臺灣高等法院民事判決 106年度醫上更㈠字第4號
上 訴 人 吳瓊玫
吳瓊瑤
吳峻榕
吳振瑋
吳雅玲
共 同
訴訟代理人 呂清雄律師
被 上 訴人 行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院
法定代理人 張德明
被上 訴 人 邱宗傑
姜仁惠
共 同
訴訟代理人 張家琦律師
林鳳秋律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國102年11
月28日臺灣士林地方法院98年度醫字第14號第一審判決提起上訴
，經最高法院發回更審，本院於108年11月27日言詞辯論終結，
判決如下：
主 文
上訴及追加之訴並其假執行之聲請均駁回。
第二審訴訟費用（含追加之訴）由上訴人負擔。 事實及理由
一、上訴人主張：伊之被繼承人吳江山於民國95年4月間，因惡 性肝腫瘤曾在被上訴人行政院國軍退除役官兵輔導委員會台 北榮民總醫院（下稱台北榮總）治療。嗣於97年10月間因定 期追蹤發現肝腫瘤復發，而於97年10月30日上午10時25分接 受該院醫師邱怡友施行熱射頻肝腫瘤燒灼術（下稱系爭手術 ）治療。邱怡友施行系爭手術時，造成吳江山在橫結腸附近 穿孔之併發症（按上訴人對邱怡友請求部分，已經最高法院 判決駁回上訴人之上訴而確定在案），術後住院由該院醫師 即被上訴人邱宗傑（下稱邱宗傑）收治，並出現腹部疼痛現 象，但邱宗傑卻疏於評估為術後腸穿孔之併發症，僅於97年 10月30日13時30分為吳江山施打止痛劑。惟吳江山已因腸穿 孔造成感染而惡化為腹膜炎，腹部急性劇烈疼痛，邱宗傑仍 未為任何腹膜炎之檢查及治療。同院醫師即被上訴人姜仁惠
（下稱姜仁惠）於翌日即97年10月31日下午為吳江山實施胸 部Ｘ光檢查後，疏未發現右側面胸部Ｘ光片顯示右橫膈膜下 方有游離氣體，未懷疑為右側結腸穿孔所造成，致邱宗傑不 知上開資訊，而未即時檢查治療吳江山之腸穿孔。邱宗傑延 至97年11月2日始會診直腸科醫師，經直腸科醫師臆斷吳江 山為腸穿孔，並建議為電腦斷層掃描檢查後，始經確診為結 腸右側彎曲處有穿孔，而於97年11月2日下午17時55分接受 結腸切除手術，但因感染嚴重於97年11月4日因敗血性休克 併多重器官衰竭死亡。邱宗傑、姜仁惠為台北榮總之受僱人 或使用人，就此延誤醫療之過失，造成吳江山死亡，自應連 帶負損害賠償責任等情，爰依民法第184條第1項前段、第2 項、第192條第1項、第194條、第188條第1項規定，求為命 被上訴人連帶給付上訴人吳峻榕（下稱吳峻榕）新臺幣（下 同）214萬3,023元本息、上訴人吳瓊玫、吳瓊瑤、吳雅玲、 吳振瑋（以下均逕稱其姓名）各100萬元本息之判決。原審 就此部分為上訴人敗訴之判決，上訴人提起上訴，並於本院 前審追加備位聲明，依第227條第2項、第227條之1準用第 192條第1項、第194條規定，求為命台北榮總給付吳峻榕214 萬3,023元本息及吳瓊玫、吳瓊瑤、吳雅玲、吳振瑋各100萬 元本息之判決。上訴人於本院聲明：㈠先位聲明：⒈原判決 廢棄。⒉被上訴人應連帶給付吳峻榕214萬3,023元及吳瓊玫 、吳瓊瑤、吳雅玲、吳振瑋各100萬元，並均自起訴狀繕本 送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。⒊願供擔保， 請准宣告假執行。㈡追加備位聲明：⒈台北榮總應給付吳峻 榕214萬3,023元及吳瓊玫、吳瓊瑤、吳雅玲、吳振瑋各100 萬元，並均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計 算之利息。⒊願供擔保，請准宣告假執行。（未繫屬本院部 分，不另贅述）
二、被上訴人則以：姜仁惠於97年10月31日14時56分判讀病患之 胸部X光結果，符合當時醫療水準，該Ｘ光片顯示右橫膈膜 下方疑似半月形黑影並無法認定係游離氣體，況施作系爭手 術後X光檢查腹腔縱有空氣，亦需臨床上有腹膜炎症狀表徵 始需作電腦斷層檢查，足見姜仁惠就Ｘ光結果之檢查與判讀 ，與吳江山當時是否施作電腦斷層掃描檢查、以及其死亡結 果間，均無因果關係。邱宗傑於97年10月31日下午係前往支 援健保門診之看診，而由其他值班醫師對吳江山施作腹部身 體理學檢查，並無典型腹膜炎症狀表徵，因此當時未施行腹 部Ｘ光檢查及電腦斷層掃描檢查，亦未臆斷吳江山因腸穿孔 罹患腹膜炎，均符合當時醫療水準。吳江山當時既無典型腹 膜炎症狀，即無從診斷罹患腸穿孔或腹膜炎，則縱於當時施
作電腦斷層檢查，仍不能發現腸穿孔或腹膜炎，並予以探查 手術治療，故吳江山之死亡結果，邱宗傑之醫療行為並無過 失，亦無相當因果關係。而吳江山於97年11月1日凌晨轉送 加護病房後，經台北榮總加護病房之值班醫師張又升及賴怡 君與家屬討論解說其風險後，係家屬決定先不作電腦斷層， 伊並無延誤醫療等語，資為抗辯。於本院答辯聲明：㈠上訴 及追加之訴均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准免為假 執行之宣告。
三、查病患吳江山因惡性肝腫瘤復發，於97年10月30日上午10時 25分至台北榮總接受系爭手術治療，術後住院由邱宗傑為主 治醫師，邱宗傑並於97年10月31日中午安排吳江山接受胸部 Ｘ光檢查。迨至97年11月2日下午3時許始接受腹部電腦斷層 掃描檢查，確認腹部有氣體，疑大腸穿孔，而於當日下午5 時30分接受手術治療，術中發現大腸有一處5公分之穿孔， 小腸三處穿孔。嗣吳江山因敗血性休克併多重器官衰竭，於 97年11月3日23時30分由家屬辦理自動出院後，於97年11月4 日凌晨1時25分死亡之事實，有死亡證明書（見原審士調字 卷第31頁）、外放原審病歷卷可憑，並為兩造所不爭。上訴 人主張邱宗傑對吳江山術後發生腸穿孔併發症，引發腹膜炎 ，疏未注意評估檢查，而姜仁惠就97年10月31日Ｘ光檢查結 果判讀，疏未發見腹部游離氣體，致邱宗傑無從據以評估立 即為電腦斷層掃描檢查，而遲至97年11月2日下午3時始進行 腹部電腦斷層掃描，確認腹部有氣體，疑大腸穿孔，造成吳 江山因延誤治療手術而死亡，被上訴人應負賠償責任等情， 則為被上訴人所否認，並以上揭情詞置辯，茲就兩造爭點一 一論述如下：
㈠姜仁惠就97年10月31日吳江山胸部Ｘ光影像檢查結果之判讀 ，有無疏未發見腹部游離氣體之醫療上疏失？
1.依衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）第0000000號 鑑定書（下稱第1次鑑定書），就所詢：系爭手術後，吳江 山於翌日即97年10月31日中午前發生腹部劇烈疼痛、發燒及 敗血性休克等病症，記載「(1)依醫療常規，醫師需要進行 相關診療，以排除腹膜炎。(2)醫師會進行腹部身體檢查， 探尋腹痛性質、部位及是否有反彈痛等腹膜炎症狀，並進行 血液實驗室檢驗及胸部、腹部放射線檢查」（見本院上更一 卷二第126-127頁），復經醫審會第0000000號鑑定書（下稱 第3次鑑定書）載明「⑸一般若放射科醫師判讀為疑似腹內 游離氣體，正常情況下應會影響臨床照護醫師之注意，而施 行進一步身體診察、胸部立姿X光、腹部側臥姿X光或電腦斷 層掃描檢查，以確認是否有腹內游離氣體，進而可及早診斷
腸穿孔。⑹一般腹膜炎之初步診斷為腹部X光檢查，懷疑腸 穿孔導致腹內游離氣體則檢查胸部立姿X光。診斷腹內游離 氣體一般為胸部立姿X光、腹部側臥姿X光或電腦斷層掃描檢 查。」（見本院上更一卷二第138-139頁），足認依醫療常 規，系爭手術後吳江山發生腹部劇烈疼痛，醫師須進行相關 診療，以排除腹膜炎，並進行腹部身體診查，是否有反彈痛 等腹膜炎症狀，及胸部、腹部放射線檢查，且為進行診斷腹 內是否有游離氣體，須為胸部立姿X光、腹部側臥姿X光或進 行電腦斷層掃描檢查，始足以判別。
2.查兩造就97年10月31日中午拍攝其中一張吳江山右側胸部Ｘ 光影像（另一張平躺之胸部Ｘ光影像則無法看出腹內游離氣 體，已據上訴人所不爭，見本院上更一卷二第50頁），究係 採右側躺姿勢或平躺（半坐臥）姿勢，第1次鑑定書與醫審 會第0000000號鑑定書（下稱第2次鑑定書）記載似有不同（ 見本院上更一卷二第126、131頁），兩造就此復爭執甚烈， 本院爰再送請醫審會第0000000號鑑定書（下稱第5次鑑定書 ）鑑定結果，記載「1.依97年10月31日拍攝X光右側照之影 像所示，可見腸道內空氣係集中於前腹部下方，以空氣密度 小於液體密度而會往上移動之物理原理研判，病人於檢查時 ，應係採平躺或半臥坐姿，X光由左側水平投向右側，故檢 查之影像始呈現腸道內氣體集中於前腹部下方。2.如果病人 於檢查時係採右側躺姿勢，腸道內空氣應分散於前腹部至腰 側，惟本案病人右側照X光之影像顯示腸道內空氣集中於前 腹部下方，故其檢查時應採平躺或半臥坐姿勢，X光由左側 水平投向右側。3.倘病人採右側躺姿勢時，腹腔內若有游離 氣體應會積聚於腰側，當病人採直立狀態，氣體往上移動始 會積聚在橫膈膜下之部位，惟依97年10月31日胸部X光之影 像所示，本案病人右側照應係採平躺或半臥坐姿勢。」（見 本院上更一卷二第120-121頁）。可見吳江山97年10月31日 右側胸部Ｘ光影像，基於空氣密度小於液體密度而會往上移 動之物理原理，其腸道內氣體均集中於前腹部下方，並非如 採右側躺姿勢時，腸道內空氣應分散於前腹部至腰側，而得 研判吳江山於檢查時，應係採平躺或半臥坐姿，X光由左側 水平投向右側，故檢查之影像始呈現腸道內氣體集中於前腹 部下方，上訴人謂吳江山97年10月31日右側胸部Ｘ光檢查時 係採右側躺姿勢云云，即不足採。則揆諸首開說明，為進行 診斷腹內是否有游離氣體，須為胸部立姿X光、腹部側臥姿X 光檢查，始足以判別，本件吳江山97年10月31日右側胸部Ｘ 光檢查時係平躺或半臥坐姿，其檢查之影像結果已難據為診 斷腹內是否有游離氣體之依據。
3.又本院就第2次、第3次鑑定書及醫審會第0000000號鑑定書 （下稱第4次鑑定書）所記載吳江山97年10月31日右側胸部 Ｘ光影像，得否判讀腹部有游離氣體，其意見似有不同（見 本院上更一卷二第131、138、140頁），本院依兩造聲請， 指定須有放射科專科醫師參與再為鑑定，經第5次鑑定書記 載「1.⑴本次鑑定意見，有放射科專科醫師參與。⑵依97年 10月31日拍攝胸部X光右側照之影像，可見橫膈膜下疑似有 半月形黑影。2.臨床上，診斷腹部游離氣體，應安排胸部立 姿X光或腹部側臥姿X光，影像上可於橫膈膜下方（立姿）或 腰側（側臥姿）發現游離氣體。本案97年10月31日病人係因 發燒、呼吸喘及有雜音（身體診察未發現腹膜炎徵象），醫 師醫囑胸部X光前後照及右側照，依右側照之影像，固可見 橫膈膜下疑似有半月形黑影，惟病人檢查時係採平躺或半臥 姿勢，X光由左側投向右側，倘若病人腹部有游離氣體，該 游離氣體往上移動後理應積聚在前腹部下方，而非橫膈膜下 方，且病人在平躺或半臥坐姿水平拍攝下，因臟器影像重疊 之加成效果，亦可能影響判讀而出現類似橫膈膜下方半月形 黑影之結果，故該半月形黑影並無法作為診斷腹部游離空氣 重要線索。3.本案97年10月31日病人接受胸部X光檢查時， 臨床上並無腹膜炎徵象，影像上亦未沒發現腹部游離氣體之 合理證據，故姜仁惠醫師當日未判讀有游離氣體存在，難謂 違反當時醫療水準且逾越合理臨床專業裁量。」（見本院上 更一卷二第121-122頁）。可見，本院既認定吳江山於97年 10月31日進行X光檢查時，應係採平躺或半臥坐姿，X光由左 側水平投向右側，並非採右側躺姿勢，已如前述，如有游離 氣體存在，依氣體往上移動原理，應積聚在前腹部下方，而 非集中橫膈膜下方，本件X光影像判讀，既然並無發現吳江 山前腹部下方有何游離氣體存在，足認該橫膈膜下疑似有半 月形黑影，應係在平躺或半臥坐姿水平拍攝下，因臟器影像 重疊之加成效果所造成，並不足據為判讀診斷腹部有游離空 氣之線索。上訴人指如採半臥坐姿拍攝，可能在橫膈膜下方 發現游離氣體云云，惟此並無醫學上依據，且採半臥坐姿拍 攝，雖因坐姿高低影響，橫膈膜位置或有可能略高於腹部， 但究非完全立姿，再參酌上開X光影像判讀，顯示腸道內空 氣均集中於前腹部下方，已如前述，腸道內空氣並無往橫膈 膜方向積聚情形，則腸道外之腹腔，自不可能其前腹部下方 全無游離氣體，而竟全部集中橫膈膜下方之理，足認上訴人 上開所辯，並指第5次鑑定書鑑定意見有誤云云，自不足採 。
4.至姜仁惠嗣於97年11月4日修改上開X光檢查報告（見原審士
調字卷第39頁），固有可能係審閱參考嗣後97年11月2日電 腦斷層掃描檢查及同年月3日手術結果之病歷後所為（見本 院上更一卷二第122頁），惟此乃姜仁惠個人動機之良窳， 上開X光影像疑似半月形黑影，客觀上既不能判讀為腹部游 離空氣，自不得以此即謂姜仁惠已自承判讀錯誤。又第5次 鑑定書之鑑定意見，乃係經指定放射科專科醫師參與鑑定結 果，其所表示之意見，自較第2次、第3次鑑定書所載橫膈膜 下有疑似半月形黑影，故判斷可能腹內有游離氣體等語為專 業正確，況第4次鑑定書亦記載「且當日14：56胸部X光檢查 結果未發現腹內有游離空氣」等語（見本院上更一卷二第 140頁），則該第2次、第3次鑑定書所載上開意見，自不足 採。
5.從而，97年10月31日吳江山胸部X光右側照之影像，雖可見 橫膈膜下疑似有半月形黑影，但臨床上診斷腹部游離氣體， 應安排胸部立姿X光或腹部側臥姿X光，吳江山當時胸部X光 影像，因術後病體虛弱，無法採站姿，而係採平躺或半臥坐 姿水平拍攝，該疑似半月形黑影乃因臟器影像重疊之加成效 果所造成，並不足據為判讀診斷腹部有游離空氣之線索，況 當時病患臨床上並無腹膜炎徵象，依當時姜仁惠所在醫院之 醫療水準，其所判讀未發現腹腔內有游離空氣之結果，自難 謂與醫療常規有違，而有何醫療上過失可言。亦不得謂台北 榮總當時僅施行胸部X光檢查，未先行施行腹部X光檢查或電 腦斷層掃描檢查，即謂有醫療疏失。更不得因姜仁惠嗣後審 閱參考97年11月2日電腦斷層掃描檢查及同年月3日手術結果 之病歷，於97年11月4日所為修改判讀報告結果，即謂其當 時判讀有誤，上訴人主張姜仁惠就97年10月31日吳江山胸部 X光右側照之影像判讀錯誤而有醫療上過失云云，自不足採 。
㈡邱宗傑對吳江山術後發生腸穿孔併發症，引發腹膜炎，有無 疏未注意診察、治療之醫療上過失？
1.查吳江山術後於97年10月31日中午前發生腹部劇烈疼痛、發 燒及敗血性休克等病症，依第1次鑑定書記載：「(1)依醫療 常規，醫師需要進行相關診療，以排除腹膜炎。(2)醫師會 進行腹部身體檢查，探尋腹痛性質、部位及是否有反彈痛等 腹膜炎症狀，並進行血液實驗室檢驗及胸部、腹部放射線檢 查。⑶根據醫師病程病歷，醫師有進行腹部身體檢查為右上 腹局部疼痛，護理紀錄則為胃叩診鼓音，亦進行血液實驗室 檢驗、腹部超音波及胸部X光影像檢查。因此，醫師應有進 行排除腹膜炎之相關檢查。⑷當時病人呼吸急促，且根據身 體檢查，呼吸音有雜音及胸部X光影像結果，懷疑有肺炎，
尚難謂不妥。⑸基於當時臨床判斷，身體檢查並未出現腹膜 炎徵兆，故懷疑是傷口疼痛，乃給予止痛劑，尚可接受，惟 宜續追蹤檢查。」（見本院上更一卷二第127頁），可見邱 宗傑於97年10月31日中午就吳江山術後所發生腹部劇烈疼痛 、發燒等症狀，確有進行身體診查，其腹部叩診為鼓音，並 無反彈痛之腹膜炎徵象，亦進行血液實驗室檢驗、腹部超音 波及胸部X光影像檢查，而事實上右側胸部X光影像檢查於下 午14時57分經姜仁惠出具判讀報告結果（見原審士調字卷第 25頁），雖橫膈膜下疑似有半月形黑影，但不足據為判讀診 斷腹部有游離空氣之線索，已如前述，足認邱宗傑基於當時 之臨床判斷及處置，並無有何違反醫療常規情事。 2.依前項鑑定意見，97年10月31日中午當時吳江山身體診察並 無腹膜炎徵象，且胸部X光檢查影像亦不能判讀腹部有游離 空氣，仍宜續追蹤檢查。嗣吳江山於當日18時又發生嚴重腹 痛及19時20分呼吸急促現象，當時照護吳江山之護理師許英 春證稱：伊為當日照護吳江山之護理師，伊施作腹部檢查後 ，於護理紀錄上記載「胃扣診有鼓音」；於施作該腹部檢查 過程，吳江山之腹部並無觸痛及反彈痛的情形；因為對吳江 山之觸壓檢查的結果是正常的，因此沒有記載於護理紀錄上 等語（見本院醫上卷二第214-1頁背面），復於於本院審理 時證稱：「（問：請求提示原審病歷卷第53頁背面至54頁， 妳在10月31日6點2分護理紀錄第7項有記載妳有施作腹部檢 查，胃叩診為鼓音，最後一次施作腹部檢查的時間為何？） 腹部電燒有傷痛，最後一次是我交班前6點做的腹部檢查， 即上面記載胃叩診為鼓音。」、「（問：妳施作時，有無腹 部觸痛與反彈痛？）最後一次6點沒有觸痛與反彈痛，病人 主訴傷口會痛。」（見本院上更一卷一第383頁），是證人 許英春原於97年10月31日下午6點下班，於當日交班前下午6 點2分之病程護理紀錄（見原審病歷卷第53頁背面至54頁） 記載胃叩診為鼓音，並無觸痛或反彈痛之腹膜炎徵象。另當 日接班之護理師即證人曾佳雯亦證稱「（問：妳自己有無幫 病人做腹部檢查？）有。6點病人腹部疼痛厲害，應該實際 上發生是5點多，因為病人3點才打過止痛針，但是病人說他 傷口還會痛，所以我當時是去找許富舜。我雖然是6點才實 際交班，但是護理長有交代，所以我提早去看病人，我有依 照許富舜醫師的指示去領止痛針，在6點幫病人打第二劑的 止痛針。」、「（問：妳幫病人做腹部檢查，病人的腹部是 硬的還是軟的？）病人說做電燒的部位會痛，其他部位都是 軟的。」、「（問：病人有無觸痛或反彈痛？）沒有。病人 壓下去的時候不會痛，反彈時也不會痛。」、「（問：妳的
上班時間？）4點到12點。」、「（問：妳剛才所說本件病 患交班時間6點，是否前一班照護護理人員6點下班，所以到 6點才算是負責病人的護士？）是。因為二班之間會有互相 cover的時間。」、「病人是說傷口痛，傷口在燒灼的地方 ，在右上腹，壓下去他沒有說特別痛，只是說傷口裡面會痛 。」（見本院上更一卷一第381-382頁），二者互核相符， 足證當日下午6時前後交班，照護吳江山之護理師許英春及 曾佳雯均有進行腹部身體檢查，並無觸痛或反彈痛之腹膜炎 徵象，許英春並將上開檢查結果記載當日交班前下午6點2分 之病程護理紀錄內。核與證人即當日夜班之住院醫師高偉育 證稱「（問：交班時你有無跟病人做觸診的行為？）病人到 晚上六、七點時表示尿尿，尿不出來，當時總醫師謝燿宇醫 師還在，要我做心電圖、導尿管、為病人抽血，當時病人有 表示尿尿，尿不出來，因為我有裝導尿管，所以有對病人觸 診，沒有腹痛的跡象。」相符（見本院上更一卷一第365頁 ），雖高偉育自承並未將其上開觸診情形記載於病歷內（見 本院醫上卷二第231頁病歷及本院上更一卷一第368頁），但 高偉育已供稱「我寫病歷的習慣如果覺得有問題的地方才會 寫，標準的檢查要從頭部做到腳，我沒有寫不代表我沒有做 ，因為值班時很忙，不可能把所有的細節都寫到，我當時確 實有做腹部觸診，因為沒有異狀所以就沒有寫。」、「（問 ：既然如此，四肢沒有水腫，是沒有異常的，為何依然紀錄 下去？）交班時說有氣喘，許醫師（按係與之交班之日班住 院醫師許富舜）的紀錄還有寫疑似肺水腫，所以會對重點的 理學檢查做紀錄，肺水腫可能會合併下肢水腫，但如果沒有 特別異常的理學檢查就不會特別紀錄。」（見本院上更一卷 一第368-369頁），是高偉育證述其身體檢查之觸診並無腹 膜炎徵象結果，既與許英春及曾佳雯證述情節相符，且經許 英春將上開身體檢查結果記載當日下午6點2分之病程護理紀 錄內，上訴人自不得以高偉育醫師未將其對吳江山身體檢查 之觸診結果，記載於病歷內，即謂被上訴人之醫護人員當時 均未對吳江山進行身體追蹤檢查，而主張被上訴人有延誤腹 膜炎診察云云，自不足採。是吳江山雖於97年10月31日下午 6時發生嚴重腹痛，但經台北榮總之醫護人員進行腹部身體 檢查，均無觸痛或反彈痛之腹膜炎徵象，足認當時在臨床上 尚不足臆斷懷疑吳江山有腹膜炎之病徵。至第2次鑑定書雖 指「臨床上可懷疑病人有腹膜炎之時間，應為10月31日18： 00左右」，但依其所載乃係「輔以同日14：56胸部X片（右 側照）已判讀有游離氣體」，因而得出之結論（見本院上更 一卷二第131頁），惟上開右側胸部X光影像之疑似半月形黑
影，尚不能判讀為腹部游離空氣，已如前述，則該鑑定意見 立論基礎之「輔以同日14：56胸部X片（右側照）已判讀有 游離氣體」，既屬錯誤之鑑定意見，復未參酌上揭台北榮總 之醫護人員乃有進行腹部身體檢查，均無觸痛或反彈痛之腹 膜炎徵象之證言，所為推論「臨床上可懷疑病人有腹膜炎之 時間，應為10月31日18：00左右」云云，即非確論，自不足 取。該第2次鑑定書進而謂「惟後病人於18：00發生嚴重腹 痛及19時20分呼吸急促時，均未有施行腹部身體檢查之病歷 紀錄，至97年11月1日01：10懷疑腹內感染，由時程以觀， 本案醫師錯失懷疑腹膜炎（非腸穿孔）之診斷時間，似有延 誤診斷之嫌」云云（見本院上更一卷二第132頁），即屬無 據，所為錯誤推論，尚不足採。再參酌第1次鑑定書記載「 熱射頻燒灼術於肝癌之治療，發生腸胃道穿孔併發症之機率 ，一般文獻報告約為0.1%至0.7%」（見本院上更一卷二第 126頁），第3次鑑定書所載「依護理紀錄，胃叩診為鼓音， 表示曾經進行腹部檢查；一般腹部有反彈痛時，於胃扣診時 應會有劇烈疼痛感，故護理人員應已檢查病人有無腹部反彈 痛」等情（見本院上更一卷二第136頁），第4次鑑定書記載 「1.一般腸穿孔導致腹膜炎之臨床表徵，為腹脹、腹部壓痛 、腹部反彈痛及腹部肌肉僵硬等症狀。依病歷紀錄，97年10 月31日12：00病人主訴為呼吸喘、身體診察為右上腹局部疼 痛，並無腹部壓痛、反彈痛或肌肉僵硬等典型腹膜炎臨床表 徵，且當日14：56胸部X光檢查結果未發現腹內有游離空氣 ，至18：00醫師雖因病人腹痛嚴重而給予止痛藥治療，惟以 病人當時臨床表徵及檢查結果，醫師不易診斷病人可能因腸 穿腸孔而導致腹膜炎。……。3.臨床上，胃叩診為鼓音，通 常係腸胃脹氣所致，且病人當時並無腹部壓痛或反彈痛等典 型腹膜炎症狀，故醫師不易懷疑病人有腸穿孔導致腹膜炎之 可能。」（見本院上更一卷二第140頁），是上訴人主張台 北榮總之邱宗傑等醫師於97年10月31日下午6時許吳江山發 生嚴重腹痛時，延誤追蹤診察因系爭手術併發症腸穿孔，導 致腹膜炎之徵象，而未及時施行腹部X光檢查或電腦斷層掃 描檢查，而有違反醫療常規之過失云云，自不足採。至上訴 人所聲請傳喚之證人吳明諭雖證稱：伊嗣於98年1月14日前 往台北榮總領取病歷時，曾遇見當時日班之許富舜醫師，許 富舜醫師告知伊在97年10月31日下午曾看過吳江山胸部X光 影像，認有游離氣體，但為總醫師謝燿宇所不採等情，惟此 已為證人謝燿宇所否認（見本院上更一卷一第458頁），而 證人吳明諭與上訴人具有親誼關係，利害關係密切，另證人 許富舜醫師亦因長期出國研習，無從傳喚，並為上訴人所捨
棄該證據方法（見本院上更一卷二第192頁），是自難徒憑 證人吳明諭片面指訴，即據為上訴人有利之認定。又第4次 鑑定書所載：就97年10月31日18：00，當時病患仍屬相對穩 定狀態，若於此時進行腹部電腦斷層掃描檢查，或可協助醫 師及早確診並施行治療，並可提高病人存活率等語（見本院 上更一卷二第141、142頁），僅係就所詢能否提高病患存活 率之假設性問題所為意見表達，並非謂病患當時已出現腹膜 炎徵象，而有於97年10月31日18：00進行腹部電腦斷層掃描 檢查之必要，上訴人自不得以事後諸葛之舉，而指台北榮總 此時有未及時進行電腦斷層掃描檢查之疏失，併予敘明。 3.查吳江山嗣於97年11月1日凌晨1時10分，因呼吸衰竭及低血 壓、血壓不穩定、敗血症等生命徵象不穩定，經送加護病房 並置放氣管內管，並經醫師懷疑腹內感染等情，已據第2次 及第4次鑑定書所載明（見本院上更一卷二第132、142頁） ，上訴人主張邱宗傑醫師當時未及時進行電腦斷層掃描檢查 ，遲至97年11月2日下午3時始送檢，而有延誤檢查治療等情 。經查：證人高偉育證稱「（問：為什麼病人到了11月1日 凌晨會送加護病房？）後來護士告訴我病人喘的更厲害，再 去抽血，動脈血有栓血症的現象，懷疑可能有感染或敗血症 的情況，意識也不太清楚，所以那時候評估要插管送加護病 房。」（見本院上更一卷一第366頁），而收治之加護病房 夜班住院醫師即證人張又升證稱「病人收進來之後我幫他做 腹部按壓理學檢查，一開始壓到腹部，病人的表情有一些變 化，我跟吳沾（按係與上訴人有遠親關係，當時任職台北榮 總小兒科護理長）確認，他們都說是胸部感染，認為腹部沒 有問題，但我認為可能腹部有問題，要列為考慮之一，當下 我們跟病人家屬及吳沾解釋，當時我的處置是認為要先做腹 部超音波，腹部感染有很多位置，包括肝臟、腎臟、腸胃， 腸穿孔會有很多東西跑到腹部，壓下腹部之後，腸子跑出來 的東西會刺激到發炎的腹膜，所以腹部的肌肉會收縮，會出 現比較反彈痛，如果出現這些症狀的話，才會強烈懷疑是腹 膜炎，如果沒有這些症狀，就要考慮其他如膽囊、肝臟、腎 臟其他部位的感染，其他部位的感染從超音波就可以看得出 來，但是超音波無法看出腹膜炎的感染，如果有很明顯腹膜 炎的徵兆就可以支持進一步腹膜炎檢查。所以，以他當時沒 有腹膜炎的癥兆就送去電腦斷層會有危險，因為電腦斷層室 沒有急救的設備，而且病人躺進去要一段時間才能出來，也 只有他一個人在裡面，沒有維生設施與監控設施。」、「（ 問：電腦斷層是在急診室才能做？）如果是急做的話是在急 診室做，如果是一般日間在二樓放射科做。」、「當時是敗
血症，生命徵象不穩定，所以第一步是先作生命徵象穩定的 處置，做完這些處置已經半夜就過去了，幾乎已經到白天交 接班的時候。」、「在病人收進來之後到隔天上午交班，我 並沒有建議家屬立即去做電腦斷層，而是認為在生命徵象穩 定之後，除了胸部感染之外，需要考慮腹部的問題，未來要 做進一步檢查，要做腹部超音波與電腦斷層。」、「（問： 病人收進來到交班期間，你主要是處理病人敗血症的緊急處 理，以穩定他的生命跡象？）是的。」（見本院上更一卷一 第375-376頁），核與第4次鑑定書記載「6.一般進行電腦斷 層掃描檢查，需移送病人至電腦斷層掃描室，為避免病人生 命徵象有可能於移送過程或檢查當時發生變化，而導致急救 ，故一般會先穩定生命徵象後，評估電腦斷層掃描檢查對後 續醫療處置之影響及電腦斷層掃描檢查風險後，謹慎進行檢 查。電腦斷層掃描檢查後之診斷結果，若有腹內游離空氣， 則會影響剖腹探查手術時機。7.若病人狀況危急，且無法明 確診斷病因，因電腦斷層掃描檢查可緊急於短時間內完成並 得到報告，故醫師通常會先進行電腦斷層掃描檢查確認後， 再施行剖腹探查治療。」、「因進行電腦斷層掃描檢查，需 移送病人至電腦斷層掃描室，病人生命徵象可能於移送過程 或檢查當時發生變化而導致病情惡化，需進行急救。」（見 本院上更一卷二第141、142頁）相符，可見邱宗傑及住院醫 師張又升以吳江山當時生命徵象不穩定，並置放氣管內管（ 插管），收治至加護病房時應以先行穩定其生命徵象後，再 評估電腦斷層掃描檢查對後續醫療處置之影響及檢查風險等 醫療上處置，揆諸當時臨床上醫療常規及水準，自難謂有何 違失。此參酌第2次鑑定書記載「一般而言，如懷疑病人有 腹內感染情形，其醫療常規為確認診斷以儘速治療，應儘速 進行腹部電腦斷層掃瞄檢查，惟仍須考量病人病情是否可以 接受該檢查及病人是否同意等情形。本案邱醫師於11月1日 01：10懷疑腹內感染，並建議進行腹部電腦斷層掃描確認， 但家屬考量病人生命徵象並不穩定（低血壓、呼吸衰竭呼吸 器使用、急性腎衰竭透析治療及上消化道出血等），施行腹 部電腦斷層掃描檢查危險性高，至11月2日始同意為之，故 邱醫師於家屬11月2日同意進行腹部電腦斷層掃描檢查確認 情況下，其自11月1日01：10懷疑腹內感染起算至實施確定 診斷之期間，處置尚未發現違反醫療常規之處。」、「…病 人於11月2日16：10經腹部電腦斷層掃描檢查確認腹腔有游 離氣體，懷疑大腸穿孔導致腹膜炎，即於17：30為病人實施 手術治療，邱醫師之處置未有延誤，故未違反醫療常規。」 （見本院上更一卷二第132、133頁）」即明，上訴人謂邱宗
傑於97年11月1日凌晨1時10分懷疑腹內感染時，當時吳江山 並無生命危急之風險，應立即進行電腦斷層掃描檢查，始符 醫療常規云云，自不足採。
4.上訴人雖又以加護病房日班住院醫師賴怡君係於97年11月1 日下午4、5時，始行告知需進行電腦斷層掃描檢查，伊立即 同意檢查，並非於97年11月1日上午即告知需進行電腦斷層 掃描檢查，而家屬未表同意等情，惟證人賴怡君已證稱「（ 問：當時妳接班之後，有無告知家屬要做電腦斷層？）有， 因為當時病人生命徵象不穩定，腎臟科並且評估要洗腎，所 以有把洗腎與做電腦斷層的狀況一併有向家屬解釋。是在早 上9至10點左右，因為腎臟科醫師在中午有做洗腎的管路置 入。我沒有印象是哪一位家屬，因為當時有超過二、三位家 屬，在庭的上訴人我有印象的是吳振瑋有在場聽我解釋，其 他的女生我就沒有印象。當天早上我第一次向家屬解釋的時 候，吳沾並不在場，因為我印象中家屬沒有立刻簽名，說要 回去跟吳沾討論。」、「（問：吳沾何時在場？）洗腎向家 屬解釋過二次，期間吳沾有來過現場聽我解釋，後來中午家 屬就有同意洗腎，所以腎臟科醫生有置入洗腎管。電腦斷層 我向家屬解釋至少三次，吳沾也有在現場聽過至少一次，家 屬一直猶豫不同意，因為吳沾不是主要家屬，所以沒有問她 。」、「（問：家屬為什麼會猶豫？）他們擔心風險，因為 我有跟家屬解釋做與不做電腦斷層的風險，洗腎時順便跟家 屬解釋的原因是病人接上洗腎管就要做連續24小時血液透析 不太能停，因為病人的生命徵象不穩定，所以希望在洗腎前 完成電腦斷層檢查，所以才在洗腎時與家屬說明電腦斷層檢 查。做電腦斷層希望可以排除腹內感染，病人血壓不穩定及 感染的原因，因為現在病人生命徵象不穩定，希望可以找出 原因，不做就會有生命危險，做的話，病人要用高濃度的氧 氣和升壓藥物，因為病人生命徵象不穩定，運送至一樓電腦 斷層室可能會有生命危險。做電腦斷層檢查本身是不會有危 險，只是怕病人離開加護病房至電腦斷層室運送途中會有危 險，因為是沒有辦法使用呼吸器，只能使用人工氧氣桶按壓 提供氧氣，所以運送途中可能會發生氧氣提供無法像呼吸器 提供的氧氣而造成缺氧，並且還有血壓的問題，必需再使用 升壓藥物。我是把上開危險解釋完之後，家屬就猶豫不願意 做。早上有解釋二、三次，所以先做洗腎，洗腎的病人如果 要做電腦斷層的話，必須要把洗腎中斷，我當天下午還有再 跟家屬解釋，家屬還是想等一下，等到沒危險的時候再做。 」、「（問：病人後來在隔天11月2日下午去做電腦斷層， 妳那天班上到何時？）我是1日早上8點上班，1日晚上8點下
班，病人在11月2日去做電腦斷層不是我當班。另外我1日晚 上8點下班前，為了要做電腦斷層的事情，有再跟家屬解釋 過，所以才會寫病歷資料，家屬在我下班前還是不願意做。 」（見本院上更一卷二第34-36頁）。而證人吳沾亦證稱「 （問：97年11月1日妳有無碰到過腫瘤科醫生去詢問病人的 狀況？）我是有碰到邱宗傑醫師或是哪一位住院醫師我已經 忘了，醫師說要做電腦斷層才能確切知道是怎麼樣的情形， 詳細的時間跟情形我不記得了，也好像是家屬跟我說醫生要 做電腦斷層。」、「（問：97年11月1日早上上班，妳有無 跟家屬碰過面？）11月1日早上我應該是有去，但是否是上 班我不知道，當天我有碰到吳江山的小兒子吳振瑋，但不記 得時間點是上午還是下午。」、「（問：吳振瑋有無跟妳討 論過病情？）我不記得有，但吳振瑋有說醫生要做電腦斷層 ，吳振瑋說他們要討論，我不知道他們有無決定，因為做電 腦斷層要移到電腦室去做，有一定的危險，我知道他們當時 的態度會猶豫，還要再考慮再做決定。」、「（問：97年11 月1日早上妳除了遇到吳振瑋，還有遇到誰？）不記得，印 象中有跟我談過要做電腦斷層的就是吳振瑋，其他沒有印象 。」，（見本院上更一卷一第288-289頁），可見證人吳沾 雖證稱不確定是97年11月1日上午或下午與醫師及吳振瑋討