臺灣新竹地方法院民事判決 108年度保險簡上字第1號
上 訴 人 莊德發
訴訟代理人 莊杏如
被上訴人 全球人壽保險股份有限公司
法定代理人 彭騰德
訴訟代理人 邱培慎
梁嘉旭
林子凡
上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國107年12月3
日本院竹北簡易庭107年度竹北保險簡字第2號第一審簡易判決提
起上訴，本院於民國108年12月18日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張除與原審判決記載相同茲予引用外，另補稱：㈠、民國（下同）108年4月26日上訴人在家中跌坐在地上，已無 法自己利用身旁的手杖及床架，105年4月13日以來，上訴人 肌力值一直維持在5,4,4,5，上訴人肢體無力，再加上平衡 感愈來愈差，已多次跌倒，最嚴重的一次還造成後腦外傷。 事故後180日之上訴人肌力值5,3,3-4,5，上訴人曾於104年9 月16日至中國醫藥學院附設醫院動水腦症手術，因腿肌力差 ，加上平衡感不佳，門診病歷中完全不曾出現肌力4,4,4,4 的分數，此體況在不考量年齡情況下，是無法勝任符合上訴 人學經歷的勞力工作，上訴人事故後180日符合終身無工作 能力。上訴人提出上證11至17診斷證明書，直接或間接證明 上訴人體況為終身無法工作，實際體況如大里仁愛醫院診療 說明書，為退化狀態進行中，再行治療已不能期待治療效果 。臺大醫院以推測方式，不採用原審所附上訴人病歷，鑑定 上訴人事故後180日之體況，對上訴人到院日（107年6月1日 ）之殘廢體況，誤以有65歲限制的勞動能力減損評估為基準 ，來評估年齡早已超過65歲的上訴人申領殘廢保險金，鑑定 結果不正確。大里仁愛醫院填寫病歷回函資料時，無法藉由 問診、視診上訴人，確認醫師記憶的正確性，上訴人的病歷 資料中，並無病歷回函資料詢問的「行動能力詳細狀況、臥 床狀態、工作能力、攝食狀態、大小便情形、沐浴更衣、言 語狀態及復健情形是否改善」記載，上訴人提出的診斷證明 書客觀性大於被上訴人提出的病歷回函資料。
㈡、上訴聲明：
⒈原判決廢棄。
⒉被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）40萬元及自106年1月 4日起至清償日止，按年利一分計算之利息。
⒊訴訟費用由被上訴人負擔。
二、被上訴人主張除與原審判決記載相同茲予引用外，另補稱：㈠、上訴人之工作能力於105年12月由大里仁愛醫院認定終身無 法工作，106年1月卻勾選為終身僅能從事輕便工作，106年 11月卻又認定終身無法工作。大里仁愛醫院107年2月12日仁 醫事字第10700608號函所檢附之診療說明書未說明為何105 年12月5日會先認定為終身無法工作，106年1月竟勾選終身 僅能從事輕便工作，有時間順序之重大矛盾，所出具之診斷 證明書顯與常理有違。被上訴人已提供該病歷回函資料正本 ，大里仁愛醫院亦於108年4月26日以仁醫事字第10802068號 函附診療說明書，由陳玲芳醫師說明上訴人「因肌力經過訓 練有改變，病歷回函為本人所寫」，並無上訴人所稱遭變造 情事，病歷回函內容為陳玲芳醫師再行評估上訴人體況後親 自出具，較診斷證明書更為可信。評議中心評議書意見：縱 使仁愛醫院曾經開立診斷證明醫囑記載上訴人終身無法從事 任何工作，但體況如有改善，應以實際體況作認定，上訴人 體況未達系爭條款殘廢等級表項次1-1-3之約定。又臺大醫 院完整參酌被上訴人之病歷資料後出具鑑定意見，認定上訴 人之體況僅符合系爭保險契約附表一項次1-1-4障害項目。㈡、答辯聲明：
⒈上訴駁回。
⒉第一、二審訴訟費用由上訴人負擔。
三、法院之判斷：
㈠、上訴人主張於103年10月參與以新竹縣竹北市光明國小為要 保人，保險人為被上訴人之「全球人壽團體一年傷害保險契 約」，保單號碼第KGI-57251號，上訴人於保險期間內之104 年8月22日發生車禍受傷，被上訴人已依保險契約給付上訴 人5萬元、35萬元，共計40萬元等情，已提出診斷證明書、 保險契約、團險理賠給付明細通知書等為證，且為被上訴人 不爭執。上訴人主張其殘廢程度符合系爭保險契約條款附表 一「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-3「中樞神經系統 機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日 常生活活動尚可自理」情形，為被上訴人否認，並以前詞置 辯，是以本件爭點為：上訴人所受傷害是否已符合系爭保險 契約條款第7條第1項約定附表一殘廢程度與保險金給付表項 次1-1-3「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能
力，為維持生命必要之日常生活活動上可自理」之程度，抑 或僅達同表項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存障害，由醫 學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明 低下者」之程度？
㈡、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277條前段有明文規定，復按民事訴訟如係由 上訴人主張權利者，應先由上訴人負舉證之責，若上訴人先 不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被上訴人就其 抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回 上訴人之請求。上訴人前開主張其殘廢程度符合系爭保險契 約條款附表一「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-3，為 被上訴人否認，上訴人就此有利於己之事實，應負舉證責任 。
㈢、經查，系爭保險契約條款第5條第1項約定：「被保險人於本 契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害 而致殘廢或發生死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保 險金。」、系爭保險契約條款第7條第1項：「被保險人於本 契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故，自意外傷 害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一所列殘廢程度 之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付 比例計算。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明 被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此 限。」（原審卷㈠第44頁）。附表一「殘廢程度與保險金給 付表」關於神經障害項目，係分為5種殘廢程度，其中項次1 -1-3為「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力 ，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理」，項次1-1-4 為「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存 頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者」，被上訴人 分別需按80%、40%之給付比例理賠殘廢保險金（原審卷㈠第 52頁）。註1：「1-1.於審定『神經障害等級時，須有精神 科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢 驗報告（如（簡式智能評估表《MMSE》、失能評估表《modi fied Rankin Scal e,mRS》、臨床失智評估量表《CDR》、 神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷 檢查報告等）資料為依據，必要時保險人得另行指定專科醫 師會同認定。…⑵有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢 麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、 意欲減退、人格變化等顯著障害；或者麻痺等症狀，雖為輕 度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作 者：適用第3級。」、註15：「15-1.機能永久喪失及遺存各
級障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並 經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的 結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」（原審卷㈠ 第55、59頁）。至於上訴人主張已停售之被上訴人全球意外 傷害失能保險條款中，「失能」：依照被保險人當時身體狀 況，不能從事依其教育程度、技能訓練或經驗所得從事之工 作以獲致報酬之情形，以此解釋「終身無工作能力」之定義 云云，然而系爭「全球人壽團體一年傷害保險契約」條款第 7條第1項約定並無類此約定，按保險法第54條第2項固規定 ：保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則。惟解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥 於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事 探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上 字第1118號判例參照）。從而，倘契約文字已清楚表現當事 人之真意，自不得曲解契約文意。又保險制度係利用大數法 則分散風險，於保險公司之專業精算下，藉由承擔社會共同 團體之共同風險，在對價衡平原則下，經主管機關核定費率 、保險單條款，銷售保單收取保費，並對發生保險事故之被 保險人給付保險金。因此，保險費之費率及承保範圍之對價 性，均係經由專業之精算程序及主管機關所核准。保險人不 可能承擔漫無限制危險，唯有經限定之危險方屬保險人所承 擔，要保人所給付保費、追溯日之訂定抑或理賠基礎之採擷 ，均與保險人所承擔危險成一對價關係，並於保險期間維持 平衡狀態。本件兩造間系爭保險契約就被保險人於契約有效 期間內發生意外事故至殘廢時，應給付保險金之責任，已約 明以契約附表一所列給付，即無保險法第54條第2項所稱之 疑義，自不得事後任意擴張解釋給付之範圍、條件，上訴人 前開主張不足為憑。
㈣、次查，原審檢附上訴人之相關就醫資料、契約條款等，囑託 臺大醫院就「上訴人因本件車禍意外事故所受之傷勢，分別 自104年8月22日起180日內及自鑑定時診斷觀之，上訴人之 殘廢等級程度」等項進行鑑定，經該院先後以107年6月21日 校附醫秘字第1070903036號函檢附鑑定案件意見表，認定： 「莊先生於104年8月22日因頭部外傷送至大里仁愛醫院急診 ，到院時意識清楚，電腦斷層顯示其雙側硬蜘蛛膜下腔出血 ，左側頂葉顱內出血，後於104年8月28日出院，出院時意識 清楚、左側較無力，肌力4/5。104年9月16日因水腦症於中 國醫藥大學接受腰椎膜分流手術。根據107年6月1日至本院 到院鑑定門診紀錄，莊先生意識清楚，主訴右腳麻痛無力，
理學檢查顯示右側較無力（肌力4/5），右髖關節痛，需扶 持拐杖行走。綜上所述，根據病歷紀錄莊先生所受之傷害與 後續恢復狀況，應吻合殘廢程度與保險給付表項次1-1-4中 樞神經系統機能遺存障害之程度，勞動能力顯著低下。」（ 原審卷㈢第108頁）、107年7月31日校附醫秘字第107090373 1號函檢附之鑑定案件意見表：「根據107年6月1日莊先生到 院鑑定情形…根據前述，莊先生未達終生無工作能力之程度 。另有關莊先生發生意外當日（104年8月22日）起180日內 之殘廢程度，依所附資料無法判定。但一般外傷性顱內出血 導致的肢體無力，經治療及復健後1至2個月內通常有較明顯 的進步，2至6個月仍持續有進步，但進步變緩，6個月後雖 仍會有些許進步，但大致持平，因此大致可推測莊先生其18 0日之情況大約與107年6月1日到院鑑定之情況差不多。」（ 原審卷㈢第133頁）。並經鑑定人補充說明：「107年6月21 日校附醫秘字第1070903036號函之鑑定案件意見表中，所述 『理學檢查』即是肌力測驗，檢測者依主觀與病人比力氣測 試。肌力之分級（MRC classification）如下：0：完全無 法運動，無肌力收縮。1：僅可見輕微之肌肉收縮，無關節 運動。2：可做水平運動，無法抵抗地心引力。3：可抗重力 活動，但無法抵抗外力。4：可抗重力外，亦可部分抵抗施 測者所施之阻力。5：正常。」，有臺大醫院107年10月23日 校附醫秘字第1070905252號函檢附之鑑定案件意見表附卷可 查（原審卷㈢第167頁），是以上訴人於意外傷害事故發生 日起，經六個月治療後，其症狀已固定，無論係104年8月22 日起180日內，抑或係107年6月1日鑑定當時之體況，均經鑑 定符合系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」項 次1-1- 4「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局 部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者」情形 ，而未達同表項次1-1-3「中樞神經系統機能遺存顯著障害 ，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自 理」之程度。臺大醫院係依前開契約附表一之內容，依上訴 人之相關就醫資料等為鑑定判斷，該院107年6月21日校附醫 秘字第1070903036號函主旨雖記載：「勞動能力減損評估等 相關問題」，然此回函之承辦人員非必即為鑑定人，此回函 主旨用語尚不得遽以推定鑑定人之鑑定方法，上訴人就其主 張臺大醫院誤用此作為鑑定上訴人殘廢程度，亦未舉證證明 ，不足為憑。
㈤、又查，大里仁愛醫院上開於105年12月5日所為之「終身無法 工作」診斷，與其於106年1月23日填表函覆被上訴人之上訴 人病歷資料，其中第8項工作能力部分係勾選「終身僅能從
事輕便工作」，而非「終身無法從事任何工作」已互有矛盾 （原審卷㈠第192頁），經本院就上訴人108年4月8日訴狀內 容函詢仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院，該院108年4月26日 仁醫事字第10802068號函所附陳玲芳醫師出具之莊德發診療 說明書記載：因肌力經過訓練有改變，病歷回函為本人所寫 （本院卷第341、343-344頁）。上訴人質疑病歷回函遭變造 ，經仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院108年6月5日仁醫事字 第10802874號函附陳玲芳醫師出具之莊德發診療說明書記載 ：參考醫院留存影本，並未經他人變造（本院卷第402-403 頁）。是以仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院因上訴人因肌力 經過訓練有改變，而回覆被上訴人之病歷回函資料（本院卷 第345-348頁），復觀大里仁愛醫院就此所為之說明：「病 患依肢體情形本為僅能從事輕便工作，但隨著退化狀態進行 中，兩下肢無力以及平衡感愈差，所以改認定終身無法工作 ，因考量工作安全問題。」等語，有該院以107年2月12日仁 醫事字第10700608號函檢附之診療說明書在卷可佐（原審卷 ㈢第38-39頁），然此與該院係先於105年12日5日診斷上訴 人「終身無法工作」，爾後再於106年1月23日填表勾選「終 身僅能從事輕便工作」之先後順序不符，足認該院就上訴人 體況所為之判斷，有相互矛盾之情事存在。此外，審酌大里 仁愛醫院為長期為上訴人進行復健之醫療單位，臺大醫院則 為與兩造均無利害關係之第三方鑑定機構，堪認臺大醫院就 本件所為之鑑定意見，較大里仁愛醫院出具之診斷證明書記 載為客觀可信。
㈥、綜上所述，依據臺大醫院之鑑定意見，應認上訴人即被保險 人於104年8月22日發生意外事故日所受之傷害，符合訴外人 光明國小與被上訴人即保險人所簽訂團體保險單之傷害保險 契約條款第7條第1項約定中附表一殘廢程度與保險金給付表 項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明 局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者」情 形，而未達同表項次1-1-3「中樞神經系統機能遺存顯著障 害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可 自理」之程度，則被上訴人自僅有按40%給付比例賠付殘廢 保險金之義務。從而，上訴人主張被上訴人應再給付尚未理 賠之殘廢保險金40萬元，及自106年1月4日起至清償日止， 按年利一分計算之利息，即屬無據，應予駁回。上訴人之訴 既經駁回，其所為假執行之聲請亦失所依據，應併予駁回。 原審判決核無違誤。上訴人提起本件上訴，指摘原判決不當 ，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
四、本件判決基礎之事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及
所舉證據，經審酌後核與判決結果不生影響，爰不一一論列 ，上訴人請求上訴人聲請對上證10「全球人壽病歷摘要報告 及全球人壽查詢大里仁愛醫院病歷回函資料」進行筆跡鑑定 等證據調查聲請，因本件事證已臻明確而無必要，附此敘明 。
五、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第 3項、第463條、第449條第1項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 109 年 1 月 17 日
民事第二庭審判長法 官 林南薰
法 官 林宗穎
法 官 林麗玉
以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 109 年 1 月 17 日
書記官 郭春慧
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