臺灣臺南地方法院民事判決 107年度保險字第4號
原 告 陳水蓮
陳順和
共 同
訴訟代理人 張文嘉律師
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 林財生
吳甲元律師
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國108 年10月15
日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
㈠訴外人陳勝德於民國（下同）89年1 月7 日自為要保人及被 保險人，向被告投保新光人壽新長安終身壽險，並附加平安 意外傷害保險（下稱系爭意外傷害保險契約），其於104 年 11月18日上午7 時30分，騎乘機車行經臺南市新化區中興路 ，因路旁黑狗衝出導致機車失控摔倒（下稱系爭事故），當 日送往衛福部臺南新化分院急診，診斷受有右鎖骨骨折、頭 部外傷、胸部鈍挫傷、右側肢體多處擦挫傷等傷害，同日轉 送奇美醫療財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）住院治療至 同月25日出院，之後再至該住院治療多次，除獲飼主賠償外 ，並經被告理賠給付意外傷害住院保險金及手術保險金。但 陳勝德於系爭事故所受之傷勢仍未痊癒，其又於105 年11月 28日至奇美醫院加護病房治療，並於同年11月29日及12月19 日施行手術，嗣於106 年3 月30日不治死亡，被告僅按陳勝 德因病死亡，而對受益人之原告理賠人壽保險金，扣除保單 貸款、利息及退還未到期保險費後，各給付原告二人6 萬4, 655 元及8 萬2,989 元。
㈡然陳勝德之死亡如與系爭事故傷害具有因果關係，依系爭保 險契約，被告應再給付意外死亡保險金112 萬元，亦即應再 給付原告二人各56萬元。而陳勝德死亡後，原告曾檢附相同 病歷，另向訴外人國泰世紀產物保險股份有限公司（下稱國 泰世紀產物保險公司）申請事故車強制險理賠，已獲該公司 給付意外死亡保險金250 萬元，顯然陳勝德之死亡與系爭事 故受傷有關，其間雖相隔約16個月，惟由其受傷後數次進出
奇美醫院治療，均與系爭事故傷勢有關，最後因傷重未癒引 發感染，導致肺炎併呼吸衰竭死亡，被告自應依系爭保險契 約給付意外死亡保險金等語。
㈢並聲明：⒈被告應給付原告二人各56萬元，及自起訴狀繕本 送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息。 ⒉原告願供擔保請准宣告假執行。
二、被告答辯：
㈠系爭保險契約第2 條關於保險範圍，約定被保險人於本契約 有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致 殘廢或死亡時，依照本契約給付保險金。所稱意外傷害事故 ，指非由疾病引起之外來突發事故。故系爭保險契約所承保 者，在於因意外傷害所致之損失，若被保險人身故主要係因 為疾病所引起，則不在承保範圍之內。又關於意外傷害之界 定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側 重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細 菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、 突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客 觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查 知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效 而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最 高法院94年度台上字第1816號判決要旨參照）。故若被保險 人之身故係多數原因所引起，而該多數原因包含疾病等身體 內在因素及意外傷害等偶發性之外在因素，則應審酌該所謂 外在因素是否係造成被保險人身故之最主要有效且直接之原 因（臺灣高雄地方法院104年度保險字第20號民事判決參照 ）。
㈡而依臺灣臺南地方檢察署（下稱臺南地檢署）相驗證明書記 載，陳勝德之死因係因病死或自然死亡，並非系爭意外事故 所致。原告雖以國泰世紀產物保險公司之理賠紀錄為證，然 該公司係承保汽車事故之第三人責任險，與商業人壽保險之 範圍不同，後續亦有代位請求權讓與之規定適用，理賠之認 定自較壽險寬鬆，故該公司個別認定之結果不能拘束被告。 又依奇美醫院診斷紀錄，陳勝德於系爭事故所受傷勢，僅有 右胸肋骨骨折、右鎖骨骨折、左橈股骨骨折等，且住院7 天 後即出院，期間並未進行任何開刀手術，與其相隔1 年半後 之肺炎併呼吸衰竭、腦梗塞、胸部膿傷及重度肺臟感染等死 因，難認有何醫療上之因果關係。而其有長年糖尿病史，奇 美醫院診斷紀錄亦顯示有臀部壓迫性潰瘍，須進行褥瘡清創 手術，證明其為長年臥病在床之病人，則其肺炎感染、腦梗 塞等病因，並非一般車禍事故骨折可直接導致之結果，是其
之死亡應參雜甚多己身所存在之病因（包含糖尿病、臥病、 腦梗塞、肺炎感染等），系爭事故傷害並非直接引發其死亡 結果之主因，不在系爭保險契約所應理賠之範圍。 ㈢復依法醫解剖鑑定報告書已說明陳勝德是先因右胸壁膿傷及 肺炎引起重度感染併發敗血症及呼吸衰竭，又續發腦梗塞造 成植物人狀態，之後又罹患肺炎，續發呼吸衰竭致死，其多 年之糖尿病亦為加速死亡因子，故為純粹之自然死亡，並無 任何意外之原因介入；並針對家屬質疑是否與系爭車禍有關 ，特別說明車禍造成之骨折皆為閉鎖性骨折，無開放性傷口 ，且接受保守治療，無開刀，1 周後順利出院返家休養，研 判與1 年後之胸壁膿傷與肺部感染無關。參以本件再囑託國 立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定結果，亦 認為陳勝德車禍傷害並非造成日後感染死亡的主要原因，足 證其之死亡與系爭事故應無因果關係。
㈣並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉被告如受不利判決，請准供擔 保免為假執行。
三、兩造不爭執事項（見保險卷第96-97頁）： ㈠陳勝德於89年1月7日自為要保人及被保險人，向被告投保新 光人壽新長安終身壽險，並附加系爭意外傷害保險契約，於 104 年前之投保金額為100 萬元，嗣於105 年調整保費增加 保額為112 萬元，受益人指定為原告二人。
㈡系爭意外傷害保險契約第3 條規定：「一、意外傷害事故： 係指被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故， 致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡。前款所稱意外傷害事故 ，指非由疾病引起之外來突發事故。」；第9 條第1 項規定 ：「被保險人於本附約有效期間內遭受第3 條約定的意外傷 害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內死亡者，本 公司按本附約之保險金額給付『意外身故保險金』。但超過 180 日死亡者，受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷 害事故具有因果關係者，不在此限。」
㈢陳勝德於104年11月18日上午7時30分，騎乘機車行經臺南市 新化區中興路，因路旁黑狗衝出導致機車失控摔倒（系爭事 故），當日被送往衛福部臺南新化分院急診，診斷受有右鎖 骨骨折、頭部外傷、胸部鈍挫傷、右側肢體多處擦挫傷等傷 害，經該院於同日上午8 時50分轉送奇美醫院急診，診斷受 有胸部挫傷合併肺挫傷右側3-6 肋骨骨折、右鎖骨骨折、左 橈股骨骨折等傷害，在該院住院治療至同年月25日出院，並 後續門診治療。
㈣陳勝德於105 年11月27日因敗血症、菌血症、合併呼吸衰竭 、右中鎖股和肩胛股位移的骨折、右鎖股至右第二胸骨- 肋
間連骨髓炎併肺膿瘍等病症，至奇美醫院加護病房住院，並 於同月29日施行手術，住院治療至106 年2 月21日出院。 ㈤陳勝德於106年2月24日因菌血症、肋膜積水、胃腸炎、臀部 壓迫性潰瘍、右鎖股關節骨髓炎等病症，再至奇美醫院住院 及施行褥瘡清創手術，於同年3 月18日出院。 ㈥陳勝德於106 年3 月30日在自宅死亡，經臺南地檢署法醫解 剖遺體鑑定，研判死亡原因為105 年11月28日右胸壁膿瘍及 重度肺炎感染住院治療，住院期間併發敗血症及呼吸衰竭， 又續發腦梗塞，造成植物人狀態，出院後又罹患肺炎，續發 呼吸衰竭致死，為自然死亡，與104 年11月18日車禍創傷不 相關。
㈦陳勝德死亡後，原告向國泰世紀產物保險公司申請事故車險 理賠，經該公司審核認為陳勝德死亡與104 年11月18日之車 禍受傷有關，已向原告賠付意外死亡保險金250 萬元。四、兩造爭執事項：
㈠原告主張陳勝德之死亡與系爭事故傷害具有因果關係，是否 可採？
㈡原告依系爭保險契約，各請求被告給付意外死亡保險金56萬 元，有無理由？
五、本院之判斷：
㈠原告主張陳勝德之死亡與系爭事故傷害具有因果關係，尚無 可採：
⒈查依兩造不爭執事項㈠及㈢至㈤所示，陳勝德向被告投保系 爭意外傷害保險契約，其在契約有效期間於104 年11月18日 發生系爭意外事故，致受胸部挫傷合併肺挫傷、右側3-6 肋 骨骨折、右鎖骨骨折、左橈股骨骨折等傷勢，當日先至衛福 部臺南新化分院急診，再轉送奇美醫院住院至同月25日出院 及後續門診治療。之後，陳勝德於105 年11月27日至106 年 2 月21日，以及106 年2 月24日至同年3 月18日，因敗血症 、菌血症、右鎖股骨關節骨髓炎併肺膿瘍、肋膜積水、臀部 壓迫性潰瘍等病症，再至奇美醫院住院治療及施行手術，出 院後於106 年3 月30日在自宅死亡等事實，應堪認定。 ⒉按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。 但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事 訴訟法第277 條定有明文。而依兩造不爭執事項㈡所示，系 爭保險契約所稱之意外傷害事故，係指被保險人於契約有效 期間，因遭受非由疾病引起之外來突發事故，致其身體蒙受 傷害而致殘廢或死亡。如自意外傷害事故發生之日起180 日 以內死亡者，被告應按保險金額給付意外身故保險金，但如 超過180 日死亡者，則應由受益人證明被保險人之死亡與該
意外傷害事故具有因果關係。就被保險人自意外傷害事故發 生之日起，超過180 日死亡之特殊情形，應由受益人證明具 有因果關係之約定，尚無顯失公平之情事，自屬有效。故本 件被保險人陳勝德於104 年11月18日發生系爭意外事故受傷 ，至其於106 年3 月30日死亡，已超過180 日以上，原告主 張兩者之間具有因果關係，既為被告所爭執，原告自應就陳 勝德之死亡與系爭意外傷害事故具有因果關係，負舉證責任 。
⒊又保險法第131 條所稱之意外傷害之界定，在有多數原因競 合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則 」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰 竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、 意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該 非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否 為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是 否為其重要之最近因果關係）而定（最高法94年度台上字第 1816號判決要旨參照）。故若被保險人之死亡係多數原因所 引起，而該多數原因包含疾病等身體內在因素及意外傷害等 偶發性之外在因素，則應審酌該所謂外在因素是否係造成被 保險人死亡之最主要有效且直接之原因。
⒋承前所述，陳勝德雖於104 年11月18日系爭意外事故受有胸 肺部挫傷及右側肋骨骨折、左橈股骨骨折等傷害，但其於10 6 年3 月30日死亡之前半年，因敗血症、菌血症、右鎖股骨 節骨髓炎併肺膿瘍、肋膜積水、臀部壓迫性潰瘍等病症，兩 次至奇美醫院住院治療及手術，足認其除因系爭外來事故受 傷外，本身尚含有罹犯疾病、細菌感染等內在因素存在。而 依兩造不爭執㈥所示，陳勝德死亡後經臺南地檢署法醫解剖 鑑定，研判其死亡原因為105 年11月28日右胸壁膿瘍及重度 肺炎感染住院治療，住院期間併發敗血症及呼吸衰竭，又續 發腦梗塞，造成植物人狀態，出院後又罹患肺炎，續發呼吸 衰竭致死，為自然死亡，與104 年11月18日車禍創傷不相關 。且本件審理期間再囑託成大醫院鑑定，復認為：⑴陳勝德 因系爭車禍住院，並未開刀治療，僅作保守療法及傷口處理 ，其傷害並並不致命且能步行出院，非造成日後感染死亡的 主要原因，故死亡與車禍無因果關係。⑵陳勝德死亡之原因 為胸壁膿瘍及肺臟感染住院併發腦硬塞，造成植物人狀態， 返家後續發肺炎併呼吸衰竭而致死。長期糖尿病控制不良造 成末稍循環不良，病史中多次受傷及手術住院及心血管疾病 為加重因素，多次受傷（包括系爭車禍）雖增加感染感染的 風險，但均在可控制的範圍內，非為致死之原因等情，亦有
該院病情鑑定報告書可稽（見保險卷第169-172 頁）。互核 法醫解剖及成大醫院鑑定研判，均認其死亡原因與系爭車禍 創傷不相關，可資證明系爭事故傷害並非造成陳勝德死亡之 主要有效而直接之原因，已堪認定。
⒌原告雖以其另向國泰世紀產物保險公司申請事故車險理賠， 經該公司審核認為陳勝德死亡與104 年11月18日之車禍受傷 有關，已向原告賠付意外死亡保險金250 萬元等情事（見兩 造不爭執事項㈦），作為主張具有因果關係之證明。然此乃 其他保險公司之審核認定，對於被告並無拘束力，而本件既 經法醫及成大醫院鑑定，均已認定系爭車禍創傷並非造成陳 勝德死亡之主要有效且直接之原因，即難認其間之因果關係 存在，是原告之主張，尚難認可採。
㈡從而，原告既未能證明陳勝德之死亡與系爭事故傷害之因果 關係存在，則其依系爭保險契約，各請求被告給付意外死亡 保險金56萬元，自難准許。
六、綜上所述，原告依系爭保險契約，各請求被告給付意外死亡 保險金56萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按 週年利率百分之5 計算之利息，並無理由，應予駁回。而原 告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所附麗，應併予駁 回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條、 第85條第1 項前段，，判決如主文。
中 華 民 國 108 年 11 月 15 日
民事第一庭 法 官 陳淑卿
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 108 年 11 月 20 日
書記官 謝璧卉
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