最 高 行 政 法 院 判 決
109年度判字第20號
上 訴人 即
原 審原 告 大家診所(合夥)
代 表 人 林家楣
訴訟代理人 吳永茂 律師
羅玲郁 律師
蔡鈞傑 律師
上 訴人 即
原 審被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 李伯璋
訴訟代理人 洪瑞燦 律師
被上訴人即
原 審原 告 林家楣
訴訟代理人 蔡鈞傑 律師
上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國106年12
月14日臺北高等行政法院105年度訴字第754號判決，提起上訴，
本院判決如下：
主 文
原判決除確定部分外廢棄，其中關於上訴人大家診所之訴及訴訟費用部分，發回臺北高等行政法院。
理 由
一、上訴人即原審原告大家診所（合夥組織、下稱大家診所）於 全民健康保險特約期間，經上訴人即原審被告衛生福利部中 央健康保險署（下稱健保署)於民國103年10月14日至同年11 月11日期間派員訪查結果，認大家診所有未經醫師診斷逕行 提供醫事服務，不當申報醫療費用新臺幣(下同）3,587元； 且有未診治保險對象，卻自創被保險人就醫紀錄，而虛報醫 療費用18,680元之情事，健保署爰依全民健康保險法（下稱 健保法)第81條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管 理辦法（下稱健保特管辦法)第37條第1項第2款、第39條第3 款、第10條第2項、第47條第1項及兩造簽訂之全民健康保險 特約醫事服務機構合約（下稱健保合約）第17條第1項第5款 、第20條等規定，以104年4月7日健保高字第1046082804號 函(下稱初核決定），追扣大家診所虛報醫療費用22,267元( 18,680元＋3,578元）及扣減上開未經醫師診斷逕行提供醫 事服務相關醫療費用3,587元之10倍罰鍰35,870元，合計58, 137元，並處該診所停止特約2個月，期間自104年6月1日起 至7月31日止（嗣於105年7、8月間始執行停止特約2個月)；
診所負責醫師即被上訴人林家楣（下稱林家楣）於停約期間 ，對保險對象提供之醫事服務費用不予支付。大家診所及林 家楣不服，申請複核及暫緩執行，經健保署重行審核，以10 4年5月22日健保高字第1046083405號函維持初核決定（下稱 複核決定；另關於停止特約及罰鍰部分之初核決定、複核決 定則合稱為原處分），並同意於爭議審定前暫緩執行，大家 診所與林家楣仍不服，申請爭議審議，經爭議審定駁回；復 提起訴願，經訴願決定就追扣醫療費用部分決定不予受理、 其餘訴願駁回後，大家診所與林家楣依行政訴訟法第4條、 第196條第1項規定，提起撤銷訴訟及給付訴訟；因原處分於 訴訟中已執行完畢，故依行政訴訟法第196條第2項規定，變 更聲明：㈠確認初核決定、複核決定、爭議審定及訴願決定 均違法。㈡健保署應給付大家診所、林家楣989,220元，及 其中58,137元自105年5月25日起至清償日止、931,083元自 106年2月16日起至清償日止，按年息5%計算之利息。經原審 法院判決：㈠確認原處分為違法。㈡健保署應給付大家診所 58,137元，及自105年5月25日起至清償日止，按年息5%計算 之利息。㈢大家診所及林家楣其餘之訴駁回。健保署就原判 決不利部分、大家診所就原判決駁回請求給付金額512,657 元及該利息部分，各自提起上訴。
二、大家診所起訴之主張、健保署在原審之答辯及聲明，均引用 原判決所載。
三、原判決為健保署不利之判決及駁回大家診所、林家楣其餘之 訴，係以：
(一)健保署派員訪查結果，認定大家診所對被保險人孫盧玉敏有 未經醫師診斷逕行提供醫事服務相關醫療費用，不當申報醫 療費用3,587元；且有未診治保險對象，卻自創被保險人郭 鍾秀娥、宋劉秋鸞、陳蔡阿雪、姚芳萱、盧振源、王林金妹 、吳沈清娥、曾謝乘、謝黃麗貞、陳黃麗雲、李邱潤娣等11 人（以下與孫盧玉敏合稱為孫盧玉敏等12人）之就醫紀錄， 虛報醫療費用18,680元之情事，依其提出孫盧玉敏等12人之 業務訪查訪問紀錄（下稱訪查紀錄），僅具有形式上證據力 ，其紀錄內容是否屬實，仍待調查相關證據，尚非因其屬公 務員所作成之公文書，即得推定其內容屬實。
(二)健保署就上開訪查紀錄，僅提出陳黃麗雲、李邱潤娣、曾謝 乘、吳沈清娥等4人之完整錄音檔譯文為佐證，其餘8人訪查 紀錄內容之真實性，已無從透過錄音檔佐證其真正。而經原 審通知郭鐘秀娥、王林金妹、陳蔡阿雪、謝黃麗貞、孫盧玉 敏到庭作證，並經兩造當庭詰問，依上開證人結證之證詞， 顯與健保署作成之訪查紀錄不同，尚難認該等4人之訪查紀
錄內容為真正。另陳黃麗雲部分，經核對訪查紀錄錄音檔譯 文與初核決定就陳黃麗雲有無進診間看診一節，並非完全相 符；且其於原審結證內容，與健保署初核決定認定之事實亦 非一致。關於李邱潤娣、曾謝乘、吳沈清娥部分，經原審通 知均未到庭作證，惟依其等訪查紀錄錄音檔譯文或臺灣高雄 地方檢察署（下稱高雄地檢署）105年度偵續字第102號林家 楣詐欺等罪偵查中結證之證詞，核與健保署初核決定認定事 實並非一致，健保署認定大家診所虛報李邱潤娣、曾謝乘、 吳沈清娥醫療費用部分，仍屬有疑。又關於姚芳萱、盧振源 、宋劉秋鸞部分，經原審通知均未到庭作證，惟以其等於訪 查期間，分別已達83歲、81歲及74歲高齡，能否明確記憶及 辨別不同日期就診情形，並非無疑，參酌其他被保險人受訪 狀況及紀錄瑕疵，就其等訪查紀錄記載內容，實難遽信；此 外，參諸姚芳萱於上開刑案警訊、偵查中之證詞，顯與訪查 紀錄及初核決定認定之事實有異；另依健保署提出不完整之 宋劉秋鸞訪查紀錄錄音檔，經大家診所摘譯譯文，顯亦與健 保署訪查紀錄內容並非一致，自難採信。從而，健保署提出 之訪查紀錄既有上開瑕疵，其據以認定大家診所有上開不當 及虛報醫療費用等違章事實之基礎，自亦發生動搖。(三)大家診所與林家楣業已說明於訪查期間所檢附之病歷，乃依 循健保署提供之格式，故僅就申請健保給付藥品處方上傳， 至於救濟程序中提出者為內存之病歷，格式與上傳格式有所 差別，另開立藥品名稱包含有申請健保藥費之藥品及未申請 之藥品，因而二者有所差異，惟無關病歷之正確性等語。經 核對其等所稱內存格式之藥品處方，固已包含上傳格式之藥 品處方，惟另有其他藥品處方之記載，但除此之外，內容實 無不同，是大家診所與林家楣有關此病歷格式上之差異，不 涉病歷正確性之主張，尚非不可採。又健保署所指大家診所 病歷資料或上傳紀錄之瑕疵，實屬少數個案，可能僅為單純 作業疏失，尚難遽認大家診所必有如健保署所指虛報健保醫 療費用或未經醫師診斷逕行提供醫事服務即申報醫療費用之 情形。至於健保署所指大家診所遭查核及處罰後，屬同日領 第2次以上慢性病處方箋用藥又看診一般疾病之比例，有明 顯下降情形，縱然屬實，仍難據此論斷該診所必有虛報健保 醫療費用之違章。
(四)健保署之訪查紀錄既有上開瑕疵，其據以認定大家診所虛報 健保醫療費用或未經醫師診斷逕行提供醫事服務即申報醫療 費用之違章事實，自難認有憑據。是健保署裁處大家診所停 止特約2個月，並追扣虛報醫療費用18,680元、未經醫師診 斷逕行提供醫事服務相關醫療費用3,587元及扣減醫療費用
10倍罰鍰35,870元，計58,137元；暨該診所負責醫師林家楣 於停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用不予支付，均 屬違誤。大家診所與林家楣聲明為確認訴訟及訴請回復原狀 ，於確認原處分為違法（爭議審定及訴願決定仍屬衛生福利 部之救濟程序），及訴請健保署返還追扣及扣減醫療費用共 58,137元暨法定利息範圍內，自屬有理由，逾此範圍則非可 採。蓋大家診所於停止特約期間，仍繼續對非以健保給付之 病患看診，顯見原先以健保身分就診之病患，在停止特約期 間，係轉以非健保身分就診，對大家診所而言，此部分收入 並無受損害可言；至於原先即以非健保身分就診之病患，在 停止特約期間，仍續以非健保身分就診，並不受影響，此部 分收入亦無受損害可言。大家診所雖以執行業務者費用標準 ，主張必要費用應扣除78%，惟該費用標準僅屬所得稅法上 推計課稅之方法，未必與其實際收益相符，該診所逕以104 年執行健保業務收入每月平均金額扣除78%作為請求之基礎 ，自非可採等詞，為其判斷之基礎。
四、本院查：
(一)按行政訴訟法第113條第1項、第2項規定：「原告於判決確 定前得撤回訴之全部或一部。但於公益之維護有礙者，不在 此限。」「前項撤回，被告已為本案之言詞辯論者，應得其 同意。」第114條規定：「(第1項)行政法院就前條訴之撤回 認有礙公益之維護者，應以裁定不予准許。(第2項）前項裁 定不得抗告。」可知，原告於判決確定前，得為訴之全部或 一部撤回，但被告已為本案之言詞辯論者，應得其同意；若 法院認原告撤回起訴有礙公益者，應依行政訴訟法第114條 第1項規定為不予准許之中間裁定。據此，若原告撤回起訴 ，並無礙於公益之維護或有其他不合法情事，高等行政法院 猶對撤回之訴為裁判，其裁判即屬訴外裁判甚明。經查，本 件關於林家楣起訴部分，業經林家楣在原審有特別代理權之 訴訟代理人於原審106年11月16日言詞辯論期日當庭以言詞 並具狀撤回林家楣之訴部分，並經對造即健保署在原審之訴 訟代理人當庭表示不爭執，此有上開言詞辯論筆錄及撤回部 分訴訟暨陳述意見狀在原審卷㈢可按，足見林家楣撤回起訴 ，已經對造同意；且林家楣乃因不服健保署認大家診所有上 開不當申報醫療費用及虛報醫療費用情事，予以追扣醫療費 用、處以罰鍰、停止特約及負責醫師林家楣於停約期間，對 保險對象提供之醫事服務費用不予支付為由，起訴請求確認 處分違法及併為金錢損害賠償之請求，是其請求撤回起訴， 亦無礙於公益之維護，應認係屬合法應予准許。惟原審未就 林家楣撤回起訴究有何礙於公益之維護而不准撤回之情事，
依行政訴訟法第114條第1項為中間裁定，即逕為實體判決； 且縱認原判決真意係不准林家楣撤回起訴，惟依上開所述， 林家楣撤回起訴，業經對造健保署同意且無礙於公益之維護 ，原審未予准許，亦於法不合，是原審就林家楣在原審已合 法撤回之訴，再為實體判決，自係訴外裁判，即有違反行政 訴訟法第218條準用民事訴訟法第388條所定法院不得就當事 人未聲明事項為判決之違法。
(二)次按健保法第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之 證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費 用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用 2倍至20倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保 險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之 應領醫療費用內扣除。」另依健保法第66條第1項、第67條 第1項授權訂定之健保特管辦法第37條第1項第2款規定：「 保險醫事服務機構有下列情事之一者，以保險人公告各該分 區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫 療費用之10倍金額：……二、未經醫師診斷逕行提供醫事服 務。」第39條第3款規定：「保險醫事服務機構於特約期間 有下列情事之一者，保險人予以停約1個月至3個月。……： ……三、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用 。」第47條第1項規定：「保險醫事服務機構受停約或終止 特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約 期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫事服務 費用，不予支付。」又依大家診所與健保署簽訂之健保合約 第17條第1項第5款、第20條則約明：「乙方（即大家診所） 申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經 甲方（即健保署）查核發現已核付者，應予追扣：……五、 其他應可歸責於乙方之事由者。」、「（第1項）乙方有全 民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條至第40條所 列情事之一者，甲方應分別予以扣減醫療費用、停止特約或 終止特約。(第2項）乙方於停止或終止特約期間，應將全民 健康保險醫事服機構標誌卸下。」
(三)復按「行政法院為裁判時，應斟酌全辯論意旨及調查證據之 結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽。」行政訴訟法第 189條第1項前段定有明文。又同法第176條準用之民事訴訟 法第355條第1項規定：「文書，依其程式及意旨得認作公文 書者，推定為真正。」其所稱公文書推定為真正，係指該公 文書具有形式上之證據力，惟其實質上證據力之有無，應由 事實審法院依調查證據之辯論結果判斷之。原審依調查證據 之辯論結果，無非以健保署就所製作之12份訪查紀錄，僅提
出其中4名受訪者之訪查錄音檔為佐證，且該4名被保險人之 錄音檔譯文，與其等在偵查、原審結證之證詞或初核決定認 定之事實，並非完全相符；暨參酌原審到庭作證之其中6名 被保險人結證之證詞，顯有與健保署作成之訪查紀錄不同等 情狀，因認上開訪查紀錄內容之真實性顯有瑕疵，健保署據 以認定大家診所虛報健保醫療費用或未經醫師診斷逕行提供 醫事服務即申報醫療費用等違章事實之基礎，自亦發生動搖 ，而為不利於健保署之判斷，固非無見。
(四)惟查，上開訪查紀錄係健保署之訪查人員於103年10月14日 至同年11月11日間，實地訪查孫盧玉敏等12名保險對象，由 其等在自由意識下陳述就醫經過，經訪查人員記載後，再經 受訪保險對象確認無訛後簽名、蓋章，審諸該訪查紀錄內容 ，是本件事發之初，受訪者在完全自由意識下之首次供詞， 且在無其他主、客觀因素干擾或存在有任何顧慮情況下所為 之陳述，應具有高度證明力。再則，訪查人員訪查時，得視 實際需要，決定是否為現場錄音、照相或錄影（全民健康保 險資料調閱及訪查辦法第5條規定參照），法令並未強制規 定訪查人員製作訪查紀錄時應同時錄音，尚不得因訪查紀錄 未有錄音檔，否定其證據力。而查：
1.訪查人員於103年10月16日對保險對象孫盧玉敏進行訪查 時，經提示其門診紀錄明細表顯示領取慢性病連續處方箋 同日看診之醫療紀錄者，孫盧玉敏明白表示：在上述日期 若屬於領取28日高血壓或高血脂藥時，其會順便跟掛號小 姐說有睡眠不良情形，需要吃眩暈、失眠的藥，經護士轉 告醫師同意後，即可連同28日的慢性病藥一併拿藥，並不 用進診間讓醫師看診，當然也不用再繳掛號費100元了等 語在卷。另被保險人郭鐘秀娥、陳蔡阿雪、王林金妹、謝 黃麗貞、陳黃麗雲分別於103年10月間進行訪查，經訪查 人員提示門診紀錄明細表顯示其等領取慢性病連續處方箋 同日診療其他疾病(並告知疾病名稱）之醫療紀錄者，其 等表示知悉明瞭領藥與兼看診之區別，郭鐘秀娥並明確指 出只有在受訪當年年初有一次因咳嗽不止，故順便看咳嗽 和領慢性病連續處方箋的一個月藥量，且就只有該次併看 普通疾病而已；陳蔡阿雪、王林金妹、陳黃麗雲均陳稱： 其等並無去領取慢性病連續處方箋時，順便看診上述疾病 之情形；陳黃麗雲並指明102年5月20日至診所只有做成人 健檢，無須進診間、同年月22日看報告時進診間，醫師告 知結果並交待如何保養，但沒有加看其他疾病，純粹是看 報告而已。又謝黃麗貞於訪查時，亦明確陳稱103年7月25 日及同年8月23日去拿高血壓藥時，有請醫師開幫助睡眠
的藥，但103年1月21日去領高血壓藥時，只有順便看前次 健檢報告，未併看其他疾病，亦未領過肝炎方面疾病的藥 品等語，並在紀錄更正處簽名確認。惟時隔2年以後，上 開被保險人經原審通知到庭作證，經大家診所訴訟代理人 詰問時，均改稱拿慢性病藥及健檢時，有同時進診間經醫 師看診其他疾病並拿藥之情事，訪查時因不理解訪查人員 說的話或未細聽訪查人員閱讀紀錄內容是否相符即簽名云 云；而經健保署訴訟代理人質諸拿藥合併就診之情形，其 等證述情節與卷附門診紀錄亦未相符，健保署質疑其等證 言為事後迴護大家診所之詞，洵非無憑，上開被保險人證 詞之真實性，自有斟酌查究之必要，原審逕以其等結證之 證詞，與訪查紀錄不同，亦與健保署認定之事實並非一致 ，遽認健保署對上開被保險人製作之訪查紀錄內容無法信 為真正，復未說明取捨之理由，核有認定事實違反經驗法 則與理由不備之違誤。
2.另原判決就未到庭作證之被保險人吳沈清娥、曾謝乘、李 邱潤娣部分，係以其等訪查紀錄記載虛報之就醫紀錄筆數 ，與健保署初核決定認定之日數不符；且經核對上開被保 險人訪查紀錄錄音檔內容，關於其等就醫日期之記載，係 訪查人員從病歷中自行檢出登載於訪查紀錄，再唸給被保 險人聽，因認該訪查紀錄記載之日數並非依據被保險人本 人記憶及陳述而來，其真實性顯然有疑。惟查，健保署上 訴主張訪查人員進行訪查時，尚未向大家診所調取病歷， 訪查人員係依被保險人之陳述，逐一比對其等門診就醫紀 錄明細表記載於訪查紀錄上，再請被保險人確認及簽名， 並無違誤；且縱有保險對象之陳述，健保署仍需查證認定 大家診所之違規事實，故該署就訪查紀錄內容與大家診所 實際申報醫療費用資料核對後，將其中該診所僅申報吳沈 清娥於103年8月12日領取慢性病藥，未申報其他疾病醫療 費用；曾謝乘於103年1月4日、同年月23日係因糖尿病就 診，同日並進行成人健診，均無同日以其他疾症名義申報 醫療費用；李邱潤娣於102年6月4日看診屬於「諮詢」、 102年9月4日並未領藥、103年6月4日誤載部分均予以剔除 ，而有初核決定認定日數與訪查紀錄記載日數不同之情形 ，已舉出卷附大家診所申報醫療費用表（含就醫日期及疾 病名稱資料)及錄音檔內容為證，尚難謂全然無據，原審 未行使闡明權，給予兩造提出攻擊防禦方法及辯論機會， 逕為健保署不利之認定，自有不適用法規及理由不備之違 法。
3.又承上述，健保署所提出其訪查人員製作之上開訪查紀錄
，係受訪保險對象於自由意識下所為之陳述，且訪查人員 與大家診所並無利害關係，衡情無故意誣陷或誘導受訪對 象作不利於大家診所陳述之理，被保險人姚芳萱、盧振源 、宋劉秋鸞部分，經原審通知均未到庭作證，原審未經調 查其他證據確認其等訪查筆錄內容是否有與事實不符之情 形，徒以上開被保險人於103年10、11月間受訪查期間， 分別已達83歲、81歲及74歲之高齡，能否明確記憶及辨別 不同日期就診情形，並非無疑，且參酌本件其他被保險人 受訪之狀況及紀錄之瑕疵，暨大家診所負責醫師林家楣因 本案經健保署以涉嫌詐欺等罪嫌移送高雄地檢署偵辦中， 姚芳萱於警訊、偵查中結證之證詞，與訪查紀錄內容及初 核決定認定之事實有異；並以健保署提出不完整之宋劉秋 鸞訪查紀錄錄音檔，經大家診所摘譯之譯文部分，亦與訪 查紀錄並非一致，遽論其等與盧振源之訪查紀錄內容難以 採信，亦有不適用法規及理由不備之違誤。
(五)又查，大家診所係以原處分違法停止該診所特約2個月，已 於105年7、8月間執行完畢，主張依行政訴訟法第196條第1 項回復原狀之規定，請求健保署給付該診所於停止特約2個 月期間，本應有獲利但遭停止特約所受之損害931,083元及 利息。是以，健保署裁處大家診所停止特約2個月之原處分 若屬違法，大家診所得請求損害賠償者，係遭健保署停止特 約2個月期間，該診所因無法收治健保病患致收益減少之損 害，原審未經調查確認大家診所於停止特約期間，以非健保 身分就診之病患人數，與以往特約期間之病患（含健保及非 健保）人數，是否相當，遽認大家診所於停止特約期間，仍 繼續對非以健保給付之病患看診，顯見原先以健保身分就診 之病患，在大家診所停止特約期間，係轉以非健保身分就診 ，對大家診所而言，此部分收入並無受損害可言；至於原先 即以非健保身分就診之病患，在大家診所停止特約期間，仍 續以非健保身分就診，並不受影響，此部分收入亦無受損害 可言，而駁回大家診所此部分之訴，自嫌速斷，亦有不適用 法規及不備理由之違誤。
(六)綜上所述，原審以健保署所憑據之12份訪查紀錄內容，難以 採信為真實，健保署據以認定大家診所有虛報醫療費用或未 經醫師診斷逕行提供醫事服務即申報醫療費用等違章事實， 即有違誤，判決確認健保署對大家診所處停止特約2個月及 扣減10倍醫療費用罰鍰35,870元之原處分違法、健保署應給 付大家診所58,137元及利息，並以大家診所於停止特約2個 月期間，未受有收入減少之損害，駁回大家診所此部分給付 之訴，既有如上所述之違法，兩造上訴論旨，分別指摘原判
決（確定部分除外）不利於己部分為不當，求予廢棄，均非 無理由。又因本件事實尚有由原審法院調查之必要，本院尚 無從自為判決，爰將此部分原判決廢棄，發回原審法院更為 適法之裁判。另關於林家楣於原審提起之確認訴訟（原審判 決駁回林家楣給付訴訟部分，因其未上訴，此部分原判決已 確定），業經林家楣合法撤回起訴在案，原審再為實體判決 ，核有訴外裁判之違法，上訴論旨，雖未指摘及此，惟此部 分既有不當，仍應將此部分原判決予以廢棄，不另為發回之 諭知，以資適法。
五、據上論結，本件兩造上訴均為有理由。依行政訴訟法第256 條第1項、第260條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 109 年 1 月 20 日 最高行政法院第三庭
審判長法官 吳 明 鴻
法官 林 玫 君
法官 曹 瑞 卿
法官 林 欣 蓉
法官 蕭 惠 芳
以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 109 年 1 月 20 日 書記官 廖 鴻 勳