臺北高等行政法院判決
106年度訴字第1219號
108年10月3日辯論終結
原 告 蔣建中
訴訟代理人 林鳳秋 律師
複 代理人 劉依萍 律師
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 李伯璋（署長）
訴訟代理人 李啟瑞
訴訟代理人 洪瑞燦 律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國
106年7月4日衛部法字第1060109997號訴願決定，提起行政訴訟
，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被 告同意或行政法院認為適當者，不在此限。」行政訴訟法第 111條第1項定有明文。查原告於民國106年9月5日起訴時， 原係聲明：「訴願決定、爭議審定決定、複核決定及原處分 均撤銷」（見本院卷1第8頁）。嗣於108年10月3日言詞辯論 期日，變更、追加其聲明為：「一、先位聲明：訴願決定、 爭議審定決定、複核決定及原處分關於蔣建中於特約終止日 起1年內不予支付醫事服務費用部分均撤銷。二、備位聲明 ：確認原處分關於蔣建中於特約終止日起1年內不予支付醫 事服務費用部分違法。」（見本院卷2第286至288頁）。原 告為前開訴之變更、追加，衡諸其請求之基礎相同，亦為爭 執原處分之違法性，無礙於訴訟終結，且被告就原告變更、 追加之訴，表示無意見而為本案之言詞辯論，本院認為適當 ，爰予准許，先此敘明。
二、事實概要：
被告經民眾檢舉於民國104年8月19日至105年4月29日，派員 前往位在○○市○○路0段000號3樓之萬華瀚群骨科診所訪 查，發現物理治療師郭乃華於103年10月7日起至104年8月31 日執業登記於萬華瀚群骨科診所，然其於103年10月至12月 期間未至該診所執行物理治療業務；惟該診所卻以其名義申
報上開期間其未實際執行物理治療業務之復健治療費用計25 萬7,439點，爰依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦 法（下稱全民健保特約及管理辦法）第40條第1項第2款、第 2項、第43條第4款、第47條第1項等規定，以105年6月20日 健保查字第1050044218號函（下稱原處分），核定萬華瀚群 骨科診所自105年9月1日起終止特約，並自終止特約之日起1 年內不得再申請特約，該診所負責醫師即原告及負有行為責 任之物理治療師郭乃華，於終止特約之日起1年內，對保險 對象分別提供之醫事服務費用不予支付。原告就其不利部分 （原告於特約終止日起1年內不予支醫事服務費用部分）申 請複核，經被告以105年7月21日健保查字第1050044255號函 （下稱105年7月21日函）維持原核定；原告不服，申請爭議 審議，經衛生福利部以105年12月2日衛部爭字第1053406480 號審定書（下稱系爭審定書）審定駁回。原告不服，提起訴 願仍遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：
（一）依全民健保特約及管理辦法第47條規定，被告自得就個案 情況、行為人犯罪程度、犯罪之動機、目的、犯罪所生之 危險或損害，決定單獨處罰或併予處罰負責醫事人員或負 有行為責任之醫事人員之裁量餘地。本件被告並未審酌原 告與杏遠股份有限公司（下稱杏遠公司）總經理陳昌化於 101年12月12日簽立之聘僱及委託營運合作協議書（下稱 合作協議書），原告僅為掛名負責人，該診所一切營運、 行政及申報健保等事務之管理，均由陳昌化所為；且依合 作協議書第4條約定，萬華瀚群骨科診所申報全民健保作 業，亦係由陳昌化負責，並非原告。再由杏遠公司103年 第2次董事會會議記錄可知，萬華瀚群骨科診所之經營模 式及作業細則督導均需取得總經理陳昌化核准後方可執行 ，被告逕課予原告1年不予支付醫事服務費用之處分，顯 有裁量怠惰之情事。另被告未就萬華瀚群骨科診所係由杏 遠公司總經理陳昌化保管使用大小章、原告對診所一切營 運、行政及申報醫療點數均無權過問，另郭乃華掛牌一事 係杏遠公司人事主管陳郁馨所安排等有利於原告情事進行 實質調查，即逕課予處分，亦有違反行政程序法第9條及 第36條之違法情事。
（二）全民健保特約及管理辦法第47條之規範對象為「負責醫事 人員」及「負有行為責任之醫事人員」，並非醫療法第18 條規定之「負責醫師」，是以「負責醫師」並不當然為本 件規範對象；本件應負責之人為「負責醫事人員」即物理 治療師郭乃華，被告處罰「負責醫師」即原告顯屬無據。
又本件虛報復健治療費用之行為人為郭乃華，原告並非系 爭物理治療處置之行為人，依最高行政法院95年1月份庭 長法官聯席會議決議明揭「行政罰係處罰行為人為原則」 之內容，本件應裁罰之「負有行為責任之醫事人員」為郭 乃華、陳昌化及蔡文基。又國稅局已於107年4月30日重新 核定原告應繳稅額，更正原告於萬華瀚群骨科診所之執行 業務所得額為0，足證原告確實非萬華瀚群骨科診所之實 際負責人，亦非診所負責醫事人員，自不應受罰。（三）又原處分剝奪原告申請醫療點數之資格，為裁罰性行政處 分，自以原告有故意或過失為前提。原告曾於105年11月1 0日發函予陳昌化，請求其說明萬華瀚群骨科診所之全民 健保申報事項，卻未獲回應，足見陳昌化亦不會向原告為 任何說明。故本件縱有虛報點數之情，亦不應要求原告負 所稱稍加注意即可查知之責任。再者，與本件違章同屬杏 遠公司經營之大安瀚群骨科診所，亦涉以未在該診所報備 支援之郭乃華申報全民健保復健治療費用，而遭被告追扣 復健治療點數，由上開2家不同診所皆以郭乃華名義申報 全民健保之情觀之，可知實質經營管理兩家診所之杏遠公 司方有主導可能，故本件違章應為杏遠公司作為，原告不 可能亦無法為任何注意，故原告對於申報不實之行為並不 具有可歸責性，依行政罰法第7條第1項規定，應不予處罰 。
（四）原處分僅泛稱103年10月至12月期間之復健治療費用計25 萬7439點，然未提出任何依據，即逕推認原告有全民健康 保險法（下稱全民健保法）第40條第1項第2款所定情節重 大情形。而對於違約情事亦僅提出郭乃華與原告之訪查資 料，未具體指出明確之時間、地點，故原處分有違明確性 原則。被告雖主張其對原告採取最有利之計算方式，惟因 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準（下稱全民健 保支付標準）第2部第2章第4節第2項物理治療僅規定對於 「同一病患」「同一天」僅限申報一次簡單治療、中度治 療或複雜治療；而綜觀其他規定，並未有每名物理治療人 員同一天得申報簡單治療、中度治療或複雜治療各該項目 數量之上限，故最有利原告之計算方式，應係假設簡單治 療之項目均由郭乃華申報，則103年10月、11月及12月申 報之簡單治療項目，應僅221,635點（計算式見本院卷1第 236頁），並未超過25萬點。而縱依被告所稱實際不可能 由單一物理治療人員僅執行簡單治療，而將簡單治療件數 之一半由郭乃華申報計算之結果，則所計算之申報點數為 248,710點（計算式見同上卷第294至295頁），亦少於被
告所計算之25萬7,439點。從而，本件只要在符合被告稱 「物理治療人員每日可申報上限為45人次」及「每個申報 人員都有執行簡單治療項目」之情形下，即使未將全部簡 單治療項目均由郭乃華申報，郭乃華申報之點數仍有未超 過25萬點之可能，故被告顯在於法無據之情形下，對原告 有利之計算方式不論，任憑以臆測方式計算，據以裁處原 告，顯無可採。
（五）被告未給予原告陳述意見之機會，亦未就原告書面所陳內 容調查審酌，有違行政程序法第102條、第106條之規定； 且原處分未具體指出明確時間、地點，自屬有瑕疵之違法 行政處分。又依全民健保特約及管理辦法第13條、第15條 規定，在全民健保有給付之項目即不得要求病患以自費給 付，且於健保給付手術中使用自費醫材之情形，若不予給 付先行之健保給付醫療部分，亦無從收取附屬之自費部分 ，故在現行法制下，原處分已對原告生存權、工作權中職 業執行自由權利生重大損害等語。並聲明：⒈先位聲明： 訴願決定、爭議審定決定、複核決定及原處分關於蔣建中 於特約終止日起1年內不予支付醫事服務費用部分均撤銷 。⒉備位聲明：確認原處分關於蔣建中於特約終止日起1 年內不予支付醫事服務費用部分違法。
四、被告則以：
（一）本件若如原告所稱其未獨資設立萬華瀚群骨科診所，則與 本件原處分之處分對象萬華瀚群骨科診所無關，且其與診 所之權利能力並非同一，故其對本件行政爭訟即不具備訴 訟權能，提起撤銷訴訟，乃當事人不適格。
（二）被告曾親訪原告本人兩次，於105年3月2日第一次訪查後 ，曾發函通知原告陳述意見，遭原告拒絕，因當時萬華瀚 群骨科診所業於105年4月11日歇業，乃於105年4月13日至 ○○市○○區○○○路○段000號之瀚群骨科診所訪查原 告，故原告稱未賦予其陳述意見機會，並非事實。又本件 原處分已載明受處分人、處分內容、違反事項、違反法令 之依據，已足使原告瞭解違反事項及其依據之法令，並無 違反行政程序法第96條規定之明確性原則。
（三）原告於本件違章具可歸責性：
⒈按為有效達到保險醫事服務機構之管理及遏止違規，89年 12月22日修正全民健保特約及管理辦法第36條（現行條文 第47條），增列對「負責醫事人員」之管制。本件原告為 萬華瀚群骨科診所之院長，向衛生主管機關申請設立萬華 瀚群骨科診所，並與被告簽訂全民健康保險特約，其102 年1月8日以萬華瀚群骨科診所向被告申請特約時，所檢具
之診所基本資料表係勾選「獨資」，故原告為醫療法第18 條所稱之負責醫師，而依該條第1項定，關於該醫療機構 之權利義務應歸諸負責醫師，故其亦為全民健保特約及管 理辦法第47條第1項之處分對象，而該條項「負責醫事人 員或負有行為責任之醫事人員」之「或」，係不確定之意 ，「擇一」或「兼具」均無不可，故被告同時處罰負責醫 事人員即原告及負有行為責任之醫事人員所為之不予支付 ，並無不合。原告雖以國稅局重新核定其應繳之執行業務 所得額為0元，主張其並非該診所之實際負責人，然其確 實為與被告簽訂全民健保合約之人，當負契約之責，故本 案與該診所實際負責人為何無涉。且依原告對自己擔任萬 華瀚群骨科診所院長乙事知情，且享有所謂之「院長淨利 分紅」，豈能以所謂掛名負責而主張免責。另觀諸原告與 杏遠公司所簽訂之「萬華瀚群診所經營權移轉合約書」、 臺灣臺北地方檢察署（下稱臺北地檢署）107年度偵字第1 9308號起訴書之記載，亦知萬華瀚群骨科診所經營權已於 103年11月移轉由原告負責。至於原告所指應歸責於蔡文 基或陳昌化乙節，縱渠等有參與本件虛偽掛牌行為，因未 具醫事人員身份，自非本件應受處分者，且渠等是否另受 行政裁罰，亦與原告應負本件違章責任受裁罰無關。另依 本院向國稅局函調之資料顯示，該診所係原告與訴外人毛 贊智合夥，原告合夥比例為60%，益證原告所稱該診所為 杏遠公司獨立出資，其對診所之經營管理毫不知情等節， 並非事實。縱原告所稱就申報醫療點數無權過問云云屬實 ，適可證明其違反醫療法之負督導責任及與被告合約之誠 實申報義務，縱非故意亦有過失，而有可歸責性。 ⒉復按全民健保特約及管理辦法第47條所指負責醫事人員， 應指簽訂全民健保合約之負責醫師，與全民健保乃何人申 報無涉，蓋全民健保申報事項屬醫事服務機構內之行政事 項，本屬負責醫師應督導之範圍，故對設有負責醫師之醫 療機構組織，其與被告簽訂健保合約，為完成健保特約之 義務，負責醫師本應就不實申報之違章，負推定故意過失 之責。而原告就物理治療師郭乃華未至原告診所執行物理 治療業務，卻以郭乃華名義申報復健治療費用等違規情事 ，未依相關醫療法規而為醫療行為而申報醫療費用，負責 醫師自有督導不周之責，依醫療法第18條第1項、第57條 規定，應得推定有故意過失。原告雖據郭乃華105年1月11 日之訪問紀錄，主張院所人員之調度係由杏遠公司主導， 而非其得督導之範圍云云；惟觀諸臺北地檢署105年度偵 字第16338號起訴書有關證人陳郁馨之證詞，應可認定原
告對物理治療師掛牌一事明確知悉，應屬原告之督導範圍 。是以，被告就負責醫師即原告於停約期間對保險對象提 供之醫事服務費用，不予支付，以促其警惕並善盡督導責 任，並無不當，亦符合司法院釋字第753號解釋見解。 ⒊被告所為終止特約處分屬於具有「保全性質」之單純不利 行政處分，而非具有「處罰性質」之行政罰，故原告之行 為不以故意過失為要件，故其縱對本件違章全然不知情， 因原處分並非具有處罰性質之行政罰，其亦無法藉此主張 免責。
（四）本件違章已達全民健保特約及管理辦法第43條所定情節重 大之程度：
⒈根據103年10月至12月特約醫事服務機構門診醫療服務點 數申請總表、特約醫事服務機構復健治療診療項目申請表 之數據，可得知萬華瀚群骨科診所以郭乃華名義向被告分 別申報20天、10天、7 天，被告乃依全民健康保險醫療服 務給付項目及支付標準（下稱全民健保支付標準）第2部 第2章第4節第2項物理治療三、㈠及㈢等規定，以每日可 申報上限為45人次、申報超出上限金額計算公式，對虛報 金額採最有利原告之方式計算其復健治療費用；復依支付 標準物理治療項下二、㈡之規定可知，在同時對保險對象 實施簡單治療項目、中度治療項目及複雜治療項目者，僅 得以申報一次複雜治療，且臨床上不可能由一物理治療人 員僅執行簡單治療項目，而醫療院所向被告申報物理治療 費用時，僅需填報「專任物理治療人員實際執行物理治療 總日數」，無需表明各物理治療人員各自所進行之治療件 數，遑論郭乃華根本未至該診所執行物理治療業務，本即 無客觀資料可供勾稽郭乃華之申報件數。是以，本件計算 萬華瀚群骨科診所違約虛報點數，應依其申報之各物理治 療人員「實際執行日數」比例計算，將實際執行物理治療 業務之服務量扣除，而非以原告主張之僅以申報點數較少 之簡單治療項目為計算，故應依所申報之最大量（45人次 /日）計算扣除，將剩餘部分按比例認列虛報。是以，本 案之計算方式為：103年10月申報件數1,788件、物理治療 人員執業天數41天、郭乃華執業20天、申報點數312,930 點，計算式：｛〔1,788－（41－20）×45〕/1,788｝×3 12,930＝147,539.1點＝147,540點（進位）；103年11月 申報件數1,438件、物理治療人員執業天數32天、郭乃華 執業10天、申報點數258,590點，計算式：｛〔1,438－（ 32－10）×45〕/1,438｝×258,590＝80,563點；103年12 月申報件數1,646件、物理治療人員執業天數40天、郭乃
華執業7天、申報點數299,915點，計算式：｛〔1,646－ （40－7）×45〕/1,646｝×299,915＝29,336點；合計為 25萬7,439點。復依全民健保特約及管理辦法第40條第1項 第2款、第43條第4款及第47條第1項等規定，核處終止合 約，因原告為負責醫師，故自終止特約之日起1年內（自1 05年9月1日起算），對保險對象提供之醫事服務費用，不 予支付，均無違誤。
⒉被告以上開比例計算郭乃華名義申報之費用為違約虛報點 數，確屬從寬：
被告訪查瀚群骨科診所時，該診所曾提供含萬華瀚群骨科 診在內之排班表，而排班表記載萬華瀚群骨科診所103年1 0月至12月間僅有一位林彥鈞排班，但林彥均自始未具有 物理治療師資格，瀚群骨科診所負責醫師蔡文基已因此遭 臺北地檢署以107年度偵字第19308號案件起訴，而萬華瀚 群骨科診所卻向被告申報103年10月有林致伸、郭乃華；1 1月及12月有林致伸、郭乃華及魏子軒等物理治療人員執 行職務，顯見該3個月份之所有物理治療申報點數共871,7 95點，（312,930＋258,590＋299,915＝871,795），均屬 虛報。又製作該排班表者為訴外人杜芃萱，然臺北地檢署 105年度偵字第16338號案件起訴書證據清單及待證事實欄 號7記載「證人杜芃萱負責安排大安及萬華瀚群診所班表 ，一次都排1個月，103年10月、11月僅林彥均在萬華瀚群 診所值班，103年12月有林彥均及魏子軒在萬華瀚群診所 值班；排班情形均由護理長即陳郁馨掌握之事實。」，故 縱以最寬鬆之方式計算，扣除魏子軒12月份依申報比例計 算之187,447點〔（25÷40）×299,915＝187,447〕，萬 華瀚群骨科診所103年10月至12月虛報之點數亦達683,748 點（871,795－187,447＝683,748）。 ⒊本件若改以郭乃華申報日數占總申報日數比例計算，103 年10月應為152,648點（20÷41×312,930＝152,648）， 同年11月、12月分別為80,809點（10÷32×258,590＝80, 809）、52,485點（7÷44×299,915＝52,485），合計則 為285942點（152,648＋80,809＋52,485＝285,942）。（五）本件原處分僅生原告於終止特約期間對保險對象提供之醫 事服務費用，被告不予支付之結果，原告仍可繼續為醫療 服務，惟病患看診必須自費，縱因此導致病患減少，僅使 執行業務因無健保之給付減少客源，仍非不能執行業務， 故此對其工作權或財產權，並未會受影響等語，資為抗辯 。並聲明：駁回原告之訴。
五、上開事實概要欄所述之事實經過，除下述爭點外，其餘為兩
造所不爭執，並有郭乃華105年1月11日訪問紀錄（見原處分 卷2第78至81頁）、原處分（見原處分卷1第1至3頁）、複核 決定（見同上卷第4至7頁）、爭議審定決定（見同上卷第21 至28頁）、訴願決定（見同上卷第44至53頁）附卷可稽，洵 堪認定。經核兩造之陳述，本件爭點厥為：被告以萬華瀚群 骨科診所不當申報其未實際執行物理治療業務之復健治療費 用為由，依全民健保特約及管理辦法第40條第1項第2款、第 2項、第43條第4款、第47條第1項之規定，以原處分核定原 告於105年9月1日起1年內，對保險對象分別提供之醫事服務 費用不予支付，有無違誤？
六、本院之判斷：
（一）按為增進全體國民健康，辦理全民健康保險，以提供醫療 服務，訂有全民健保法；其第1條第2項規定：「本保險為 強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾 病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」第 62條第1項規定：「保險醫事服務機構應依據醫療服務給 付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人 申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。」第66條第 1項規定：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險 醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服 務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特 約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機 關定之。」另行政院衛生署（現改制為衛生福利部）依前 揭全民健保法第66條第1項規定授權訂定之全民健保特約 及管理辦法第3條第1項、第2項規定：「（第1項）符合附 表所定，領有開業執照之醫事機構，於向保險人申請特約 為保險醫事服務機構時，應檢具該附表所定相關文件。（ 第2項）保險人應於受理前項申請後30日內完成審查，必 要時得延長30日，並應通知申請人。」第7條第1項、第2 項規定：「（第1項）醫事機構申請特約，經審查合格後 ，保險人應與保險醫事服務機構依第2條所定之原則簽訂 契約。（第2項）前項契約應以定型化方式為之，其內容 應每年檢討1次，如有修正，自下次續約日起適用。」第6 條規定：「負有前條第1項第2款、第3款所定情事行為責 任之醫事人員，於任何保險醫事服務機構對保險對象提供 服務之費用，本保險不予支付。」第8條規定：「前條特 約契約之效期為3年，效期期滿，保險醫事服務機構符合 下列條件，未以書面通知保險人終止特約時，保險人得依 本辦法規定續約之：……」第10條第1項規定：「保險醫 事服務機構應將全民健康保險醫事服務機構之標誌，懸掛
於明顯處所。」第40條規定：「（第1項）保險醫事服務 機構有下列情事之一者，保險人予以終止特約。但於特約 醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其 全部或一部之門診、住院業務，予以停約1年：……二、 以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費 用，情節重大。……（第2項）依前項規定終止特約者， 自終止之日起一年內，不得再申請特約。」第43條第4款 規定：「第40條第1項第2款、第4款所稱情節重大，指下 列情事之一：……四、違約虛報點數超過25萬點。」第48 條規定：「（第1項）保險醫事服務機構受停約或終止特 約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約 期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服 務費用，不予支付。（第2項）前項受不予支付處分之醫 事人員，其所受之處分視為受停約或終止特約之處分。」 又依全民健保法第63條第3項規定訂定之「全民健康保險 醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第3條規定： 「（第1項）保險醫事服務機構向保險人申報醫療費用， 應檢具完整之醫療費用申報表單。（第2項）前項表單不 完整或填報有錯誤者，保險人應敘明理由通知更正，更正 完成，即予受理，並依規定之時程採電子資料申報。（第 3項）醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保 險醫事服務機構應於保險人通知後提供，其提供複製本或 電子資料送審者，應與正本相符。」可知國家為辦理全民 健保，提供醫療保健服務，以增進國民健康，依全民健保 法第7條規定，由改制前行政院衛生署設中央健康保險局 （現改制為中央健康保險署，即被告）為保險人，以辦理 全民健保業務，並由被告與保險醫事服務機構締結全民健 保特約醫事服務機構合約，於保險對象在保險有效期間， 發生疾病、傷害、生育事故時，由特約保險醫事服務機構 給予門診或住院診療服務，以為被告之保險給付。而全民 健保為強制性之社會保險，攸關全體國民福祉至鉅，具公 法性質，被告依其組織法規係國家機關，為執行其法定之 職權，就辦理全民健保醫療服務有關事項，與各醫事服務 機構締結全民健保特約，屬行政契約（司法院釋字第533 號解釋意旨參照）。
（二）又按醫事服務機關與被告簽訂全民健保特約，固屬行政契 約，惟保險醫事服務機構於特約期間，有特定情事者，保 險人應予終止或停止特約，此項公法上應處罰之強制規定 有規範保險人及保險醫事服務機構之效力，非得以行政契 約排除其適用，故保險人所為，單方面認定保險醫事服務
機構有無該特定情事，單方面宣告停止特約之效果，並無 合約當事人間容許磋商之意味，乃基於其管理保險醫事服 務機構之公權力而發，應認為行政處分。又受停止或終止 特約核定影響之人，除保險醫事服務機構外，亦有可能是 負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，該等人員乃保 險醫事服務機構之受僱醫事人員，並非與被告簽訂契約之 當事人，被告與保險醫事服務機構所訂定之合約無法涵蓋 全民健保特約及管理辦法對於該醫事人員於終止或停止特 約期間亦不予給付之範疇，該終止或停止特約核定乃直接 影響上揭醫事人員至其他醫事服務機構服務時，全民健保 給付與否之問題。則若非行政處分性質，何以被告亦得就 該等人員於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服 務不為給付。再參酌全民健保特約及管理辦法第6條規定 ，對於醫院被停止特約處分之事實負為行為責任或為醫院 之負責醫師者，其於醫院停止特約期間如有對健保對象提 供醫療服務，不論係在被停止特約之醫院或其他醫院所為 ，被告均不予支付醫療費用。核此乃有剝奪保險醫事服務 機構及負責醫事人員及負有行為責任醫事人員請求醫療保 健服務給付之法律效果，屬不利益處分，應係就公法上具 體事件所為之決定而對外直接發生法律效果之單方行使公 權力之行為，自應為行政處分（最高行政法院95年7月份 庭長法官聯席會議㈡決議意旨參照）。本件原處分即被告 105年6月20日函，核定萬華瀚群骨科診所自105年9月1日 起終止特約，並自終止特約之日起1年內不得再申請特約 ，該診所負責醫師即原告及負有行為責任之物理治療師郭 乃華，於終止特約之日起1年內，對保險對象分別提供之 醫事服務費用不予支付。該函正本分別送達予萬華瀚群骨 科診所、負責醫師原告及物理治療師郭乃華；副本另抄送 其等任職之瀚群骨科診所、萬華瀚群骨科診所及安康骨科 診所（見本院卷1第22、23頁）。足認被告105年6月20日 函包含對於萬華瀚群骨科診所（自105年9月1日起終止特 約，並自終止特約之日起1年內不得再申請特約）、負責 醫師即原告（於上開終止特約之日起1年內，對保險對象 分別提供之醫事服務費用不予支付）及物理治療師郭乃華 （於上開終止特約之日起1年內，對保險對象分別提供之 醫事服務費用不予支付）3個行政處分。原告係對其自身 關於停止支付醫療服務費用部分表示不服，循序提起行政 爭訟，訴請撤銷該部分行政處分（見本院卷2第286頁之本 院108年10月3日言詞辯論筆錄），並無被告所稱當事人不 適格之問題。故本件審理範圍在於原告於特約終止日起1
年內不予支付醫事服務費用部分，不含萬華瀚群骨科診所 受終止特約及物理治療師郭乃華受停止支付醫事服務費用 部分，先予敘明。
（三）復按行政訴訟法第6條第1項、第3項規定：「確認行政處 分無效及確認公法上法律關係成立或不成立之訴訟，非原 告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起之。其確認 已執行而無回復原狀可能之行政處分或已消滅之行政處分 為違法之訴訟，亦同。」「確認訴訟，於原告得提起或可 得提起撤銷訴訟、課予義務訴訟或一般給付訴訟者，不得 提起之。但確認行政處分無效之訴訟，不在此限。」此為 行政訴訟法89年7月1日修正所增加之訴訟類型，在修正前 ，行政訴訟僅有撤銷訴訟一途，對於人民權益之保障欠周 ，乃修法增加訴訟類型，確認之訴即為其中一類。惟法律 關係因行政處分而發生，如有爭執，本應訴請撤銷原處分 ，使該法律關係失所附麗，隨之消滅。故對於行政處分之 救濟，以撤銷訴訟為原則，僅於該行政處分之規範效力解 消，執行結果無回復之可能時，方許其提起確認之訴，此 為一般所稱確認訴訟之補充性。再按現行全民健保制度之 運作，依全民健保法授權訂立之全民健康保險醫療辦法、 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法等相關規定 ，不論醫療服務之提供、醫療費用之申請等程序，均能備 足完整文件，及以被保險人所持有IC健保卡建立完整之電 磁紀錄，以供被告審查給付醫療費用，故終止特約或停止 特約期間雖因時序而經過，然原處分存續力仍有效存在， 受處分人應以正確之訴訟形態即撤銷訴訟請求救濟（最高 行政法院100年度判字第2091號判決參照）。本件原處分 之效力乃原告「於萬華瀚群骨科診所停止特約期間，對保 險對象提供之醫療保健服務，不予支付」，於105年9月1 日開始執行，至起訴前之106年8月31日屆至，事涉原告提 供醫療服務之對價即費用之給付，倘原告於停止特約期間 ，仍對保險對象提供其醫療服務，事後於系爭處分經行政 訴訟予以撤銷確定，非不得藉由原告提供醫事服務之過程 中所留存之文件及電磁紀錄，據以申請給付。故本件停止 特約期間雖因時序而經過，惟系爭處分之存續力仍有效存 在，故本件正確之訴訟類型係撤銷訴訟，併予敘明。（四）查萬華瀚群骨科診所於102年1月8日向被告申請全民健保 特約，經被告審核同意，雙方於同日簽訂全民健保特約醫 事服務機構合約，原告醫事機構代碼為3501195529、開業 執照地址為○○市○○路0段000號3樓、負責醫師為原告 、醫事服務機構性質為獨資，此有全民健保特約診所申請
書、全民健保特約醫事服務機構合約及續約、醫療機構開 業執照、被告特約診所基本資料表等件附卷可稽（見處分 卷1第54至92頁；本院卷2第31至32、211至212頁）。又訴 外人郭乃華登錄為萬華瀚群骨科診所之醫事人員，於105 年1月11日接受被告訪談時陳稱：經健保署人員出示我的 執登資料，顯示有兩家診所執登情形，大安瀚群護理長有 告訴我的執登會轉移到萬華瀚群骨科診所，因為那邊物理 治療人員較少；萬華瀚群骨科所我從沒有在那裡執業過， 只是將執業執照轉至萬華瀚群骨科診所，本人執登期間實 際執業地點都是在大安瀚群骨科診所，所以萬華瀚群骨科 診所排班我都不太清楚等語（見原處分卷1第3頁、原處分 卷2第81至84頁）。可知物理治療師郭乃華於103年10月7 日起至104年8月31日，執業登記雖在萬華瀚群骨科診所， 然其於103年10月至12月期間未至該診所執行物理治療業 務，惟該診所卻以其名義申報復健治療費用，經計算為25 萬7,439點（詳如後述），爰依全民健保特約及管理辦法 第40條第1項第2款、第2項、第43條第4款、第47條第1項 等規定，以原處分核定萬華瀚群骨科診所自105年9月1日 起終止特約，並自終止特約之日起1年內不得再申請特約 （萬華瀚群骨科診所對此部分處分未提起訴訟而確定）； 另該診所負責醫師即原告及負有行為責任之物理治療師郭 乃華，於終止特約之日起1年內，對保險對象分別提供之 醫事服務費用不予支付（郭乃華對此部分亦未提起爭訟而 確定），於法並無不合。
（五）又按「行政行為之內容應明確，為行政程序法第5條所明 文，此條規定之目的，在求行政行為內容之明確，俾利相 對人遵循或尋求救濟。故處分之內容，依其文字雖尚有所 不明，但若可經由整體處分意旨或解釋而知之者，即非所 謂不明確。」（最高行政法院100年判字第2245號判決參 照）。經查，依原處分主旨欄已載明處分之規制內容如上 述；另於其說明欄2記載：「經本署於104年8月19日起至1 05年4月29日止派員查訪貴診所及相關物理治療師，發現 貴診所有登記執業物理治療師郭乃華未至貴診所執行物理 治療業務，卻以其名義向本署申報103年10月至103年12月 期間之復健治療費用計25萬7,439點，違約情事如後附表 。」並於附表「訪問負責醫師及登記執業物理治療師等摘 要」欄記載訪談摘要內容；另於「診所違規情事」欄詳載 ：「查貴診所登記執業物理治療師郭乃華於103年10月至1 03年12月期間未至貴診所執行物理治療業務，惟貴診所卻 以其名義向本署虛報上開期間之復健治療費用計25萬7,43
9點。」（見原處分卷1第1至3頁）。是原處分記載違規時 間、態樣及情節均已明確，難謂有原告所稱違反行政行為 明確性之違法情事。
（六）原告雖主張其非全民健保特約及管理辦法第47條所稱「負 責醫事人員」之處罰客體；且被告同時處罰負責醫事人員 及負有行為責任之醫事人員，顯有裁量怠惰且違反行政程 序法第9條及第36條規定之違法情事云云。按與被告簽訂 全民健保特約者係醫事服務機構，已如前述，惟醫事服務 機構為一機構組織，須由自然人實際負責其業務，因此醫 事服務機構與被告簽約時須設有負責醫事人員，以方便行 政管理。另按醫療法第2條規定：「本法所稱醫療機構， 係指供醫師執行醫療業務之機構。」第18條規定：「（第 1項）醫療機構應置負責醫師1人，對其機構醫療業務，負 督導責任。私立醫療機構，並以其申請人為負責醫師。（ 第2項）前項負責醫師，以在中央主管機關指定之醫院、 診所接受2年以上之醫師訓練並取得證明文件者為限。」 原告為萬華瀚群骨科診所之負責醫師，並與被告簽訂全民 健保特約，有合約書及醫事機構基本資料附卷可憑（見原 處分卷1第55至73頁），原告自屬前揭全民健保特約及管 理辦法第47條第1項所稱之負責醫事人員。而申請人與被
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