臺灣高等法院高雄分院民事判決 106年度保險上字第2號
上 訴 人 許祈進
訴訟代理人 張清雄律師
蔡涵如律師
郭小如律師
被上訴人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 歐乃夫
訴訟代理人 李昌明律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國106 年
3 月14日臺灣高雄地方法院105 年度保險字第32號第一審判決提
起上訴，經本院於108 年7 月31日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分，及該部分假執行之聲請，暨訴訟費用之裁判均廢棄。
被上訴人應再給付上訴人新臺幣伍佰貳拾陸萬元，及自民國一０三年七月二十日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
第一、二審（除確定部分外）訴訟費用，由被上訴人負擔。本判決所命給付部分，於上訴人以新臺幣壹佰柒拾伍萬元供擔保後得假執行，但被上訴人如以新臺幣伍佰貳拾陸萬元預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、上訴人起訴主張：被上訴人承保如原審判決附表（下稱附表 ）所示之保險契約，嗣上訴人於民國103 年5 月30日之保險 期間內，因熱中暑而昏倒（下稱系爭意外事故），並導致多 重器官失能，無法自理飲食、服藥、沐浴、如廁等事項，須 委聘訴外人爵嘉居家護理所提供照護，被上訴人本應依附表 所示保險契約之內容，按第一級殘廢之給付標準，給付保險 理賠予上訴人。詎被上訴人初按第三級殘廢標準給付保險理 賠，經上訴人爭執後，被上訴人仍僅改按第二級殘廢標準給 付保險理賠，被上訴人僅給付保險理賠合計新臺幣（下同） 1,371,984 元，上訴人自得依附表所示保險之契約關係，訴 請被上訴人按第一級殘廢標準計付，補足保險理賠5,299,46 3 元。又縱認上訴人屬第二級殘廢，惟被上訴人遲至上訴人 爭執後，始補足保險理賠26萬元，亦應賠付該段期間即103 年7 月20日至105 年1 月24日之遲延利息，為此，爰依保險 法第34條第2 項規定及如附表所示保險之契約關係，提起本 件訴訟等語。求為判決：㈠被上訴人應給付5,299,463 元，
及其中526 萬元自103 年7 月20日起至清償日止，按週年利 率10％計算之利息。㈡願供擔保准予宣告假執行。二、被上訴人則以：上訴人之病症僅屬第三級殘廢，被上訴人已 依約理賠104 萬元及遲延利息71,984元。又上訴人曾向訴外 人財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議， 雖評議中心未作成有利於上訴人之認定，惟被上訴人仍本於 優惠性、任意性而從寬改按第二級殘廢標準核算，於105 年 1 月25日再給付保險理賠金26萬元予上訴人，此一優惠性給 付，並非如附表所示保險契約約定之給付義務範圍，被上訴 人自無庸就此給付遲延利息或改按第一級殘廢標準給付保險 理賠數額等語置辯。
三、原判決命被上訴人應給付上訴人39,349元，並駁回上訴人其 餘請求。上訴人就其中526 萬元敗訴部分聲明不服提起上訴 ，於本院聲明：㈠原判決不利於上訴人後開第2 項之訴部分 廢棄。㈡被上訴人應再給付上訴人526 萬元及自103 年7 月 20日起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息。㈢願供擔 保准予宣告假執行。被上訴人則聲明：㈠上訴駁回（上訴人 於原審114 元敗訴部分、被上訴人於原審39,349元敗訴部分 ，均未據上訴而告確定）。
四、兩造不爭執之事項：
㈠訴外人紀秋霞以上訴人為被保險人，先後向被上訴人投保如 附表（除編號6 、7 以外）所載之保險契約；又其中編號6 、7 部分，因含家庭型傷害特約，故被保險人亦包含上訴人 。
㈡上訴人於102 年3 月10日在財團法人佛教慈濟綜合醫院（下 稱慈濟醫院）住院，經檢查與治療後，於同年月14日出院， 其病名經記載為「巴金森病」。
㈢上訴人於103 年5 月30日從事農務工作，因昏倒而送往國軍 高雄總醫院附設民眾診療服務處（下稱國軍高雄總醫院）就 診，症狀為昏倒、體溫過高，經診斷為熱中暑合併多重器官 失能（即系爭意外事故），於同日入住該院內科加護病房， 同年6 月13日出院並轉往長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫 院（下稱高雄長庚）神經內科普通病房住院治療，後於同年 6 月18日出院。
㈣上訴人另曾前往義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院 ）就診，並於105 年1 月28日與爵嘉居家護理所簽立居家服 務契約。
㈤被上訴人因附表所示保險契約之法律關係，業已給付1,371, 984 元予上訴人，其中104 萬元為第三級殘廢之保險金，71 ,984元為上開保險金之遲延利息、26萬元為105 年1 月25日
再給付之第二級、第三級殘廢保險金差額。
㈥被上訴人已提出被上證3 所示殘廢保險金，經上訴人受領， 如上訴人得請求再為給付，應扣除前開領取之保險金。 ㈦評議中心於104 年11月20日以104 年評字第001136號評議書 就本件保險事故作成相關認定，該認定未有利於上訴人。 ㈧上訴人103年熱中暑（即系爭意外事故）係屬意外傷害。 ㈨附表編號1 、4 、8 、9 之主約、編號2 、3 之主約及附約 、編號5 、6 、7 之附約均有效存在。
㈩如上訴人已達第一級殘廢給付標準，被上訴人應給付上訴人 保險金6,705,150 元及殘廢關懷金60萬元，並扣除已給付之 保險金130 萬元、編號3 滿期金20萬元及年金10萬元。五、本件之爭點：
㈠上訴人主張附表編號1 、4 、8 、9 依主約、編號2 、3 依 主約及附約，編號5 、6 、7 依附約得請求保險金7,305,15 0 元，有無理由？
㈡承上，若有理由。被上訴人抗辯應再扣除第四級殘廢保險金 差額104 萬元，有無理由？
㈢承㈠，若有理由，保險金利息應自何時起算？六、上訴人主張附表編號1 、4 、8 、9 依主約、編號2 、3 依 主約及附約，編號5 、6 、7 依附約請求保險金7,305,150 元，有無理由？
㈠上訴人主張：訴外人紀秋霞以上訴人為被保險人，先後向被 上訴人投保如附表（除編號6 、7 以外）所載之保險契約； 又其中編號6 、7 部分，因含家庭型傷害特約，故被保險人 亦包含上訴人。嗣上訴人於102 年3 月10日在慈濟醫院住院 ，經檢查與治療後，於同年月14日出院，其病名經記載為「 巴金森病」。再上訴人於103 年5 月30日因系爭意外事故， 經送往國軍高雄總醫院就診，症狀為昏倒、體溫過高，經診 斷為熱中暑合併多重器官失能，於同日入住該院內科加護病 房，同年6 月13日出院並轉往高雄長庚神經內科普通病房住 院治療，後於同年6 月18日出院等情，為兩造所不爭執（見 本院卷二第97頁），復有保險契約書、國軍高雄總醫院診斷 證明書、高雄長庚醫院出院病歷摘要及診斷證明書在卷可稽 （見原審卷第7 頁至第50頁、第90頁至第91頁、第133 頁） ，堪信為真實。
㈡觀諸附表編號1 （即國泰真情101 終身壽險）第15條第1 項 約定：被保險人於本契約有效期間內致成附表第一級殘廢程 度者，本公司按診斷確定當時的總保險金額給付殘廢保險金 等語（見原審卷第11頁）。又附表編號2 萬代福101 終身壽 險第10條、附表編號3 美滿人生312 終身壽險第14條、附表
編號4 美滿人生202 終身壽險第14條、附表編號8 添鑫終身 壽險第13條、附表編號9 開運年年終身保險第13條均有類似 約定（見原審卷第16頁、第20頁、第24頁、第40頁背面、第 46頁背面）。再系爭好骨力傷害保險附約第12條第2 項約定 ：「前項情形如被保險人自意外傷害事故發生之日起超過18 0 日致成附表一所列殘廢程度之一者，受益人若能證明被保 險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，本公司仍依 前項規定給付殘廢保險金，不受前項180 日之限制」等語（ 見原審卷第28頁背面），足見倘被保險人於契約有效期間內 致成殘廢，或被保險人自意外傷害事故發生之日起超過180 日致成殘廢，受益人若能證明被保險人之殘廢與意外事故發 生有因果關係，均得請求被上訴人給付殘廢保險金，堪以認 定。是被上訴人辯稱：本件請求保險給付所依據之身體狀況 ，應以103 年5 月30日發生意外事故日起180 天內之身體狀 況為依據云云，自無足採。
㈢復觀諸上訴人提出之保險契約單、約款，就第一級殘廢之定 義略為：中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害， 終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動， 全須他人扶助者，屬第一級殘廢。其中所稱之「為維持生命 必要的日常生活活動，全須他人扶助」係指食物攝取、大小 便始末、穿脫衣物、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之 ，經常需要他人加以扶助的狀態等節（見原審卷第12頁、第 16頁背面、第20頁、第24頁、第29頁、第36頁、第42頁、第 47頁）。足認兩造簽訂保險契約約定之第一級殘廢係指「不 能從事任何工作，並『維持生命必要』之日常生活活動全須 由他人扶助」，而非指「不能從事任何工作，並『全部』之 日常生活活動全須由他人扶助」，堪以認定。
㈣茲兩造就上訴人因系爭意外事故所受之傷害，是否達到如附 表所示各約定條款之何殘廢程度一節，迭有爭執。嗣經兩造 合意囑託高雄長庚醫院就上訴人之身體狀況是否屬「中樞神 經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任 何工作，為維持生命必要的日常活動（如食物攝取、大小便 始未、穿脫衣服、起居、步行、入浴等）全需要（或經常需 要）他人扶助」一節進行鑑定，經該院鑑定後回覆略以：上 訴人於107 年3 月20日至高雄長庚醫院一般內科就醫，診斷 為帕金森氏症合併智能障礙（Hoehn-Yahr第五級）、熱衰竭 併肌球蛋白血症及肌肉壞死，臨床呈現全身僵硬、動作不行 與緩慢，需賴輪椅代步、語言與吞嚥障礙，執行（智能）功 能障礙且有幻想、幻覺現象等症狀；依病人病情評估，其臨 床症狀為前開病症所導致之後遺症，即有明顯動作合併部分
智能障礙而無法從事任何工作，日常生活需經常仰賴他人扶 助等語，此有該院107 年8 月22日長庚院高字第1070850428 號函在卷可稽（見本院卷一第157 頁至第158 頁）。又該院 係依上訴人之歷次就醫病歷資料評析其目前病況與系爭事故 因果關係暨癒後情形，其評估結果必定較門診鑑定更貼近病 人真實狀況。再該院係以上訴人於107 年12月6 日回診，病 況與107 年3 月20日至該院神經內科就醫時之病況無異，即 以輪椅代步，且動作緩慢及智能障礙等情，並依本院檢送整 理之審核基準「為維持生命之必要的日常生活全需要他人扶 助，係指食物攝取…，經常需要他人加人扶助的狀態」，評 估上訴人符合附表所載第一級殘廢之定義等語，此有該院10 8 年4 月11日長庚院高字第1080450174號函在卷可稽（見本 院卷一第193 頁）。復參以勞動部勞工保險局107 年7 月19 日函暨所附之上訴人107 年6 月8 日勞工保險失能診斷書載 敘：被上訴人目前之身體狀況，若沒有人幫助，將完全依靠 輪椅或終日臥床，需他人操控輪椅代步，臥床且無法自行翻 身，終身無工作能力，永久需人餵食，神經損失致言語不清 與溝通能力受損，經評估屬第5 級重度失能，臥床、失禁、 需持續照護及注意，屬永久失能等情（見本院卷一第141 頁 至第143 頁）。足認上訴人於107 年3 月20日及107 年12月 6 日之身體狀況均符合兩造簽訂保險契約約定之第一級殘廢 所指之「不能從事任何工作，並『維持生命必要』之日常生 活活動全須由他人扶助」之情形。且前開第一級殘廢係於契 約有效期間內所造成，其造成第一級殘廢，雖於系爭意外事 故發生之日起已逾180 日，然上訴人之殘廢與系爭意外事故 之發生有因果關係，此觀高雄長庚醫院於前開回函載敘「依 病人病情評估，其臨床症狀為前開病症所導致之後遺症，即 有明顯動作合併部分智能障礙而無法從事任何工作，日常生 活需經常仰賴他人扶助」等語即明。再者，附表編號1 、4 、8 、9 之主約、編號2 、3 之主約及附約、編號5 、6 、 7 之附約均有效存在，且如上訴人已達第一級殘廢給付標準 ，被上訴人應給付上訴人保險金6,705,150 元及殘廢關懷金 60萬元，並扣除已給付之保險金130 萬元、編號3 滿期金20 萬元及年金10萬元等情，為兩造所不爭執（見本院卷二第98 頁），復有保險契約書在卷可佐（見原審卷第7 頁至47頁） 。依此計算，上訴人得請求被上訴人再給付保險金5,705,15 0 元（計算式：6,705,150 元＋60萬元－130 萬元－20萬元 －10萬元＝5,705,150 元）。是以，上訴人僅請求被上訴人 給付保險金526 萬元，即屬有據，應予准許。 ㈤至高雄長庚醫院雖於103 年9 月1 日出具之診斷證明書醫囑
欄雖載敘：上訴人目前因神經障礙不能從事任何工作，但日 常生活活動，「部分」需仰賴他人扶助者等語（見原審卷第 50頁）。惟經本院另函詢高雄長庚醫院後，經該院函覆上訴 人目前之身體狀況，無法從事任何工作，日常生活需經常仰 賴他人扶助，業如前述，是尚不能依前開高雄長庚醫院103 年9 月1 日診斷證明書醫囑之記載，而為有利於被上訴人之 認定。
七、被上訴人抗辯應再扣除第四級殘廢保險金差額104 萬元，有 無理由？
㈠被上訴人固辯以：上訴人因巴金森氏症造成項次1-1-4 項之 殘廢，依附表編號5 附約第12條第4 項之約定及傷害保險單 示範條款第5 條第3 項所示，上訴人請領保險金應扣除先前 因巴金森氏症所造成之第四級殘廢保險理賠金云云。惟為上 訴人所否認，並辯以：上訴人雖罹巴金森氏症，惟於系爭意 外發生之際，尚難認定其所罹巴金森氏症已符合殘廢等級， 且上訴人於系爭意外事故前，並未因罹患巴金森氏症而獲得 任何保險理陪金，亦未因此減少保險費之給付，被上訴人抗 辯應適用附表編號5 附約第12條第4 項之約定及傷害保險單 示範條款第5 條第3 項之規定扣除第四級殘廢保險金104 萬 元云云，自屬無據等語。
㈡經查：觀諸高雄長庚醫院107 年8 月22日長庚院高字第1070 850428號之回函「說明二、㈣」所載：「至病人所罹患之『 熱中暑』與『帕金森氏症』導致不能從事任何工作，日常生 活需經常仰賴他人輔助所占比例，以現有臨床資料，無法判 斷」等語（見本院卷一第157 頁至第158 頁），且據同院10 8 年7 月26日長庚院高字第1080750414號回函說明二、三所 載：「就臨床而言，健康者發生熱中暑之可能癒後有⒈中暑 症狀逐漸康復、⒉中暑症狀持續進展至死亡狀態。前開恢復 期間個案有可能無法工作及生活需仰賴他人輔助，亦有可能 造成個案日常生活需仰賴他人輔助之後遺症，惟以上仍應依 個案實際恢復進程為準。⒊另巴金森氏症為一進行性神經退 化症，病人會隨病程進展發生不能從事任何工作之情形，並 日常生活需經常性仰賴他人輔助，惟以上仍應依病人實際病 情為準」等語（見本院卷二第85頁）。足見依高雄長庚醫院 前開回函所示，尚難認上訴人於系爭意外事故發生之際，其 所罹之巴金森氏症，確已符合示範條款附表所示之殘廢情況 ，亦無法具體認定係屬神經障害之何種等級。復觀以評議中 心評議書「六、判斷理由：㈢記載…本中心為求慎重，再次 諮詢其他專業醫療顧問，其意見略以：103 年6 月出院病歷 摘要，申請人於102 年5 月依往常至農場工作，被發現例臥
於農場，故仍有工作能力，頂多僅符合附表B 第1-1-4 項殘 廢等級第7 級」等語，前開評議書亦認定上訴人於罹患巴金 森氏症後，「頂多僅」符合附表B 第1-1-4 項殘廢等級第7 級。亦即，依前開評議書亦無法認定上訴人於罹患巴金森氏 症後，確已符合殘廢等級第7 級，則參諸保險法第54條第2 項所定「有疑唯利被保險人之解釋原則」，並審酌上訴人於 系爭意外事故前，未曾因罹患巴金森氏症向被上訴人領取保 險金，亦未因此減少保險費之給付。是以，被上訴人抗辯本 件應適用附表編號5 附約第12條第4 項之約定及傷害保險單 示範條款第5 條第3 項之規定扣除第四級殘廢保險金104 萬 元云云，自屬無據。
八、本件保險金利息應自何時起算？
㈠按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期 限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內 給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限 內為給付者，應給付遲延利息年利1 分，保險法第34條定有 明文。次按自認之撤銷，除別有規定外，以自認人能證明與 事實不符或經他造同意者，始得為之，民事訴訟法第279 條 第3 項定有明文。
㈡經查：上訴人於原審起訴時即主張：「原告之配偶於意外事 故發生後，即備齊資料向被告國泰人壽請求給付上開保險金 ，惟被告卻一再延遲給付，藉故拖延，依前開保險法第34條 第2 項規定計算遲延利息，自原告理賠申請書送達予被告第 16日起（即103 年7 月20日）至105 年5 月30日止，按週年 利率百分之十計算利息」等語（見原審卷第5 頁）。且被上 訴人於原審105 年11月30日民事準備書狀「被證6 」記載： 「再補延滯利息計算方式：依條款約定，本公司於收齊文件 後15日內給付保險金，逾期加計利息，故利息自103/7/4 加 計15日後起算至104/4/29，共計286 天…」等語（見原審卷 第106 頁）。被上訴人復於原審106 年2 月9 日言詞辯論時 陳稱：「（法官問）原告主張依據被告所提出之被證6 ，被 告已自認本件利息應自103 年7 月4 日加計15日後起算（即 自103 年7 月20日起算），被告有何意見？（被告訴訟代理 人答）無意見，若認為被告應負給付義務，則對於利息起算 時點無意見」等語（見原審卷第156 頁）。是以，被上訴人 已自認上訴人於103 年7 月4 日向被上訴人提出理賠申請， 則加計15日之翌日即為103 年7 月20日，堪以認定。從而， 上訴人請求被上訴人自103 年7 月20日起至清償日止，按週 年利率10% 計算遲延利息，即屬有據，應予准許。 ㈢至被上訴人於本院抗辯依上訴人於原審所提出之診斷證明書
等證明文件，尚無法憑斷上訴人之殘廢程度已達系爭保險契 約殘廢程度與保險金給付表1-1-1 之要件，上訴人尚未依前 揭保險法第34條第1 項之規定，備齊足以證明其符合前開保 險要件之證明文件，被上訴人依法自無負遲延利息之責，被 上訴人具狀撤銷自認云云。惟保險法第34條所稱之交齊證明 文件，係指其所提出之文件，從形式上觀察，足以證明符合 請領保險金之要件即已足，並不以該文件足以認定確已符合 給付某項保險金為必要，是被上訴人前開所辯，已屬無據。 又被上訴人未能就其自認與事實不符，及上訴人同意其撤銷 自認一節，舉證以實其說，是被上訴人撤銷前開自認，自屬 無據。
九、綜上所述，上訴人依保險法第34條第2 項規定及如附表所示 保險之契約關係，請求被上訴人再給付526 萬元及自103 年 7 月20日起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息，為有 理由，應予准許。從而原審就上開應准許部分，為上訴人敗 訴之判決，尚有未洽，上訴論旨指摘原判決此部分不當，求 予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄改判如主文第2 項所 示。又上訴人勝訴部分，兩造均陳明願供擔保宣告准免假執 行，經核均無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許之。十、據上論結，本件上訴為有理由，爰判決如主文。中 華 民 國 108 年 8 月 28 日
民事第五庭
審判長法 官 謝靜雯
法 官 邱泰錄
法 官 洪能超
以上正本證明與原本無異。
國泰人壽保險股份有限公司如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 108 年 8 月 28 日
書記官 林宛玲
附註：
民事訴訟法第466條之1：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法
院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。
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