臺灣高等法院臺南分院民事判決 106年度醫上字第4號
上 訴 人 鄭至忠
法定代理人 蔡麗珠
訴訟代理人 楊承翰律師（法扶律師）
被上訴 人 台南市立醫院
法定代理人 戴芳楟
訴訟代理人 吳信賢律師
黃俊諺律師
上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於中華民國
106年3月22日臺灣臺南地方法院105年度醫字第1號第一審判決提
起上訴，並為訴之追加，本院於108年7月31日言詞辯論終結，判
決如下：
主 文
上訴駁回。
追加之訴及假執行之聲請均駁回。
第二審及追加之訴訴訟費用均由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
按第二審訴之變更或追加，非經他造同意不得為之，民事訴 訟法第446條第1項前段定有明文。查上訴人於原審起訴，主 張被上訴人之履行輔助人林逸文醫師對於診治上訴人之醫療 行為違反醫療常規而有過失，造成上訴人受有損害，並聲明 請求被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）10,865,329元及 遲延利息，嗣於上訴後，除原請求金額外，追加請求被上訴 人應再給付上訴人165,694元及遲延利息（見本院卷三第112 、119、185-186頁），業經被上訴人陳明同意在卷（見本院 卷三第119頁），核與上開規定相符，自應予准許，合先敘 明。
貳、實體方面：
一、上訴人主張：上訴人於民國98年10月間因膽結石至被上訴人 就診，兩造間成立醫療契約，由林逸文醫師於同年月24日為 上訴人施行開腹膽囊切除與總膽管結石取出及T型管置入手 術（下稱系爭手術）、同年12月26日進行移除T型管及膽道 內視鏡截石術。惟因林逸文醫師於系爭手術過程中疏未注意 將膽管以雷射完全燒灼，致上訴人術後膽管傷口部分持續滲 血，漫延全身傷及腦部致腦出血。且於移除T型管時，填塞s ulfacin入腹部傷口，然未做好消毒導致細菌入侵體內，引 發敗血症。上訴人於98年12月27日因昏迷，緊急送至被上訴 人，當時上訴人呈急性呼吸衰竭、敗血症併急性腎衰竭、腦 中風、膽道感染等症狀，依腦部斷層掃描結果顯示腦部有腫
脹情形，惟被上訴人急診過程並未針對腦部腫脹進行治療， 導致腦部血液供應不足，又未安排轉診至適當之醫療機構， 即逕予轉送至僅有腦神經內科且醫師人數較少、規模較小之 高雄市立岡山醫院（委託秀傳醫療社團法人經營；下稱岡山 醫院），至岡山醫院方發現右側中大腦動脈梗塞問題。岡山 醫院於隔日再轉送至義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大 醫院）由蔡育敦醫師陸續進行開刀5次，再經轉院至國立成 功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）手術3次，然上訴 人因大腦動脈梗塞造成缺血性腦中風，已呈植物人狀態，雖 於106年4月間自植物人狀態復甦，惟記憶、語言能力尚未恢 復正常，現肢體癱瘓，長期臥床，需持續性技術性醫療照顧 。被上訴人顯有醫療疏失，且上開疏失與上訴人因敗血症造 成腦梗塞並導致缺血性腦中風，因而癱瘓間有相當因果關係 ，被上訴人對上訴人之醫療行為有不完全給付之債務不履行 情事，上訴人得依民法第227條、第227條之1、第193條第1 項、第195條第1項規定，請求被上訴人賠償因而所生如後述 爭執事項㈡所示之損害及精神慰撫金。原審為其敗訴判決， 尚有未洽。為此提起上訴，並聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上 訴人應給付上訴人10,865,329元，及自起訴狀繕本送達翌日 起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。
㈢被上訴人應再給付上訴人165,694元，及自108年6月19日 起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈣就第2、3項聲 明，願供擔保，請准宣告假執行。
二、被上訴人則辯以：上訴人於98年10月24日在被上訴人處接受 系爭手術治療，手術過程順利，並無顯著出血現象。上訴人 術後住院觀察期間，未有手術傷口或引流管出血之情形，亦 無血壓下降或血色素降低至須接受輸血之情況，再經Ｔ型引 流管膽道攝影，確認已無膽道阻塞或膽汁滲漏等情，上訴人 方於同月31日辦理出院。之後於同年11、12月間至林逸文醫 師門診追蹤，均無手術傷口或引流管出血情形，復於同年12 月26日行術後膽道內視鏡檢查，確認膽道內已清潔無殘餘結 石，才予移除T型引流管。上訴人於同年12月27日上午10時3 4分由救護車送抵被上訴人急診，被上訴人即為上訴人施行 電腦斷層掃描檢查，結果顯示上訴人有明顯腦水腫、肺實變 等症狀，但腹腔內並無積液或積血現象，足見上訴人之腦缺 血性中風等症狀，實與林逸文醫師為其施行之系爭手術及移 除Ｔ型引流管等醫療行為無關。再者，上訴人於98年12月27 日因插氣管內管，使用呼吸器，需入住加護病房照護，但被 上訴人斯時因加護病房滿床，無法提供予上訴人，乃安排上 訴人轉院治療。因院內其他病患亦有轉院之需，而電詢臺南
、高雄地區多家醫院，得悉並無床位可供使用，故再確認岡 山醫院仍有加護病床床位後，即將上訴人轉送該醫院。又上 訴人轉院時其心跳血壓穩定，並無使用升壓劑，亦無體液不 足或貧血需大量輸液或輸血等情。被上訴人所屬林逸文醫師 為上訴人施行相關醫療處置行為，均符合醫療常規，並無疏 失，被上訴人亦無未依債之本旨履行給付義務情事，上訴人 請求損害賠償顯無理由，原審駁回上訴人之請求，並無不當 ，上訴人提起上訴，並無理由等語。並答辯聲明：㈠上訴及 追加之訴均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為 假執行。
三、本件經整理兩造不爭執事項，及依民事訴訟法第463條準用 同法第270條之1第1項第3款規定整理並協議簡化兩造爭點如 下：
㈠不爭執事項：
⒈上訴人於98年10月間前往被上訴人就診，經接受腹部電腦斷 層掃描檢查及經皮穿肝膽汁引流管攝影術檢查，診斷為膽囊 結石及遠端總膽管結石，上訴人並於98年10月23日簽署膽囊 切除手術同意書，隔日由被上訴人之外科林逸文醫師施行系 爭手術，並於術後第7日出院。嗣上訴人分別於98年11月6日 、11月13日、11月27日、12月16日至被上訴人之林逸文醫師 門診追蹤，復於同年12月26日接受移除T型管及膽道內視鏡 截石術；隔日即同年12月27日上訴人因昏迷、呼吸急促及嘴 唇發紺，由119救護車於10時35分送抵被上訴人急診室就診 ，當時昏迷指數（E1-2V2M2）5-6分，體溫36.0℃、心跳168 次/分、呼吸41次/分、血壓153/64mmHg，急診醫師安排抽血 、血氧分析、心電圖及胸部X光等檢查，並通知林逸文醫師 ，醫囑安排腦部及胸部電腦斷層檢查，因無加護病床，遂於 14時34分離開急診室，轉送至岡山醫院急診室就診。同年12 月28日上訴人經腹部超音波檢查，並發現膽囊切除及左側肝 內膽管輕微擴張，無腹內出血及其他發現，另接受腦部電腦 斷層掃描檢查，結果診斷為右側中大腦動脈梗塞。嗣上訴人 於當日轉至義大醫院住院治療，於99年1月15日出院。 ⒉上訴人於100年2月23日經鑑定為植物人，並領有極重度身心 障礙手冊，上訴人之母蔡麗珠為此聲請監護宣告，經臺灣臺 南地方法院（下稱臺南地院）以104年度監宣字第288號裁定 宣告蔡麗珠為上訴人之監護人。依永和醫院107年10月26日 診斷證明書記載上訴人經手術治療後，併肢體癱瘓，長期臥 床，後續併吞嚥困難行鼻胃管進食及氣切口呼吸照顧。目前 仍需持續性技術性醫療照顧。完全無工作能力。 ⒊上訴人為國中畢業，已婚，發病時為36歲，職業為工程車司
機，95年間勞保投保薪資為00,000元，投保單位名稱為毓軒 工程行，95年12月28日為退保。嗣於97年10月1日再為投保 ，投保薪資為00,000元，投保單位名稱為大高雄營建土木職 業工會，復於97年12月31日為退保。
⒋上訴人103年12月12日起入住永和醫院附設護理之家，至107 年10月31日止之照護費總計為422,027元。 ⒌上訴人自98年12月27日起迄今於義大醫院就診之醫療費用為 49,288元。
⒍上訴人自98年12月27日起至107年11月18日止，於成大醫院 就醫治療，醫療費用自付額共計116,406元。 ㈡爭執事項：
⒈被上訴人之履行輔助人林逸文醫師對於診治上訴人之醫療行 為是否違反醫療常規而有過失？若是，其之過失與上訴人後 經診斷為腦中風有無相當因果關係？
⒉上訴人依侵權行為法律關係請求被上訴人賠償下列損害，有 無理由？
⑴看護費用：5,434,228元。
⑵減少勞動能力之損害：3,431,101元。 ⑶精神上損害賠償：200萬元。
⑷醫療費用：165,694元
總額11,031,023元。
四、本院得心證之理由：
㈠按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得 依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給 付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。債務人因 債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至 第195條及第197條之規定，負損害賠償責任。民法第227條 、第227條之1分別定有明文。次按，當事人主張有利於己之 事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其 情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文 。又醫療糾紛之舉證責任，被害人有專業知識掌握度之明顯 落差及被害人之取證困難等舉證困難之因素，且醫療事件中 舉證責任之分配將影響兩造當事人程序上風險是否相當，於 民事訴訟法第277條但書增訂後，法官得於個案中基於誠信 原則、平等原則，調整當事人間之舉證責任。而於醫療訴訟 中，為貫徹武器平等原則之落實，可能的舉證責任減輕方式 有：原告具體化陳述義務之降低（事實陳述方面，僅要求原 告陳述該當某一權利之構成要件的生活事實、足以特定訴訟 標的即可；於證據方法特定部分，法官可依照民事訴訟法第 342條第3項予以協助）、法院職權探知之強化（包含法官為
訴訟上闡明、爭點整理、職權調查證據）、證明妨礙法理之 適用（如醫院未為病歷之做成或適當保管）、非負舉證責任 人之說明義務強化、舉證責任轉換。是以，本院審酌上訴人 主張其至被上訴人門診接受手術治療、急診、轉診過程中醫 師之醫療行為有未符合醫療準則為由，致發生因敗血症造成 腦梗塞並導致缺血性腦中風，因而癱瘓之結果，然此為被上 訴人否認，自應由上訴人負舉證責任，惟被上訴人亦應負有 強化說明義務之責任，始為公允。
㈡又按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構 及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為 限，負損害賠償責任，本件醫療行為時之醫療法第82條定有 明文（醫療法第82條規定嗣於107年1月24日總統華總一義字 第00000000000號令修正公布）。是病患或其家屬依侵權行 為或債務不履行之法律關係，請求醫事人員或醫療機構賠償 損害者，須醫事人員或醫療機構因故意、過失造成病患受有 損害。就醫療事故而言，所謂醫療過失行為，係指醫事人員 違反依其所屬職業，通常所應預見及預防侵害他人權利行為 義務。所謂善盡醫療上必要之注意則係指醫療行為須符合醫 療常規而言。從而，醫事人員只要依循一般公認臨床醫療行 為準則（未逾越合理臨床專業裁量），以及正確地保持相當 方式與程度之注意，即屬已為應有之注意，難謂醫療有疏失 。又醫療行為係屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的雖 在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於 醫療行為之有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出 現不同病況變化等諸多變數交互影響，而在採取積極性醫療 行為之同時，往往易伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫 療過失判斷重點應在於實施醫療之過程、要非結果，亦即法 律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著 眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意 義務。如醫師實施醫療行為，已符合醫療常規，而病患未能 舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有 不法侵權行為。上訴人主張其於98年10月間至被上訴人就診 時，與被上訴人間成立醫療契約，惟被上訴人所屬之外科醫 師林逸文於98年10月24日為上訴人施行系爭手術及同年12月 26日為上訴人所為之醫療處置行為，未符合一般醫療準則。 復於98年12月27日上訴人急診到院治療時，未為適當處置即 逕予轉診，又未安排轉診至適當之醫療機構，未依債之本旨 履行債務，致上訴人發生癱瘓之結果，被上訴人應依民法第 227條、第227條之1之規定，負不完全給付之損害賠償責任 等情，為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯，是本件首要
爭點厥為：被上訴人之履行輔助人林逸文醫師於上訴人就診 時所採取之醫療行為有無醫療疏失，以及其醫療行為與上訴 人後經診斷為腦中風間，是否有因果關係。以下就林逸文醫 師於98年10月24日為上訴人施行系爭手術及同年12月26日為 上訴人所為之醫療處置行為、上訴人於98年12月27日急診至 被上訴人治療時之醫療處置及轉診行為，有無醫療疏失，分 別論述之。
㈢關於林逸文醫師於98年10月24日為上訴人施行系爭手術及同 年12月26日為上訴人所為之醫療處置行為部分： ⒈上訴人主張林逸文醫師於系爭手術過程中疏未注意將膽管以 雷射完全燒灼，致上訴人術後膽管傷口部分持續滲血，漫延 全身傷及腦部致腦出血等語，並提出岡山醫院劉耐飛醫師10 4年3月20日出具之診斷證明書（見原審調字卷第12頁反面） 為證。經查：
⑴依上開診斷證明書固記載：上訴人於98年12月27日經急診入 院，於98年12月28日辦理轉院，共住院2日。病名：①急性 呼吸衰竭、②敗血症併急性腎衰竭、③腦中風、④膽道感染 。其雖診斷上訴人有上開病症，然未就診斷之依據及造成上 開病症之原因論述之，尚難以此遽認上開病症即係因林逸文 醫師之診療行為所導致。
⑵本院依上訴人之聲請通知證人劉耐飛醫師到庭證稱：上訴人 於急診當時是急性呼吸衰竭，有插管治療，以病史而言，病 人平常血壓好像偏高，急診時，其血壓有點偏低，雖然還在 正常範圍內，因為有發燒，加上抽血指數有白血球偏高，中 性白血球亦偏高，CRP亦偏高，所以當時會懷疑他有敗血症 。上訴人有左側偏癱現象，電腦斷層也看到疑似中風，乃認 其有中風現象。依當庭播放上訴人之CT影像，就Img:16至Im g:21，看到右手邊的腦迴有些不清楚，研判是缺血性腦栓塞 ，通常是腦部血管動脈堵住。上訴人到院時有感染現象，就 是有發燒、代謝性酸血中毒、抽血之發炎指數偏高、白血球 高等現象，一般會找幾個常見的感染位置，比如有無肺炎、 尿道炎，就這方面去看感染源位在哪裡，才能給予合適的抗 生素。當下我們照胸部X光，沒有看到肺部明顯的浸潤現象 ，電腦斷層會更清楚，但我們沒有照電腦斷層，因為他剛照 過，健保會核算。尿液檢測現在不太記得，應該是無特別發 現。腹部有個引流管的傷口，上面還是會有些滲出液，當時 覺得比較有可能感染的部位是腹部，所以要給一個診斷，之 後健保才比較不會核章。滲出液有採集做細菌培養，後來培 養出克雷伯氏肺炎菌和腸球菌。這兩種菌本身有可能就是會 在膽道內，肺部感染、尿道感染亦會有這兩種菌，體內可能
都會有。我投入的2個抗生素應算是廣效性抗生素。本件在 轉診時，還沒有看到胸部斷層的檢查報告，這份報告的檢查 時間是12月27日，但30日才打報告。若以這樣的紀錄顯示， 則有可能會修正感染來源。當時肚子的開口有滲液，滲液顏 色並未特別深或混濁，因為膽道有感染時，膽汁的滲液會比 較濁，顏色會比較深，當下我們看的時候並沒有那麼深。若 我有看到這份胸部電腦斷層報告，可能會修正感染源可能為 此，但也不完全會排除腹部的感染。因為我們給的是廣效性 抗生素，反正不管是什麼細菌，就先壓下來。上訴人轉院至 岡山醫院時，沒有發現他有產生全身性瀰漫出血狀況，其傷 口上沒有出血，僅有滲液等語（見本院卷一第227-231、235 -237頁）。
⑶依劉耐飛醫師上開證述，上訴人轉診至岡山醫院時，並未發 現有產生全身性瀰漫出血狀況，其傷口上沒有出血，僅有滲 液，滲液顏色並未特別深或混濁，與一般膽道有感染時，膽 汁的滲液會比較濁，顏色會比較深之情形尚有不同。滲出液 經採集做細菌培養，後來培養出克雷伯氏肺炎菌和腸球菌。 這兩種菌本身有可能就是會在膽道內，肺部感染、尿道感染 亦會有這兩種菌，體內可能都會有，投入治療之抗生素為廣 效性抗生素。核與上訴人主張：上訴人術後膽管傷口部分持 續滲血，漫延全身等情，顯不相符，上訴人此部分主張，尚 屬無據。再以轉診當時，因胸部電腦斷層報告尚未繕打完成 ，劉耐飛醫師並未看到該報告，而係參酌上訴人腹部引流管 傷口上面有些膽汁滲出液，及細菌培養報告，當時認為較有 可能感染部位是腹部，因要給一個診斷，之後健保才比較不 會核章。是其出具之診斷證明書固有記載膽道感染，然此係 在未有充足檢查報告下所為之診斷，依劉耐飛醫師之證述， 若有看到這份胸部電腦斷層報告，可能會修正感染源等語， 足徵上開診斷證明書記載之膽道感染仍屬未確定之診斷，而 有可能再為修正，是尚難以上開記載作為認定林逸文醫師施 行之系爭手術有疏失之證明。
⑷再證人林逸文醫師於本院到庭證稱：上訴人膽管開完刀2個 月，身上有個膽汁引流管，我們到12月26日幫他將膽汁引流 管拔除，做膽道內視鏡去看體內有無乾淨，做完膽道內視鏡 後，覺得裡面乾淨了，所以我們會塞一塊紗布，那邊暫時塞 住，讓其裡面長好，通常會預約兩天後回診拿掉紗布，看裡 面長好就好了，當時僅一天，當然還會有膽汁滲液，任何人 做這種過程都會如此，因為其傷口尚未癒合好，並非是一個 洞有膽汁流出，就是表示其有膽道感染，因為該洞本來就是 流膽汁，本來是有個T型管在，我們做完檢查以後，將其塞
起來，要等其自己長好後，膽汁自然就不會漏了，當然它可 能是個感染來源沒有錯，可是並非說該洞有膽汁漏出來，就 表示有膽道感染，這種過程通常不會感染，我們連抗生素都 不用給，治療過程會開藥，但不需要給抗生素，我想別的醫 院也是一樣，故並非膽汁滲漏就是感染等語。經法官詢問劉 耐飛醫師贊同此講法嗎？其亦答稱：是（以上均見本院卷一 第236頁）。益足證明上開診斷證明書記載之膽道感染為未 確定之診斷，本件上訴人腹部引流管傷口上面雖有些許滲出 液，然並非必然有感染。
⑸又證人蔡育敦醫師於本院到庭證稱：會中風、會腦梗塞，大 部分的病人就是三高，即高血壓、糖尿病、高膽固醇比較多 ，或是心律不整、心臟亂跳，造成有血栓形成，去塞住大血 管，這是最常見的，其他是先天性異常，敗血症造成腦梗塞 比較少見。因為上訴人體重也重，又有高血壓，本來就是高 危險群，若他是一個健康的人，既無三高又年輕，大概就會 去找其他不正常、比較稀有的原因。應無此情況（指上訴人 的家人陳述轉去義大醫院時，有經過院方人員告知，因為上 訴人先前做膽道移除T型管手術，傷口未癒合完全，可能有 出血現象，才導致腦中風乙節），我不記得有人講這種事情 。就病歷資料來看，並無這種情況。我不記得我有說過這樣 的話（指本件上訴人於起訴之後，有提到蔡育敦醫師當時為 上訴人做醫療處置時，有向家屬告知，稱上訴人疑似於98年 10月24日接受膽囊切除手術治療時，因其膽管未以雷射燒灼 完全而引起滲血漫延全身，所以導致上訴人在98年12月27日 中風昏迷）。於醫學上，這樣的手術，在時間點上不會引起 滲血漫延全身，因為這是急性的中風，是幾個小時內發生， 除非他1天內有大出血，我記得該T型管沒有大出血，若是大 出血，我們一定要處理，怎麼可能放任它。上訴人轉診至義 大醫院時，我不記得上訴人有全身瀰漫性出血狀況，我記得 出院診斷亦未寫敗血性休克，若有，診斷就會記載有休克或 大出血情況，但根據病歷並無此記載等語（見本院卷一第23 8、241-243頁）。依蔡育敦醫師上開證述，上訴人轉診至義 大醫院時，並未發現有產生全身性瀰漫出血狀況，亦未有敗 血性休克症狀，上訴人體重也重，又有高血壓，本來就是中 風、腦梗塞之高危險群，且敗血症造成腦梗塞比較少見。就 病歷資料來看，並無上訴人先前做膽道移除T型管手術，傷 口未癒合完全，可能有出血現象，才導致腦中風這種情況。 核與上訴人主張：上訴人術後膽管傷口部分持續滲血，漫延 全身傷及腦部致腦出血等情，顯不相符，益足證明上訴人上 開主張，並無足採。
⑹且本件經檢附上訴人在被上訴人、岡山醫院、義大醫院、成 大醫院之全部病歷資料及本案卷宗送衛生福利部（下稱衛福 部）鑑定，其鑑定意見認定：①上訴人接受系爭手術，術後 生命徵象穩定，於術後第7日出院，住院病歷紀錄無記載傷 口部分持續滲血。上訴人出院後，分別於98年11月6日、11 月13日、11月27日及12月16日至林逸文醫師門診回診追蹤， 病歷紀錄傷口皆無滲血之現象。另林逸文醫師於12月26日安 排門診手術，上訴人於局部麻醉下接受移除T型管及膽道內 視鏡截石術，依手術紀錄，失血量微少。②98年12月27日上 訴人因昏迷、呼吸急促及嘴唇發紺，於家屬陪同下，由119 救護車於10：35送抵被上訴人急診室就診，當時昏迷指數5- 6分（E1-2V2M2），體溫36.0℃、心跳168次/分、呼吸41次/ 分、血壓153/64mmHg，急診醫師檢視上訴人腹部傷口無滲血 現象，血紅素16.8gm/dL。因該院無加護病床，故於14:34離 開急診室，轉至岡山醫院。依岡山醫院急診病歷紀錄，病人 腹部柔軟，傷口無滲血，血液檢查結果血紅素15.5gm/dL。 12月28日醫師施行腹部超音波檢查結果發現膽囊切除及左側 肝內膽管輕微擴張，無腹內出血及其他發現。是以本案並未 發生上訴人所主張之傷口部分持續滲血之現象，亦未發生「 於手術中疏未注意將術後器官傷口即膽管以雷射完全燒灼導 致出血」之疑問。本案上訴人術後追蹤之血紅素及腹部超音 波檢查結果皆未見出血跡象，故林逸文醫師之醫療處置並無 疏失等語，有衛福部105年9月8日衛部醫字第1051666398號 函所附之醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定意見（下稱第 1次鑑定意見；見原審醫字卷第51、54頁）可稽。 ⑺復經衛福部107年8月14日衛部醫字第1071665217號函所附之 醫審會鑑定意見（下稱第2次鑑定意見）認定：依2008年Sur viving Sepsis Campaign敗血症治療指引，敗血症之定義， 為證據上存在於身體致病微生物感染，造成病灶組織之破壞 ，而引起全身性發炎反應症候群，進而導致人體各個重要器 官功能受損，最後敗血性休克及多重器官衰竭致死。被上訴 人急診室醫師初步臨床診斷為敗血症及疑似膽道感染，因而 進行傷口與血液細菌培養及腹部電腦斷層掃描檢查，結果雖 傷口細菌培養有克雷伯氏肺炎菌及腸球菌，但係此類手術術 後傷口常見菌落，若傷口組織無壞死，且血液細菌培養結果 無生長，電腦斷層掃描檢查結果亦無發現腹腔內外有病灶組 織遭破壞，則上述兩種病菌引發敗血症之初步診斷，實難稱 係最確切診斷，且急診室醫師仍給予藥物Rocephin（頭孢曲 松是一種屬於第3代頭孢菌素之抗生素），是有效之殺菌藥 物，用量亦正確，所以主要診斷仍為腦梗塞。再者，依被上
訴人及岡山醫院病歷紀錄，上訴人未曾發生血壓降低，故無 法判定係敗血症導致血壓降低，而使血液無法送至腦部造成 缺血性腦中風。上訴人為中大腦動脈之梗塞，而導致缺血性 腦中風，並非血栓造成等語，並提供參考資料：R.Phillip Dellinger.MD,Surviving Sepsis Campaign.Lippincott Wi lliams& Wilkins.Crit Care Med.2008；36⑴：296-327（ 第2次鑑定意見㈡，見本院卷一第338-340、343-374頁）可 稽。
⑻再經衛福部108年5月13日衛部醫字第1081662809號函所附之 醫審會鑑定意見（下稱第3次鑑定意見）認定：①本案依病 歷紀錄，證據上存在於上訴人身體之致病微生物僅有傷口細 菌培養結果有克雷伯氏肺炎菌及腸球菌等菌落，臨床上未造 成傷口組織有腐敗破壞，亦未進入血液循環大量繁殖，且上 訴人之血液細菌培養結果為陰性，醫學上，以本案上訴人之 病況，實難稱上述2種病菌引發敗血症；至於治療處置上， 僅需傷口按時換藥即可。②再則係依臺南市消防局救護紀錄 ，98年12月27日病人在家當時有意識不清及血壓高（167/85 mmHg），10:35經救護車送達急診室後，依急診護理紀錄， 記載家屬說病人前一天有服用共10顆普拿疼，故症狀上以初 始即是缺血性腦中風相較於敗血症，更符合醫理。此外，呼 吸急促，脈搏變快及血壓下降並非特異性徵象，不可因此遽 然診斷為敗血症。至於因施打抗生素導致菌種無法有效採樣 一節，亦與事實悖離，因本案所有細菌採樣之時間點皆於醫 師給予施打抗生素治療之前。③本案醫師為上訴人施行手術 ，第1次手術係為總膽管結石取出結石置放T型管，第2次手 術係為移除T型管，均為此類手術正常流程（即施行2次手術 ，分別為置放及取出）。T型管傷口細菌培養結果雖有菌落 產生，卻為健康人亦會發生之現象，依醫療常規，治療上僅 需傷口按時換藥即可，況膽管旁無滲血膿液，血液培養結果 亦未見上述2菌大量繁殖，臨床上實難稱之為敗血症，故醫 師之醫療處置未見疏失等語（第3次鑑定意見㈠、㈣⒈，見 本院卷三第90-92頁）。
⑼互核劉耐飛、蔡育敦、林逸文醫師之證述大致相符，且綜合 衛福部醫審會3次鑑定意見，認本件並未發生上訴人所主張 之傷口部分持續滲血之現象，亦未發生「於手術中疏未注意 將術後器官傷口即膽管以雷射完全燒灼導致出血」之疑問。 T型管傷口細菌培養結果雖有菌落產生，卻為健康人亦會發 生之現象，依醫療常規，治療上僅需傷口按時換藥即可，況 膽管旁無滲血膿液，血液培養結果亦未見上述2菌大量繁殖 ，臨床上實難稱之為敗血症，故林逸文醫師之醫療處置未見
疏失。是被上訴人辯以：林逸文醫師為上訴人施行相關醫療 處置行為，均符合醫療常規，並無疏失等語，足堪採信。 ⑽綜上，上訴人於系爭手術後並未發現有傷口持續滲血之現象 ，亦未發生「於手術中疏未注意將術後器官傷口即膽管以雷 射完全燒灼導致出血」之疑問。上訴人復未舉證證明林逸文 醫師施行系爭手術有何過失。則上訴人主張林逸文醫師於系 爭手術過程中疏未注意將膽管以雷射完全燒灼，致上訴人術 後膽管傷口部分持續滲血，漫延全身傷及腦部致腦出血云云 ，不足採信。
⒉上訴人復主張林逸文醫師於移除T型管時，填塞sulfacin入 腹部傷口，然未做好消毒導致細菌入侵體內，引發敗血症， 顯有治療之過失等語，並提出手術室護理紀錄單、林逸文醫 生之證述（見本院卷一第275-277、281頁）為證。經查： ⑴依上訴人所提上開護理紀錄單及林逸文醫生之證詞，僅足證 明移除T型管時，有填塞sulfacin及紗布覆蓋之情，然並未 見有發生感染之記載或證述，尚難以此即認林逸文醫師之處 置有何過失。
⑵再證人劉耐飛醫師對林逸文醫師證述其將膽汁引流管拔除後 ，有以紗布暫時塞住，讓其裡面長好，通常會預約兩天後回 診拿掉紗布，看裡面長好就好了等情，亦表示贊同（詳見前 述）。上訴人主張上開處置方式有不當云云，然未舉證證明 之，並無足採。
⑶且本件經第2次鑑定意見認定：依被上訴人手術護理紀錄， 98年12月26日記載在特殊問題交班欄位有提及sulfacin1條 填塞，紗布覆蓋，衛教勿自行拿出或將sulfacin推入腹中。 sulfacin紗布是一種外科術後常用於幫助傷口復原的敷料， 可以抑菌，使用此紗布符合醫理，且在術後亦善盡衛教之責 。12月27日上訴人至急診室就診，醫師初步臨床診斷為敗血 症及疑似膽道感染，故安排抽血、血氧分析、心電圖及胸部 X光等檢查，並通知林逸文醫師，醫囑安排腦部及胸腹部電 腦斷層掃描檢查，結果為腹腔內無膽汁滲漏或殘存任何紗布 ，是以敗血症與前1日上午接受移除T型管及膽道內視鏡截石 術並無關聯，更無紗布污染或藥物過期併發腹膜炎導致敗血 症之情事等語（第2次鑑定意見㈠，見本院卷一第338頁）。 ⑷又T型管傷口細菌培養結果雖有菌落產生，卻為健康人亦會 發生之現象，依醫療常規，治療上僅需傷口按時換藥即可， 況膽管旁無滲血膿液，血液培養結果亦未見上述2菌大量繁 殖，臨床上實難稱之為敗血症，故林逸文醫師之醫療處置未 見疏失，亦如前述。
⑸綜上，林逸文醫生於移除T型管時，填塞sulfacin及紗布覆
蓋，應符合醫理。上訴人復未舉證證明本件有紗布污染或未 做好消毒導致細菌入侵體內，致引發敗血症之情事。上訴人 此部分主張，亦不可採。
㈣關於上訴人於98年12月27日急診至被上訴人治療時之醫療處 置及轉診行為部分：
上訴人主張其於98年12月27日急診至被上訴人治療時，被上 訴人未為適當處置即逕予轉診，又未安排轉診至適當之醫療 機構，致上訴人發生癱瘓之結果，顯有治療之過失等語，並 提出急診病患轉院連繫登記表單、急診一般病歷、急診密切 觀察紀錄單、劉秀枝醫師網路文章、彰基院訊電子報、台灣 腦中風學會網站文章、台灣腦中風防治指引2008摘錄、護理 紀錄（見本院卷一第279頁，卷二第51-66、85-91頁）為證 。經查：
⒈上訴人於98年12月27日急診至被上訴人治療時之狀況及被上 訴人之醫療處置暨轉診行為，整理如不爭執事項⒈所示，並 有放射科檢查報告、急診一般病歷、急診一般病歷醫囑單、 急診病歷、護理紀錄、急診病患轉院連繫登記表單、臺南市 消防局救護紀錄表（見原審醫字卷第72、91頁，本院卷一第 303-315頁，卷二第101頁）可稽，堪信為真實。 ⒉被上訴人辯以：上訴人於98年12月27日因插氣管內管，使用 呼吸器，需入住加護病房照護，但被上訴人斯時因加護病房 滿床，無法提供予上訴人，乃安排上訴人轉院治療。因院內 其他病患亦有轉院之需，而電詢臺南、高雄地區多家醫院， 得悉並無床位可供使用，故再確認岡山醫院仍有加護病床床 位後，即將上訴人轉送該醫院。又上訴人轉院時其心跳血壓 穩定，並無使用升壓劑，亦無體液不足或貧血需大量輸液或 輸血等語，業據提出放射科檢查報告、轉診單、急診一般病 歷、急診一般病歷醫囑單、急診病歷、護理紀錄、急診病患 轉院連繫登記表單（見原審醫字卷第72、91頁，本院卷一第 291、303-315頁）為證。互核均屬相符，亦堪信為真實。 ⒊依上，被上訴人急診室接到上訴人後，已先作一般檢查並通 知主治林逸文醫師，醫囑復已安排腦部及胸部電腦斷層檢查 ，在無加護病床情形下，因無法對上訴人作完善之後續治療 ，只好將上訴人轉院，此係當時合理之決定，則被上訴人於 作相關檢查後將上訴人轉院至岡山醫院，實難認被上訴人有 何故意或過失侵害上訴人之不法行為。
⒋且經第2次鑑定意見認定：⑴依台灣腦中風學會訂立之急性 缺血性腦中風之一般處理原則，「收縮壓在220mmHg以下且 舒張壓在130mmHg以下時，血糖在200mg/dL以下時」，可不 需要立即以藥物治療。大腦梗塞後之腦水腫及顱內壓升高，
可能在約3-5天出現，一般發生率為10-20％，是導致病人在 第1星期死亡之主要原因。若病人有腦水腫或顱內壓升高之 神經學症狀或有其影像證據時，其中線偏移之程度，有助於 早期預測腦水腫與腦脫疝之可能性，亦為手術之適應症，而 本案上訴人尚無嚴重中線偏移。是以急診醫師建立上訴人呼 吸道之暢通，給予氧氣吸入，懷疑是急性腦中風後，又能儘 速建立靜脈注射管線及血液檢查，並進行頭部電腦斷層掃描 檢查以鑑別診斷，符合醫療常規。⑵經確診為右側中大腦動 脈梗塞之後，被上訴人急診醫師依台灣腦中風學會訂立之處 理原則，暫時穩定病人病情，而後續治療即需要儘速進入加 護病房。本案上訴人經轉往岡山醫院之前，當時上訴人心跳 146次/分、呼吸18次/分、收縮壓114mmHg，醫護人員並建立 氧氣呼吸通道及靜脈輸液管道，已穩定至可轉院等語，並提 供參考資料：胡漢華（2008）。台灣腦中風防治指引。台灣 腦中風學會（第2次鑑定意見㈡，見本院卷一第339、375-55 2頁）可稽。
⒌復經第3次鑑定意見認定：⑴上訴人血壓雖然短暫下降至114 /39mmHg之時間點為14:34，但已即時補充生理食鹽水，14:5 5上訴人恢復血壓至115/70mmHg，並無長時間低血壓，亦未 達到一般敗血性休克需使用升壓劑始可恢復血壓之程度，故