臺灣桃園地方法院民事判決 106年度訴字第1147號
原 告 國立臺灣大學醫學院附設醫院
法定代理人 陳石池
訴訟代理人 闕圻安
古清華律師
複 代理人 路涵
賴爵豪
被 告 王蕾雅
訴訟代理人 蔡榮德律師
複代理人 賴爵豪
上列當事人間請求給付醫療費用事件，於民國108 年8 月21日言
詞辯論終結，本院判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣壹佰參拾陸萬肆仟玖佰肆拾參元，及自民國一○六年三月二十四日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣肆拾伍萬肆仟玖佰捌拾壹元為被告供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣壹佰參拾陸萬肆仟玖佰肆拾參元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實與理由
壹、程序方面
按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者 ，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其 訴訟以前當然停止；承受訴訟人於得為承受時，應即為承受 之聲明；聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，由法院送 達於他造，民事訴訟法第170 條、第175 條第1 項、第176 條分別定有明文。經查，原告之法定代理人本為何弘能，嗣 於本院審理期間變更為乙○○，有臺北市衛生局所核發之北 市衛醫護字第0401180014號醫療機構開業執照1 份在卷可稽 （見本院卷第96頁），而原告業於民國108 年3 月29日具狀 聲明承受訴訟（見本院卷第95頁），且上開聲明承受訴訟狀 亦已送達被告（見本院卷第98頁），依前開規定，其聲明承 受訴訟，自應准許。
貳、實體方面
一、原告主張略以：緣被告因疾病於104 年11月21日至原告醫院
住院治療，至106 年1 月27日出院止，因治療所生之醫療費 用，共計新臺幣（下同）136 萬4,943 元尚未結清，又被告 就診住院治療時，曾簽署「台大醫院住院同意書」（下稱系 爭同意書），依系爭同意書第2 條約定：「同意繳納住院期 間發生之一切費用，包含全民健保規定之部分負擔費用、差 額費用及其他自費項目。如有滯納或欠款等情事，概由住院 人及立同意書人連帶負責清償。」，是原告完成所有醫療行 為後，依上開約定，請求被告全數給付上開醫療費用，卻遭 被告拒絕之。至被告雖一再陳稱：原告有醫療疏失，並進而 主張與本件醫療費用之債務相互抵銷後，上開醫療費用之給 付義務已不存在等語，然本件醫療過程業經兩次囑託行政院 衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）就被告抗辯之各 醫療爭點詳予鑑定，實無被告所指之醫療過失等情。為此， 爰依系爭同意書第2 條約定，提起本件訴訟，請求被告給付 上開醫療費用及其遲延利息。並聲明：㈠被告應給付原告13 6 萬4,943 元，及自本件起訴狀繕本送達被告之翌日起至清 償日止，按年息百分之五計算之利息；㈡原告願供擔保，請 准宣告假執行。
二、被告則以：
㈠被告於98年9 月起即因發燒不退曾至原告醫院兒童過敏免疫 科就診，發現被告疑似「自體免疫ANA 抗體」有輕微異常， 經醫師判定為自體免疫疾病問題後，即固定回診治療至102 年止。嗣約在104 年1 月前後因腹痛求診，但無起色，且腹 痛狀況日益嚴重，均無改善，經安排腹部超音波、X 光及電 腦斷層檢查，仍未發現具體病因，而認定乃被告本身自體免 疫疾病造成之發炎問題而可能與腹痛有關，直至同年12月經 被告母親堅持要求做小腸鏡檢查，方在醫師同意檢查下，發 現被告小腸空腸部分嚴重發炎潰瘍潰爛、小腸黏膜及絨毛嚴 重脫落，並有出血狀況，呈現壞死及結痂增厚而無法蠕動等 症狀，嗣於105 年5 月10日進行手術治療，術後並住院繼續 觀察，至106 年1 月27日出院返家休養。
㈡本件醫療事故乃原告受雇之人江伯倫、楊耀旭、王麗潔、林 于燦、俞欣慧及李志鴻等醫師未重視被告反應有持續腹痛及 持續有糞便潛血陽性反應之情形，延誤安排小腸鏡檢查，致 使未檢查出小腸潰瘍潰爛原因，最後要切除被告30公分之腸 道，難認原告並無醫療疏失。又本件醫審會之鑑定報告並不 公正客觀，蓋被告自104 年3 月以後至同年12月18日以前， 已經不斷主訴「腹痛」、時間長達9 個月以上，且無法獲得 舒緩，但原告之醫療仍在免疫治療及腹膜炎或腹部腫瘤之檢 查，惟就被告之空腸嚴重發炎為造成被告下腹痛主因，均未
曾懷疑或為此方面之檢查，應有醫療上應注意而為注意之過 失，自屬無疑。
㈢因兩造間之醫療契約其性質類似有償委任關係，原告應負善 良管理人之注意義務，應依當時醫療水準，對於被告履行診 斷或治療義務，而被告於就診期間，歷經原告之履行輔助人 江伯倫、楊耀旭、王麗潔、林于燦、俞欣慧及李志鴻等醫師 治療，上開履行輔助人並未盡到善良管理人之注意義務，依 民法第227 條第1 項準用同法第231 條第1 項關於給付遲延 之規定，及同法第227 條第2 項、第227 條之1 、第544 條 、暨同法第188 條第1 項規定，應對於被告負損害賠償責任 。
㈣又被告因原告之醫療過失所生之具體損害為：自104 年11月 21日至106 年1 月27日住院期間之醫療費用189 萬6,201 元 、被告住院期間計433 日，由父母全天候照料看護之看護費 用86萬6,000 元及被告所受之精神慰撫金100 萬元，合計37 6 萬2,201 元，並主張在原告於本件之請求範圍內與被告之 上開請求互為抵銷等語，資為抗辯，並聲明：⒈原告之訴及 其假執行之聲請均駁回；⒉如受不利判決，被告願供擔保， 請准宣告免為假執行。
三、兩造所不爭執之事實：
被告於104 年11月21日至106 年1 月27日在原告醫院住院治 療，期間共計433 日，自費醫療費用總額為196 萬7,057 元 ，被告已繳納53萬1,258 元，尚餘136 萬4,943 元仍未繳納 。
四、得心證之理由：
㈠按二人互負債務，而其給付種類相同，並均屆清償期者，各 得以其債務，與他方之債務，互為抵銷，但依債之性質不能 抵銷或依當事人之特約不得抵銷者，不在此限；前項特約， 不得對抗善意第三人，民法第334 條定有明文。又按當事人 主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟 法第277 條前段定有明文；又關於舉證責任之分配，主張法 律關係存在之當事人，僅須就該法律關係發生所須具備之特 別要件，負舉證之責任，至於他造主張有利於己之事實，應 由他造舉證證明，最高法院48年台上字第887 號判例意旨參 照。而被告辯稱：本件醫療事故乃原告受雇之上開醫師未重 視被告反應有持續腹痛情形及持續有糞便潛血陽性反應，延 誤安排小腸鏡檢查，致使未檢查出小腸潰瘍潰爛原因，最後 要切除被告30公分之腸道，難認原告並無醫療疏失，因原告 之上開行為造成被告受有損害，被告自得依民法第227 條第 1 項準用同法第231 條第1 項關於給付遲延之規定，及民法
第227 條第2 項、第227 條之1 、第544 條、暨第188 條第 1 項規定，向原告請求損害賠償，此亦得與原告於本件請求 之金額相互抵銷等語，然為原告所否認，參諸前旨，應由被 告就該有利於己之權利消滅事實負舉證之責。
㈡經查，本院就『⒈病患甲○○（身分證統一編號：Z000000000號）自104 年1 月間主訴腹痛之初時起至民國104 年12月 間之臺大醫院病歷所載之症狀，依一般醫療常規，醫師在近 一年期間應為何種檢查及治療方式？⒉承上，依據病患甲○ ○（身分證統一編號：…號）之病歷顯示，醫師當時有無採 取何種方式檢查或治療？⒊自民國104 年1 月間至104 年12 月18日施作小腸鏡檢查之近一年期間，依據病患甲○○之病 歷顯示：⑴對於病患甲○○於該期間不斷反應腹痛之情形， 醫師應否實施電腦斷層檢查或小腸鏡檢查？⑵自民國104 年 1 月間至104 年6 月，病患甲○○均不斷反應腹痛狀況，醫 師判定應屬「胃潰瘍造成之腹痛疼痛」，是否有誤判腹痛之 原因？有無延誤治療之情形？⑶民國104 年9 月間，腸胃科 醫師判定「非腸胃道問題」，是否有誤判腹痛之原因？有無 延誤治療之情形？⑷自民國104 年10月12日至同年10月16日 醫師給予靜脈注射類固醇及氫離子幫浦抑制劑，有無延誤治 療之情形？⑸腸胃科醫師檢查後判定解血原因為「痔瘡或肛 門周遭破皮造成之出血狀況」，非腸胃道問題，並開立外用 痔瘡藥物，是否有延誤治療之情形？⑹民國104 年10月，醫 師判定「自體免疫疾病造成腹痛」，並開立口服止痛藥，是 否有誤判腹痛之原因？是否有延誤治療之情形？⑺104 年11 月間，麻醉科醫師開立「鼻噴劑及口服止痛藥物」，是否有 誤判腹痛之原因？是否有延誤診療之情形？⒋病患甲○○於 104 年12月18日始施作小腸鏡檢查，發現其小腸道已嚴重發 炎，導致潰瘍潰爛，甚至呈現黑色壞死狀態。病患甲○○腸 道潰瘍潰爛壞死之發生原因為何？病發到腸道潰爛壞死時間 可能歷時多久？⒌若醫師及早施行小腸鏡及電腦斷層或其他 方式等檢查，病患甲○○之腸道潰爛壞死之情形是否能及早 檢查出來或發現？有無及早治療而防止病情惡化之可能？』 之事項，並檢送民事陳報鑑定意見狀影本1 件，及被告於臺 大醫院自民國98年起醫療影像之光碟（超音波）2 件，而函 請醫審會為鑑定，醫審會以107 年9 月3 日衛部醫字第1071 665814號函檢送編號0000000 鑑定書（下稱第一次鑑定書） 之鑑定意見乃：『（一）本案依病人於104 年1 月至12月之 症狀，其一般常規檢查及治療，首先應區分腹痛部位( 上腹 、肚臍周邊、或是下腹) 、發作頻率及有無附加症狀，而為 不同檢查；若病人主訴上腹痛，則臨床上醫師會以上腹痛之 檢查( X 光、超音波或胃鏡等) 及治療為主。若常規身體診
察無發現異狀，或是採取一般常見消化道藥物治療後仍無效 時，可進一步安排腹部X 光、胃鏡及腹部超音波檢查，此為 標準之檢查步驟。若是相同部位之疼痛仍持續無法緩解，依 上述檢查結果亦無法合理解釋時，可考慮進一步進行腹部電 腦斷層掃描( CT) 或磁振造影( MRI)檢查，惟此兩項檢查並 非常規檢查。至於治療方式，僅得依檢查結果進行相對應之 治療。（二）依病歷紀錄，病人自101 年4 月腹痛住院後， 於門診追蹤期間，有間歇性腹痛之主訴。後於103 年病人已 接受多次相關檢查( 包含103 年3 月31日胃鏡檢查、5 月23 日腹部超音波檢查、8 月8 日胃鏡檢查、9 月1 日上消化道 攝影檢查及10月24日腹部超音波檢查等) 。104 年1 月至12 月期間，病人接受進一步檢查之種類及日期分別為：1 月16 日至9 月30日共進行11次X 光檢查、2 月6 日進行胃鏡檢查 、4 月28日進行胃鏡及大腸鏡檢查、10月15日住院時之腹部 超音波檢查、12月7 日住院時之腹部電腦斷層掃描( CT) 檢 查及12月18日住院時之小腸鏡檢查。治療方面則依檢查結果 發現，潰瘍性疾病以氫離子幫浦抑制劑治療，而自體免疫疾 病部分可使用免疫抑制藥物持續控制。（三）1.依病歷紀錄 ，顯示病人歷次住院仍以接受免疫治療為主。對於腹痛，安 排電腦斷層掃描( CT) 檢查之適應症，主要為經基本之檢查 及治療未見顯著改善的病人。對兒科的病人而言，尤其是主 要侷限於高度懷疑腹膜炎或腹部腫瘤等情況，而本案依病歷 紀錄，並未發現有此可能性。至於小腸鏡檢查則屬極度侵入 性之檢查，亦非一般性檢查，若非有其他證據發現小腸有問 題，否則不應直接安排小腸鏡檢查。由於104 年間病人經2 次胃鏡檢查( 2 月6 日與4 月28日) 結果均發現有胃潰瘍， 且仍持續使用免疫治療藥物，故推測病人腹痛最可能之原因 為持續性胃潰瘍。因此，楊醫師自5 月28日起開立口服氫離 子幫浦阻斷劑以治療胃潰瘍，而未施行電腦斷層掃描( CT) 及小腸鏡檢查，尚為合理。2.承上，由於胃鏡檢查結果發現 有胃潰瘍，因此判斷此為腹痛之原因，且依病歷紀錄，病人 雖有反覆腹痛情形，但經藥物治療後症狀有改善，故難謂醫 師有誤判或延誤治療之情形。3.104 年9 月30日病人因解血 便，至楊醫師門診就診，乃安排住院，10月1 日醫師經肛門 指診檢查，於2 點鐘方向觸摸發現有1 個柔軟突出腫塊，診 斷為內痔。腸胃科醫師會診後分析病人下消化道出血常見可 能性( 包含免疫抑制藥物、痔瘡、上消化道潰瘍、大腸發炎 、大腸憩室炎及肛裂等) ，建議開立外用藥物治療及評估安 排大腸鏡。病人住院過程中仍繼續接受免疫抑制劑及氫離子 幫浦阻斷劑藥物治療，亦於10月15日接受腹部超音波檢查，
之後病人症狀改善，於10月20日出院。出院後除於楊醫師門 診追蹤外，另於104 年11月10日及11月17日至麻醉科林峰盛 醫師門診就診，其治療目的在於減緩疼痛，並非是排除腸胃 道疾病；同時楊醫師門診亦已持續開立胃潰瘍治療藥物。故 104 年9 月間，腸胃科醫師並無誤判腹痛之原因，亦無延誤 治療。4.靜脈注射類固醇，對於治療免疫性疾病( 全身性或 局部發炎性疾病) 急性發作時，有一定治療效果。本案靜脈 注射類固醇之適應症，係於確診自體免疫疾病急性發作之情 形使用，並無延誤治療。至於氫離子幫浦抑制劑，係針對腸 胃潰瘍之治療用藥，病人於門診已長期服用該類藥物，住院 後仍持續使用，故無延誤治療之情形。5.104 年9 月30日病 人因解血便住院，住院後並未再發現有解血便情形。10月1 日醫師經肛門指診檢查，於2 點鐘方向觸摸發現有1 個柔軟 突出腫塊，診斷為內痔。腸胃科醫師會診後，分析病人下消 化道出血常見之可能性( 包含免疫抑制藥物、痔瘡、上消化 道潰瘍、大腸發炎、大腸憩室炎及肛裂等) 。腸胃科醫師並 無將出血原因僅歸因於痔瘡，同時亦建議開立外用痔瘡治療 藥物及評估安排大腸鏡檢查。綜上，胃腸科醫師之會診過程 及判斷，符合醫療常規，且並無延誤治療之情形。6.104 年 10月醫師判定「自體免疫疾病造成腹痛」，當時除開立口服 止痛藥物，同時亦使用免疫藥物治療，而開立口服止痛藥物 之目的，主要為緩解病人疼痛感，審視病歷紀錄，當時無法 判定有小腸黏膜潰瘍及狹窄，故醫師並無誤判。綜上，當時 醫師並無誤判腹痛之原因，亦無延誤治療之情形。7.經轉介 至麻醉科疼痛門診的病人，其大多為飽受長期且嚴重疼痛者 ，而麻醉科醫師所擔任角色功能有二：其一是調整藥物以解 除或緩解病人疼痛；其次為評估是否有止痛藥成癮造成止痛 效果不佳之情況。本案104 年11月病人至麻醉科門診就診， 醫師開立鼻噴劑及口服止痛藥物，主要為緩解病人的疼痛， 並無誤判腹痛之原因，亦無延誤診療之情形。（四）104 年 12月18日腸胃科涂醫師進行小腸鏡檢查，結果顯示空腸( 屬 於小腸其中一段) 有嚴重發炎，在空腸遠端有狹窄，而認為 空腸發炎主因是血管炎導致。由於腸道黏膜已壞死，其切片 病理報告無法得知典型之發炎性腸炎病徵。因此由病程推斷 無法得知腸道潰爛發生時間有多長。（五）104 年12月病人 之電腦斷層掃描( CT) 檢查結果並無法判斷小腸是否已達潰 爛壞死之程度，僅能判斷部分腸段有發炎情形，因此及早施 行電腦斷層掃描檢查，對於診斷腸道潰爛壞死之情形並無助 益，亦難以防止病情惡化。臨床上，小腸鏡檢查為一極度侵 入性之檢查，無法僅因病人反覆腹痛即安排受檢。故以臨床
實務而言，難以判斷是否能因及早施行小腸鏡檢查進而防止 病情之惡化。』。
㈢嗣本院復就『㈠按鑑定報告第4 頁倒數第11行起記載：「… …。病人住院後仍有反覆性發燒及腹痛合併嘔吐，12月7 日 楊醫師安排腹部電腦斷層掃瞄（CT）檢查，於12月9 日完成 檢查。12月10日放射科陳育青醫師與黃彥銘醫師經討論後， 正式檢查報告註記可能因小腸發炎造成非特異性腸壁加強顯 影及腸繫膜靜脈怒張變化（……）。病人自住院後持續有腹 痛現象，並未完全消失，仍有間歇性腹痛，故接受合併止痛 藥物治療。12月13日楊醫師會診腸胃科評估安排小腸鏡檢查 。腸胃科涂佳宏醫師遂於12月18日進行小腸鏡檢查，結果顯 示空腸（屬於小腸其中一段）有嚴重發炎，在空腸遠端有狹 窄（……）。醫師認為須排除病毒性腸炎。楊醫師再次會診 腸胃科，認為空腸發炎主因是血管炎，因而調整治療策略， 採取腸胃道禁食及全靜脈營養支持療法。」。⒈所謂之「10 4 年12月10日放射科陳育青醫師與黃彥銘醫師經討論後，正 式檢查報告註記可能因小腸發炎造成非特異性腸壁加強顯影 及腸繫膜靜脈怒張變化」。⑴依醫療常規，該時病人之小腸 之發炎程度，鑑定報告若認定無法判斷小腸是否已達潰爛壞 死之程度（見第9 頁第（五）段之載認），則一般會造成「 非特異性腸壁加強顯影及腸繫膜靜脈怒張變化」症狀之發炎 程度為何？通常應如何治療？或應否再進行何種檢查？⑵又 鑑定報告前開認定：「病人自住院後持續有腹痛現象，並未 完全消失，仍有間歇性腹痛，故接受合併止痛藥物治療」。 則前開腹部電腦斷層掃瞄（CT）檢查之結果（空腸有嚴重發 炎），而醫師僅施以「合併止痛藥物治療」，是否符合醫療 常規？⒉鑑定報告認定：「12月13日楊醫師會診腸胃科評估 安排小腸鏡檢查。腸胃科涂佳宏醫師遂於12月18日進行小腸 鏡檢查，結果顯示空腸（屬於小腸其中一段）有嚴重發炎， 在空腸遠端有狹窄，而認為空腸發炎主因是血管炎導致」。 ⑴則104 年12月13日楊醫師會診腸胃科後已經評估要安排小 腸鏡檢查，是否已發現小腸有問題？若有問題，其卻『事隔 五日之久』，遲至104 年12月18日才施行小腸鏡檢查，是否 符合醫療常規？（一般間隔之時間為何？）⑵至104 年12月 18日才施行小腸鏡檢查時，空腸已有嚴重發炎，則空腸已有 嚴重發炎之時間是否可能為104 年12月13日至12月18日之間 所發生？或因此期間而造成惡化？⑶鑑定報告第7 頁第1 段 認定：「由於104 年間病人經2 次胃鏡檢查（2 月6 日與4 月28日）結果均發現有胃潰瘍，且仍持續使用免疫治療藥物 ，故推測病人腹痛最可能之原因為持續性胃潰瘍。因此，楊
醫師自5 月28日起開立口服氫離子幫浦阻斷劑以治療胃潰瘍 ，而未施行電腦斷層描（CT）及小腸鏡檢查尚為合理。」。 從小腸鏡檢查之結果「空腸因血管炎導致嚴重發炎」，核與 楊醫師所推測之「持續性胃潰瘍」，截然不合，則楊醫師推 測之「持續性胃潰瘍」，是否有誤判？⑷104 年間病人經2 次胃鏡檢查，醫師推測病人腹痛最可能之原因為持續性胃潰 瘍；且鑑定意見之第（三）、6 段載陳：「104 年10月醫師 判定『自體免疫疾病造成腹痛』，當時除開立口服止痛藥物 ，同時亦使用免疫藥物治療。」。則病人之病歷有無記載： 自104 年3 月以後至12月18日以前，醫師有無懷疑過可能有 血管炎之情況？㈡鑑定報告第5 頁第7 行起另記載：「105 年1 月變更主治醫師為李志鴻醫師，2 月變更主治醫師為林 于粲醫師。2 月19日林醫師安排腹部電腦段層掃描（CT）檢 查追蹤病情，結果顯示僅有脂肪肝。2 月22日林醫師安排骨 盆腔電腦段層掃描（CT）攝影檢查，其結果顯示小腸無特殊 異狀。3 月變更主治醫師為王醫師，王醫師會診腸胃科進行 評估，建議安排磁振造影（MRI ）檢查追蹤病況。4 月變更 主治醫師為楊醫師，4 月7 日病人接受腹部磁振造影（MRI ）檢查，結果報告指出前小腸發炎情況改善，惟仍有部分小 腸狹窄。5 月變更主治醫師為俞醫師。經會診消化外科李柏 居醫師後，建議以手術治療小腸狹窄部分。105 年5 月10日 病人接受空腸狹窄切除術術後病理報告為小腸慢性潰瘍及纖 維化，術後傷口恢復良好。」。⒈鑑定報告第7 頁第1 段認 定：「對於腹痛，安排電腦斷層掃描（CT）檢查之適應症， 主要為經基本之檢查及治療未見顯著改善的病人。對兒科的 病人而言，尤其是主要侷限於高度懷疑腹膜炎或腹部腫瘤等 情況，而本案依病歷紀錄，並未發現有此可能性。至於小腸 鏡檢查則屬極度侵入性之檢查，亦非一般性檢查，若非有其 他證據發現小腸有問題，否則不應直接安排小腸鏡檢查」。 ⑴則105 年2 月19日林于粲醫師安排腹部電腦段層掃描（CT ）檢查，是否符合電腦斷層掃描（CT）檢查之適應症？⑵另 105 年1 月主治醫師李志鴻醫師時，病人之治療亦未見顯著 ，是否已經符合電腦斷層掃描（CT）檢查之適應症而應施作 ？⒉鑑定報告上開載認：「105 年2 月19日林醫師安排腹部 電腦段層掃描（CT）檢查追蹤病情，結果顯示僅有脂肪肝。 2 月22日林醫師安排骨盆腔電腦段層掃描（CT）攝影檢查， 其結果顯示小腸無特殊異狀。3 月變更主治醫師為王醫師， 王醫師會診腸胃科進行評估，建議安排磁振造影（MRI ）檢 查追蹤病況。4 月變更主治醫師為楊醫師，4 月7 日病人接 受腹部磁振造影（MRI ）檢查……」。⑴一般自安排磁振造
影（MRI ）檢查至實際施作檢查之間隔時間通常多久？⑵本 件105 年3 月份已經安排磁振造影（MRI ）檢查，遲至105 年4 月7 日始施作腹部磁振造影（MRI ）檢查，是否有延誤 之虞？是否符合醫療常規？㈢鑑定意見之第（三）、1 段載 陳：「依病歷紀錄，顯示病人歷次住院仍以接受免疫治療為 主。對於腹痛，安排電腦斷層掃描（CT）檢查之適應症，主 要為經基本之檢查及治療未見顯著改善的病人。對兒科的病 人而言，尤其是主要侷限於高度懷疑腹膜炎或腹部腫瘤等情 況，而本案依病歷紀錄，並未發現有此可能性」。⒈則自10 4 年3 月至104 年12月中旬之期間，病人腹痛治療是否未見 顯著改善？⒉鑑定意見第（五）段載認：「電腦斷層掃描檢 查能判斷部分腸段有發炎情形」。則若及早施作電腦斷層檢 查是否就能及早發現有空腸發炎之症狀？』之事項，並檢送 民事聲請調查證據狀影本1 件、被告於臺大醫院自98年起醫 療影像之光碟（超音波）2 件、被告自98年後於台大醫院就 診之完整病歷資料、醫審會之鑑定書（編號：0000000 ）1 件，再次函請醫審會為鑑定，醫審會第二次108 年6 月19日 衛部醫字第1081663243號函檢送編號1070363 鑑定書（下稱 第二次鑑定書）之鑑定意見為：『( 一) 1.( 1) 104年12月 10日腹部電腦斷層掃描（CT）檢查之影像，經由放射科陳育 青醫師及黃彥銘醫師判斷為「非特異性腸壁加強顯影及腸繫 膜靜脈怒張變化」。此電腦斷層掃描（CT）檢查結果，於臨 床判定上，僅能得知小腸當時有發炎現象，但無法判定發炎 之嚴重程度。依醫療常規，針對此類病人，其醫療處置通常 會先採保守療法，即觀察、給予點滴營養補充、靜脈注射抗 生素及腹痛緩解藥物等治療。若初步治療無法治癒或改善病 人症狀，始會進行更進一步檢查（如內視鏡檢查或外科施行 剖腹探查術），以釐清此部分腸段發炎之原因。( 2)承上， 此類病人通常會先以接受保守療法，觀察、給予點滴營養補 充、靜脈注射抗生素及腹痛緩解藥物等治療。若初步治療無 法治癒或改善病人症狀，始會安排更進一步檢查，以釐清發 炎之原因。104 年11月21日病人住院後有反覆性發燒及腹痛 合併嘔吐，12月7 日楊醫師安排腹部電腦斷層掃描（CT）檢 查，於12月9 日完成檢查。12月13日楊醫師會診腸胃科評估 安排小腸鏡檢查。12月18日腸胃科涂佳宏醫師施行小腸鏡檢 查，結果顯示空腸有嚴重發炎。此段期間，病人除接受合併 止痛藥物（tramadol與na lbuphine 針劑注射及butorphano l 鼻噴劑）治療外，亦接受抗生素（ampicillin、gentamic in及ampicillin/sulba ctam 針劑注射）藥物治療。另因病 人有胃潰瘍病史，同時接受氫離子幫浦阻斷治療（esomepra
zole由口服藥物改為針劑注射），亦因病人有自體免疫性疾 病病史，此期間亦接受抗發炎藥物（口服Plaquenil 與Pent asa 及methylpr ednisolone 針劑注射）治療。104 年11月 21日病人住院後，有關腹痛治療部分，俞醫師及楊醫師不僅 給予「合併止痛藥物治療」，亦包括抗生素、胃潰瘍及免疫 抑制劑等藥物治療，符合醫療常規。2.( 1)依醫療常規，進 行任何檢查前，均係因懷疑欲檢查之器官有病變，始會安排 檢查，因此在檢查之前，尚無法得知確切病情。本案楊醫師 會診腸胃科評估安排小腸鏡檢查，主要為依腹部電腦斷層掃 描檢查（CT）之報告及病人對藥物與整體治療計畫之反應不 如預期，因此需安排小腸鏡檢查以釐清原因。小腸鏡檢查屬 複雜性內視鏡檢查，需具有此專長的腸胃科醫師、特殊設備 及場地，而非每位腸胃科醫師均能執行( 本案由涂醫師執行 檢查) ；且接受小腸鏡檢查的病人，於檢查前2 日，需以低 渣飲食進行清腸之準備，並服用2 劑瀉藥後，空腹至少8 小 時。本案104 年12月13日為星期日（除非是緊急情況，一般 醫院並不會於例假日安排內視鏡檢查），12月18日為星期五 ，因此自欲排檢至接受檢查相差5 日（4 個工作日），並未 違反醫療常規。( 2)依病歷紀錄，無法判斷空腸嚴重發炎是 否發生於104 年12月13日至12月18日之間，亦無法推測該期 間內是否有惡化。( 3)如本會前次鑑定書之說明，病人本身 患有自體免疫疾病，且自101 年4 月多次因腹痛接受相關檢 查及住院治療。104 年2 月6 日及4 月28日之2 次胃鏡檢查 結果均發現有胃潰瘍，因此楊醫師之診斷，並無誤判，且自 5 月28日起開立口服氫離子幫浦阻斷劑，以治療胃潰瘍，未 進行電腦斷層掃描（CT）及小腸鏡檢查。嗣後9 月30日病人 因解血便，至楊醫師門診就診，乃安排住院，10月1 日醫師 經肛門指診檢查，於2 點鐘方向觸摸發現有1 個柔軟突出腫 塊，診斷為內痔。腸胃科醫師會診後分析病人下消化道出血 常見可能性( 包含免疫抑制藥物、痔瘡、上消化道潰瘍、大 腸發炎、大腸憩室炎及肛裂等) ，建議開立外用藥物治療及 評估安排大腸鏡。病人住院過程中仍繼續接受免疫抑制劑及 氫離子幫浦阻斷劑藥物治療，亦於10月15日接受腹部超音波 檢查，之後病人症狀改善，於10月20日出院。出院後除於楊 醫師門診追蹤外，另於104 年11月10日及11月17日至麻醉科 林峰盛醫師門診就診，其治療目的在於減緩疼痛，並非是排 除腸胃道疾病；同時楊醫師門診亦已持續開立胃潰瘍治療藥 物。故104 年9 月間，腸胃科醫師並無誤判腹痛之原因，亦 無延誤治療。12月18日病人經小腸鏡檢查結果發現空腸嚴重 發炎，距離當時之推測已超過半年的時間，為病情變化所致
，故楊醫師當時之診斷，並無誤判。( 4)自104 年3 月以後 至12月18日前，有關懷疑血管炎之病歷紀錄如下：104 年4 月6 日至5 月4 日出院病歷摘要中，「住院治療經過一欄」 記載「經會診腸胃科專科醫師，十二指腸潰瘍或血管炎不能 排除（After consulting GIspeci alist , duodenalulcer or vasculitis cou1d ，tbe rul ed out .）」；104 年4 月14日至4 月28日之病程紀錄，記載「腹痛，可能消化性潰 瘍，可能血管炎（Abdominal pain , r/o peptic ulcer , r/o vasculitis）」。104 年11月21日病人住院後至12月18 日經小腸鏡檢查結果顯示空腸嚴重發炎之前，並無懷疑血管 炎之紀錄。( 二) 1.( 1) 104年11月病人因發燒住院，於住 院過程中仍持續反覆性發燒及腹痛合併嘔吐，故於12月接受 腹部電腦斷層掃描（CT）及小腸鏡等檢查。病人經腸胃道禁 食及全靜脈營養支持療法後，105 年2 月19日林于粲醫師安 排腹部電腦斷層掃描( CT) 檢查追蹤病情，此處置符合電腦 斷層掃描（CT）檢查之適應症。( 2)治療小腸發炎合併小腸 壁增厚之過程中，依現今醫療常規，並無規範電腦斷層掃描 （CT）檢查之追蹤時程，臨床上係由醫師評估病人疾病狀況 ，訂定最適當之追蹤時間。104 年12月18日病人接受小腸鏡 檢查，結果顯示空腸有嚴重發炎合併遠端狹窄，病理切片報 告顯示黏膜壞死發炎。楊醫師再次會診腸胃科，認為空腸發 炎主因是血管炎，因而調整治療策略，採取腸胃道禁食及全 靜脈營養支持療法。105 年1 月7 日李醫師安排影像學檢查 （小腸磁振造影，MRI ）進行追蹤，結果顯示小腸發炎狀況 較先前改善。故李醫師既以小腸磁振造影檢查追蹤，則無需 再進行電腦斷層掃描檢查，其處置係符合醫療常規。2.( 1) 依病程紀錄，105 年3 月30日記載會診腸胃科建議安排磁振 腸道攝影（MRE ）檢查，並於「計畫（Plan）」中記載排程 時間為4 月7 日。本項委託鑑定事由所稱之磁振造影（MRI ），實際上為磁振腸道攝影（MRE ），此項檢查較磁振造影 （MRI ）特別，對於檢查腸道發炎相對較有幫助。MRE （或 MRI ）由安排至進行檢查之時間，主要決定因素有醫院檢驗 儀器設備多寡、候檢病人數及病人病情嚴重程度與急迫性， 並無一定間隔時間。( 2)承上，105 年3 月30日會診腸胃科 安排磁振腸道攝影（MRE ）檢查，於4 月7 日進行MRE 檢查 【本項委託鑑定事由所稱之MRI ，實際上為磁振腸道攝影（ MRE ）】。此類檢查由安排至進行時間，主要決定因素有醫 院檢驗儀器設備多寡、候檢病人數及病人病情之嚴重度與急 迫性，並無一定間隔時間，加上此期間可能又逢國定假日。 故上述排程，並無延誤之虞，符合醫療常規。( 三) 1.依病
歷紀錄，104 年病人定期接受注射免疫抑制劑治療，而有多 次住院紀錄。依出院病歷摘要，104 年3 月3 日記載病人曾 感腹脹，惟3 月6 日隨即穩定。依入院病歷紀錄，3 月15日 亦記載病人有間歇性腹痛，惟嗣後出院病歷紀錄中並無提及 腹痛之症狀。4 月6 日至5 月4 日之住院期間，則記載病人 有提及腹痛，於4 月16日給予2 劑舒汝美卓佑（methylpred nisolone）靜脈注射後，病人腹痛大幅改善。後續住院期間 ，依病程紀錄，10月20日14：32記載病人有「上腹痛，穩定 （Epigastricpain , stationary ）」。11月21日病人住院 主訴為持續8 天發燒（38.7℃）合併解尿疼痛（dysuria ） ，林于粲醫師臆斷為泌尿道感染。病人於此段期間之住院主 訴均非腹痛，綜觀104 年3 月至12月中旬病人腹痛及其治療 部分，雖有主訴間歇性腹痛，惟對於治療均有相當程度之改 善。2.電腦斷層掃描（CT）檢查，並非為檢查小腸發炎之常 規項目，且並非每一次小腸發炎均可經由電腦斷層掃描（CT ）檢查發現。本案105 年2 月19日林于粲醫師安排腹部電腦 斷層掃描（CT）檢查及2 月22日骨盆腔電腦斷層掃描（CT） 檢查，結果皆未發現空腸有發炎現象。除此之外，依病歷紀 錄，無法判斷空腸嚴重發炎是否發生於104 年12月13日至12 月18日之間，亦無法推測該期間內是否有惡化。因此，提早 施作電腦斷層掃描（CT）檢查，未必能及早發現空腸發炎之 現象。』
㈣依此，上開2 次鑑定報告乃認定：被告於104 年間之歷次住 院，有反覆腹痛情形，期間經2 次胃鏡檢查（104 年2 月6 日與同年4 月28日）之結果，均發現有胃潰瘍，經上開原告 醫院內醫師進行注射免疫抑制劑治療及口服氫離子幫浦阻斷 劑之治療後，症狀均有相當程度之改善；又在104 年12月9 日對於被告之電腦斷層掃瞄檢查結果並無法判斷小腸是否已 達潰爛壞死之程度，僅能判斷部分腸段有發炎情形，因此及 早施行電腦斷層掃瞄檢查，對於診斷腸道潰爛、壞死之情形 並無助益，亦難以防止病情惡化；復臨床上，小腸鏡檢查為 一極度侵入性之檢查，無法僅因被告反覆腹痛即安排受檢， 故以臨床實務而言，難以判斷是否能因及早施行小腸鏡檢查 進而防止病情之惡化，雖被告經4 個工作日而於104 年12月 18日以小腸鏡檢查發現空腸嚴重發炎，然乃為病情變化所致 ，故上開原告醫院內之醫師並無誤判或違反醫療常規之情。 進而，上開原告醫院內醫師似無違反醫療常規之情況下，被 告就上開抵銷之抗辯，仍未提出其他證據而舉證以實其說， 本院自無法對於其作有利之認定。足認，被告不得依民法第 227 條第1 項準用同法第231 條第1 項關於給付遲延之規定
，及同法第227 條第2 項、第227 條之1 、第544 條、暨同 法第188 條第1 項規定，向原告請求損害賠償，其上開所為 之抵銷抗辯，自屬無據。
五、綜上，被告於104 年11月21日至106 年1 月27日在原告醫院 住院治療，期間共計433 日，自費醫療費用總額為196 萬7, 057 元，被告已繳53萬1,258 元，尚餘136 萬4,943 元仍未 繳納，為兩造所不爭執，已如前述，復於被告之上開抵銷抗 辯，核屬無據之情況下，原告依系爭同意書第2 條約定，請 求被告給付醫療費用136 萬4,943 元，及自本件起訴狀繕本 送達被告之翌日即106 年3 月24日起至清償日止，按年息百 分之五計算之遲延利息，為有理由，應予准許。六、本案事證已臻明確，兩造之其餘主張、陳述及所提證據，經 本院審酌後，認與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此 敘明。
七、兩造均陳明願供擔保請准宣告假執行及免為假執行，均核無 不合，爰均酌定相當之擔保金而准許之。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條規定。中 華 民 國 108 年 10 月 31 日
民事第五庭 法 官 姚葦嵐
以上正本係照原本作成