臺灣高等法院民事判決 108年度保險上易字第3號
上 訴 人 林陳秀娥
法定代理人 林美玲
訴訟代理人 龍其祥律師
被 上訴 人 英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公
司
法定代理人 侯文成
訴訟代理人 鄧雅茹律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國107 年
12月19日臺灣臺北地方法院107 年度保險字第71號第一審判決提
起上訴，本院於108年11月13日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人起訴主張：伊之女即訴外人林美玲於民國99年7 月1 日，以伊為被保險人，向被上訴人投保「友邦人壽全新常青 傷害保險」，約定保險金額自100 年8 月起變更為新臺幣（ 下同）100 萬元，於伊因保險事故住院期間，被上訴人應按 日給付伊1000元之保險金（下稱系爭保險契約）。嗣伊於保 險期間內之105 年4 月19日意外跌倒，受有頭部外傷及硬腦 膜下出血等傷害，並因該傷害造成病毒感染，引發肺炎、尿 道炎，先後於105 年4 月19日至5 月17日在國立陽明大學附 設醫院（下稱陽明醫院）；同年5 月17日至6 月6 日在宜蘭 羅東聖母醫院（下稱聖母醫院）；同年6 月11日至7 月6 日 、7 月7 日至7 月21日、7 月25日至8 月12日於陽明醫院（ 以下合稱系爭期間）住院治療，共住院110 日。被上訴人應 依約給付伊傷害醫療保險金，惟尚有差額6 萬1000元未付。 又伊因上開跌倒意外，致硬腦膜下出血，造成中樞神經機能 遺存極度障害，已達系爭保險契約附表1 之殘廢等級1 ，被 上訴人應另給付伊100 萬元之殘廢保險金等情。爰依系爭保 險契約第11條第2 項、第9 條第1 項約定，求為命被上訴人 給付106 萬1000元，及自起訴狀繕本送達翌日起算法定遲延 利息之判決；並願供擔保，聲請宣告假執行（原審為上訴人 敗訴之判決，其提起上訴）。上訴聲明：㈠原判決廢棄；㈡ 被上訴人應給付上訴人106 萬1000元，並自起訴狀繕本送達 翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。二、被上訴人則以：上訴人於105 年4 月19日入院診斷為肩部挫
傷、眩暈，入院係為進行腦部腫瘤相關評估及治療，並無關 於頭部外傷之治療紀錄。其住院及中樞神經機能障害均非因 頭部外傷所致，不能證明為意外傷害，伊無給付傷害醫療及 殘廢保險金之義務等語，資為抗辯。並答辯聲明：上訴駁回 。
三、上訴人之女林美玲以上訴人為被保險人，與被上訴人簽訂系 爭保險契約，該契約於105 年7 月1 日期滿終止；上訴人於 系爭期間，在陽明醫院、聖母醫院共住院110 日等事實，為 兩造所不爭執（見本院卷第70頁），堪信為真正。上訴人請 求給付保險金，為被上訴人以前詞所拒。茲就爭點分別論述 如下：
（一）上訴人未證明其住院110 日及中樞神經機能障害係因意外 傷害所致。
⒈意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所 致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。 人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外 在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指 被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內 部因素所致之傷害或死亡；外來事故（意外事故），則指 內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、 偶然性，而不可預見者屬之。又意外傷害保險，對被保險 人或受益人而言，因涉有證據遙遠或舉證困難之問題，固 得依民事訴訟法第277 條但書規定，主張用「證明度減低 」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證 明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、 偶然而不可預見者，認其已盡舉證之責。惟被保險人或受 益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外 來突發事故所致傷殘之事實，未盡「證明度減低」之舉證 責任者，保險人仍無給付保險金之義務。
⒉上訴人主張伊住院110 日係因105 年4 月19日跌倒，受有 頭部外傷及硬腦膜下出血等傷害，並因該傷害造成病毒感 染，引發肺炎、尿道炎所致，係屬遭受意外事故受傷而住 院治療云云，係以：①陽明醫院105 年4 月19日急診病歷 （下稱系爭急診病歷，見原審卷第296 頁）記載上訴人「 頭部鈍傷」；該院105 年8 月10日開立之診斷證明書（下 稱系爭105 年8 月10日診斷證明書，見原審卷第51頁）記 載「頭部外傷」；106 年1 月9 日開立之診斷證明書（下 稱系爭106 年1 月9 日診斷證明書，見臺灣新竹地方法院 卷＜下稱新竹地院卷＞第27頁），診斷欄記載「頭部外傷 之硬腦膜下出血」；②上訴人申請身心障礙證明所附之鑑
定資料（下稱系爭鑑定資料，見原審卷第222 頁），診斷 編碼、疾病名稱各記載「S06.5X0A」、「創傷性腦出血」 ；陽明醫院105 年7 月20日開立之病歷聯（下稱系爭病歷 聯，見原審卷第224 頁），記載【S06.5X0A】Traumatic subdural hemorrhage without loss of consciousness, initial encounter ，表示初期創傷性硬腦膜下出血意識 喪失；③陽明醫院函覆本院表示造成上訴人肺炎、泌尿道 感染之細菌，係來自體外（見本院卷第189 頁）；④訴外 人國際康健人壽保險股份有限公司（下稱康健人壽）理賠 通知書（見原審卷第274 頁），載明該保險公司給付上訴 人意外傷害住院及殘廢保險金等節，為其論據。然查： ⑴觀諸系爭病歷，係於檢傷級數判定依據欄位，記載上訴 人「頭部鈍傷」（見原審卷第296 頁），可知該記載係 上訴人到院急診時，醫院為決定看診急緩順序，所為之 判斷，並非上訴人住院之原因。而系爭105 年8 月10日 診斷證明書所書「頭部外傷」之診斷，係根據急診記錄 之記載乙節，亦據陽明醫院函覆在卷（見本院卷第185 頁），可見以該診斷無從認定上訴人係因頭部外傷而住 院治療。又陽明醫院鄭雅薇醫師於106 年7 月26日簽署 之病歷摘要報告，雖載有：系爭106 年1 月9 日診斷證 明書記載上訴人「頭部外傷之硬腦膜下出血」，係根據 病患家屬主述過去病史等詞（見原審卷第157 頁）。惟 依陽明醫院107 年2 月27日及108 年9 月25日函覆被上 訴人及本院所稱：上訴人105 年4 月19日至5 月17日之 就診紀錄及相關檢查報告，無患者家屬主訴「硬腦膜下 出血」等語（見原審卷第226 頁、本院卷第183 頁）， 對照以觀，顯見系爭106 年1 月9 日診斷證明書記載上 訴人「頭部外傷之硬腦膜下出血」，並無根據。再考諸 上訴人105 年4 月19日至5 月17日住院之出院病歷摘要 （見原審病歷卷第122 頁正、背面）所載：入院診斷為 肩部挫傷、眩暈；因腦部腫瘤入院進行評估治療；出院 診斷為腦腫瘤、高血壓、肺炎、便秘、控制不佳之第2 型糖尿病（以上病症之原文詳如附表），顯示未有關於 頭部外傷、硬腦膜下出血之診療紀錄；復參諸上訴人其 後在105 年5 月17日至8 月12日期間，於聖母醫院、陽 明醫院住院，皆為治療肺炎、敗血症、糖尿病、腦腫瘤 、腦中風、其他之呼吸困難及呼吸異常、其他特定疾病 所致之多發神經病變、泌尿道感染等疾病，而非因治療 頭部外傷、硬腦膜下出血而住院，有各該醫院診斷證明 書可考（見竹院卷第28至31頁）等情，益徵系爭106 年
1 月9 日診斷證明書之記載，不能證明上訴人確有因跌 倒致「頭部外傷之硬腦膜下出血」而住院之事實。 ⑵系爭鑑定資料、系爭病歷聯固記載診斷編碼「S06.5X0A 」Traumatic subdural hemorrhage without loss of consciousness ,initial encounter（初期創傷性硬腦 膜下出血未喪失意識）、疾病名稱「創傷性腦出血」（ 見原審卷第222 、224 頁）。然依陽明醫院函覆所稱： 「1.有頭部外傷病史的病人，三個月之內都會有慢性硬 腦膜下出血的可能，門診醫師於門診追蹤，安排後續診 查、藥物治療及電腦斷層需要向健保局申請核可費用， 需提供做檢查及治療時的診斷臆測，此創傷性硬膜下出 血即為追蹤檢查時之臆測，醫師對於病人之正式診斷， 都會以診斷書之中文寫明，故病歷的ICD-10診斷碼只是 提供健保局審核檢查等醫療行為之合適性而已。2.本人 （鄭祥欽醫師）開立之中文診斷書中從未使用硬膜下出 血之字眼，S06.5X0A只是用於健保局電腦歸類使用的關 聯疾病診斷碼」（見本院卷第185 頁）、「ICD-10診斷 碼僅提供健保局審核檢查之合適性，並非病人之真正診 斷。筆者（鄭祥欽醫師）出具之正式診斷書都未曾提及 創傷性腦出血，只有『頭部外傷及腦部腫瘤』」、「1. 依目前病歷資料，病人（上訴人）之身心障礙應該與病 人的腦幹中風相關，與頭部外傷比較沒有相關。2.查社 會局的身心障礙手冊所需要的是病人身心障礙的程度， 與病人真正的疾病診斷較無相關，醫師只是從病人各個 診斷中，提列第一項的病名做為記載使用，承上，病人 殘障應該與腦幹中風較有相關，但因欄位不足等原因， 並未列上」各詞（見本院卷第187 頁），佐諸卷附由鄭 祥欽開立之系爭105 年8 月10日診斷證明書（見原審卷 第51頁），確無記載「硬腦膜下出血」文字等情，可知 上開診斷編碼、疾病名稱，僅屬配合健保、身心障礙鑑 定制度所為之記載，非屬上訴人所受之傷害。基此，系 爭鑑定資料、系爭病歷聯自不能證明上訴人住院及中樞 神經遺存障害，係因跌倒頭部受傷所致。
⑶上訴人雖於105 年5 月17日至6 月6 日因「肺炎、敗血 症、糖尿病、腦腫瘤、腦中風」至聖母醫院住院；105 年6 月11日至7 月6 日因「其他之呼吸困難及呼吸異常 、其他特定疾病所致之多發神經病變」，同年7 月7 日 至7 月21日因「肺炎」，同年7 月25日至8 月12日因「 泌尿道感染」至陽明醫院住院（見竹院卷第28至31頁） 。惟人體自身本無有害細菌，危害人體之細菌均來自於
體外，不應將細菌感染概視為意外傷害事故，否則因病 毒或細菌感染所罹患之常見流行性感冒，亦將認屬意外 傷害事故，此有違事理甚明。且意外事故係指內在原因 以外之一切事故，被保險人因細菌感染造成傷害或死亡 ，乃屬內在原因所致，與意外事故無關，非屬意外傷害 保險所承保之範圍，已如前述。而上訴人就其所患上開 肺炎、敗血症、泌尿道感染等病症，係導因於105 年4 月19日之跌倒事故所致乙節，亦未舉證以實其說，自不 得僅以其於連續住院期間感染病菌，即謂上開病症均係 跌倒之意外事故所造成。
⑷康健人壽固曾理賠上訴人住院及加護病房日額、完全殘 廢及意外傷害完全殘廢保險金，有理賠通知書可稽（見 原審卷第274 頁）。然其理賠涉及該公司之主觀判斷， 對其他保險人並無拘束力，不能據為上訴人於系爭期間 住院接受診治原因之判斷依據，自不足為憑。
⒊準此，上訴人所提上開系爭急診病歷、105 年8 月10日診 斷證明書、106 年1 月9 日診斷證明書、鑑定資料、病歷 聯、陽明醫院回函、康健人壽理賠通知書等證據，無論個 別觀察或綜合判斷，均不能證明其住院及中樞神經遺存障 害，係因105 年4 月19日跌倒頭部受傷所致。則其就請求 被上訴人給付保險金之權利根據事實，並未善盡證明度減 低之舉證責任，堪予認定。
（二）上訴人不得請求給付傷害醫療及殘廢保險金。 ⒈依系爭保險契約保單第2 條第7 項、第8 項、第3 條、第 11條約定：「本契約所稱『意外傷害事故』係指非由疾病 引起之外來突發事故」、「本契約所稱『傷害』係指被保 家庭成員於本契約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而 蒙受之傷害」、「被保家庭成員於本契約有效期間內，因 遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致…殘廢、…本 公司依照本契約的約定，給付保險金」、「被保家庭成員 於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故，自 意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，於醫院住院治 療者，本公司就其住院日數，每日住院按保險金額的千分 之一給付傷害醫療保險金…前項每次傷害給付日數不得超 過九十日…」等節以觀，可知上訴人請求理賠傷害醫療保 險金，需其在系爭保險契約有效期間內，遭受意外傷害事 故而受有傷害，並因該傷害而住院接受治療，始足當之。 ⒉上訴人既未證明其住院110 日及中樞神經遺存障害，係因 105 年4 月19日跌倒頭部受傷所致，則其請求被上訴人依 上開約定給付傷害醫療及殘廢保險金，即屬無據。
四、綜上所述，上訴人依系爭保險契約第11條第2 項、第9 條第 1 項約定，求為命被上訴人給付106 萬1000元，及自起訴狀 繕本送達翌日起算法定遲延利息之判決，不應准許。原審為 其敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，核無違誤。上訴意 旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上 訴。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審 酌後認於判決結果無影響，爰不另一一論駁，附此敘明。六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449 條第1 項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 108 年 11 月 27 日
民事第十六庭
審判長法 官 朱耀平
法 官 邱育佩
法 官 黃明發
正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 108 年 11 月 28 日
書記官 康翠真
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│附表： │
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│中文翻譯│病歷原文 │
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│肩部挫傷│CONTUSION OF SHOULDER RIGION │
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│眩暈 │DIZZINESS AND GIDDINESS │
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│因腦部腫│Under theimpression of brain tumor ,so she │
│瘤入院進│was admitted for further evaluation and │
│行評估治│management │
│療 │ │
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│腦腫瘤 │Right parietal Brain tumor │
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│高血壓 │Hypertension │
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│肺炎 │Pneumonia │
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│便秘 │Constipation │
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│控制不佳│Type 2 diabetesmelIitus with poor control │
│之第2 型│ │
│糖尿病 │ │
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