臺灣高等法院民事判決 107年度保險上字第39號
上 訴 人 李健隆
訴訟代理人 陳觀民律師
金學坪律師
被 上訴 人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 吳彥明
歐乃夫
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國107 年
9 月7 日臺灣桃園地方法院107 年度保險字第2 號判決提起上訴
，並為訴之擴張，本院於108 年10月29日言詞辯論終結，判決如
下：
主 文
上訴、擴張之訴均駁回。
第二審（含擴張之訴部分）訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由
一、按第二審訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之。但擴 張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第 446 條第1 項、第255 條第1 項第3 款定有明文。本件上訴 人於原審依保險契約法律關係請求被上訴人應給付上訴人新 臺幣（下同）240 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償 之日止，按週年利率5%計算之利息（見臺灣臺北地方法院卷 〈下稱北院卷〉第44頁）。嗣於本院變更為被上訴人應給付 上訴人240 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償之日止 ，按週年利率10% 計算之利息（見本院卷一第47頁），核屬 擴張應受判決事項之聲明，揆諸前揭規定，並無不合，應予 准許。
二、上訴人主張：伊於民國89年9 月6 日向被上訴人投保「國泰 鍾愛一生313 終身壽險」（保單號碼0000000000），約定平 安保險附約保險金額為300 萬元（下稱系爭保險附約）。嗣 伊於100 年1 月17日在桃園市八德區大仁汽車美容中心從事 洗車工作時，因不慎摔倒而受有右遠端鎖骨閉鎖性脫臼及頭 頸部鈍挫傷（下稱系爭事故），因治療未癒，長庚醫療財團 法人林口長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）醫師於106 年間認 定伊罹有頸椎狹窄、尺神經病灶、頸椎椎間盤疾患、腰椎狹 窄等症狀（下稱系爭頸腰椎傷害），符合系爭保險附約附表 「殘廢程度與保險金給付表」（下稱系爭保險金給付表）第 1-1-3 項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從 事任何工作，且日常生活尚能自理者。」之殘廢等級，依約 被上訴人應給付上開保險金額之80% 即240 萬元予伊等語。
爰依系爭保險附約提起本件訴訟，並聲明：被上訴人應給付 上訴人240 萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按 週年利率5%計算之利息。
三、被上訴人則以：上訴人未證明系爭事故存在，縱有系爭事故 ，長庚醫院於106 年間所診斷之系爭頸腰椎傷害，距離系爭 事故發生之日即100 年1 月17日已有數年之久，況依上訴人 101 年3 月8 日出院病歷記載，其雙側上肢麻木及軟弱症狀 已30餘年，難認前開症狀與系爭事故間有相當因果關係。如 認上訴人系爭頸腰椎傷害乃系爭事故所致，惟其系爭頸腰椎 傷害至多符合系爭保險金給付表第7-1-1 項次之殘廢等級， 上訴人所得請領之保險金僅為保險金額之40% 即120 萬元等 語，資為抗辯。
四、原審判決上訴人全部敗訴，上訴人不服，提起上訴，並聲明 ：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人240 萬元，及自 起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10% 計算之 利息。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。
五、兩造不爭執之事項：
㈠上訴人於89年9 月6 日以自己為被保險人，向被上訴人投保 國泰鍾愛一生313 終身壽險，並附加平安保險附約（鍾愛一 生主約保險金額30萬元；平安保險附約保險金額為300 萬元 ）。
㈡被上訴人於100 年4 月11日以上訴人於100 年1 月17日發生 意外傷害事故為由，給付上訴人醫療保險金1 萬6,294 元。 ㈢長庚醫院106 年5 月16日所開立之診斷書，認上訴人受有系 爭頸腰椎傷害，上訴人於106 年6 月8 日領有第7 類【b730 a .2】中度障礙證明。
六、上訴人主張其因系爭事故受有系爭頸腰椎傷害，符合系爭保 險金給付表第1-1-3 項次之殘廢等級，依約被上訴人應給付 保險金240 萬元等語，為被上訴人否認，並以前詞置辯。是 本件應審酌者厥為：㈠系爭事故是否發生？㈡上訴人所受系 爭頸腰椎傷害，是否肇因於系爭事故所致？㈢若上訴人因系 爭事故受有系爭頸腰椎傷害，是否已達系爭保險金給付表第 1-1-3 項次之殘廢程度？上訴人請求給付240 萬元有無理由 ？茲析述如下：
㈠系爭事故是否發生？
按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。 民事訴訟法第277 條前段定有明文。上訴人主張於100 年1 月17日於其所經營之大仁汽車美容中心發生系爭事故，為被 上訴人否認，依上開規定，應由上訴人就系爭事故確有發生 負舉證之責。查上訴人曾於100 年1 月17日、同年月24日、
同年2 月7 日因右遠端鎖骨閉鎖性脫臼、頭頸部鈍挫傷，有 沙爾德聖保祿修女會醫療財團法人聖保祿醫院（下稱聖保祿 醫院）診斷證明書可按（見本院卷二第49頁），可徵上訴人 確有於100 年1 月17日因右遠端鎖骨閉鎖性脫臼、頭頸部鈍 挫傷等傷勢至醫院就診。又證人即上訴人之妻阮碧娥（下稱 其名）於本院證稱：上訴人家是做汽車美容，我嫁給上訴人 後也跟著一起做，100 年1 月17日上訴人在洗車時，因為踢 到地板上墊子跌倒，我看到他右手肘著地，額頭、頭部也有 著地，頭右邊有一點點流血等語（見本院卷一第331 頁至第 333 頁），則上訴人跌倒時既右手肘及頭部著地，確有造成 右遠端鎖骨閉鎖性脫臼、頭頸部鈍挫傷之可能。且上訴人於 100 年1 月17日前並無因上開傷勢就診資料，而於該日後， 連續於同年月24日、同年2 月7 日因相同傷勢至聖保祿醫院 就診，是上訴人主張其於100 年1 月17日發生系爭事故，應 堪採信。至被上訴人辯稱上訴人與阮碧娥就系爭事故發生狀 況所述不一，顯見並未發生系爭事故云云。惟上訴人稱：伊 踢到水溝蓋跌倒時，阮碧娥在車輛另一邊，伊是沖水沖倒一 半時跌倒，跌倒時是正面趴下，兩手撐地，額頭一點點著地 等語（見本院卷一第328 頁至第329 頁），雖與阮碧娥就系 爭事故發生時兩人所站位置、跌倒狀況所述不一，然各人對 於過往事件之記憶能力本有所差別，表達之方式或陳述之方 法或有出入，乃事理之常，自不能以其部分證言與同造陳述 稍有不符，即認該陳述定非真正。又系爭事故乃100 年1 月 17日所發生，迄今距8 年餘，難免有記憶不清或模糊，尚難 僅以其等此部分所述不同，即遽認無系爭事故發生，故被上 訴人此部分所辯，難以憑採。
㈡上訴人所受系爭頸腰椎傷害，是否肇因於系爭事故所致？ ⒈按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實， 並二者之間有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損 害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠 償請求權存在。且所謂相當因果關係，係指依經驗法則， 綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認 為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可 發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件， 行為與結果即有相當之困果關係。反之，若在一般情形上 ，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生 此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實 而已，其行為與結果間即無相當因果關係，不能僅以行為 人就其行為有故意過失，即認該行為與損害間有相當因果 關係（最高法院98年度台上字第673 號判決意旨參照）。
次按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「 證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第 277 條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其 舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生 ，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者 ，應認其已盡舉證之責。惟意外傷害保險以被保險人遭受 意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責， 其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益 人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來 突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減 低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高 法院98年度台上字第2096號判決意旨參照）。 ⒉上訴人主張其受有系爭頸腰椎傷害，係因系爭事故所致， 因聖保祿醫院無神經外科，故無法於系爭事故發生時即診 斷發現云云，固據提出長庚醫院106年5月16日診斷證明書 為證（見本院卷二第29頁）。惟查：
⑴上訴人因系爭事故就診時之傷害，係右遠端鎖骨閉鎖性 脫臼、頭頸部鈍挫傷，已與長庚醫院診斷之系爭頸腰椎 傷害有所不同。又上訴人於系爭事故發生後1 年餘即10 1 年3 月1 日，始因系爭頸腰椎傷害至長庚醫院就診、 住院，有上開診斷證明書可參；而於101 年3 月8 日出 院時，病歷摘要載明：「⒊主訴（Chief Complaint ） ：Bilateral upper limb weakness for three decade -s.⒋病史（Summary of History）This is a 50 year old male patient who has previous history of 1）Hypertension under regular medical control This time he suffer from bilateral upper limbs numbness and weakness for three deades,according to patient himself and the medical record he has upper limb trauma history years ago, and the weakness and numbness symptoms progress in past years,and thus he came to our OPD for help」（中 譯：主訴：雙側上肢無力已30年。病史：這是1名50歲 的男性患者，曾有過常規醫療控制下的高血壓病史。這 次他患有雙側上肢麻木和虛弱30年。根據患者自述和病 歷，他多年前有上肢外傷史，過去幾年來出現了無力和 麻木症狀，因此他來到我們的門診尋求幫助。），有病 歷摘要可按（見原審卷第22頁）；佐以上訴人於系爭事 故發生後，自100年2月1日起迄106年4月，另因急性拉 傷、下背痛、雙側肩部肌腱炎、疑左肩部旋轉肌受損、
疑肩部二肌腱受損、左肩及左手肘肌肉拉傷、肌肉無力 等症狀就診，有新英診所、佑群骨科診所、龍群骨科診 所診斷證明書可參（見本院卷二第51頁至第57頁）。則 上訴人在系爭事故發生前即有雙側上肢無力狀況，系爭 事故後復多次就診，系爭頸腰椎傷害如為系爭事故所致 ，應不至延1年餘後方能診斷發現。況上訴人因右遠端 鎖骨閉鎖性脫臼、頭頸部鈍挫傷等傷害，陸續於100年1 月24日、2月7日、3月7日至聖保祿醫院回診，於100年3 月7日復原狀況已達90%，有聖保祿醫院107年3月31日桃 聖業字第1070000088號函暨所附病歷資料可參（見原審 卷第73頁至第75頁）；而長庚醫院經詢問後以上訴人之 原診治醫師已離職，另洽診斷書開立醫師之意見，無從 對上訴人之系爭頸腰椎傷害是否與100年1月17日至聖保 祿醫院就診之右遠端鎖骨閉鎖性脫臼、頭頸部鈍挫傷等 傷害有無關連，為適當評估等情，有原審函稿、長庚醫 院107年5月30日長庚院法字第1070500565號函可參（見 原審卷第76頁、第79頁）。是上訴人所受右遠端鎖骨閉 鎖性脫臼、頭頸部鈍挫傷等傷害，既於100年3月7日已 復原近90%，且長庚醫院亦未能就系爭頸腰椎傷害是否 與100年1月17日所受傷害有無關連提供專業評估，縱減 輕上訴人舉證責任，上訴人就其主張系爭頸腰椎傷害係 因系爭事故所致乙節，仍未善盡其舉證責任，故難認系 爭頸腰椎傷害係肇因於系爭事故所致。
⑵至被上訴人曾於100 年4 月11日、同年8 月22日因系爭 事故分別理賠1 萬6,294 元、3,600 元，固為被上訴人 所不爭執（見本院卷一第432 頁）。惟上訴人確因系爭 事故受有右遠端鎖骨閉鎖性脫臼、頭頸部鈍挫傷等傷害 ，均如前述，則被上訴人係因上訴人受有上開傷害，依 系爭保險附約給付保險金，並非因上訴人受有系爭頸腰 椎傷害而為上開給付，故上訴人以此主張被上訴人亦認 系爭頸腰椎傷害與系爭事故有關云云，要難憑採。 ⒊是以，上訴人主張系爭頸腰椎傷害係肇因於系爭事故云云 ，並無可取。
㈢上訴人請求給付240 萬元有無理由？
承前，上訴人既無法舉證證明其受有系爭頸腰椎傷害，係因 系爭事故所致，則其主張系爭頸腰椎傷害之障害程度符合系 爭保險金給付表第1-1-3 項次「中樞神經系統機能遺存顯著 障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者。」 ，屬殘廢等級第3 等級情形，請求被上訴人依系爭保險附約 約定，給付240 萬元云云，即屬無據，不應准許。上訴人所
為請求既無理由，則系爭頸腰椎傷害是否已達系爭保險金給 付表第1-1-3 項次之殘廢程度，即無再論述必要。七、從而，上訴人依系爭保險附約第16條約定，訴請被上訴人給 付240 萬元及自起訴狀繕本送達翌日（即107 年1 月13日） 起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為無理由，不 應准許。原審為上訴人敗訴之判決，於法並無違誤。上訴意 旨仍執前詞指謫原判決不當，求予廢棄，為無理由，應駁回 其上訴。又上訴人於本院擴張請求被上訴人應給付利息（即 週年利率超過5%）部分，亦無理由，應予駁回，八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所舉證據 ，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐 一論列，附此敘明。
九、據上論結，本件上訴及擴張之訴均為無理由，依民事訴訟法 第449 條第1 項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 108 年 11 月 19 日
民事第三庭
審判長法 官 林玉珮
法 官 徐淑芬
法 官 朱美璘
正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 108 年 11 月 19 日
書記官 蔡宜蓁
附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
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