臺灣高等法院刑事判決
107年度再字第7號
上 訴 人 臺灣新北地方檢察署檢察官
被 告 黃慧夫
選任辯護人 鄭凱鴻律師
黃明展律師
詹義豪律師
上列上訴人因被告業務過失致重傷害案件，不服臺灣新北地方法
院99年度易字第1330號，中華民國103年1月27日第一審無罪判決
（起訴案號：臺灣新北地方檢察署98年度偵字第23575號），提
起上訴，經本院103年度上易字第665號判決被告有罪並確定後，
被告聲請再審，經本院以106年度聲再字第359號裁定開始再審，
回復第二審程序，判決如下：
主 文
上訴駁回。
理 由
一、公訴意旨略以：被告丙○○係財團法人徐元智先生醫藥基金會 附設亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）之醫師，以執行醫師業 務為業，係從事業務之人。被告於民國97年8月7日下午5時 許，診斷因車禍送至亞東醫院醫治之告訴人乙○○，應詳細注 意病人之病情，手術時及手術後均須隨時採取必要之措施， 且依當時情形並無不能注意之情事，竟疏未注意及此，雖於 急診醫囑上載明應立即為乙○○執行血管攝影，然卻於進行右 下肢筋膜切開手術後即離去而未執行血管攝影。乙○○術後傷 口持續滲血，均無人看護，遲至於8月9日晚間7時15分許及 同月10日中午12時許，方由值班醫師黃振軒、陳盈達前往探 視乙○○（黃振軒、陳盈達經檢察官以99年度偵續字第609號 提起公訴後，因告訴人乙○○、告訴人即乙○○之父親甲○○均撤 回告訴，經原審法院以100年度易字第1671號判決公訴不受 理確定）。嗣乙○○於97年8月12日凌晨0時30分許，轉院至財 團法人長庚紀念醫院林口分院（下稱長庚醫院）治療，經該 院醫師診斷為「右膝外傷性脫臼未復位、膝部血管外傷性阻 塞併發右下肢缺血性壞死及敗血症」，而施行右下肢截肢手 術。因認被告丙○○涉犯刑法第284條第2項後段之業務過失致 重傷害罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定其犯罪事實； 不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第15 4條第2項、第301條第1項分別定有明文。又認定犯罪事實所 憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然 無論直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一
般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得 據為有罪之認定，倘其證明尚未達此一程度，而有合理之懷 疑存在時，無從為有罪之確信，自不得遽為有罪之判決；苟 積極證據不足以為不利於被告事實之認定，自應為有利於被 告之認定，更不必有何有利之證據。次按刑事訴訟法第161 條第1項規定「檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並 指出證明之方法」，因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應 負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不 足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服 法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為 被告無罪判決之諭知（最高法院92年台上字第128號判決意 旨參照）。過失責任有無，應以行為人有懈怠或疏虞，且與 結果發生，有相當因果關係為斷。刑法上之過失犯，以行為 人對於結果之發生應注意並能注意而不注意為成立要件，一 般均認為其過失行為與結果間，在客觀上須具有「相當因果 關係」始得成立。所謂「相當因果關係」，係指依經驗法則 ，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認 為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發 生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為 與結果即有相當之因果關係；反之，若在一般情形下，有此 同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者 ，則該條件與結果並不相當，不過為偶然事實而已，其行為 與結果間即無相當因果關係。
三、公訴人認被告涉犯前開業務過失致重傷害犯行，無非係以告 訴人即被害人乙○○、告訴人甲○○之指訴、證人即亞東醫院急 診醫師蔡振流、長庚醫院醫師游家偉之證述、亞東醫院急診 醫囑、亞東醫院診斷證明書（乙種）、長庚醫院病歷暨該院 所拍攝X光、血管攝影照片、行政院衛生署（已改制為衛生 福利部）醫事審議委員會（下稱醫事審議委員會）98年11月 25日第0000000號鑑定書為主要依據。訊據被告對於其係亞 東醫院之醫師，於97年8月7日因車禍入院之病患即告訴人乙 ○○右下肢產生「腔室症候群」，由被告在亞東醫院為乙○○實 施「筋膜切開術」，被告並於急診醫囑記載「請安排下肢血 管攝影」，惟於乙○○在亞東醫院住院期間，並未執行血管攝 影檢查等事實坦承不諱，惟堅詞否認有何業務過失致重傷害 犯行，辯稱：檢察官起訴內容與事實不符，血管攝影檢查是 病人在急診室等候手術時可以安排的檢查選項，它是一項檢 查而不是治療，在等候手術當中我積極的安排開刀房，直接 進行手術治療，病人的病況就獲得改善，故血管攝影不是重 要的檢查，不應該以未執行血管攝影來起訴我，更何況病人
當時是在急診室，執行血管攝影應由急診的醫師安排執行， 不是我能夠執行血管治療的，血管攝影的權限也不在我這邊 ；手術後乙○○在亞東醫院住院4天，病況穩定逐漸好轉，有 陳盈達、黃振軒醫師輪流照顧，也有多位護理師照顧傷口， 乙○○的傷口會疼痛，代表組織活性良好，給予止痛藥就獲得 控制，雖然傷口發生短暫細菌感染的現象，但立刻投以抗生 素、更改藥物，乙○○轉院到長庚醫院後經長庚採樣亦無細菌 反應，足證有達到治療的效果，表示我們有密切注意病情， 也證明組織的狀況良好，沒有壞死的現象，可見乙○○於亞東 醫院住院期間有獲得足夠的醫療照顧；後來是因為病患家屬 透過朋友的介紹詢問，藉由他們私下的聯絡，把乙○○轉去長 庚醫院，轉院並非是病患病況惡化，而是病患家屬比較信任 長庚的醫師，轉院之後發生的後續病情變化不是我在亞東醫 院可以掌握的，也不是我可以治療的，我沒有醫療過失，我 的治療都是依照醫療程序進行等語。辯護人則以：本案前經 原審法院判決被告無罪，檢察官不服提起上訴，本院前審以 103年度上易字第665號撤銷原審判決並改判被告有罪確定， 理由無非係以被告疏未注意，僅於手術當天（97年8月7日） 及次日（8月8日）前往乙○○病房觀察其末梢血液循環情況， 此外並未再前往病房查看觀察，因而未發現乙○○膝蓋脫臼未 復位造成膝部血管阻塞，致血管外傷性阻塞併發右下肢缺血 性壞死及敗血症，施行右下肢截肢手術。然依本件據以聲請 再審之：⑴國防醫學院三軍總醫院106年9月25日院三醫勤字 第1060012133號函文之鑑定意見、⑵臺北榮民總醫院106年8 月23日北總外字第1060004650號函文之鑑定意見、⑶國立臺 灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）整形外科戴浩志醫 師就本案出具之鑑定意見等新證據，參酌亞東醫院拍攝之X 光片、照片、護理紀錄等，對照長庚醫院拍攝之照片，均足 證乙○○於亞東醫院住院期間並無組織壞死、右膝脫臼情形， 且依醫事審議委員會鑑定報告，若膝關節脫臼壓迫膕動脈而 未立即復位解除血管阻塞，則4至6小時內即可造成肌肉組織 壞死，若乙○○於亞東醫院有膝關節脫臼壓迫膕動脈情形，豈 可能在亞東醫院治療的5天期間均血液循環正常，故乙○○之 脫臼不能排除是之後轉送長庚醫院時所造成，並非被告所導 致；102年10月16日之醫事審議委員會第2次鑑定報告已經推 翻第1次鑑定報告認為被告未執行血管攝影可能有疏失之意 見，起訴書認被告未執行血管攝影有疏失云云，並非可採， 醫事審議委員會第2次鑑定報告之鑑定意見第7點雖假設認為 「若黃醫師（被告丙○○）術後照顧未觀察患者末梢血液循環 狀況，顯未盡診療上之注意」，然亞東醫院之護理紀錄確有
觀察末梢血液循環狀況，並無鑑定意見所假設之情況存在， 況乙○○截肢是因為右膝脫臼壓迫膕動脈所引起，且極有可能 是在亞東醫院轉院之後始發生，與未觀察患肢末梢血液循環 狀況無關。被告對乙○○之重傷害結果並無過失，乙○○之重傷 害結果與被告之醫療行為亦無相當因果關係，被告已盡醫療 注意義務，並未逾越合理臨床專業裁量，應為被告無罪之判 決等語，為被告辯護。
四、經查：
㈠乙○○右下肢係因右膝脫臼移位壓迫膕動脈，致血管阻塞，產 生缺血性組織壞死，因而截肢：
⒈乙○○於97年8月7日下午4時因發生交通事故致右下肢受傷而至 亞東醫院急診室就診，由急診醫師蔡振流安排X光檢查，經 觸診發現乙○○右下肢膝蓋、小腿部位腫脹、足背動脈無跳動 症狀，而會診被告後，判斷為「腔室症候群」，被告即在急 診醫囑記載「請安排下肢血管攝影」等語，並於同日下午6 時由被告負責執行乙○○右下肢「筋膜切開術」，術後乙○○轉 入一般病房接受照護，期間均未接受血管攝影檢查，乙○○嗣 於97年8月12日凌晨1時，自行轉院至長庚醫院，並於同日凌 晨3時28分在長庚醫院進行右膝X光檢查，發現右膝關節脫臼 ，上午10時32分於長庚醫院進行血管攝影，發現右膝後側膕 動脈栓塞，經該院醫師游家偉診斷為「右膝外傷性脫臼未復 位、膝部血管外傷性阻塞併發右下肢缺血性壞死」，於晚間 7時許對乙○○進行右下肢之截肢手術等情，業據證人蔡振流 、游家偉於原審證述明確（見原審99年度易字第1330號卷〈 下稱原審卷〉一第368頁反面、第401頁反面至402頁），並有 亞東醫院病歷影本及該院X光照片、長庚醫院病歷影本及該 院X光與血管攝影照片等件在卷可按（見原審卷一第86至95 頁、第144至160頁，原審卷三第54至117頁、第118至281頁 ）。參以長庚醫院97年8月12日凌晨3時28分乙○○右膝X光檢 查報告顯示「dislocation of right knee joint」（即右 膝關節脫臼），及同日上午10時32分對乙○○右下肢血管攝影 報告顯示「Total transection of right popliteal arter y,above the knee joint」（即右膝關節後側膕動脈橫斷） 等情，有長庚醫院影像診療部-復健、兒童、急診大樓檢查 會診及報告各乙份在卷可稽（見原審卷三第144、182頁）， 可見乙○○於97年8月12日轉院至長庚醫院時，右下肢膝關節 已呈現脫臼狀態，並有膕動脈損傷情形。復依證人游家偉於 偵查及原審審理中證稱：乙○○下肢狀況，已有很臭的臭味， 且發炎的指數很高，白血球也很高，我們在臨床上判定這是 敗血性休克，原因是膝蓋脫臼，使膕動脈血管內皮受損，開
始增厚，血流會受到壓迫，造成血塊及血栓，導致膝蓋後側 膕動脈栓塞，右下肢循環不良產生傷口感染，又因無法修復 血管，且組織已壞死，為不可逆缺血性壞死，故建議截肢等 語（見新北地檢署98他876號卷第271至272頁，原審卷一第4 01頁反面至第402頁），長庚醫院97年8月12日晚間8時7分手 術記錄單亦載明：「⒈right lower leg ischemic change w ith sepsis ⒉right kneed isloca tion with popliteal a rtery occulsion，右膝外傷性脫臼未復位、膝部血管外傷 性阻塞併發右下肢缺血性壞死」等情（見原審卷三第165頁 ），足徵乙○○右下肢係因右膝脫臼移位壓迫膕動脈，致血管 阻塞，產生缺血性組織壞死，因而截肢。
⒉被告固曾於97年8月7日下午6時起至97年8月12日凌晨1時止， 在亞東醫院為乙○○進行「筋膜切開術」手術及擔任乙○○住院 期間之主治醫師，並於亞東醫院急診醫囑上記載「請安排下 肢血管攝影」字樣，但未為執行，乙○○嗣於97年8月12日晚 間8時7分在長庚醫院因缺血性壞死而進行截肢，其截肢重傷 害結果之直接原因，實為右膝脫臼移位壓迫膕動脈致血液循 環不良所致。然係醫療歷程之何一階段發生右膝脫臼移位導 致血液循環不良現象？是否與被告之過失行為有關？該過失 行為與乙○○之截肢重傷害結果間，有無相當因果關係，而應 由被告負刑法業務過失致重傷害罪責，即為本案之重點。 ㈡為究明釐清被告就病患乙○○之醫療過程有無疏失，本案經新 北地檢署檢察官及原審法院先後函請醫事審議委員會為2次 鑑定，有醫事審議委員會第98年11月25日鑑定書（下稱第1 次鑑定報告）、102年10月16日鑑定書（下稱第2次鑑定報告 ）在卷可查（見新北地檢署98偵23575卷第13至14頁反面， 原審卷三第385至388頁反面），其主要鑑定意見如下： ⒈第1次鑑定報告鑑定意見認為：
⑴病人到院後，急診醫師蔡振流即發現右小腿腫脹，皮膚發紺 及足背動脈無跳動，X光檢查報告無骨折或脫臼。因此照會 整形外科丙○○醫師，診斷為腔室症候群。經緊急手術（筋膜 切開）後末梢血液循環隨即恢復，故單純診斷腔室症候群， 應屬合理。丙○○醫師、黃振軒醫師及陳盈達醫師此部分並無 疏失。
⑵有關血管攝影之爭議，如果筋膜切開手術未能恢復血循或血 循不佳，應當立即執行血管攝影，以查明有否血管損傷。本 案例在亞東醫院急診醫囑開立即執行血管攝影，但為何未執 行，尚請察明以釐清責任。若在手術前有執行血管攝影檢查 ，發現血管損傷時，即須行血管重建手術，加上筋膜切開術 ；若無血管損傷，亦須行筋膜切開術。但反面言之，若有血
管損傷，有進行血管重建，亦有一定比例仍會導致截肢，即 縱執行血管攝影，亦並非無導致截肢之可能。惟該院醫師未 執行血管攝影，難謂無疏失之嫌。
⑶筋膜切開術後因傷口較大，滲血、滲液或因此輸血2袋屬合理 可接受範圍，若是大量出血才須另行手術止血。術後疼痛、 發燒、白血球上升乃感染之現象，應使用抗生素及進行傷口 清創手術。術後訪視病人當以患肢末梢血循是否良好為重點 ，故術後照護是否適當，端視丙○○醫師、黃振軒醫師及陳盈 達醫師三人有無發現病人血循不良，此部份則有待進一步釐 清。
⒉第2次鑑定報告鑑定意見認為：
⑴依入院護理紀錄，病人接受筋膜切開術後轉入病房；右腿傷 口以紗布包紮，並以半石膏固定，並有記載病人「末梢血循 可」，此即可判斷術後病人下肢末梢血液循環已回復。若無 血液循環，則會呈現冰冷及皮膚發紺等症狀，醫師或護理人 員極易發現。臨床觀察病人「末梢血循可」，則未必要施行 血管攝影檢查，當發現血液循環障礙或懷疑血管損傷，始須 施行血管攝影檢查。本案病人於術後未接受血管攝影檢查， 尚難認有違反醫療常規。
⑵膝關節脫臼而壓迫膕動脈，會立即導致膕動脈血管阻塞，患 肢會立即呈現發紺現象，若膝關節脫臼而壓迫膕動脈，然未 立即將膝關節復位，以解除血管阻塞，則4至6小時內即可造 成肌肉組織壞死；本案依術後護理紀錄，自97年8月10日10 ：30（手術後3天）始記錄傷口有臭味，此時可判斷傷口已 產生組織壞死。若病人有腔室症候群，而接受筋膜切開術， 可恢復末梢血液循環，避免組織壞死，惟因無末梢血液循環 紀錄，故無法判斷此時有動脈阻塞情形。
⑶運送病人期間，原本受傷之膝關節若經外力撞擊，有可能比 一般人容易產生脫臼，亦可能因發生脫臼而壓迫膕動脈致阻 塞發紺之情形，惟於如此短暫時間內，不會發生組織壞死。 ⑷血液循環不佳病人發生傷口感染後，以抗生素治療，較無法 發揮治療之效果；若抗生素治療效果不佳，無法排除有血液 循環不佳之情形，亦可能是所用之抗生素對感染之細菌無效 。
⑸本案術中小腿有大量血塊及出血500c.c.，尚無法斷定當時有 重大血管損傷，小腿肌肉撕裂或較大靜脈斷裂，亦可能造成 此情況之出血量。術後患肢因屬開放性傷口，會有較劇烈之 疼痛感，此疼痛會持續至傷口關閉，始會漸漸緩解。於有大 面積傷口情況下，血液循環回復與否，難以判斷是否影響其 疼痛感。
⑹除X光檢查外，可以經身體診察（包含視診、觸診）以診斷是 否有無骨折脫臼情形；若骨科部位已經復位，無法以觸診方 式檢驗發現。受會診外科醫師診療病人亦應詳細檢查受傷部 位，若受傷部位腫脹，甚至產生腔室症候群，則無法以一般 身體診察診斷是否有骨折脫臼情形。
⑺97年8月7日21：30之手術後入院護理紀錄「末梢血循可」， 至97年8月10日之護理紀錄「病人傷口有黃褐色分泌物伴有 臭味」，依病歷紀錄，並無右小腿之血液循環紀錄。一般術 前因血液循環障礙（腔室症候群）而接受筋膜切開術治療之 術後照顧，其重點係於末梢血液循環是否足夠。本案依術後 照顧紀錄，並未能呈現末梢血液循環狀態，此部分有違醫療 常規。若黃醫師術後照顧未觀察患肢血液循環狀況，顯未盡 診療上之注意。
⒊綜合上開鑑定意見，醫事審議委員會認為血管攝影係於進行 筋膜切開術後，仍然無法恢復血液循環或循環不良時，始應 為之，而非絕對必要，本案術後觀察病人「末梢血循可」， 故未執行血管攝影，難認有違醫療常規，惟術後照顧紀錄未 能呈現末梢血液循環狀態，有違醫療常規，若被告術後未照 顧觀察患肢血液循環狀況，則顯未盡診療上之注意。 ㈢乙○○術後右下肢部位血液循環良好，於亞東醫院住院期間並 未發生右下肢肌肉組織壞死之情事：
⒈乙○○於97年8月7日接受「筋膜切開術」，該次手術中失血量 為500c.c乙節，有亞東醫院麻醉紀錄在卷可憑（見原審卷三 第80頁），亦經證人即亞東醫院麻醉醫師楊美惠於原審證述 在案（見原審卷一第699頁），倘乙○○右下肢當時已因脫臼 壓迫膕動脈，而致重大血管損傷，衡情手術中應會造成異常 大量之出血情狀，惟證人即亞東醫院實習醫師林立芳證稱： 手術中病人有出血，但沒有大量噴出，是從腳的肉滲出來等 語（見原審卷一第543頁反面），又醫事審議委員會第1次鑑 定報告第㈢點、第2次鑑定報告第㈤點均認定「筋膜切開術後 因傷口較大，滲血、滲液或因此輸血2袋屬合理可接受範圍 ，若是大量出血才須另行手術止血」、「本案術中小腿有大 量血塊及出血500c.c.，尚無法斷定當時有重大血管損傷， 小腿肌肉撕裂或較大靜脈斷裂，亦可能造成此情況之出血量 」等情，尚難認乙○○於入院時其右下肢膕動脈已有遭受壓迫 之情事。乙○○雖於原審證稱：我在亞東醫院開完刀之後，受 傷部位的疼痛，跟我在受傷後於急診室等待時相比，並無覺 得好轉，還是一樣疼痛，開完刀後約2、3天換藥時，我只有 感覺很痛，一直到8月11日轉院時腳都會痛等語（見原審卷 一第365頁反面），惟參照醫事審議委員會第2次鑑定報告第
㈤點即指明「術後患肢因屬開放性傷口，會有較劇烈之疼痛 感，此疼痛會持續至傷口關閉，始會漸漸緩解。於有大面積 傷口情況下，血液循環回復與否，難以判斷是否影響其疼痛 感」，故尚無從以乙○○之傷口疼痛感覺，作為判斷其血液循 環恢復與否或是否良好正常之標準。
⒉乙○○於97年8月7日晚間6時許由被告進行「筋膜切開術」，於 同日晚間9時30分手術完成後轉入一般病房照護，右腿傷口 以紗布包紮，並以半石膏固定等情，有亞東醫院手術紀錄、 護理紀錄單等件在卷可參（見原審卷三第78、102頁），又 證人林立芳證稱：在手術結束前，被告有要我觸摸病人的腳 ，病人的腳有體溫，而且顏色由蒼白變成一般皮膚的肉色， 代表病人手術的腳減壓成功，血液循環有恢復等語（見原審 卷一第543頁反面），復參以當時入院護理紀錄顯示「末梢 血循可」等情，證人即亞東醫院護理師蕭心瑜並證稱：當時 乙○○右腳手術後傷口覆蓋紗布還有石膏，末梢血液循環可， 我並無記載乙○○血液循環不良等語（見原審卷一第552頁正 、反面），顯見乙○○右下肢術後於97年8月7日晚間9時30分 許，末梢血液循環已有恢復，且醫事審議委員會第2次鑑定 報告第㈠點亦同此認定。
⒊參以證人游家偉證稱：一般肌肉組織缺血性壞死，由於血液 循環已遭破壞，肢體會呈現冰冷缺血現象等語（見原審卷一 第407頁），證人林立芳亦證稱：因為皮膚下面有很多微血 管，有傷口就會滲血，如果血液循環不良，肉看起來乾乾的 ，或皮膚萎縮，就會變黑掉等語（見原審卷一第545頁）， 可知患部若有血管阻塞導致缺血性壞死，其肌肉組織將因血 液循環不良而色澤趨深及濕潤度偏乾。然觀以卷附乙○○於97 年8月9日、97年8月11日術後傷口照片，其傷口顏色鮮紅， 尚屬濕潤（見原審卷一第586至590頁），參酌證人即亞東醫 院97年8月9日、8月11日值班醫師黃振軒於原審證稱：我過 去幫乙○○換藥，其當時傷口紅潤，為正常的濕滲，並無其他 異常等語（見原審卷一第508頁反面至509頁）、證人林立芳 證稱：我在97年8月8日看到告訴人乙○○小腿有包紮，外觀沒 有滲血情形等語（見本院卷一第544頁）、證人即亞東醫院9 7年8月10日值班醫師陳盈達證稱：當時更換副木後，有個常 規動作係確認末梢血液循環，可由按壓指甲，觀察血液回復 的狀況來決定，本件有更換副木，但不記得血液循環狀況， 但應無異常，又當日晚間6時護理紀錄記載微滲粉紅色表示 血液循環良好等語（見原審卷一第513至515頁反面），復有 亞東醫院護理紀錄單在卷可考（見原審卷三第103頁反面） ，又依亞東醫院護理病歷㈣內外科病房身體評估表所載內容
，顯示乙○○在8月8日至8月11日期間，其四肢溫度、脈博均 屬正常，皮膚膚色呈現粉紅等情（見原審卷三第99頁），益 徵乙○○於97年8月8日至97年8月11日在亞東醫院住院治療期 間，其右下肢傷口血液循環並無明顯異狀。
⒋又乙○○、甲○○前起訴請求亞東醫院、被告侵權行為損害賠償 之民事事件（新北地院103年度醫字第12號），承審法官檢 附乙○○於亞東醫院97年8月7日及97年8月12日護理紀錄單及 術後97年8月9日、97年8月11日所拍攝之乙○○傷口照片，囑 託三軍總醫院及臺北榮民總醫院鑑定結果，三軍總醫院認為 ：「...二、查病患乙○○術後多日，右下肢皮膚並未起水泡 ，皮膚傷口邊緣輕微滲出鮮紅色血液，代表傷口部位血液循 環良好。三、其於亞東醫院住院期間，依所提供光碟中97年 8月8日（按：應為8月9日）照片顯示；右小腿及所有足趾血 液循環良好，右側足踝背側有一橫向的瘀傷，筋膜切開處肌 肉組織血液循環看起來也良好。97年8月11日照片顯示：右 小腿及所有足趾血液循環良好，右側足踝背側有一橫向的瘀 傷，筋膜切開處肌肉組織血液循環看起來也良好。於此期間 ，右下患肢的皮膚並未起水泡，皮膚傷口邊緣輕微滲出鮮紅 色血液，可進一步證明傷口部位血液循環良好。四、如果右 下肢已經大範圍組織壞死發黑發臭，傷口的滲血應該會呈現 暗黑色。五、依據病歷記載及上述事證，病患乙○○於亞東醫 院住院期間，並未發生右下肢肌肉組織壞死之情事。」；臺 北榮民總醫院亦認為：「㈠由所附附件1之圖片（按即97年8 月9日及97年8月11日所拍攝之傷口照片）判斷，並無明顯水 泡。皮膚傷口邊緣輕微滲出鮮紅色血液，一般表示皮膚血液 循環良好。㈡由附件1之圖片判斷，右下肢血液循環良好。㈢ 如果下肢已經大範圍組織壞死發黑惡臭，傷口一般無滲血之 現象，可能會有黏稠濃液滲出物。㈣由附件1之圖片判斷，肌 肉部分皆呈現紅色或淡紅，無發白或發黑之現象，應無右下 肢肌肉組織大範圍壞死。」有三軍總醫院106年9月25日院三 醫勤字第1060012133號函（下稱三軍總醫院鑑定意見）、臺 北榮民總醫院106年8月23日北總外字第1060004650號函（下 稱臺北榮民總醫院鑑定意見）在卷可稽（見新北地院103醫1 2號卷第438至439頁、第404頁，同見本院106聲再359號卷第 73至74頁），均足認乙○○在亞東醫院接受筋膜切開術後，於 該院住院治療期間，其右下肢血液循環均堪稱良好，並未發 生右下肢肌肉組織壞死情事。
⒌亞東醫院97年8月11日上午10時30分護理記錄單固載有：病患 右下肢傷口有黃褐色分泌物、有臭味等情，惟細觀該次護理 記錄亦併敘明傷口外觀紅、傷口填塞排膿等語，並以「3#」
記號為該次觀察焦點（見原審卷三第104頁），而依證人即 亞東醫院護理師曾惠貞證稱：「3#」是表示有潛在危險性感 染等語（見原審卷一第550頁），可見該護理記錄內容僅為 反映乙○○右下肢傷口確有滲濕，且滲液為黃褐色、有臭味之 傷口感染，及其後續處理情形，但尚法證明乙○○右下肢膕動 脈當時已有阻塞而導致血液循環不良或有組織壞死狀態。再 者，證人黃振軒證稱：當病患有外傷時，因為細菌有侵入的 可能，所以依照護理常規，就會記載潛在危險性感染；我在 97年8月9日過去觀看乙○○時只有傷口明顯滲溼的狀況，用濕 紗布覆蓋著傷口，並沒有臭味，當時傷口是紅潤的，正常的 滲液，並無其他異常，所以我只做換藥處理等語（見98偵23 535號卷第25頁，原審卷一第508頁反面至第509頁），其就 關於乙○○術後傷口情況之陳述，核與證人陳盈達證稱：當病 患有外傷時，因為細菌有侵入的可能，所以依照護理常規， 就會記載潛在危險性感染；我是在97年8月11日上午11時為 乙○○進行換藥，當時其傷口滲濕、副木變形，我就更換副木 ，同時處理傷口換藥，我換藥時並無聞到臭味，更換副木後 ，有個常規動作係確認末梢血液循環，可由按壓指甲，觀察 血液回復的狀況來決定，我處理時乙○○右下肢肌肉應該沒有 出現發黑或冰冷現象，其血液循環狀況應無異常，依該次護 理紀錄所載，從臭味可以判斷有傷口感染，不一定會與下肢 血液循環有關連等語相符（見98偵23575號卷第25頁，原審 卷一第512頁反面至第516頁）。是依乙○○住院期間值班醫師 陳盈達、黃振軒臨床上所見，乙○○之傷口雖有滲濕情形，但 無血液循環不佳而產生肌肉組織壞死症狀，又衡以乙○○於接 受筋膜切開術後，其傷口並未縫合，乃一開放性傷口，且傷 口面積大，極易因外在細菌侵入產生傷口感染，復依證人游 家偉證稱：傷口感染要用抗生素，若用注射型的抗生素，需 要靠血液循環到感染部位發生殺菌效果，如果組織狀況不佳 ，或是血液循環不夠好，或是患者本身免疫力不好，或是沒 有做很理想的傷口清創手術，抗生素就沒辦法消滅傷口的細 菌等語（見原審卷一第402頁反面至第403頁），自難僅憑前 揭護理記錄所載傷口有異味及感染跡象等情，即可推斷得出 該處肌肉組織已因膕動脈阻塞而壞死之結論。
⒍又縱認乙○○於亞東醫院住院期間，或有傷口細菌感染之可能 ，惟參以醫事審議委員會第2次鑑定報告第㈣點即已說明：「 若抗生素治療效果不佳，無法排除有血液循環不佳之情形， 亦可能是所用之抗生素對感染之細菌無效」，則可否以傷口 感染之結果推認判斷血液循環不佳，已有疑義。況查乙○○右 下肢於97年8月11日上午10時30分傷口產生感染跡象，細菌
培養檢驗結果為陽性後，被告當日遂將抗生素改為廣效型抗 生素（藥名為Ceftazidim e1g IVD q8h）、換藥頻率改為每 日2次，嗣於97年8月12日乙○○轉入長庚醫院時，經該院急診 處進行傷口細菌培養檢驗結果為陰性等情，有亞東醫院97年 8月11日護理記錄單、細菌培養檢驗報告、臨時醫囑單及長 庚醫院97年8月12日急診醫囑單在卷可參（見原審卷三第85 、91、104頁，原審卷一第237頁），證人游家偉亦證稱：乙 ○○在長庚醫院急診時所做血液細菌及傷口細菌培養檢驗結果 都沒有發現細菌，這代表乙○○急診之前所接受的抗生素治療 是有效的等語（見原審卷一第406頁反面）。是以乙○○於轉 院至長庚醫院以前，右下肢傷口既因有效之抗生素治療而已 無細菌感染情形，則以其傷口感染、有臭味情況推斷血液循 環有障礙之假設前提，自無法成立。
⒎至於證人游家偉雖於原審證稱：依照乙○○的個案情形，從他 足部的照片來看，皮膚上有些白色暗色的斑塊，這有點類似 屍斑，表示他下肢血液循環受損有好幾天等語（見原審卷一 第407頁）。然醫事審議委員會第2次鑑定報告第㈠點即載明 ：「若無血液循環，則會呈現冰冷及皮膚發紺等症狀，醫師 或護理人員極易發現」，而證人黃振軒、陳盈達、蕭心瑜、 曾惠貞等亞東醫院之醫護人員均證稱表示值班時並未發現乙 ○○血液循環有何異狀或不良等語，亞東醫院所拍攝乙○○97年 8月9日、97年8月11日傷口照片，均顯示右小腿及所有足趾 血液循環良好，筋膜切開處肌肉組織血液循環亦良好，肌肉 部分皆呈現紅色或淡紅，無發白或發黑之現象，患肢的皮膚 並無出現水泡，傷口滲出之血液為鮮紅色，並非暗色，並無 血液循環不良或組織壞死現象。是乙○○於亞東醫院住院期間 ，倘右下肢因血液循環不佳，導致肢體冰冷、呈現屍斑狀態 ，則該段期間每日值班醫護人員豈有無任何一人察覺之理， 又何以傷口組織及血液顏色均無異狀；參以醫事審議委員會 第2次鑑定報告第㈡點⑴亦指出：「膝關節脫臼而壓迫膕動脈 ，會立即導致膕動脈血管阻塞，患肢會立即呈現發紺現象， 若膝關節脫臼而壓迫膕動脈，然未立即將膝關節復位，以解 除血管阻塞，則4至6小時內即可造成肌肉組織壞死」，依此 ，如認乙○○於住院期間右下肢已因膕動脈血管阻塞而有發紺 情形，則在4至6小時內理應出現肌肉組織壞死結果，而乙○○ 在亞東醫院最後所拍攝足部照片之拍攝時間為97年8月11日 上午9時41分（見原審卷一第591、592頁），倘謂此時已膕 動脈遭壓迫、血管阻塞，其肌肉組織至遲應於97年8月11日 下午4時許即生壞死或發紺跡象，且屬不可逆之傷害，惟乙○ ○於97年8月12日凌晨2時19分轉院至長庚醫院後，長庚醫院
同日凌晨3時許之急診護理記錄卻記載「皮膚溫度溫暖、皮 膚顏色粉紅、皮膚完整性傷口」、同日凌晨3時22分許始出 現「右下肢發紺」等語（見原審卷三第133頁及其反面）， 從而實難認乙○○轉院前其右下肢之血液循環已有欠佳。證人 游家偉僅為乙○○轉院後診治之醫師，並非轉院前負責診療之 醫護人員，其所述乙○○下肢血液循環受損達數日之說法，未 經實際臨床接觸診治，而係僅憑術後照片判斷，更與上開證 人證述觀察傷口情形之陳述及醫療機構之鑑定意見，全然不 符，自難認為可採，而不得執為不利於被告之判斷。 ⒏綜上，乙○○在亞東醫院住院期間，既無末梢血液循環不良情 形，復依證人黃振軒、陳盈達、林立芳、蕭心瑜、曾惠貞等 人證述術後觀察情節、護理紀錄及三軍總醫院、臺北榮民總 醫院之鑑定意見，足認被告及其醫療團隊術後確有照顧及觀 察乙○○患肢之血液循環狀況，確保其血液循環正常，難謂有 何未盡診療注意義務之情事。
㈣本件並無積極證據證明乙○○係在亞東醫院住院期間，發生右 膝關節脫臼移位因而壓迫膕動脈之情事：
⒈乙○○於97年8月7日下午4時許在亞東醫院接受胸部、骨盆及右 腿部位之X光檢查結果，顯示並無骨折或脫臼，業經證人即 亞東醫院醫師蔡振流證稱：我們有照關節二個角度的X光， 沒有看到很明顯骨折，也沒有看到脫臼等語（見原審卷一第 369頁反面至第370頁反面）、證人游家偉證稱：由亞東醫院 所照X光片，並未看到脫臼跟骨折，依該X光片拍攝二個角度 所示應該是沒有脫臼的情形，所以不是拍攝角度的問題等語 （見原審卷一第404頁至第405頁反面），並有亞東醫院於97 年8月7日所照射之乙○○X光光碟1片暨翻拍照片8張附卷可稽 （見原審卷一第86至95頁），醫事審議委員會第2次鑑定報 告認為：「膝關節脫臼而壓迫膕動脈，會立即導致膕動脈血 管阻塞，患肢會立即呈現發紺現象」，然乙○○於亞東醫院住 院期間其右下肢血液循環良好，並無發紺現象，已如前述， 三軍總醫院鑑定意見更認為：「六、根據病歷記載，李員（ 乙○○）於97年8月12日凌晨轉院至長庚醫院，根據當日凌晨3 ：19照片顯示：右小腿血液循環良好，所有足趾遠端血液循 環尚良好，但是所有足趾背側近端皮膚血液循環呈現較暗紅 色變化，右側足踝背側持續有一橫向的瘀傷（未有不良傷口 變化），筋膜切開處肌肉組織血液循環看起來也尚良好。此 時轉院後所拍攝的照片顯示：右膝部明顯的膝關節脫臼。」 堪認乙○○在亞東醫院住院期間，並無積極證據足以證明其右 膝有產生脫臼移位情形，然於轉院至長庚醫院後所拍攝之照 片則已呈現右膝膝關節脫臼。
⒉證人蔡振流雖證稱：當時乙○○右膝腫脹不太規則，可能是肌 肉的血腫或是關節腔內血腫所造成，應為臨床上觸診等語（ 見原審卷一第371頁），惟乙○○至亞東醫院就診時右下肢因 腫脹已產生「腔室症候群」，依醫事審議委員會第2次鑑定 報告鑑定意見㈥之說明：「若受傷部位腫脹，甚至產生腔室 症候群，則無法以一般身體診察診斷是否有骨折脫臼情形」 ，可知乙○○術前其右膝狀況既無法透過膝部理學檢查來確認 脫臼與否，自難僅憑當時右膝外觀情狀，即推斷乙○○右下肢 已有脫臼。告訴人甲○○固於偵查及原審中均證稱：97年8月7 日下午5點多，我到醫院時，乙○○已經在照X光，急診室醫師 蔡振流跟我說，乙○○右膝蓋關節有脫臼，壓迫到血管造成小 腿腫脹，需要當天做開刀手術，也許要更換十字韌帶等語（ 見98他876號卷第201頁，原審卷一第362頁），然證人蔡振 流則證稱：97年8月7日我有對甲○○解釋乙○○病情，當時X光 檢查沒有看到明顯的骨折，也沒有脫臼情形，我沒有跟甲○○ 說乙○○膝蓋脫臼壓到血管，也沒有表示要換十字韌帶等語（ 見原審卷一第369頁反面至第370頁）。是告訴人甲○○雖稱急 診醫師蔡振流告知乙○○右膝蓋關節有脫臼云云，然與證人蔡 振流證稱未向甲○○告知乙○○膝蓋關節脫臼，及證人游家偉證 稱從亞東醫院之X光片並未看到脫臼骨折等情，並非相符，