臺灣高等法院臺南分院民事判決 108年度保險上易字第3號
上 訴 人 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 劉瑩玲律師
被 上訴人 楊淑卿
張雯涵
張晏儒
張晏甄
共 同
訴訟代理人 鍾竹簧律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國108年3
月14日臺灣雲林地方法院107年度保險字第1號第一審判決提起上
訴，本院於108年10月23日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴駁回。
第一、二審訴訟費用均由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：伊等分別為訴外人張守佑之配偶及子女。張 守佑前於民國106年9月9日以其本身為要保人及被保險人， 向上訴人投保「○○○○○○○○○○終身壽險」（保單號 碼為0000000000，下稱系爭保險契約），並附加「○○○○ ○○○○○○○○○○000計劃二，下稱系爭醫療附約）， 因疾病醫療住院日額保險金新臺幣（下同）1,000元，住院 醫療輔助日額保險金500元，另附加「○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○附約」（下稱系爭重大傷病附約）， 保額為100萬元（下合稱系爭2附約），並均約定被保險人身 故時，如本附約保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險 人之法定繼承人為該部分保險金之受益人。系爭保險契約生 效後，張守佑於106年9月21日，前往○○○○○○○○○○ ○○○○醫院（下稱○○○○醫院）就診，經診斷發現罹患 下咽惡性腫瘤，屬系爭2附約所稱之重大傷病及疾病，同日 即入住○○○○醫院治療，迨同年10月9日（原判決誤繕為 10月19日）出院，共住院19天。依系爭2附約之約定，張守 佑自得請求上訴人給付罹患重大傷病之保險金100萬元，及 其入住醫院治療之住院日額保險金1,000元、醫療輔助保險 金500元，共19日，合計2萬8,500元；惟張守佑前向上訴人 申請上開保險金給付後，上訴人以張守佑投保時已在疾病中
為由，於106年12月11日回函拒絕理賠，嗣張守佑於107年1 月27日死亡，被上訴人為張守佑之繼承人，爰依系爭保險契 約、系爭2附約及繼承之法律關係，請求上訴人給付102萬8, 500元及自起訴狀繕本送達翌日即107年6月2日起至清償日止 ，按年息百分之5計算之利息。原審判命上訴人如數給付， 並無不合等語，並聲明：上訴駁回。
二、上訴人辯以：依保險法第127條規定，保險契約訂立時，被 保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金 額之責任。又依系爭2附約第2條皆約定：本附約所稱「疾病 」係指被保險人自本附約生效日（或復效日）起所「發生」 之疾病。故在附約「生效日前已發生」之疾病，不在保險範 圍內，伊自不需負給付保險金之責。張守佑於106年9月9日 投保，於同年月21日在○○○○醫院就診，經診斷罹患下咽 癌第4期，期間僅短短12天，而張守佑之主壽險只有5萬元， 顯見其意在上開附約之理賠，且張守佑就醫時之主訴為呼吸 困難、頸部腫塊超過10公分、食慾不振、體重減輕10公斤以 上，顯然其於投保前之疾病徵象明顯，其不僅知悉腫瘤超過 10公分、呼吸困難，亦有吞嚥疼痛而影響其進食之情。可知 張守佑於投保時，已有外表可見之病徵，其於就診時有向醫 師陳述，縱其不知所罹病名，但客觀上就其病徵不能諉為不 知。且依財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）107 年評字第00號評議書及○○○○○○○○○○○醫院（下稱 ○○醫院）108年7月31日函覆本院之病情鑑定報告書，可知 張守佑於投保時已罹癌無誤。伊無需負給付保險金之責，原 審判命伊如數給付，尚有未洽等語，並聲明：(一)原判決廢 棄。
(二)被上訴人在第一審之訴駁回。
三、兩造不爭執事項（見本院卷第232至233頁，為說明方便，字 句略作修正）：
(一)張守佑於106年9月9日，以其本身為要保人及被保險人，向 上訴人投保系爭保險契約，保額5萬元，並附加：「○○○ ○○○○○0○○○○○○○○○○○○○」，保額50萬元 ，及系爭2附約（見原審卷一第23至81頁）。(二)張守佑於106年9月21日至○○○○醫院就診，主訴「呼吸困 難、頸部腫塊」。該院出院病歷摘要（dischargesummary) 之「病史」欄記載「…He had suffered from poor appeti t-e about 2 weeks,progressive to stridor,dypnea for 3-4days.He visited emergency room for help.Local fin -ding of left neckmass over 10 cms.He told bosy weig ht loss > 10 Kg in 10 days due to intakel ess…。」
（中譯略為：他食慾不振已有2星期左右，也發現左頸有10 公分以上的腫塊，他說因攝食量少，10天來，其體重已減少 10公斤以上）。放射線報告則顯示張守佑之腫瘤體積為30.1 ×29.8×78mm。醫師診斷張守佑罹患下咽惡性腫瘤第四期（ 見原審卷一第183頁）。
(三)張守佑於106年9月21日至○○○○醫院就診之前，未曾因罹 患下咽惡性腫瘤之病症，前往任何醫療機構就診之紀錄。(四)張守佑因下咽癌病症，自106年9月21日起至同年10月9日止 ，在○○○○醫院住院治療，共計住院19天。依系爭醫療附 約之約定，住院日額保險金為1,000元，住院醫療輔助保險 金為500元（見原審卷一第77、81頁）。(五)上訴人以張守佑於投保時已在疾病中為由，於106年12月11 日以○○理賠字第000000000號書函拒絕張守佑之保險金申 請；嗣後張守佑向評議中心申請評議，經評議中心於107年4 月13日以107年評字第94號評議書為部分不受理、部分尚難 為有利於申請人認定之評議結果（見原審卷一第85頁、本院 卷第119至125頁）。
(六)張守佑於107年1月27日死亡，其繼承人為其配偶即被上訴人 楊淑卿、其子女即被上訴人張晏儒、張晏甄與張雯涵，該四 人皆未拋棄繼承（見原審卷一第87至93、207至209頁）。(七)系爭保險契約之三個附約第17條或第22條均約定：本附約之 受益人為被保險人。被保險人身故時，如本附約保險金尚未 給付或未完全給付，以被保險人之法定繼承人為該部分保險 金之受益人（見原審卷一第55、71、173頁）。(八)若被上訴人主張有理由，上訴人應給付被上訴人之保險金為 102萬8,500元，分別為系爭醫療附約2萬8,500元及系爭重大 傷病附約100萬元。
四、本院之判斷
(一)被上訴人分別為張守佑之配偶及子女。張守佑於106年9月9 日以其本身為要保人及被保險人，向上訴人投保系爭保險契 約，並附加系爭2附約，分別約定張守佑因醫療住院得請求 日額保險金1,000元、住院醫療輔助日額保險金500元，若罹 患重大傷病得請求保險金100萬元，若被保險人身故時，本 附約保險金尚未給付或未完全給付，以被保險人之法定繼承 人為該部分保險金之受益人，系爭保險契約（含系爭2附約 ）生效後，張守佑於106年9月21日，前往○○○○醫院就診 ，經診斷發現罹患下咽惡性腫瘤，核屬系爭2附約所稱之重 大傷病及疾病，並於同日入住○○○○醫院治療，迨於106 年10月9日出院，共住院19天。嗣張守佑向上訴人申請保險 金給付，上訴人以其投保時已在疾病中為由，於106年12月
11日回函拒絕理賠，其後張守佑於107年1月27日死亡等情， 業據被上訴人提出系爭保險契約、系爭2附約、○○○○醫 院診斷證明書、上訴人106年12月11日○○理賠字第1060165 73號函、被上訴人及張守佑之戶籍謄本為證（見原審卷第23 至93頁），且為兩造所不爭執（見原審卷第305至306頁）， 堪信為真實。
(二)按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保 險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責，保險法第 127條定有明文。觀其立法理由略謂：「健康保險關係健康 ，社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病時或已 值妊娠時，仍可訂健康保險契約，惟保險人對於是項疾病或 分娩不負給付保險金責任，以免加重全部被保險人對保險費 之負擔。」而所謂疾病為發自身體內外部，逐漸形成之反生 理或反心理之狀態，具有偶發性，足見健康保險所稱之疾病 ，須於保險效力存續中所發生者為限，先天性之疾病，在保 險契約訂立前已經存在，不論被保險人主觀上知悉與否，因 非在保險契約存續中發生，自不在健康保險契約承保之範圍 。再從保險契約為不確定契約（射倖性契約），保險事故之 發生與否，具有不確定性，亦應如此解釋。是以，健康保險 之被保險人若於簽訂健康保險契約時即有某特定疾病，縱健 康保險契約不因該特定疾病而無效，惟因該特定疾病非新生 之疾病，依法即不得認係保險事故，保險受益人即不得以該 特定疾病於保險契約生效後轉劇之事實，主張保險事故成立 ，並請求理賠。亦即，本條規定保險契約訂立時，被保險人 已在疾病中者，不論被保險人主觀上是否知悉，保險人對是 項疾病，不負給付保險金額之責任。保險法上開規定，屬於 健康保險契約保險人之法定特別免責事由，保險人依上開規 定主張免責者，須以被保險人於保險契約訂立時，已罹患保 險事故之疾病為其要件，此項免責事由，自應由保險人負舉 證之責。
(三)查，張守佑於106年9月19日與上訴人簽訂系爭保險契約前， 自101年1月1日起，僅有於103年5月30日在○○衛生所就醫 之紀錄。簽訂系爭保險契約後，則有於106年9月20日在○○ 診所就醫，此後自106年9月21日則陸續多次在○○○○醫院 就診，有衛生福利部中央健康保險署南區業務組107年8月2 日健保南費二字第0000000000號函覆之門診申報紀錄明細表 在卷可參（見原審卷第231至237頁），並於同日經○○○○ 醫院診斷罹患下咽惡性腫瘤第四期，亦有○○○○醫院106 年10月9日診字第Z000000000號醫療診斷證明書及病歷資料 在卷可稽（見原審卷第83頁及外置病歷卷）。被上訴人主張
系爭保險契約事故業已發生等語，應堪採信。惟上訴人抗辯 張守佑投保前即已罹患癌症，依保險法第127條規定得拒絕 理賠云云，為被上訴人所否認，依前揭說明，自應由上訴人 就張守佑於保險契約訂立時已在前開癌症等疾病情況中之事 實，負舉證責任。
(四)上訴人主張被保險人張守佑於投保前已罹癌等情，業據提出 財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）107年評字第 00號評議書（下稱評議書）為證，並聲請本院函請○○○○ ○○○○○附設醫院（下稱○○醫院）鑑定，經查，張守佑 生前已就本件保險爭議向評議中心聲請評議，爭點之一為「 (一)申請人『下咽惡性腫瘤』是否屬於系爭契約生效日（10 6年9月9日）起所發生之疾病？」，就此，評議中心之評議 書認定：「…(四)關於前揭爭點，經檢附申請人提供及相對 人調閱之申請人病歷及診斷證明書諮詢本中心專業醫療顧問 後，其意見略以:『1.申請人投保生效日為106年9月9日。2. 申請人於106年9月21日至大林慈濟醫院就診，當時門診發現 左頸有巨大的淋巴腫塊呼吸困難及喘鳴呼吸聲，在第四期下 咽癌的診斷下行緊急氣管切開術，幫助呼吸並入院治療。3. 在入院病史上發現左頸淋巴結有10公分大，在入院前數天即 有氣喘，在10天內因無法進食而減少10公斤以上，在門診因 病情嚴重行緊急氣管切開並入院治療，因腫瘤太大無法手術 切除而行放射治療。4.病歷上記錄有10公分左頸腫瘤且阻塞 食道並引起呼吸困難及喘鳴，在投保生效前就已進入癌病末 期，無法諉為不知，至少應有半年或一年以上的疾病病變。 』。(五)本中心為求慎重起見，再就前揭爭點另檢附卷附之 申請人病歷及診斷證明書，另詢本中心其他專業醫療顧問， 經醫療顧問回覆意見略以：『根據出院病歷摘要，在106年9 月21日住院時，可見觸摸左頸部有一10公分之腫塊，當日因 腫塊壓迫氣管，須緊急實施氣管造口術（tracheostomy）。 106年9月28日之PET CT（正子電腦斷層攝影）亦可看到，下 咽到食道有腫瘤，兩側頸部淋巴腺腫大，疑惡性腫瘤之轉移 。綜合上述：1、下咽惡性腫瘤應發生有相當時日，在106年 9月9日之前就已發生。2、頸部應有可觸摸得到之腫塊及淋 巴結，且應有呼吸困難之症狀』。(六)綜上：申請人106年9 月9日投保，依前揭本中心專業人等醫療顧問意見可知該下 咽惡性腫瘤於106年9月9日之前，頸部應有可觸摸得到之腫 塊及淋巴結，且應有呼吸困難之症狀等，甚至在投保生效前 就已進入癌病末期，揆諸前揭法院見解，申請人於106年9月 9日前就該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上不能諉為不 知。則該疾病非為系爭保險契約所承保之疾病，洵堪認定。
申請人請求相對人給付殘廢保險金、重大傷病保險金、住院 慰問金及住院日額保險金，均屬無據。」（見本院卷第119 至125頁）。又○○醫院於108年7月31日函覆本院：「根據 2014年Garland Science出版『The biology of cancer』第 二版之第447頁圖11.8(A)，顯示頭頸部(head and neck)癌 症的生長，是屬於一緩慢而漸進式的過程。例如正常情況下 ，經過抽菸4至10年後，正常細胞會進入白斑等癌前病變（ pre-cancer lesion)的異常分化，而後經由6至8年的時間進 展到癌症（cancer)。所以12天之內，依據臨床經驗判斷， 不可能短時間內從癌前病變直接跳到癌症，就算有也是下咽 癌的初期，也就是第一期開始，而後再經數週到數月間進展 成下咽癌晚期也就是第三期甚至第四期。病患於106年9月21 日就診時已發現呼吸道阻塞現象以及10公分大的頸部淋巴結 轉移，顯示是非常晚期的下咽癌，必須緊急作氣切以保護呼 吸道暢通…由病程時序推論，病患在106年9月9日投保日當 時應已罹患下咽癌，惟當時期別無法判斷是否已第四期…。 」（見同上卷第173至174頁）。衡酌評議中心係由專家與學 者組織而成之專門機構，評議中心檢具被保險人張守佑之相 關病歷資料，二次委請專業醫療顧問判斷，而得出「張守佑 在投保生效前就已進入癌病末期」之結論。○○醫院則明確 表示張守佑於106年9月21日就診時之癌症已是非常晚期，依 病程時序，張守佑106年9月9日投保當時已罹癌無誤。評議 中心之判斷及○○醫院之認定，理由具體，結論相同，當屬 可採。
(五)被上訴人雖主張依○○○○○○○○○○○○○○○分院（ 下稱○○○○○○分院）函覆原審之意見可知，下咽惡性腫 瘤發展至第四期之病程時間不一定，依照每位病人之臨床狀 況略有不同，故張守佑於投保前，可能有細胞增生之情形， 但是否已成為惡性腫瘤或病變，依現存之證據，尚難證明。 故依系爭2附約第1條第3項「本附約的解釋，應探求附約當 事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有 利於被保險人的解釋為原則。」、第2條「本附約所稱『疾 病』係指被保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生之 疾病。」、第8條第1項「被保險人同時符合下列第1款及第2 款情形，本公司依本附約約定保險金額給付『重大傷病保險 金』：一、被保險人於本附約有效期間內，因疾病或遭受傷 害經全民健康保險保險人之特約醫院、特約診所之醫師首次 診斷為『重大傷病範圍』項目之一者。二、被保險人已依中 央衛生主管機關公告實施之『全民健康保險對象免自行負擔 費用辦法』規定，持前款首次診斷為重大傷病之診斷書，向
全民健康保險保險人申請並取得全民健康保險保險人核發之 重大傷病證明者，但該證明文件之取得不限於本附約有效期 間內。」等約定及保險法第54條之精神，宜採有利於被保險 人之約定云云；但查，原審檢具被保險人張守佑之病歷資料 詢問○○○○○○○○「一般情形下，下咽惡性腫瘤（下咽 癌）發展至第四期之病程時間約多長？」，顯係詢問該院就 其所知當前醫療之一般狀況下，該癌症發展之病程，該院於 107年12月14日函覆稱「不一定，依照『每位病人的臨床狀 況』『略有不同』」等語，而回以各別狀況之不同，並未針 對詢問之問題為答覆。本院為明張守佑於投保前，是否已罹 患癌症，函請○○○○○○○○補充說明：「下咽惡性腫瘤 有無可能於12日內從『無』演變為『12公分大小』」。雖○ ○○○○○○○函覆稱：「很難說完全不可能，因為癌症的 發展速度本來就因人而異，臨床上的確有進展很快的病人， 所以可能還是要依每個病人的實際狀況去裁量」等語，然如 前所述，頭頸部癌病之生長，是屬於一緩慢而漸進式的過程 ，○○○○○○○○所指臨床上有發展很快的病人乙情，應 屬變態事實，而被保險人罹患癌病，是屬於此種發展快速癌 症之有利事實，即應由被上訴人舉證，被上訴人對此既未能 舉證證明，即不能以○○○○○○○○函，資為其有利證據 。
(六)綜上所述，張守佑雖係於106年9月21日始經○○○○醫院確 診罹患下咽惡性腫瘤病症第4期，符合系爭健康保險契約所 約定之「特定傷病」，惟上訴人以張守佑於106年9月21日初 次就診時即經確診罹患下咽惡性腫瘤病症第4期，且已發生 移轉現象，徵諸上開醫學研究資料，張守佑於106年9月21日 就診時已發現呼吸道阻塞現象以及10公分大的頸部淋巴結轉 移，顯示是非常晚期的下咽癌，必須緊急作氣切以保護呼吸 道暢通，然經由病程時序推論，足認張守佑在106年9月9日 投保當時應已罹患下咽癌。自非系爭保險2附約所承保之特 定傷病。
準此，被上訴人請求上訴人應依保險法之規定及系爭健康保 險契約之約定給付保險金，難認有據。從而，被上訴人依系 爭2附約，請求上訴人給付102萬8,500元及自107年6月2日起 至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為無理由，不應 准許。
(七)原審判命上訴人給付被上訴人102萬8,500元本息，尚有未洽 。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，自 應由本院廢棄改判如主文第2項所示。
五、兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌
後，認為均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之 必要，併此敘明。
六、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第 78條、第85條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 108 年 11 月 13 日
民事第二庭 審判長法 官 高榮宏
法 官 黃瑪玲
法 官 陳春長
上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 108 年 11 月 13 日
書記官 邱斈如
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