日罹患乳癌迄今已16年,理應 早已治癒,再依原告於竹山秀傳醫院病歷雖載有著骨點病變



、女性乳房未明示部位惡性腫瘤、左側肩部粘連性囊炎、子 宮內膜惡性腫瘤、第二型糖尿病,未伴有併發症,然其醫療 處遇僅有開立糖尿病藥及降血糖藥,未有關於進行治療癌症 本身之相關醫療處遇,難認原告所進行之復健治療確與癌症 治療相關。縱認原告前開復健治療係為乳癌所引起之後遺症 ,仍不符合系爭契約第13條第6項約定需以癌症治療為要件 ,且參酌全民健康保險醫療辦法,一次復健門診同一療程可 為6次復健治療,而被告已給付16次門診醫療保險金,故原 告不得再重複請求給付癌症門診醫療保險金。末認原告仍得 請求上開復健治療之保險金,惟原告遲於108年2月18日始提 起本件訴訟,依保險法第65條前段規定,原告就逾2年即106 年2月18日前9次復健治療費用,被告均無給付保險金之義務 等詞資為抗辯。並聲明:㈠原告之訴駁回。㈡如受不利之判 決,願供擔保請准免為假執行。
三、法院之判斷:
(一)原告主張其與大都會人壽保險公司訂有系爭契約,嗣大都 會人壽保險公司與被告合併,並以被告為存續公司受讓系 爭契約;系爭契約第13條第6項約定:「【保險金的給付 】「被保險人於本契約有效期間內遭遇第4條所約定的癌 症事故時,本公司依照本公司下列約定給付保險金:六、 『癌症門診醫療保險金』被保險人經醫師診斷確定罹患癌 症,並依醫師囑咐,以門診醫療方式在醫院接受癌症治療 者,本公司按其實際接受門診次數乘以其投保計劃所列之 『癌症門診每次醫療保險金』金額(見表二)給付『癌症 門診醫療保險金』」。系爭契約表二即保險金給付表第6 項約定:「癌症門診每次醫療保險金:計劃五:3,000元 」;被告已給付原告106年間門診醫療16次之保險金共計 48,00 0元(單次3,000元×16=48,000元);然原告於107 年5月間,檢附竹山秀傳醫院107年5月9日診斷證明書(內 容:1 06年1月1日至同年12月29日共計復健治療90次,下 稱系爭復健治療)及患者累計復健次數統計表等文件,向 被告申請106年間共計90次系爭復健治療之癌症門診醫療 保險金,惟遭被告拒絕等情,業據原告提出保單、系爭契 約、上開竹山秀傳醫院診斷證明書、患者累計復健次數統 計表、存證信函等件為證(見本院卷第21頁至第31頁、第 73頁至第78頁),且為被告不爭執,復與被告提出之防癌 保本終身健康保險要保書及系爭契約、原告保險金申請書 、被告審核結果通知書等件相符(見本院卷第145頁至第 151頁、第159頁),並經本院向竹山秀傳醫院調閱,自91 年1月1日起至106年12月31日之原告病歷資料核閱屬實,



有108年6月27日竹山秀傳醫院108竹秀管字第1080402號函 及所附病歷、108年7月25日竹山秀傳醫院108竹秀管字第 10804 81號函及所附病歷、光碟等件在卷可查(見本院卷 第193頁至第857頁),堪信為真實。
(二)按當事人主張有利於己之事實者,就其事實有舉證之責任 ,民事訴訟法第277條本文定有明文。次按保險契約之解 釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字; 如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。又解釋 意思表示,應探求當事人之真意,不得拘泥於所用之辭句 ,但契約文字業已表示當事人真意,無須別事探求者,即 不得反捨契約文字更為曲解,此觀保險法第54條第2項及 民法第98條規定自明。經查:
1.系爭契約第13條第6項業已明確約定,被保險人申請「癌 症門診醫療保險金」,需以門診醫療方式在醫院接受「癌 症治療」者為要件,是欲申領癌症門診醫療保險金之被保 險人,應以門診醫療方式接受癌症治療者為限,而所謂癌 症治療,依文義解釋,係指直接「治療癌症」本身而言, 應認包括實施癌症治療前所需的各項門診檢查、實施癌症 治療時所進行之各種腫瘤切除、化療等項目、治療癌症及 甫實施癌症治療後為確認治療成效所為之診療。若非以治 療癌症為直接原因之醫療行為,而屬於治療癌症後所產生 之併發症、後遺症及定期追蹤檢查,因與癌症僅有間接之 關係,非屬系爭契約之承保範圍。
2.查原告請求之系爭復健治療90次,經本院以上開竹山秀傳 醫院原告完整病歷資料(含光碟)為附件,囑託臺中榮民 總醫院進行鑑定,鑑定結果略為:依據竹山秀傳醫院復健 科病歷及診斷書記載,原告接受復健的原因為左肩痠痛; 復健目的並非治療癌症,而是減緩癌症放射線治療後的後 遺症,乳癌放療後經常會有慢性肩部疼痛僵硬,依竹山秀 傳醫院病歷研判,其治療過程與目的並無不合理之處;復 健治療之強度、頻率與時間應由主治醫師決定,本院尊重 當責醫師之臨床判斷,且原告於1年間接受90次復健治療 尚屬合理,有109年1月9日臺中榮民總醫院中榮醫企字第 1094200051號函及鑑定書在卷可參(見本院卷第894頁、 第896頁)。至原告雖聲請本院向竹山秀傳醫院函詢該院 診斷醫師之意見,惟因被告認竹山秀傳醫院診斷醫師之意 見,恐難期公正客觀,本院乃向竹山秀傳醫院調閱原告完 整病歷資料,檢送經兩造同意之鑑定單位即臺中榮民總醫 院進行鑑定,而病歷資料係醫務人員在問診、診斷、治療 、護理等醫療活動過程中所製作之資料,記錄患者之病情



、醫師對病情的分析、診斷、治療、護理的過程,及對預 後的估計等,是病歷乃患者病情之實際紀錄,臺中榮民總 醫院既已就原告之病歷資料予以研讀,再根據其醫學專業 作出判斷,則其前揭鑑定意見應屬可採,而無再函詢竹山 秀傳醫院診斷醫師意見之必要。是依臺中榮民總醫院前開 鑑定意見可知:原告106年間之系爭復健治療90次,非為 治療癌症,而是減緩癌症放射線治療後的後遺症,且經原 告自承:請求的復健內容是乳癌手術完之後做的復健治療 ;子宮部分沒有等語。(見本院卷第924頁)。足認原告 於106年所進行之90次系爭復健治療,非為治療原告於90 年間罹患之系爭左側乳癌,亦非為治療其他癌症,核屬為 減緩系爭左側乳癌放射線治療後之後遺症,依上開說明, 自與系爭契約第13條第6項「治療癌症」要件不合。況原 告經91年1月18日入院切除左側乳房,業於同年1月21日出 院,有原告竹山秀傳醫院病歷診斷說明、左乳切除手術同 意書等件可參(見本院卷第302頁、第752頁);又原告於 100年3月17日接受乳房攝影檢查結果為良性、乳房觸診檢 查無異常,有竹山秀傳醫院婦女乳房攝影檢查表一紙在卷 (見本院卷第672頁);且竹山秀傳醫院亦函復被告:「 (問:該病患從91年1月18日罹患乳癌至今已16年,非一 般乳癌患者術後須接受復健來恢復肩關節的活動,請教醫 師該病患左肩接受復健治療,是否為一般疾病復健治療? )答:原告左側乳癌切除後,左肩緊及疼痛,目前來院之 治療以疼痛緩解為主,不排除乳癌切除後的後遺症,也有 合併一般疾病之可能等語,有被告提出之107年7月19日竹 山秀傳醫院醫務查詢單1紙在卷可稽(見本院卷第161頁) 。堪認原告經91年1月間左側乳房罹癌確診,經治療並切 除左側乳房後,於同年21日出院,原告106年間在竹山秀 傳醫院之90次系爭復健治療,係為治療癌症引起之後遺症 ,與系爭契約第13條第6項約定之要件不符,難認符合保 險金給付之要件,是原告主張被告應給付90次門診之癌症 門診醫療保險金,尚屬無據。
四、綜上所述,原告依系爭契約之法律關係,請求被告給付222, 000元,及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止,按週年利 率10%計算之利息,為無理由,應予駁回。
五、本件事證已臻明確,兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據,於 判決結果不生影響,爰不一一論列,併此敘明。六、訴訟費用負擔之依據:民事訴訟法第78條。中 華 民 國 109 年 4 月 7 日
臺灣南投地方法院南投簡易庭




法 官 陳盈呈
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決,應於送達後20日內,向本院提出上訴狀並表明上訴理由,如於本判決宣示後送達前提起上訴者,應於判決送達後20日內補提上訴理由書(須附繕本);並向本院繳足上訴裁判費。
中 華 民 國 109 年 4 月 8 日
書記官 洪妍汝

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參考資料
大都會國際人壽保險股份有限公司 , 台灣公司情報網
中國信託人壽保險股份有限公司 , 台灣公司情報網
台灣人壽保險股份有限公司 , 台灣公司情報網